Rehabiliteringsgaranti i Landstinget Gävleborg

4.1.1. Syfte

Syftet med rehabiliteringsgarantin är att stärka den enskildes ställning i

sjukskrivningsprocessen och ge fler kvinnor och män i Gävleborgs län möjlighet till evidensbaserad behandling i tidigt skede så att möjligheten att återuppta arbete eller annan sysselsättning ökar.

4.1.2. Mål

Målen med rehabiliteringsgarantin i Landstinget Gävleborg är något/några av följande:

• förebygga sjukskrivning

• förkorta sjukskrivningstiden

• förebygga återinsjuknande

Detta utesluter inte andra samtidiga mål såsom exempelvis reducerad smärtintensitet, större samhällelig delaktighet, bättre hälsa och livskvalitet.

4.1.3. Målgrupper

Rehabiliteringsgarantin omfattar kvinnor och män i arbetsför ålder, 16 – 67 år, tillhörande följande diagnosgrupper:

4.1.3.1. Lätt till medelsvår psykisk ohälsa Ångestsyndrom

Tillstånd där flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med en viss varaktighet. Ångesten ska vara så svår att den leder till

inskränkningar i individens dagliga liv eller till andra funktionsnedsättningar.

Ångesttillstånd kan medföra panikattacker, fobier och tvångstankar och/eller tvångshandlingar.

Depression

Här omfattas depressionstillståndet nedstämdhet av sådan svårighetsgrad att personens funktionsförmåga påverkas. Svårigheter att utföra förvärvsarbete liksom att ha ett fungerande privatliv förekommer. Någon strikt gräns mellan det normala och det sjukliga kan ibland vara svår att dra.

Stress

Att vara ”stressad” är ingen sjukdom, utan en naturlig och livsviktig psykologisk och biologisk reaktion på yttre påfrestningar. Hur individen reagerar beror på påfrestningens styrka och varaktighet och möjlighet till återhämtning. Stress kan dock leda till sjukdom och ohälsa, både kroppsligt och psykiskt. Det är uppenbart att psykiska sjukdomar kan förvärras av stress, men stress kan också vara en väsentlig bakgrundsfaktor.

4.1.3.2. Långvarig smärta

Omfattar kvinnor och män med långvarig smärta (minst tre månaders varaktighet) från ländrygg och/eller nacke och skuldror samt personer med generaliserad smärta t.ex. fibromyalgi, där ngn form av arbetsåtergång eller återupptagande av studier bedöms som rimlig/trolig.

4.1.4. Behandlingsmetoder 4.1.4.1. Kognitiv beteendeterapi – KBT

KBT inriktar sig på att påverka tankemönster. Det finns ett flertal metoder, varav några är utvecklade för att behandla ångesttillstånd. KBT kombinerar inslag från både beteendeterapi och kognitiv terapi med syfte att påverka tankar, känslor och beteende i en positiv riktning. Olika strategier med övningar och hemuppgifter är en viktig del. Ett flertal metoder finns. Gränsdragningen mellan de olika

terapierna är inte entydig och ofta är det svårt att avgöra vilken terapiform som använts i studier. KBT kan ske individuellt eller i grupp. Hur många tillfällen som ingår avgörs efter behovet.

4.1.4.2. Interpersonell psykoterapi - IPT

Interpersonell psykoterapi fokuserar på hur relationer påverkar patienten och hur relationer kan hanteras. Terapeuten har en aktiv roll. Terapin ges antingen individuellt eller i grupp. I interpersonell terapi ingår en utbildning i depressionernas natur och behandlingsmöjligheter, en identifiering av för patienten centrala relationer och förändringar i livet samt en behandling av problem i dessa med fokus på här och nu.

4.1.4.3. Multimodal rehabilitering

MMR är en rehabiliteringsmetod som har utvecklats för att behandla kvinnor och män med förhållandevis stora och komplexa rehabiliteringsbehov.

MMR innebär ett antal välplanerade och synkroniserade åtgärder under en längre tid och kräver att personal från olika yrkeskategorier arbetar i team och är tränade att arbeta i team. Fysisk träning, ergonomisk undervisning, samtalsbehandling samt arbetsplatsrelaterade åtgärder samordnas och synkroniseras.

För att avgöra om patienten har förutsättningar att tillägna sig innehållet i det multimodala rehabiliteringsprogrammet och för säkerställa att ngn form av

arbetsåtergång eller återupptagande av studier bedöms som rimlig/trolig förutsätts att teamets medlemmar genomför en bred utredning. En bred utredning och det multimodala rehabiliteringsprogrammet i sig utgår från nödvändigheten att förstå och rehabilitera smärtans hela komplexitet och dess negativa konsekvenser.

Teamet har regelbundna möten för diskussion om utredning,

rehabiliteringsprogress- och resultat. Teamet har också ett utvecklat och

genomtänkt sätt att låta patienten vara en del av teamarbetet för att säkerställa att patientens vilja och självständighet beaktas samt säkerställa långsiktiga

rehabiliteringsresultat.

Hur det multimodala rehabiliteringsprogrammets exakt ska vara uppbyggt finns det idag inte tillräcklig kunskap om men SBU-rapporten, Rehabilitering vid långvarig smärta ger viktig vägledning liksom Nationella Medicinska Indikationer för multimodal rehabilitering, hösten 2011.

4.1.5. Kompetenser

4.1.5.1. Kognitiv beteendeterapi, KBT

För att få ersättning inom ramen för rehabiliteringsgarantin krävs att utredning och behandling individuellt eller i grupp genomförs av:

1. Leg psykolog/psykoterapeut med KBT/KPT/IPT inriktning 2. Leg psykolog/psykoterapeut med annan inriktning men som har

kompetens att arbeta med KBT, KPT eller IPT.

3. Behandlare som har en adekvat grundutbildning som t.ex. sjuksköterska, socionom, sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare, pedagog med

påbyggnadsutbildning i KBT, KPT eller IPT i omfattning som motsvarar en steg 1-utbildning

Vidare krävs att behandling sker enligt punkt 4.1.

4.1.5.2. Multimodal rehabilitering

Avgörande för om multimodal rehabilitering ska kunna levereras i praktiken är att teamets sammanlagda kompetens är tillräcklig i förhållande till det program man ska följa och smärtkomplexiteten hos den patientgrupp det riktas till. Det är svårt att utifrån litteraturen dra säkra slutsatser om vilka kompetenser som är

nödvändiga för att utföra en lyckad multimodal rehabilitering. Många gånger finns det också praktiska hinder för att få tillgång till den önskade, mest

ändamålsenliga kompetensen. Vidare kan kompetens definieras och inhämtas på olika sätt. Ändå finns det anledning att sträva efter hög kompetens, eftersom brister i kompetens kan äventyra resultaten. De nedan preciserade kraven ska därför ses som mål att sträva emot.

Kompetens inom ett team som erbjuder MMR 1-program

• Ingående kunskap om teamarbete och det multimodala

rehabiliteringsprogrammets mål och de komponenter som ingår i MMR 1.

• Grundläggande kunskap om smärta och smärtbehandling.

• Uppdaterad kunskap om den biopsykosociala modellen avseende långvarig smärta, för förståelse av uppkomst, utveckling och konsekvenser av långvarig smärta.

• Utbildning på grundnivå i teori och tillämpning av beteendemedicinska principer.

• Kunskap om sambandet mellan aktivitetsutförande och hälsa/ohälsa samt färdighet att använda dem i standardiserad och vetenskapligt förankrad bedömning och behandling av aktivitetshinder.

• Kunskap i att genomföra standardiserade test av exempelvis fysisk kapacitet, muskelfunktion, rörlighet, koordination och balans.

• Kunskap i att planera och vägleda patienten till ökad fysisk aktivitet och förbättrad förmåga genom olika former av fysisk träning.

• Utbildning i KBT steg I.

• Vidareutbildning i smärtans psykologi samt erfarenhet (under handledning) av behandling av smärtproblematik.

• Ingående kunskap om psykosociala konsekvenser, behandling och rehabilitering vid långvarig smärta.

• Kunskap om psykosocial rehabilitering, socialförsäkringsfrågor och arbetsmarknadsfrågor.

Kompetens inom ett team som erbjuder MMR 2-program

MMR 2 kräver fördjupad kompetens, speciellt vad gäller hantering av de negativa psykologiska komponenterna, samsjuklighet och smärttillstånd med hög intensitet.

• Specialistkunskap i rehabiliteringsmedicin eller annan specialitet

(exempelvis allmänmedicin) med tilläggsspecialiteten smärtlindring samt ingående och regelbundet uppdaterad teoretisk och praktisk kunskap om diagnostik, behandling och rehabilitering av långvarig smärta.

• Utbildning på avancerad nivå inom beteendemedicinska tillämpningar inom sjukgymnastik.

• Utbildning på avancerad nivå inom områdena arbetsterapi och smärta samt omfattande erfarenhet av arbetsterapeutisk bedömning, behandling och rehabilitering vid långvarig smärta.

• Utbildning i KBT steg II

• Vidareutbildning i smärtans psykologi.

• Utbildning i och erfarenhet av att utöva avancerade tekniker som

exponering av rörelserädsla, depression och smärta samt katastroftankar och smärta.

• Vidareutbildning inom psykosocialt behandlingsarbete.

• Uppdaterad teoretisk och praktisk kunskap om psykosociala konsekvenser, behandling och rehabilitering vid långvarig smärta.

• Omfattande och regelbundet uppdaterad kunskap om gällande regelverk inom arbetsmiljö, arbetsskydd, sociala förhållanden och

socialförsäkringssystemet och dess rehabiliteringskedja.

För att få ersättning inom ramen för MMR1 och MMR2 i rehabiliteringsgarantin, krävs att utredning och behandling individuellt eller i grupp genomförs av:

1. Team bestående av somatisk, psykologisk och social kompetens. I Gävleborg förordas team minst bestående av följande kompetenser:

läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut och psykosocial resurs. Även andra kompetenser kan vid behov knytas till teamet.

2. Ett Vårdprogram finns för verksamheten som beskriver det multimodala arbetssättet MMR 1 eller MMR2 eller båda komplexitetsnivåerna, om verksamheten erbjuder båda nivåer.

3. Behandling sker enligt beskrivning i punkt 4.2.