HONUNG INTE BARA SOM
MAT
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE OM EN
KOMPLEMENTÄR MEDICINSK BEHANDLING VID
SVÅRLÄKTA SÅR
Alena Bakhurevich
Nada Marjaei
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Sjuksköterskeprogrammet Hälsa och samhälle
2
HONUNG INTE BARA SOM
MAT
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE OM EN
KOMPLEMENTÄR MEDICINSK BEHANDLING VID
SVÅRLÄKTA SÅR
Alena Bakhurevich
Nada Marjaei
Bakhurevich, A & Marjaei, N. Honung inte bara som mat - en systematisk litteraturstudie om en komplementär medicinsk behandling vid svårläkta sår. Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2010. Honungens terapeutiska egenskaper utgör en grund för dess användning vid behandling av svårläkta sår vilket kan vara ett alternativ till andra konventionella metoder. Syftet med föreliggande studie var att undersöka vetenskaplig litteratur för att belysa vilka effekter användning av honung kan ha i samband med svårläkta sår samt patienters tillfredställelse med behandlingen. En systematisk modell med sju steg användes som metod för denna studie. Litteratursökningen genomfördes i databaserna PubMed, CINAHL, Medline och Cochrane Library. Relevanta artiklar granskades med hjälp av protokoll modifierad av författarna. Resultatet av 8 inkluderade studier (9 artiklar) visar att behandling med honung möjligtvis är likvärdig konventionell behandling vid svårläkta bensår. Mer forskning av hög kvalitet behövs för att säkert fastställa effektiviteten avseende behandling med honung.
Nyckelord: honung, komplementär medicinsk behandling, litteraturstudie, svårläkta bensår, sårläkning.
3
HONEY NOT ONLY AS FOOD
A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW OF A
COMPLEMENTARY MEDICAL TREATMENT FOR
RECALCITRANT ULCERS
Alena Bakhurevich
Nada Marjaei
Bakhurevich, A & Marjaei, N. Honey not only as food - a systematic literature review of a complementary medical treatment for recalcitrant wounds. Degree Project, 15 credit points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2010.
Therapeutic properties of honey forms a basis for its use in the treatment of recalcitrant wounds which can be an alternative to other conventional methods. The purpose of this study was to examine the scientific literature to illustrate which effects the use of honey may be associated with regarding ulcers and patients' experience of treatment. A systematic model with seven stages was used as a method for this study. The literature search was conducted in PubMed, CINAHL, Medline and the Cochrane Library. Relevant articles were reviewed according to protocol modified by the authors. The results of the eight included studies (nine articles) show that honey is probably equal treatment to other conventional treatments for healing of recalcitrant leg wounds. More high quality research is needed to evaluate the effectiveness of honey treatment.
Keywords: honey, complementary medical treatment, literature review, recalcitrant leg ulcers, wound healing.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
BAKGRUND 6
Honungens effekter och egenskaper 6
Negativa aspekter 7
Förband med honung 7
Grundkrav på förband 8 Val av förband 8 Definitioner 8 Kroniska sår 9 Sårläkningsprocessen 9 Koagulering/ fibrinbildning 9 Inflammatorisk fas/svar 9 Cellmigration/ proliferation 10 Mognadsfas 10 Mål för sårbehandling 10 Prognos 10
Kompetens och ansvar 10
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11
METOD 11
Inklusions- och exklusionskriterier 12
Litteratursökning 12
Kvalitetsgranskning av artiklar 15
Syntetisering av inkluderade studiers resultat 16
RESULTAT 17 Sårläkning 17 Antibakteriell förmåga 20 Eliminering av bakterier Förekomst av infektion 20 Smärta 20 Lukt 21 Patient tillfredställelse 21 Kostnadseffektivitet 21 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 23
5
Honungens effekt avseende sårläkning och antibakteriell förmåga 24
Honungens effekt avseende smärta, lukt och patient tillfredställelse 24
Kostnadseffektivitet 24
Resultatdiskussions sammanfattning 24
SLUTSATSER 24
REFERENSER BILAGOR 29
6
INLEDNING
De flesta människor har haft ett sår någon gång, några sår läker lätt och bra på några dagar om de hålls rena, några tar månader att läka, medan andra kan bli infekterade eller läka och lämna ärr. Sår kan klassificeras som antingen akut eller kroniskt (Lindholm, 2003).
Att ha ett sår är en belastning som påverkar människors vardag, oavsett om såret är akut efter ett olycksfall, efter en operation, svårläkt som vid t.ex. bensår eller fotsår hos diabetiker eller vid trycksår eller maligna tumörsår (Vårdhandboken, 2010b).
I vårt framtida yrke som sjuksköterskor kommer vi att träffa patienter med olika typer av kroniska sår. Sådana slags sår brukar orsaka lidande och försämrad livskvalitet. Antalet äldre och multisjuka människor ökar i vårt västerländska samhälle (SCB, 2008). Detta kan
förmodligen leda till en ökning av antalet kroniska sår, vilket kan öka betydelsen för effektiv behandling av svårläkta sår.
I sjuksköterskans ansvarsområde ingår det omvårdnad, prevention, behandling av sår samt val av lämpliga sårförband (Vårdhandboken, 2010a). Därför är det viktigt för alla sjuksköterskor att veta vilka alternativ det finns i sårbehandlingen och deras effekter på
sårläkningsprocessen.
Antibiotikaresistens har blivit ett stort medicinskt- och folkhälsoproblem, och intresset har framkommit i användningen av aktuella behandlingsmetoder för att hantera sårinfektion (Ousey & McIntosh, 2009). Eftersom honung har påvisat antibakteriella egenskaper (a a) vill författarna undersöka honungsbehandlingen och hur den tillämpas vid sårbehandling samt vilka effekter det kan ge.
BAKGRUND
Nedan följer beskrivning av historia kring honungs användning, honungens effekter och egenskaper, definitioner på olika sårtyper, beskrivning av kroniska sår, sårläkningsprocessen, förbandstyper och krav på förband samt förband med honung, mål för sårbehandling, prognos, kompetens och ansvar.
Historik
Sedan många år tillbaka är det känt att honung kan brukas till mer än bara mat. Den har använts för sårläkning redan vid 2000 f Kr. i Egypten, Grekland och Indien då orsakerna för infektion var långt ifrån kända (Ousey & McIntosh, 2009). Redan 1919 rapporterades det att honung hade antibakteriella egenskaper vid utspädning (Lindholm, 2003). Användningen av honung avtog med uppkomsten av antibiotika, men på grund av det spridda problemet med antibiotikaresistenta bakterier nu förtiden har intresse för honungsanvändning återupplivats (Sharp, 2009).
Honungens effekter och egenskaper
En lokal applicering av honung är tänkt att ge en skyddande barriär över sårets yta och eliminera infektion genom att generera den potenta antiseptiska väteperoxiden i såret .
7
såret och bidrar till sårrensning. Honung är också rapporterat att effektivt minska sårlukt som förekommer ofta i bensår. Den har även antibakteriella egenskaper vilket bidrar till att bl.a. sterilisera sår koloniserade med Stafylococcus aureus. Fördelarna med användandet av honung är en minskning av ärrbildning och sårkontraktorer, stimulering av
immunsystemet och antiinflammatorisk effekt (Lindholm, 2003).
Enligt Cooper & Jenkins (2009) har honungen en hög sockerhalt, låg vattenhalt och surhetsgrad som förhindrar tillväxt av bakterier. De flesta typer av honung genererar
väteperoxid, som har antibakteriella egenskaper, vid långsam spädning. Men inte alla sorter av honung är lika effektiva. I många sorter av honung förlorar väteperoxiden aktivitet pga. uppvärmning vid förhöjda temperaturer samt i närvaro av katalas, ett enzym som bryter ner väteperoxid och finns i sårets vätska (a a).
I en studie gjord 2009 (Cooper & Jenkins) jämförs antibakteriell styrka och mikrobakteriell flora av 18 bords honung och Leptospermum honung som är en MGH (Medicinsk Grad Honung). Leptospermum honung bevarar verksamhet i närvaro av katalas och kallas icke-peroxid honung. Icke-icke-peroxid antibakteriell aktivitet beror på en blandning av andra
komponenter än väteperoxid. Studiens resultat tyder på att bords honung i allmänhet har lägre antibakteriell aktivitet än MGH och innehåller ett brett spektrum av mikroorganismer, medan MGH är steril och påstås ha störst antibakteriella effekten(a a).
Nackdelarna med användning av icke-steril bords honung är att den inte genomgår stränga kontroller medan kvalitet av MGH garanteras genom validerade tester och kontroller som utförs av kompetenta instanser (a a).
Negativa aspekter
Få biverkningar har rapporterats av honungs användning i sår. Vätskar såret mycket kan exsudatet späda ut honungen och den osmotiska effekten reduceras, men eftersom honungen även har antibakteriella egenskaper fortsätter den dock att kontrollera infektionen (Lindholm, 2003).
Förband med honung
Honung som används i sår bör vara filtrerad från pollen och gamma- bestrålad för att döda eventuella clostridiumsporer. Den medicinska honungen är antingen artificiellt framtagen honung eller steril honung tagen från bikupor fria från sjukdomar och bekämpningsmedel. Vanligtvis appliceras den på ett förband för att sedan placeras direkt över såret. I vissa sår som till exempel fistlar kan honungen appliceras direkt på vävnaden Den bästa effekten av honungen fås under inflammationsfasen fram till tidigt i re-epitelialiseringsfasen. Medicinsk steril honung används vid akuta och svårläkta sår, cancersår, andra gradens brännskador, maligna tumörsår och infekterade sår. Den kan i vissa fall framkalla kortvarig sveda i såret. Honungsförband är bakteriedödande (Anderson, 2003).
Medihoney förband innehåller hög andel Leptospermum honung från Nya Zeeland. Förbandet ger en fuktig, ocklusive miljö som bidrar till optimal sårläkning. När sårsekretet absorberas bildar alginatet en gel, vilket gör förbandsmaterialet enkelt att ta bort utan att störa sårbädden. Medihoney kan användas för både kroniska och akuta sår (Medihoney, 2009).
Manuka honung är enmono- blommig honung som bara finns i Nya Zeeland, den produceras när honungsbin samlar nektar från blommor, och har starka antibakteriella och svampdödande egenskaper. Högsta kvalitet Manuka honung med de mest potenta antimikrobiella egenskaper
8
framställs från kupor placerade i vilda, obrukade områden med god växt av Manuka buskar, så kallade Leptospermum eller Nya Zeeland Te Träd (Manuka Honey, 2009).
En studie har gjorts på MRSA-infekterade sår som inte läkte (Blaser m fl., 2007). Behandling med honung resulterade i att alla sår läkte genom att MRSA-bakterierna reducerades. Studien inkluderade dock endast 7 patienter och vissa brister har påvisats i den. Hittills har ingen utveckling av bakteriell resistens mot honungen observerats. Den har heller inte visats ha någon toxisk effekt på vävnaden. Dock har smärta rapporterats uppkomma vid appliceringen av medicinsk honung. Detta anses bero på att den höga sockerkoncentrationen drar åt sig vätska från sårvävnaden. Även ett lågt pH-värde kan påverka (a a).
Grundkrav på förband
Enligt Lindholm (2003) ska ett förband uppfylla visa krav, det ska: • skapa bästa tänkbara miljö för sårläkning
• skydda mot bakterier från omgivningen och mot att bakterier från såret sprids till omgivningen
• ha en uppsugande förmåga och kunna behålla sårvätskan i förbandet • inte fastna i såret
• vara behaglig och smärtlindrande
• tålas av huden och inte ge överkänslighetsreaktioner • vara formbart
• vara väldokumenterat
• så långt det går inte hindra patienten från dagliga aktiviteter.
Val av förband
Förband väljs efter sår typ t.ex. smärtsamma sår som kan bero på en infektion lokalbehandlas under en begränsad tid med jod-, silver- eller honungsförband, alternativt förband med polyhexandie (Vårdhandboken, 2010a).
Illaluktande sår läggs om oftare och man väljer exempelvis ett kolförband, ett kol/silverförband, ett hydrofobt förband, silver-, honungs- eller jodförband enligt
läkarordination. I vissa fall kan enbart tillägg av hydrofiberförband vara tillräckligt (a a). Definitioner
Enligt Lindholm (2003) används ordet sår i svenska språket för alla typer av sår. I engelskan och latinska finns det två olika ord för att nämna sår nämligen det engelska wound eller också vulnus på latinska och det engelska ulcer respektive latinskans ulcus.
Wound innebär akuta sår (t ex. kirurgiska sår) och definieras som ”störning av normal
anatomisk struktur och funktion i huden som läker i en organiserad och tidsbestämd ordning” (Lindholm, 2003, s 17).
Kroniska sår, eller ulcer, betyder svårläkta sår som orsakas av bakomliggande vävnadsskada eller sjukdom och inte läker inom en bestämd tid. Ett exempel på ulcer kan vara bensår och trycksår (Lindholm, 2003).
9
Bensår definieras som ”sår på underbenet av varierande etiologi, lokaliserat mellan knä och malleoler som inte läker inom sex veckor” (Lindholm, 2003, s 17).
Fotsår ingår också i begreppet bensår (a a).
Trycksår innebär en skada på hudens vävnad vilket har tillkommit pga. högt tryck som har lett till otillräcklig eller upphävd blodförsörjning i ett visst område (Lindholm, 2003).
Diabetes typ 2 fotsår uppstår pga. försämrad blodcirkulation i stora och små blodkärl och det leder till att fotsår uppstår hos personer med diabetes typ 2 (Mosand & Førsund, 2002). Kroniska sår
Kroniska sår är vanligt förekommande i samhället. Hantering av kroniska sår utgör en betydande andel av hälso- och sjukvårdens resurser. Kroniska sår kan definieras som sår som inte läker som förväntat, eller sår som har fastnat i någon fas av sårläkning för en period av sex veckor eller mer. Sår i nedre extremiteterna (ben och fot) och trycksår är den vanligaste typen av kroniska sår. Det finns många faktorer som bidrar till kronicitet av sår inklusive bakteriell kolonisation och infektion som kan leda till försämrad sårläkning. Kroniska sår har ofta ökad bakteriell kolonisering. Detta tillstånd kan ha en negativ fysisk påverkan på
patienten genom att minska deras livskvalitet och kraftigt öka behandlings kostnader för vårdgivare. Följaktligen, förebyggande av sårinfektion eller snabb hantering av infekterade sår bör vara ett primärt mål för sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal (Ousey
& McIntosh, 2009).
Kroniska sår har behandlats i årtusenden med en rad olika aktuella terapier som är kända för sina antimikrobiella egenskaper, och därmed deras förmåga att hämma infektioner och underlätta sårläkning. Det finns en mängd antimikrobiella förband tillgängliga som innehåller olika läkemedel och är kända för sina antimikrobiella egenskaper, exempelvis honung, silver och jod impregnerat dressing (a a).
Sårläkningsprocessen
Sårläkning är en biologisk process som inleds av trauma och avslutas med ärrbildning. Läkningen delas upp i olika faser: koagulering/ fibrinbildning, inflammatorisk fas/svar, cellmigration/proliferation samt mognadsfas (Jensen m fl., 1995).
Koagulering/ fibrinbildning
När ett blodkärl utsätts för skada uppstår hemostas, första steget för att motverka blodförlust, genom att såret sluts med en liten blodpropp. Detta uppnås genom: Vaskulärkramp -
omedelbar kontraktion av ett skadat blodkärl. Fibrinbildning - trombocyter klibbas fast mot kärlväggen och varandra och bildar en tillfällig blodpropp. Koagulering - den sista skyddande mekanismen som motverkar blodförlust. Detta sker genom koaguleringsprocessen: aktiv tromboplastin ombildas till aktiv protrombin, protrombin ombildas till trombin, trombin hjälper till vid ombildning av fibrinogen till fibrin. Fibrin bildar ett nät som fångar och torkar ut blodkroppar och trombocyter som sedan bildar ett koagel (Jensen m fl., 1995).
Inflammatorisk fas/svar
Det inflammatoriska svaret startar när vävnad skadas. Ett inflammatoriskt svar associeras med rodnad, värme, svullnad och smärta. Den inflammatoriska responsen är relaterad till
omfattningen av skadan, vad gäller till exempel sårdjup och mängden vävnadsbortfall. Inflammatoriskt svar utlöser följande faktorer: minskning av blodförlust, transport av
10
näringsämnen och vita blodkroppar till området (fagocytos), isolering av skadat område och aktivering komplementsystemet och trombocyterna till fortsatt läkning (Jensen m fl., 1995).
Cellmigration/ proliferation
Den uppbyggande fasen i sårläkningen kallas proliferationsfas eller nybildningsfas. Den startar när inflammationsfasen avtar. Det första steget till vävnadasreparationen är migration av celler, bildning av fibroblaster, endotelceller och epitelceller inne i såret vilka delar sig och ersätter den skadade vävnaden. Denna vävnad utgör en stomme för följande reparation fas, och bör kunna ses inom fem dagar. Allt eftersom de olika cellkomponenterna i
läkningsprocessen bildar ny bindväv, sker även en effektivare näringstillförsel genom att närliggande blodkärl skapar förgreningar in till sårbädden (Jensen m fl., 1995).
Mognadsfas
När såret har slutits av de epiteliala cellerna fortsätter den dermala reparationen. Denna process startar 1-3 dagar efter skadan och kan pågå upp till flera år. Denna fas innebär en mognad av de processer som startar under inflammationsfasen (Jensen m fl., 1995).
Mål för sårbehandling
Enligt vårdhandboken (2010a) är målet för sårbehandling att läka såret, förhindra sårinfektion, minska lidande och underlätta det dagliga livet. De rekommenderar även att man ska göra upp delmål, som exempel på delmål uppger de att minska sårsektion, minska smärta och minska luktproblematik.
Prognos
Prognosen, det vill säga den förväntade tiden som det tar för läkning av såret, varierar beroende på patientens ålder, allmäntillstånd, näringstillstånd, rökning, rörlighet och sjukdomar som t.ex. diabetes . Pågrund av dessa faktorer kan man inte ange en generell prognos (Lindholm, 2003).
Kompetens och ansvar
Det räcker inte att endast ha teknisk kunskap om hur sår behandlas. I de flesta fallen behövs kompletering med medicinsk kompetens och omvårdnads kompetens. Detta innebär kunskap om infektion, nutrition, aktivitet, sömn, social situation och smärtlindring (Vårdhandboken, 2010b).
Diagnostik, utredning, ordination av läkemedel, samt för behandling av bakomliggande sjukdomar är läkarens ansvar. Sjuksköterskan ansvarar för omvårdnaden, prevention av sårkomplikationer, sårbehandlingen, val av lämpliga sårförband, eventuell
kompressionsbehandling och dokumentation av detta i patientjournalen. Dokumentation av sårbehandlingen är viktigt och rapporteras i epikrisen och omvårdnadsepikrisen eller som utskrivningsmeddelande (Vårdhandboken, 2010b).
11
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med föreliggande studie var att undersöka vetenskaplig litteratur för att belysa vilka effekter användning av honung kan ha i sammanhang med svårläkta sår samt patienters tillfredställelse med behandlingen.
Frågeställningar
Vilka fördelar har honungen framför andra konventionella metoder när det gäller sårläkning, sårrensning, antibakteriell förmåga, smärta, lukt, patient tillfredsställelse och
kostnadseffektivitet?
METOD
Vid avgörande av studiens innehåll och redovisningsform togs det hänsyn till att denna forskningssammanställning riktas framför allt till yrkesverksamma sjuksköterskor.
Litteraturstudien genomfördes enligt en systematisk modell som sker i följande sju steg (SBU, 1993):
1. Precisera forskningsproblemet
2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 3. Formulera en plan för litteratursökningen
4. Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
5. Tolka bevisen från de individuella studierna 6. Sammanställa bevisen
7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet.
Ett första steg var att kontrollera att det fanns forskningsstudier för valt ämne. Detta gjordes genom en pilotsökning i PubMed och CINAHL enligt Willman m fl. (2006). Efteråt
preciserades syfte och frågeställningar vilket gjordes enligt en specifik struktur som tydliggör undersökningsgrupp, åtgärd, jämförande åtgärd samt resultat (Willman m fl.,2006) (se tabell 1).
Tabell 1. Struktur för frågeställningar efter William m fl. (2006).
Undersökningsgrupp
(Population) Åtgärd (Intervention) Motåtgärd (Counterintervention) Resultat (Outcome)
Patienter med svårläkta sår, kroniska bensår av olika karaktär samt trycksår
Behandling med honung Andra metoder för sårbehandling sårläkning, sårrensning, antibakteriell förmåga, smärta, lukt, patient tillfredsställelse och kostnadseffektivitet
Denna studie specificerar sig på visa typer av kroniska sår nämligen kroniska bensår av olika karaktär samt trycksår. Utifrån det avgränsades undersökningspopulationen till patienter med ovannämnda typer av kroniska sår. Därefter valdes åtgärd, behandling med honung, och motåtgärd, andra metoder för sårbehandling. Det förväntade resultatet var om
12 Inklusions- och exklusionskriterier
För att hitta fördelar av honungsbehandling framför andra behandlingar inkluderades i första hand artiklar som rapporterade randomiserade kontrollerade studier (RCT) och i andra hand studier med kontrollgrupp men utan randomisering. För att undersöka patienters
tillfredställelse av honungsbehandling inkluderades även en artikel som inte hade någon kontrollgrupp dvs. inte RCT. För att artikeln skulle inkluderas i litteraturstudien skulle den vara skriven på en vetenskaplig nivå vilket innebär enligt Polit & Beck (2006) att den innehåller titel, abstrakt, inledning, bakgrund, syfte, metod, resultat, diskussion och referenser. En annan inklusionskriterie var att den skulle vara peer-reviewed d v s granskad av oberoende forskare och publicerad i en vetenskaplig tidskrift.
Exklusionskriterierna var: artiklarna som inte var skrivna på engelska eller svenska, som var gjorda på djur och som publicerades innan år 1990. Studier som var gjorda på kirurgiska sår exkluderades eftersom denna litteraturstudie fokuserades på kroniska sår. Alla case studier exkluderades pga. att de var gjorda på några få patienter och inte hade några kontrollgrupper vilket inte motsvarade syftet.
Litteratursökning
Planen för litteratursökningen formulerades enligt Willman m fl.(2006) i följande steg: identifiering av tillgängliga resurser, identifiering av relevanta källor, avgränsning av forskningsproblemet och fastställning av huvuddragen i sökningen, utveckling av en sökväg för varje söksystem (a a).
Tillgång till databaser där artiklarna söktes skedde via högskolans bibliotekssida. På grund av begränsningar i tid och ekonomiska resurser begränsades antalet av artiklarna till tio.
Databaser som användes vid sökning av vetenskapliga artiklar var PubMed, CINAHL,
Medline och Cochrane Library. Efter avgränsning av forskningsproblemet och fastställning av huvuddragen i sökningen utvecklades enskilda sökstrategier för var och en databas.
Gemensamt för alla sökstrategier var att det skedde via blocksökning. Sökblock utformades utifrån forskningsproblem och frågeställningar (Willman m fl., 2006) och ramade in specifika sökord som täckte ett område. Varje sökord inom sökblocken kontrollerades för relevanta MeSH termer (för PubMed och Medline) och Headings (för CINAHL) och kombinerades därefter med fria sökord. För att bredda den systematiska sökningen kombinerades söktermer med boolesk sökoperator OR. Efter utformandet av sökblocken kombinerades de med boolesk sökoperator AND vilket gjordes för att avgränsa sökningen så att den passar frågeställningen i mesta möjliga mån (se tabell 2, 3 och 4).
Efter att sökningen gjordes i PubMed utfördes samma sökning i CINAHL, då märkte författarna att det fanns samma studier i både databaser. Hittade artiklar lästes igenom och deras referenser användes som potentiella källor till andra undersökningar.
I Cochrane Library utfördes sökningen i databasen CENTRAL (The Cochrane Controlled Trials Register). Vid sökningen användes endast ett sökord, Honey. Detta resulterade i 149 träffar med alla kliniska kontrollerade studier gjorda på honung, utav dessa lästes 43 abstrakts och en studie valdes ut som ansågs relevant.
Alla titlar som kom upp vid sökningarna lästes, abstrakt till titlar som ansågs intressanta lästes. Granskning av artiklar i full text gjordes endast om abstraktet uppfyllde
inklusionskriterierna. De artiklar som inte var kostnadsfria beställdes via bibliotekskatalogen VEGA på Malmö Högskola.
13 Tabell 2. Sökning i PubMed.
PubMed 2010.04.07
Sökblock Sökord Antal
träffar Antal granskade abstrakt Antal granskade artiklar Antal använda artiklar H on ey (#1)“Honey"[Mesh] 1568 - - - (#2) Honey* 10486 - - - (#3) #2 OR #1 10486 - - - K ro ni sk a så r (#4) "Ulcer"[Mesh] 7961 - - - (#5) Ulcer* 182551 - - - (#6) chronic wounds 31822 - - - (#7) "Foot Ulcer"[Mesh] 5048 - - - (#8) "Leg Ulcer"[Mesh] 14393 - - - (#9) "Pressure Ulcer"[Mesh] 8114 - - - (#10) "Varicose Ulcer"[Mesh] 3259 - - - (#11) Arterial ulcers 4014 - - - (#12) "Wound Infection"[Mesh] 31569 - - - (#13) #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 244127 - - - B eh an dl in g ef fe kt er o ch u pp le ve ls er (#14) "Nursing"[Mesh] 195898 - - - (#15) "Therapeutics"[Mesh] 2629673 - - - (#16) Therapeutic* 1863380 - - - (#17) "Therapeutic Uses"[Mesh] 1371821 - - - (#18) "Bandages"[Mesh] 16344 - - - (#19) "Methods"[Mesh] 496778 - - - (#20) Method* 4229820 - - - (#21) "Complementary Therapies"[Mesh] 138864 - - - (#22) "Tissue Therapy"[Mesh]1783 - - - (#23) effect* 5484096 - - -
(#24)( patients AND (experience OR satisfaction OR perceptions OR treatment OR pain))
1010822 - - -
(#25) "Cost-Benefit
Analysis"[Mesh] 47266 - - -
(#26) "Health Care Costs"[Mesh] 34482 - - - (#27) "Treatment Outcome"[Mesh] 426688 - - - (#28) health benefits 51482 - - - (#29) benefit* 319937 - - - (#30) Evaluat* 1843032 - - - (#31) #13 OR#14 OR #15OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29 11215297 - - - #3 AND #13 AND #31* 54 47 20 5
14 Tabell 3. Sökning i CINAHL.
CINAHL
Sökblock Sökord träffar Antal granskade Antal abstrakt Antal granskade artiklar H on ey #1 Honey (MH) or Honey* 2553 - - K ro ni sk a så
r #2 Ulcer or Ulcer (MH) or Foot Ulcer (MH) or Leg Ulcer (MH) or Venous Ulcer (MH)
21218 - -
#3 Ulcer* 30260 - -
#4 Wounds, Chronic (CH) 1231 - -
#5 pressure ulcer (MH) 6354 - -
#6 wound infection (explode) 4792 - -
#7 (#2 or #3 or #4 or #5 or #6) 36285 - - B eh an dl in g ef fe kt er o ch u pp le ve ls er #8 Nursing* 827813 - - #9 Therapeutics (MH, explode) 507355 - - #10 Therapeutic* 223702 - - #11 Therapeutic Uses 420 - -
#12 Bandages and Dressings (MH) or
Antimicrobial Dressings (MH) 5299 - -
#13 Method* 520445 - -
#14 Alternative Therapies (MH, explode) 70764 - -
#15 Methicillin-Resistant Staphylococcus
Aureus (MH) 100 - -
#16 effect* 563005 - -
#17 Patient* 723748 - -
#18 Cost Benefit Analysis (MH) or Health
Care Costs (MH) 21333 - -
#19 Treatment Outcomes (MH, explode) or
Outcomes (Health Care) (MH, explode) 89823 - -
#20 benefit* 201707 - - #21 Evaluat* 394235 - - #22 (#8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17 or #18 or #19 or #20 or #21) 1692165 - -
Resultat (#1 and #7 and #22) 167 63 3
CH-CINAHL Heading MH – Major Heading
*Limits - Full Text; Abstract Available; Publication Year from: 1990-2010; Peer Reviewed; English Language; Adults
15 Tabell 4. Sökresultat i Medline.
Medline
Sökblock Sökord Antal träffar Antal granskade
abstrakt
Antal granskade
artiklar Honey #1 Honey (MeSH) 1568 - -
#2 Honey* 4440 - -
#3 (#1 or #2) 4440 - -
Kroniska sår #4 Ulcer (MH) or Foot ulcer (MH) or Pressure ulcer (MH) or Varicose ulcer (MH) 20287 - - #5 Ulcer* 180738 - - #6Chronic wounds 1477 - - #7 Wound infection (MH) 8058 - - #8 (#4 or #5 or #6 or #7) 188944 - -
Resultat #3 and #8 (med limits *) 36 36 1
*Limits - Full Text; Abstract Available; Publication Year from: 1990-2010; Peer Reviewed; English Language; Adults
Kvalitetsgranskning av artiklar
Efter läsning av 10 valda artiklar i fulltext exkluderades en pga. att studien var gjord på olika typer av sår bl. a. brännsår, kirurgiska och ytliga sår. Detta resulterade i 9 inkluderade artiklar (8 studier). Alla RCT studier granskades med hjälp av SBU:s mall för RCT (SBU, 2010) (se bilaga 1). Tre studier som inte var RCT granskades med hjälp av protokoll för
kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod efter Willman m.fl.(2006) modifierad av författarna (se bilaga 2). Protokoller kompletterades med kommentarer utifrån SBU:s kriterier för bedömning av RCT (för alla inkluderade RCT, se tabell 5) samt Willmans m.fl. kriterier för bedömning av kvantitativa studier (för studier som inte var RCT, se tabell 6).
Författarna har granskat studierna separat för att sedan jämföra bedömning av studierna. De punkter som inte hade bedömts lika diskuterades för att åstadkomma ett gemensamt beslut så kallad forskartriangulering enligt Pollit & Beck (2006). Studiernas kvalitet har bedömts utifrån bl. a. studiestorlek, randomisering, blindning, bortfall och effektmått.
Kvalitetsbedömningen redovisas genom en utförlig artikelmatris, se bilaga 3.
Tabell 5. Kriterier för bedömning av RCT från SBU (2002) (modifierad av författarna).
I = Hög II = Medel III = Låg
• Randomiserade studier med blind design och utvärdering samt rimligt statistiskt underlag. Väl genomförda
managementstudier med objektiv validering av kliniska händelser under uppföljningstiden.
• Öppna randomiserade studier eller där
studiestorleken inte baserats på ett rimligt statistiskt underlag
• Randomiserade studier med ”smärre” brister i randomisering eller uppföljning
• Välgjorda icke-randomiserade kohortstudier med klart definierade inklusionskriterier, exponeringar och effektmått och samtidiga jämförelsegrupper • Välgjorda fall - kontrollstudier med klart definierade
inklusionskriterier, exponeringar och effektmått
• Randomiserade studier med avgörande brister i design och genomförande • Alla övriga icke –
randomiserade studier
16
Tabell 6. Kriterier för bedömning av kvantitativa studier efter Willman m.fl. (2006) (modifierad av författarna).
I = Hög II = Medel III = Låg
• Välformulerat syfte.
• Tydlig beskrivning av intervention, patientgrupp, urval, bortfall.
• Antal av deltagare är tillräckligt stor för att bevisa studiens validitet.
• Lämpliga statiska metoder används. • Resultaten redovisas tydligt och är
överförbar till den kliniska verksamheten.
• Studiens resultat övervägs och eventuella fel, risker i resultaten lyftas fram.
• Ganska tydligt formulerad syfte.
• Viss oklarhet i beskrivning av intervention eller patientgrupp eller urval eller eller bortfall. • Resultaten är tydliga. • Eventuella bias tas upp.
• Ej konkret syfte. • Bristfällig beskrivning av
interventionen, patientgrupper eller låg deltagande.
• Beskrivning av bortfall saknas eller bortfall är stort.
• Resultaten är otydlig. • Eventuella fel eller risker tas
inte upp.
• Tveksamma statistiska metoder.
Syntetisering av inkluderade studiers resultat
För att få en överblick över bevisen lästes de inkluderade studierna grundligt. Resultaten bearbetades och sorterades i relation till de inkluderade studiernas resultatmått. Studiernas varierande kvalitetsgrad har inte inverkat på sammanställning och redovisning av resultatet. Studiernas kvalitetsgrad avgjorde resultatens evidensgrad. Syntetisering av studiernas resultat var tänkt att utföras med hjälp av Brittons (2000) verktyg för evidensgradering (se tabell 7). Detta kunde inte genomföras pga. de inkluderade studiernas heterogenitet.
Tabell 7.Gradering av evidensstyrka för slutsatser enl. Britton (2000)
Evidensgrad I Starkt vetenskapligt underlag Evidensgrad II Måttligt vetenskapligt Underlag Evidensgrad III Begränsat vetenskapligt underlag Evidensgrad IV Otillräckligt vetenskapligt underlag Minst två studier med högt
bevisvärde eller god systematisk översikt En studie med högt bevisvärde plus minst två med medelhögt bevisvärde Minst två studier med medelhögt bevisvärde eller en studie med högt bevisvärde Annat underlag
17
RESULTAT
I arbetet inkluderades sex RCT studier, två kontrollerade studier och en kvantitativ prospektiv beskrivande studie av varierande kvalitet, se tabell 8. Dessa presenteras utförligt i en
artikelmatris (se bilaga 3). Efter analys och bearbetning av resultat bildades följande rubriker: sårläkning, sårrensning, antibakteriell förmåga, smärta, lukt, patient tillfredsställelse och kostnadseffektivitet. Både signifikanta och nonsignifikanta resultat redovisas. Resultaten av varje studie redovisas åtskilda pga. att studierna inte var jämförbara beträffande studiens längd, behandlingsform, mätningar etc.
Tabell 8. Översikt över inkluderade studier och dess kvalitetsgrad.
Författare/År Urval Typ av honung Typ av studie Kvalitetsgrad
Jull A. m. fl, 2008 a 368 Manuka honung RCT II
Gethin, G m. fl, 2008 a
Gethin, G m. fl, 2008 b 108 Manuka honung RCT II II Robson, V m. fl l.
2009 105 Medihoney RCT II
Gunes,Y, O, Eser, I,
2007 26 Sterilt honung (inte MGH) RCT III
Jeffery, S, 2008 17 Capilano honung (vanlig bordshonung från Australien) Kontrollerad studie (utan randomisering) III Shukrimi, A m. fl.
2008 30 Ren inte steril bordshonung från Australien RCT III Oluwatosin, O, M m.
fl. 2000 38 Honung köpt från apoteket i Nigeria Kontrollerad case serie (utan randomisering)
III Dunford, C, E &
Hanano, 2004 40 Medihoney kvantitativ studie (utan kontrollgrupp) III
Sårläkning
Nedan redovisas resultat av sårläkning beträffande komplett läkning, läkningstid, förändringar i såryta, minskning av dött kött (sårrensning), minskning av sårstorlek och epitelisering. I studien med kvalitetsgrad II av Jull m.fl. (2008 a) jämfördes honungsbehandling (Manuka honung) med olika konventionella behandlingar vid venösa bensår under 12 veckor med hjälp av digital foto vid behandlings- start och slut. Kontrollgruppen erhöll behandling som distrikt sjuksköterskan ansåg vara lämpligt. Båda grupper fick kompressions behandling.
Omläggningarna skedde inte med speciella intervaller, såren lades om när sårsekret hade läkt genom bandaget. Det framkom inga signifikanta skillnader beträffande komplett läkning vid 12 veckor. Läkningstiden i medelvärde var 63,5 dagar i honungsgruppen och 65,3 dagar i konventionella gruppen dvs. icke signifikant. Såryta minskade med 74,1 % i honungsgruppen och 65,5% i konventionella gruppen dvs. inte signifikant. Studiens resultat kan ifrågasättas pga. power inte är nådd samt breda värden avseende konfidensintervall.
Gethin m.fl. (2008a) i en studie med kvalitetsgrad II jämförde honungsbehandling (Manuka honung) med hydrogel behandling vid venösa bensår under 12 veckor. Såren mättes varje vecka med hjälp av visitrak digital planimetri vilket innebär att utkanten av såren kalkerades
18
på ett speciellt papper. Alla sår rengjordes med kranvatten innan såren bedömdes och förband applicerades. Båda grupper fick kompressionsbehandling samt omläggning av sår en gång i veckan. Resultatet visade att medelvärde av minskning avseende dött kött efter 4 veckor var 67 % i honungsgruppen och 52,9 % i hydrogel gruppen dvs. ej signifikant skillnad. Sår som hade >50% minskning av dött kött vid vecka 4 hade bättre sårläkningsprognos vid vecka 12 vilket är statistiskt signifikant. Medelvärdet av andel såryta täckt med dött kött efter 4 veckor minskade till 29 % i honungsgruppen och 43 % i hydrogel gruppen vilket var ej signifikant. Sårstorlek minskade signifikant med 34 % i honungsgruppen vs. 13 % i hydrogel gruppen i medelvärde. I honungsgruppen läkte 44 % av såren komplett jämfört med 33 % i hydrogel gruppen vilket visade sig vara signifikant. Efter justering för Margolis index var
läkningsvärden i honungsgruppen signifikant högre än i konventionella gruppen. Signifikanta skillnader avseende epitelisering var synliga i en tidig stadie i honungsgruppen. Resultatets tillförlitlighet kan diskuteras eftersom power inte var uppnådd i studien samt att behandlingen varierade från patient till patient mellan vecka 4 och 12.
Robson m.fl. (2009) jämförde honungsbehandling (Medihoney) och konventionell behandling (lämplig behandling som var tillgänglig
)
av bensår med sekundär läkning i en studie med kvalitetsgrad II. Såren mättes med hjälp av digital foto och LUTMS (en mjukvara som används för att granska tagna bilder). Omläggningar skedde varannan vecka under de första 12 veckorna, sedan var 4:e vecka under resterande 12 veckor. Resultatet visade att det tog 32 dagar för honungsgruppen och 46 dagar i konventionella gruppen för att minska med 50 % i såryta. Efter justering för kön och ålder framkom det att män hade 60 % mindre benägenhet att uppnå 50 % minskning av såryta vilket var statistiskt signifikant. Justeringen visade även att stigande ålder minskar sannolikheten för 50 % minskning av såryta med 2 % per år. Vid 12 veckors behandling hade 68,2 % i honungsgruppen respektive 70,5 % i konventionellagruppen 50 % minskning av såryta vilket var ej signifikant. I slutet av 24 veckors behandling framkom inga signifikanta skillnader mellan honungsgruppen och konventionella gruppen avseende 50 % minskning av såryta. Läkning efter 12 veckors behandling var 46,2 % i honungsgruppen och 34,0 % i konventionella gruppen. Efter 24 veckors behandling hade 72,7 % i honungsgruppen och 63,3 % i konventionella gruppen läkt. Komplett läkning uppnåddes efter 100 dagar i honungsgruppen och 140 dagar i konventionella gruppenvilket var ej signifikant. Studien visar att män har i allmänhet 77 % sämre sårläkning än kvinnor och för varje cm2 av sårstorlek minskar prognosen med 2 %. Även denna studiens resultat kan ifrågasättas pga. ej uppnådd power, breda konfidens intervaller samt att P-värden redovisas inte till alla resultat. Sårläkningen i konventionella gruppen kunde vara påverkad pga. att de fick debridering (borttagning av död vävnad) med hydrogel däremot fick honungsgruppen ingen debridering, detta motiverades med att honungen har debriderande egenskaper. I studien av Gunes & Eser (2007) med kvalitetsgrad III jämförs honungsbehandling(Sterilt honung, inte MGH) med ethoxy-diaminoacridine plus nitrofurazone behandling hos patienter med trycksår under 5 veckor. Sår mättes varje vecka och omläggning utfördes dagligen eller vid kontaminering med feces eller urin. Sårstorlek mättes med hjälp av speciell acetat kalkerings papper. PUSH – instrument användes vid bedömning av sårläkning vilket visar numerisk värde för sårsekret, storlek av såryta och vävnadstyp (ju mindre poäng desto bättre). Statistisk signifikans framkom vid PUSH-tool poäng i medelvärde, 6,55 i honungsgruppen jämfört med 12,62 i kontrollgruppen. Såren minskade signifikant med 56 % i honungsgruppen och 13 % i kontrollgruppen i medelvärde. I honungsgruppen hade 20 % av såren läkt komplett jämfört med 0 % i kontrollgruppen (P <0,05). Efter 5 veckors behandling hade patienter i honungsgruppen signifikant bättre PUSH- poäng än i kontrollgruppen. Studien inkluderar flera sår på en och samma patient vilket medför missledande resultat pga. att varje individ har
19
en speciell läkningsförmåga i kroppen vilket medför att sår läker olika på enskilda individer. Studien består av få deltagare vilket medför begränsad generaliserbarhet samt osäkra resultat. Jeffery (2008) i studien av kvalitetsgrad III undersöker effektivitet av honungsbehandling (Capilano honung, vanlig bordshonung från Australien) jämfört med konventionell
behandling (Duoderm) vid diabetes fotsår. Kalibrerad linjal användes vid mätningarna. Det framkom inga signifikanta skillnader beträffande sårläkning mellan dem två grupperna, medelvärde var 0,24 cm. i honungsgruppen och 0, 35 cm. i kontrollgruppen. Studiens resultat kan ha påverkats av få antal deltagare, flera sår som inkluderats på en och samma patient samt att såromläggning utfördes av patienterna i deras hem efter givna instruktioner.
I studien av Shukrimi m.fl. (2008) med kvalitetsgrad III jämfördes honungsbehandling (ren inte steril bordshonung från Australien) medjod behandling i diabetiska fotsår av Wagner typ II. Samtliga sår fick debridering och omläggning utfördes dagligen. Läkningstid avgjordes varannan dag av en blindad kirurg som bedömde om såret var rent och redo för tillslutning. Medelvärdet för sårläkningstid skilde sig signifikant, 14,4 dagar i honungsgruppen och 15,4 dagar i jodbehandlade gruppen. Studien har flera brister som kan ha påverkat resultatet: litet urval, resultat och processen redovisas inte på ett adekvat sätt, saknad av tabeller, tester och dataanalys beskrivning.
Oluwatosin m.fl. (2002), studie med kvalitetsgrad III, jämförde honungsbehandling (honung köpt från apoteket i Nigeria) med fenytoin behandling samt mix av båda behandlingar i kroniska bensår under 4 veckor. Sårets kliniska status bedömdes enligt en 9 poäng skala (0 = läkt sår, 9 = oren sår med spridning). Såromläggning utfördes dagligen av en blindad
sjuksköterska. Sårläkning mättes med hjälp av acetat kalkerings papper. Efter 4 veckors behandling framkom statistisk signifikans beträffande sårläkning, 80,1 mm2/dag i honungsgruppen, 45,0 mm2/dag i fenytoin gruppen och 101,3 mm2/dag i mixgruppen. Medelvärdet minskning av såryta efter 4 veckor var inte signifikant, 27,0 % i
honungsgruppen, 35,5 % i fenytoin gruppen och 25,9 % i mix gruppen. I slutet av vecka 4 var det 4 fall (22 %) i fenytoin gruppen som ledde till komplett läkning. Även denna studies resultat påverkas av ett litet urval samt att flera sår inkluderas på en och samma patient.
I en beskrivande studie av Dunford & Hanano (2004) med kvalitetsgrad III utan kontrollgrupp undersöktes om honung (Medihoney) var acceptabel behandling av bensår under 12 veckor. Såromläggningar utfördes på samma sätt och med samma intervaller som de gjorts tidigare innan studiens början. Såren bedömdes varannan vecka. Ett sårspårningssystem för exakta sårmätningar, uppföljning och dokumentation användes vid mätning av sårläkning. Vid behandlingens slut läkte sju sår helt, såren som inte läkte helt efter behandlings slut hade signifikant minskning i sårstorlek. Minskning av såryta hade samband med patienters tillfredställelse vilket innebär att såryta minskade endast hos patienter med ökad
tillfredställelse för honungsbehandling. Studiens resultat kan ha påverkats av ett litet urval samt att 6 patienter fick antibiotika behandling (detta kan påverka sårets läkningstid). Till följd av att samtliga studier har tydliga brister och otillfredsställande kvalitet kan säkra utsagor ej uttalas mellan honung eller konventionell behandling, men positiv effekt av behandling med honung kan iakttas i alla studier.
20 Antibakteriell förmåga
Nedan redovisas resultaten av honungens antibakteriella förmåga jämfört med andra behandlingar beträffande eliminering av bakterier samt förekomst av infektion efter behandling.
Eliminering av bakterier
I studien av Gethin m.fl. (2008b) med kvalitetsgrad II jämfördes honungens antibakteriella förmåga med hydrogel i venösa bensår med död kött under 4 veckor. Förekomst av bakterier mättes med hjälp av sårodlingar som mättes varannan vecka. Resultaten visade att
honungsbehandling är effektivare gällande eliminering av MRSA (70 % i honungsgruppen jämfört med 16% i hydrogel gruppen), däremot var honungen mindre effektivt mot
Pseudomonas aeroginosa (33% i honungsgruppen och 50% i hydrogel gruppen).
I studien av Shukrimi m.fl.(2008) med kvalitetsgrad III jämfördes honungens antibakteriella förmåga med jodbehandling vid diabetes fotsår av Wagner typ II. Sårodlingar utfördes för bedömning av bakterie förekomst. Både honung- och jodbehandling var effektiva vid eliminering av Staphilococcus och Streptococcus men jodbehandling var även effektiv mot Streptococcus, Staphylococcus, Acinobacter, Proteus och Escherichia coli. Både
behandlingar var ineffektiva på sår som hade mixade organismer. Förekomst av infektion
Jull m.fl. (2008 a) i en studie med kvalitetsgrad II jämfördes honungsbehandling med olika konventionella behandlingar vid venösa bensår under 12 veckor. Sårodlingar utfördes för bedömning av infektions förekomst. Det förekom inga signifikanta skillnader mellan
grupperna beträffande förekomst av infektion i såren, 17,1 % av såren i honungsgruppen och 22,1 % i konventionella gruppen.
I en studie (två artiklar) med kvalitetsgrad II av Gethin m.fl. (2008 a) jämfördes andelen infekterade sår mellan honungsbehandling och hydrogel behandling vid venösa bensår under 12 veckor. Det framkom ingen statistisk signifikant skillnad efter behandlingarna, 6 fall i honungsgruppen vs. 12 i hydrogel gruppen. I den andra artikeln (Gethin m.fl. 2008b) jämfördes honungens antibakteriella förmåga med hydrogel i venösa bensår med död kött under 4 veckor. Förekomst av infektion diagnostiserades baserad på klinisk förekomst av smärta och ökning av sårstorlek vilket var ej signifikant. Infekterade sår hade större tendens att ge ökad smärta och sårstorlek. Mer fall av infektions förekomst var rapporterat i
hydrogelgruppen trots inga signifikanta skillnader. Detta tros bero på skillnaderna avseende de antibakteriella egenskaper hos de två behandlingsformerna.
Smärta
Tre studier undersökte förekomst och grad av smärta vid behandlings slut. I en beskrivande studie utan kontrollgrupp med kvalitetsgrad III av Dunford & Hanano (2004n) undersöktes om honung var acceptabel behandling för bensår under 12 veckor. Smärta mättes med hjälp av VAS- skala. Honungsbehandling visade att smärta minskade signifikant från 1,6 poäng (vid baseline) till 1,08 poäng (vid behandlings slut). Minskning av smärta upplevdes hos 50 % av patienterna. Smärtfria patienter hade bättre läkningsresultat. Större sårstorlek resulterade i högre grad av smärta. Ingen av patienterna upplevde smärta vid byte av förband. Hos
21
I studien av Gethin m.fl. (2008b) med kvalitetsgrad II där honungsbehandlingen jämfördes med hydrogel behandling under 12 veckor, var medelvärdet av smärta efter 1 vecka 0,67 poäng (VAS-skala) i honungsgruppen och 0,81 i hydrogel gruppen, vilket inte var en
signifikant skillnad. Smärta minskade signifikant efter vecka 1, 52 % i honungsgruppen vs. 34 % i hydrogel gruppen i medelvärde.
I studien av Oluwatosin m.fl. (2000) med kvalitetsgrad II jämfördes honungsbehandling med fenytoin behandling och med mix av båda behandlingar. Ingen signifikant skillnad påvisades mellan grupperna; 1,8 poäng (VAS- skala) i honungsgruppen, 3,6 i phenytoin gruppen och 2,0 i mixgruppen. Efter 4 veckors behandling hade patienterna i fenytoin gruppen det bästa resultater avseende smärtbefrielse.
Lukt
Dunford & Hanano (2004) undersökte om honung var acceptabel behandling av bensår under 12 veckor, som mätte även eliminering av obehaglig lukt enligt en 3 poängs skala (0 = ingen lukt, 3 = stark lukt). Medelvärdet i poäng visade minskning av lukt från 1,58 vid baseline till 0,69 vid första bedömningen hos 26 patienter vilket var en signifikant skillnad. Lukten eliminerades helt hos 11 av de 26 patienterna.
Patient tillfredställelse
Dunford & Hanano (2004) undersökte i sin studie även patient tillfredställelse med honungs behandling under 12 veckor. Patient tillfredställelse bedömdes med hjälp av en 5 poängs skala (1 = hög tillfredställelse, 5 = mycket låg tillfredställelse). Det framkom hög grad av patient tillfredställelse med honungsbehandling. Tillfredställelse hade starkt samband med lukt och smärta. Patienter med minskning av smärta hade ökad eller oförändrad tillfredställelse medan smärtan hade benägenhet att öka hos patienter som inte upplevde tillfredställelse. Patient tillfredställelse påverkades inte vid minskning av såryta.
Kostnadseffektivitet
I studien av Jull m.fl. (2008 a) med kvalitetsgrad II undersöktes kostnadseffektivitet av honungsbehandling och konventionell behandling vid venösa ben sår. Kostnadseffektiviteten mättes i Nya Zeeland $ och analyserades med hjälp av ICER (Incremental cost-effectiveness ratio). Kostnaderna resulterade i 878 $ för honungsgruppen och 811 $ för konventionella gruppen. Honungsbehandlingen visade sig troligen vara dyrare och förknippades med mer biverkningar så som smärta och sårförsämring (RR 1,3; P = 0,013).
DISKUSSION
Nedan följer diskussion av föreliggande litteraturstudies metod- och resultatavsnitt. Metoddiskussion
Olika metoder för tillvägagångssätt granskades för att på så sätt välja den lämpligaste till föreliggande litteraturstudie. Metod som valdes efter granskning var en modell rapporterad i SBU (1993) som riktar sig till hälso- och sjukvårdsforskning vilket motsvarar avsikten för
22
denna litteraturstudie. Denna sju stegs metod är enligt Willman m.fl. (2006) lämpligast för systematiska litteratursammanställningar. Metoden gör det möjligt att följa en röd tråd genom hela arbetet.
Som stöd för litteratursökningen användes boken ”Evidensbaserad omvårdnad – En bro mellan forskning och klinisk verksamhet” av Willman m.fl. (2006) där även ovannämnd modells sju steg beskrivs. För att litteratursökningen skulle vara optimal bestämde författarna att utföra en pilotsökning. Inför pilotsökningen brainstormades sökord fram och deras
relevans diskuterades. Pilotsökningen bidrog till att relevanta sökord kunde urskiljas samt för att se om det fanns relevanta artiklar. Studier som framkom vid pilotsökningen inkluderades inte.
Blocksökning och booleska sökoperatörer AND och OR användes vilket enligt Willman m.fl. (2006) är det bästa sättet för att uppnå hög sensitivitet och specificitet vid sökning av
relevanta artiklar. Eftersom pilotsökningen resulterade i få relevanta studier försökte
författarna att bredda sökningen så mycket som möjligt. Detta gjordes genom att fria sökord trunkerades för det mesta och dess synonymer som MeSH termer kombinerades vid
blocksökning. Styrkan med sökningen är att många sökord användes och de flesta av dem var relevanta. Detta påvisades genom att de flesta artiklar som kom fram efter sökblocks
kombineringen var relevanta för föreliggande syfte. Författarna anser att sökningarna var grundliga och därmed minskades risken att förbise relevanta studier.
Valda databaser vid artikelsökning var PubMed, CINAHL, Medline och The Cochrane Library då dessa inriktar sig på medicin- och omvårdnads studier. Anledningen till att sökningen gjordes i fyra databaser var för att hitta så många relevanta artiklar som möjligt vilket är en styrka i denna litteraturstudie. Av samma skäl granskades relevanta artiklars referenslistor manuellt. Vid sökningen i de olika databaserna återfanns samma artiklar, detta kan tolkas antingen som fel sökmetod eller att sökningen var heltäckande.
Eftersom föreliggande litteraturstudies syfte var att jämföra honungs behandling med konventionell behandling inkluderades i första hand RCT studier (6 artiklar, 5 studier) eftersom dessa har stark evidens grad pga. att de har kontrollgrupper som de jämför med enligt Wilman m.fl. (2006). I andra hand valdes kvantitativa kontrollerade studier (2 artiklar). Vid sökningen av studier om patient tillfredställelse framkom det en kvantitativ prospektiv beskrivande studie vilket inkluderades trots avsaknad av kontrollgrupp pga. att den uppfyllde föreliggandes syfte och frågeställningen om patient tillfredställelse.
När sökblocken var färdigkombinerade tillsattes följande begränsningar: full text, tillgängligt abstrakt, publicerings år från 1990 till 2010, Peer reviewed, artiklar på engelska och vuxna. Trots att författarna valde att göra begränsning i full text beställdes artiklar (5 st.) för att utesluta att relevanta artiklar förbises, vilket är en styrka. Tidsbegränsning på 20 år gjordes för att få med så många aktuella och relevanta artiklar som möjligt. Begränsning till artiklar endast på engelska kan ha medfört att relevanta artiklar på andra språk försummats. Trots att begränsning på vuxna gjordes framkom en studie där även barn hade inkluderats. Detta uppmärksammades efter att artikeln var beställd och läst i fulltext. Trots detta inkluderades studien av författarna pga. att den uppfyllde litteraturstudiens syfte och frågeställningar i övrigt.
RCT studierna kvalitetsgranskades enligt SBU:s mall för RCT (SBU, 2010). Eftersom protokoll för bedömning av RCT studier inte var tillämpbart på de andra studierna valdes en
23
annorlunda protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod efter Willman m.fl.(2006) modifierad av författarna. Detta gjordes för att minimera risken att missbedömma studiernas kvalitet. Protokollerna kompletterades med kommentarer utifrån SBU:s (2002) kriterier för bedömning av RCT samt Willmans m.fl.(2006) kriterier för bedömning av kvantitativa studier. För att öka studiens trovärdighet lästes och bedömdes artiklarna först oberoende av varandra för att sedan jämföras och diskuteras till en gemensam bedömning. Samtidigt som artiklarna granskades modifierades granskningsprotokollen flera gånger för att samla in alla viktiga kriterier.
Artiklarna avsågs att kvalitetsgranskas med hjälp av Brittons (2000) verktyg för
evidensgradering eftersom detta verktyg framkom i flera litteratursammanställningar samt var beskrivet i Willman m.fl. (2006). Detta kunde inte genomföras pga. de inkluderade studiernas heterogenitet vilket ledde till att studiernas resultat redovisades separat.
Resultatdiskussion
Syftet med föreliggande litteraturstudie var att undersöka vad forskningen har kommit fram till beträffande honungsbehandling vid svårläkta sår samt att besvara formulerade
frågeställningar. Diskussionen baseras på resultat, bakgrund samt egna tankar och reflektioner.
Honungens effekt avseende sårläkning och antibakteriell förmåga
Resultaten visade för det mesta inga signifikanta skillnader mellan honungs behandling och annan konventionell behandling. Utifrån detta kan slutsatsen dras att honungs behandling är likvärdig konventionell behandling som t.ex. jod och hydrogel. Dock framkom även
signifikanta skillnader i några studier exempelvis Gunes & Eser (2007) och Shukrimi m.fl. (2008). Detta beror troligen på skillnader beträffande val av honungs typer eller på dåligt designade studier. De egentliga effekterna kan ifrågasättas pga. studiernas låga kvalitet. Enligt Cooper & Jenkins (2009) är bästa val av honung vid sårbehandling Leptospermum honung vilket är en MGH. Trots detta har studier som inte använde MGH fått signifikanta skillnader. Även olika mätmetoder, behandlings- tider och former (omläggningar och olika
konventionella behandlings former) samt olika sårtyper påverkar resultaten. Ett intressant bifynd som dök upp var att ålder och kön påverkade sårläkningen; resultatet visade att män och högre ålder var i större utsträckning mindre benägna för sårläkning.
Av resultaten framkom det vidare att honungsbehandling är effektiv vid sår koloniserade med bakterier. Bästa effekten uppstår vid sår koloniserade av MRSA. Liknande resultat beträffande eliminering av MRSA framkommer i Blaser m fl. (2007). Honungens antibakteriella förmåga nämns även av Lindholm (2003) samt Cooper & Jenkins (2009). Honungs behandling var även mer effektiv beträffande eliminering av Staphilococcus och Streptococcus. Dock var honungsbehandling inte mer effektiv vid behandling av sår koloniserade med andra bakterier som tex. Acinobacter, Proteus och Escherichia coli samt sår koloniserade av mixade
organismer.
Honungens effekt avseende smärta, lukt och patient tillfredställelse
I två av tre studier som mätte smärta framkom det inga signifikanta skillnader. Som tidigare nämnts kan detta bero på skillnader beträffande val av honung etc. Trots att smärta inte mättes i de andra artiklarna nämns det att vid applicering av honung kan sveda uppstå vilket kan bero på honungens pH-värde. Detta framkommer även i en studie av Blaser m fl. (2007). Däremot
24
upplevdes inte smärta vid omläggning med honung vilket kan förklaras enligt Medihoney (2009) genom att förbandsmaterialet enkelt kan tas bort utan att störa sårbädden. Lindholm (2003) nämner att honungens höga osmolaritet främjar fuktig sårläkning som leder till att förbandet inte klistras på såret.
Endast en artikel, Dunford & Hanano (2004), mätte eliminering av lukt. Signifikanta resultat framkommer inte. Då denna studie endast är beskrivande och inte har någon kontrollgrupp kan evidensgraden ifrågasättas. Honung har rapporterats att effektivt minska sårlukt enligt Lindholm (2003), detta framkommer även i några av de andra studierna som inte hade mätt lukt. Vårdhandboken (2010) rekommenderar honungsförband vid illa luktande sår trots att honungsbehandlingen inte är en erkänd behandlings form. I vissa studier upplevde patienter lukt vid honungs behandling. Då lukten har samband med förekomst av bakterier enligt Dunford & Hanano (2004) kan den elimineras endast vid speciellt typ av bakterier. Studien av Dunford & Hanano (2004) bekräftar även honungens ryckte som en effektiv lukt eliminerare, genom att mer än 80 % av patienterna med illaluktande sår hade en positiv verkan redan efter första appliceringen.
Utifrån endast en studies resultat (Dunford & Hanano, 2004) framgick det att patient
tillfredställelse var hög vid honungs behandling. Detta resultat kan ifrågasättas eftersom ingen jämförelse gjordes med annan behandling.
Kostnadseffektivitet
En studie (Jull m.fl., 2008 a) jämförde kostnads effektivitet vid olika behandlingar.
Signifikanta skillnader framkom inte men slutsatsen drogs att honungs behandling tros vara dyrare. Dock framkom det i de andra studierna som inte mätte kostnads effektivitet att honungsbehandling var billigare, speciellt i de studierna som inte använde MGH, detta kan bero på att bordshonung är billigt och lättillgängligt. Slutsatsen är att fler studier behövs för att utreda huruvida honungsbehandling är billigare respektive dyrare än konventionell behandling.
Resultatdiskussions sammanfattning
Svårläkta sår läker långsamt vilket kan vara anledningen till att tydliga resultat inte kan iakttas som vid studier gjorda på t.ex. kirurgiska sår och brännsår där tydliga resultat framkommer enligt en systematisk review gjord av Jull m.fl. (2008b). Trots avsaknaden av signifikanta skillnader var värdena för honungsbehandling sändigt lite högre jämfört med konventionell behandling avseende smärta, lukt och sårläkning. Detta kan bero på placebo effekt pga. att inga deltagare i de inkluderade studierna var blindade. I stora drag är det omöjligt att uttala sig om några säkra resultat pga. att många studier var otillfredställande designade och därmed har begränsningar avseende generalisering.
SLUTSATSER
Författarna anser att honungens förmåga att stimulera sårläkning och hämning av sårets patogena bakterier har möjligtvis en likvärdig effekt jämfört med konventionell behandling, men det behövs fler studier som är randomiserade och som använder medicinsk grad honung. Det förefaller logiskt att välja sterila, kvalitetssäkrade sårvårds produkter som innehåller honung med beprövad antibakteriell aktivitet. Trots detta använder vissa studier osteril honung vid omläggningar vilket kan diskuteras pga. att detta inte är testad i samma
25
utsträckning som MGH. Val av osteril honung kan vara billigare men både sjukvårdspersonal och patienter bör ha i åtanke att användning av obeprövade sårvårdsprodukter kan medföra risker.
Resultatet från föreliggande litteraturstudie är motsägelsefulla eftersom det uppstår både signifikanta och icke signifikanta skillnader gällande honungsbehandling vs. andra
konventionella behandlingar. Till följd av detta är det svårt att dra en allmän evidensbaserad slutsats. Detta beror på att det finns för få studier gjorda kring honungs behandling vid svårläkta sår. Forskningen består mest av case studier utan kontrollgrupp utförda på få
patienter. De få RCT studier som är gjorda har för det mesta ett litet urval och brukar bestå av olika typer av sår samt att endast två behandlingar jämförs med varandra. Andra bidragande orsaker är att studierna består av olika behandlings former samt att olika typer av honung används. Sårets tillstånd innan behandlingens början spelar en viktig roll för behandlingarnas resultat men de flesta studier beskriver inte detta noggrant. Detta medför svårigheter med att bedöma behandlingarnas effektivitet. Därför bör slutsatser dras med försiktighet.
Sammanfattningsvis drog författarna slutsatsen att behandling med honung vid svårläkta sår är möjligtvis likvärdig konventionell behandling eftersom det inte framkommer skillnader vid jämförelse av olika behandlingar. Mer forskning behövs för att kunna utvärdera honungens effektivitet jämfört med andra behandlingsformer.
26
REFERENSER
Anderson, D (2003) Wound dressings unravelled. In Practice, (25), 70-83.
Blaser, G, Bode, U, Santos, K, Simon, A & Vetter, H (2007). Effect of medical honey on wounds colonised or infected with MRSA. Journal of Wound Care, 16(8), 325-328. Britton, M (2000) Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas styrka.
Läkartidningen, 97(40), 4414- 4415.
Cooper, R A & Jenkins, L (2009) A Comparison Between Medical Grade Honey and Table Honeys in Relation to Antimicrobial Efficacy. Wounds, 21(2), 29-36.
Dunford, C E &Hanano, R (2004) Acceptability to patients of a honey dressing for non-healing venous leg ulcers. Journal of Wound Care, 13(5), 193-197.
Gethin, G & Cowman, S (2008a) Manuka honey versus hydrogel to deslough venous ulcers - a randomised controlled trial. Journal of Clinical Nursing, (18), 466–474.
Gethin, G & Cowman, S (2008b) Bacteriological changes in sloughy venous leg ulcers treated with manuka honey or hydrogel: an RCT. Journal of Wound Care, 17(6), 241-244, 246-247.
Gunes,Y, O & Eser, I (2007) Effectiveness of a Honey Dressing for Healing Pressure Ulcers. Jounal of Wound Care, 34(2), 184 – 190.
Jeffery, S (2008)
A
honey-based dressing for diabetic foot ulcers: a controlled study. The diabetic foot, 11(2), 87 -91.Jensen, B, Freijd, H & Lönseth, R (1995) Modern sårbehandling D.1, Hudens anatomi, fysiologi och sårläkning. Bromma: Conva Tec.
Jull, A, Walker, N, Parag, V, Molan, P & Rodgers, A (2008a). Randomized clinical trial of honey-impregnated dressings for venous leg ulcers. The British Journal of Surgery, 95(2), 175-182.
Jull, A, Rodgers, A & Walker, N (2008b) Honey as a topical treatment for wounds. The Cochrane database of systematic reviews, (4), CD005083
Lindholm, C (2003) Sår (2:a upplagan). Lund: Studentlitteratur.
Manuka Honey (2009), Manuka Honey
>http://manukahoney.org< 2010-04-01. Medihoney (2009), Wound & burn dressing
>http://www.dermasciences.com/subcategory.php?sid=48&id=1&show=p<
27
Mosand, R & Førsund, A (2002) Omvårdnad vid förändringar i bukspottkörtelns endokrina funktion. I Almås, H.(red) Klinisk omvårdnad (2:a upplagan). Stockholm: Liber, s 899 – 928.
Oluwatosin, O, M, Olabanjl, J, K, Oluwatosin, O, A, Tijani, L, A & Onyechi, H, U, (2000) A comparison of topical honey and phenytoin in the treatment of chronic leg ulcers. African Journal of Medicine and Medical Sciences, 29 (1), 31-34.
Ousey, K & McIntosh, C (2009) Topical antimicrobial agents for the treatment of chronic wounds. British journal of community nursing,14(9), S6
Polit, D & Beck, C (2006) Essentials of nursing research: Metods, Apparaisal, and Utilization (6th ed.) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Robson, V, Dodd, S & Thomas, S (2009). Standardized antibacterial honey (Medihoney) with standard therapy in wound care: randomized clinical trial. Journal of Advanced
Nursing, 65(3), 565-575.
Shukrimi, A, Sulaiman, A, R, Halim, A, Y & Azril, A, (2008). A Comparative Study Between Honey and Povidone Iodine as Dressing Solution for Wagner Type II Diabetic Foot Ulcers. The Medical Journal of Malaysia, 63(1), 44-46.
SBU (1993) (Statens beredning för medicinsk utvärdering) Literature Searching and Evidence Interpritation for Assessing Health Care Practices. Rapport nr. 119E. Stockholm.
SBU (2002) Blodpropp - förebyggande, diagnostik och behandling av venös tromboembolism.
Rapport nr. 158
> http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Blodpropp---forebyggande-diagnostik-och-behandling-av-venos-tromboembolism/< 2010-04-19
SBU (2010) Granskningsmall för randomiserad kontrollerad prövning
> http://www.sbu.se/sv/Evidensbaserad-vard/Om-SBUs-metodergranskning/SBUs-granskningsmallar/ < 2010-04-10.
SCB (Statistiska centralbyrån) (2008) Statistisk Årsbok
>http://www.scb.se/Pages/TableAndChart____168201.aspx < 2010-02-17. Sharp, A (2009)Beneficial effects of honey dressings in wound management. Nursing
Standard, 24(7), 66-74.
Vårdhandboken (2010a) Sårbehandling/Förband
>http://www.vårdhandboken.se/SiteSeeker/ShowCache.aspx?resid=44041351&q=S% C3%A5rbehandling&il=sv&hitnr=1&url=http%3a%2f%2f217.16.192.81%2fTexter% 2fSarbehandling%2fOversikt%2f&uaid=A6140728F2B34BB124DA53C7FE3320B3 %3a31302E3230312E31352E31%3a5245771025834184338 < 2010-05-03. Vårdhandboken (2010b) Sårbehandling/Översikt >http://www.sjukvardsradgivningen.se/handboken/06_article.asp?CategoryId=4671& ParentId=4669&ChapterId=4671&Preview < 2010-02-14.
28
Willman, A, Stoltz, P & Bahtsevani, C (2006) Evidensbaserad omvårdnad - en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
29
BILAGOR
Bilaga 1. Granskningsmall för randomiserad kontrollerad prövning samt klinisk prövning. Bilaga 2: Protokoll för kvalitetsbedömning av kvantitativa studier
30
Bilaga 1. Granskningsmall för randomiserad kontrollerad prövning samt
klinisk prövning (SBU, 2010). Modifierad av författarna.
Studiekvalitet Ja Nej Oklart
1. Studiepopulation
a) Framgår det hur många personer som exkluderades före
randomiseringen? □ □ □
b) Är redovisningen av personer som inte randomiserades, trots
att de var valbara, adekvat? □ □ □
2. Tilldelning av åtgärd/ intervention/behandling
a) Användes en randomiseringsmetod som på ett acceptabelt sätt
minimerar risken för manipulation? □ □ □
b) Påbörjade samtliga deltagare, som randomiserades,
behandlingen? □ □ □
3. Gruppernas jämförbarhet
a) Var grupperna vid baseline rimligt lika avseende egenskaper som kan påverka resultatet (t ex ålder, kön, sårtyp, sårets storlek etc.)?
□ □ □
4. Bortfall (antalet randomiserade deltagare som inte har följts upp enligt studieprotokollet)
a) Går det att följa deltagarnas väg genom studien t ex i ett
flödesschema? □ □ □
b) Är storleken på bortfallet efter randomisering acceptabelt? □ □ □ c) Är orsakerna till bortfallet acceptabla?
□ □ □
5. Följsamhet (compliance, adherence, concordance)
a) Framgår det i vilken utsträckning deltagarna fullföljde
behandlingen? □ □ □
b) Var andelen som fullföljde behandlingen acceptabel?
□ □ □
6. Rapportering av effektmått
a) Var det primära effektmåttet definierat i förväg och adekvat
rapporterat? □ □ □
b) Var de sekundära effektmåtten definierade i förväg och
adekvat rapporterade? □ □ □
c) Har utfallen av samtliga viktiga effektmått redovisats på ett
adekvat sätt? □ □ □
d) Rapporterades biverkningar/komplikationer på ett
