Repressivitet

Skåne blev den första regionen i Sverige att införa ett naloxonprogram och utbildning i att förhindra överdoser 2018 (Troberg et al. 2020).Före juni 2017 var förskrivning av Naloxon olaglig. Fortfarande är det endast patienten som kan få utskrivet Naloxon på recept.

Omgivningen, närstående och vänner får inte tillgång till Naloxon. Innan 2018 var det endast läkare som fick förskriva Naloxon, men idag är det även tillåtet för sjuksköterskor att skriva ut Naloxon. Tidigare studier visar på ett troligt samband mellan naloxonprogram samt utbildning och information i att förhindra överdos och en minskning av dödsfall till följd av överdos. Studierna som undersökt effekten av naloxonprogram har dock gjorts utan

kontrollgrupper och med självrapportering som metod och därför är evidensen otillräcklig. Författarna lyfter fram andra svårigheter med att undersöka effekten av Naloxon. Det är till exempel svårt att förutsäga om en överdos eller andra allvarliga skador förhindrades av att Naloxon användes. Sverige har under många år fört register och möjliggör därför en

uppföljande och systematisk undersökning av effekten av naloxonprogram och utbildning i att förhindra överdos (Troberg et al. 2020).

Naloxon ges av sjukvårdspersonal i Kroatien och det finns inte tillgänglig för de som sannolikt kommer att bevittna en överdos (Handanagic et al. 2019). Tillgång till Naloxon är alltså begränsad till medicinska inrättningar och ambulanser. Samtidigt är det personer som bevittnat en överdos och själv injicerar opioider som högst troligt riskerar att få en överdos. Utbildning om risker för överdoser, förebyggande av missbruk och tillgänglig Naloxon till personer som injicerar och deras närstående leder till en minskning av skador och risker från överdos.

Behandlingar för beroende finns i öppenvård och består av metadon, Buprenorfin samt Opioid Agonist Therapy (OAT) och ges av specialistläkare inom beroendevård (Handanagic et al. 2019). Primärvården och allmänläkare fortsätter den vardagliga behandlingen med

medicinering. Det finns även terapeutisk behandling för beroendesjukdomar. De som injicerade mer än en sorts drog, jämfört med de som bara använde heroin och de som var inskrivna i behandling rapporterade oftare överdoser de senaste 12 månaderna. Fler som hade OAT vittnade om överdos senaste året än de som inte var inskrivna i den behandlingen. Det kunde bero på att de som använde metadon blandade detta med alkohol eller andra droger och att det på så vis orsakade andningsdepression.

Blodsjukdomar som smittats genom att injicera droger har i USA setts som ett problem begränsat till städer (Welch-Lazoritz et al. 2017). Under 2015 skedde en dramatisk ökning av både hiv och hepatit C på landsbygden i Scott-County, Indiana. Mellan 2010–2013 ökade hepatit C smittade personer genom droginjicering med 150 procent. En förebyggande insats mot blodsmitta som hepatit C och hiv är sprututbytesprogram som erbjuder rena och sterila sprutor till droganvändare. Forskning visar på positiva effekter av att erbjuda sprututbyte. Hiv och hepatit C smitta minskar när sprututbytesprogram görs tillgängliga. Dock finns det

begränsat med sprututbytesprogram på landsbygden. Även rådgivning och möjlighet att testa sig för hivsmitta är begränsat på landsbygden. Sprututbytesprogram och rådgivning för beroende som finns tillgängligt kan hindra ett utbrott av hiv eller hepatit C snarlikt det som skedde i Scott-County. Welch-Lazoritz et al. (2017) lyfter fram att det finns samband mellan utbrotten av blodsjukdomar och platser med liten eller ingen tillgänglighet till

sprututbytesprogram. I stater med stora område på landsbygden till exempel Indiana är det förbjudet enligt narkotikalagar att bära sprutor på sig. Lagen verkar avskräckande för personer som injicerar att köpa och använda sprutor. Innan 2015 och innan utbrottet av hepatit C och hiv i Indiana var dessutom sprututbytesprogram olagliga. För att införa sprututbytesprogram i Indiana krävdes särskilt tillstånd som gavs ett år i taget. Hälso- och sjukvården i Indiana har sett avsevärd minskning av skador sedan programmet infördes (Welch-Lazoritz et al. 2017). Studien av Granerud och Toft (2015) visar att de som har Opioid Maintenance Treatment (OMT) lever ett bättre liv än de som inte har någon behandling för sitt beroende. För att hjälpa de som bäst behöver behandlingen individanpassas den och systemet passar den enskilde. Klienterna har behov av empowerment och önskar en bra information om sin behandling. Meningsfullhet ger positiva effekter av behandlingen. I studien använde de en metod för att försöka förstå individens verklighet från hens perspektiv. De intervjuade sju personer och alla fann att de hade ett bättre liv med behandling än utan och de kunde leva ett liv mer likt andras liv med till exempel frivillighetsarbete. Två av sju personer behövde stödet likaväl som medicineringen för att känna sig nöjda över behandlingen. De upplever

meningsfullhet med behandlingen och det var viktigt med personalens stöd för deras hälsa. En person ansåg att OMT hade räddat hens liv. Även om de flesta ansåg sig vara nöjda med behandlingen var de mindre nöjda med programmet som de behöver underkasta sig och de var rädda att inte få stanna kvar i behandlingen. Deltagarna i studien fann det även svårt när de behövde anpassa sig efter behandlingen och att vara medvetna om personalens makt och att det uppfattades som att rena urinprover var viktigare än att de kunde leva ett socialt liv. Medverkande i studien lyfte fram att de önskade att någon i personalgruppen hade egna upplevelser av behandlingen för att förstå dem. Om personalen visade tecken på att vara nedlåtande upplevde sig personerna stigmatiserade. De nämnde att de är den enda grupp som är i behov av vård som måste lämna urinprover under övervakning för att få behandling och skulle i stället vilja bli behandlade som andra personer med kroniska sjukdomar. I studien kom de fram till att människorna behövde stanna i behandlingen för att inte dö eller vara med om en överdos och att det då var viktigare med behandlingen än att avgiftas även från

medicinerna (Granerud & Toft 2015).

5.4.1 Resultatanalys av Repressivitet

Behandling sker genom den disciplinerande osynliga maktutövningen i en på ytan humanisering av narkotikapolitiken (Foucault 2003). Men samtidigt finns den alltid oskiljaktiga kopplingen mellan maktutövning, vetenskap och kunskap. Där den onormala missbrukaren genom disciplinering med ny kunskap om Naloxon på sikt ska göra hen drogfri (Foucault 2003). Sprututbyte är till exempel vård och straff genom disciplinering,

övervakning och regler som personer med narkotikaberoende måste underkasta sig och följa. Personer har dessa krav för att få ta del av sprututbytesprogram för att åter bli normala och återupptas av samhället. Även om analysering av droger är ett sätt att minska överdoser (Beaulieu et al. 2020), är det en form av maktutövning, att övervaka och disciplinera individen till ett mindre högriskbeteende (Foucault 2003).

I Sverige och Kroatien är Naloxon inte tillgängligt för närstående till personer som injicerar trots att studierna visar på att dödsfall kopplat till överdoser minskar om det görs tillgängligt (Handanagic et al. 2019; Troberg et al. 2020). UNODC (2020) skriver att tillgången till Naloxon och naloxonutbildning behöver utökas för att kunna minska överdoser av opioider. Naloxon ska vara förstahandsvalet för att förebygga dödliga överdoser (UNODC 2020). Socialstyrelsen (2019a) skriver att Naloxon och naloxonutbildning ska erbjudas av hälso- och sjukvården samt socialtjänsten till de som riskerar att överdosera opioider. Naloxon räddar liv,

men det går inte att avgöra om Naloxon minskar dödliga överdoser för evidensen är

otillräcklig (Troberg et al 2020). Däremot listar CDC naloxonprogram som evidensbaserad metod (CDC 2018). Socialstyrelsen (2019a) bedömer ändå att Naloxon ska kunna erbjudas av till exempel socialtjänsten eftersom Naloxon kan rädda liv (Socialstyrelsen 2019a). Trots deras riktlinjer och rekommendation kring tillgång till Naloxon finns det begränsningar (Johnson, Richert & Svensson 2017). Naloxon får inte skrivas ut av läkare till personer som inte själv ska använda det. Det är en orsak till att Naloxon inte är tillgängligt för närstående eller andra i den beroendes omgivning (Johnson, Richert & Svensson 2017). En anledning till att underhållsbehandling är svårtillgänglig är stigma. Bland annat är beroendevård separerad från annan vård (Wakeman & Rich 2018) vilket skapar “avvikare” och “de normala”

(Goffman 2011). När allmänläkare och primärvård får erbjuda beroendevård kan det minska stigma och göra vården mer tillgänglig (Wakeman & Rich 2018). En historia av fördömande och moraliserande kring droger har lett till att personer som använder droger blivit

stigmatiserade, men även drogen i sig (Des Jarlais 2017).

Det finns kritik och ett motstånd till skadebegränsande insatser (Johnson, Richert & Svensson 2017). Insatserna anses uppmuntra till fortsatt användning av narkotika. Och att utbilda personer i att använda narkotika säkrare “sänder fel signaler” (Johnson, Richert & Svensson 2017). Sprututbytesprogram i USA var fram till 2015 förbjudna enligt lag i vissa stater (Welch-Lazoritz et al. 2017). Narkotikalagar som 148 länder förbundit sig till att införa genom FN:s narkotikakonventioner innebär påföljder och åtgärder som används mot beroende och narkotikabrott (UNODC 2021). Kontroll och ingripande (Foucault 2003) ligger till grund för konventionerna (UNODC 2021). När den medicinska narkotikaanvändningen

karakteriseras som normgivande skapas det icke medicinska narkotikabruket som avvikande (Foucault 2003). Narkotikakonventionerna ligger till grund för hur de länder som förbundit sig hanterar narkotikaproblem. Problemen ska bekämpas och all narkotikaanvändning som inte är medicinsk är skadlig. Konventionerna syftar till att uppnå ett drogfritt samhälle. Länder som skrivit under konventionerna åtog sig att införa lagar för att bekämpa narkotikaproblem som nu står i strid mot skadebegränsande insatser (UNODC 2021). Sprututbytesprogram är en skadereducerande insats vilken ska minska skador relaterat till narkotikabruk (Johnson, Richert & Svensson 2017). Lagar som förbjuder personer att bära sprutor (Toro-Tobón et al. 2017; Welch-Lazoritz et al. 2017) är en konsekvens av narkotikapolitiken som grundar sig på FN:s narkotikakonventioner (UNODC 2021). Allmänhetens vetande förstås genom den kunskap som legitimeras genom auktoritet och makt (Foucault 2003). Makt begränsar individen genom att bli straffad på grund av repression (Hörnqvist 2012).

Personer som Granerud och Toft (2015) intervjuade upplevde att de behövde underkasta sig ett program för att få sin behandling. Trots ett störande moment med kontroll över urinprover och skötsamhet (Granerud & Toft 2015) var det ändå begripligt på grund av en tro på att behandlingen kommer att fungera och leda till det friska (Antonovsky 2018).Foucault (2003) skriver att staten och vården har makt över sina patienter genom övervakning och kontrolloch regler om uppförande. Patienter får i stället för vård och behandling genomgå en

utbildningsanstalt. Avvikare tvingas underkasta sig de regler makten skapat för att normaliseras. Normaliseringsprocessen drivs fram genom en hierarki konstruerad av den disciplinära makten (Foucault 2003). Hörnqvist (2012) förklarar att makten över individen är destruktiv (Hörnqvist 2012). Underhållsbehandling är svårtillgänglig på grund av strikta regler och krånglig bedömningsprocess. Det leder till en illegal marknad av opioider som ökar risk för överdos (Richert & Svensson 2015). Att vända sig till illegal marknad av opioider (Richert & Svensson 2015) kan vara ett sätt att hantera och undkomma vårdens makt (Foucault 2003). Nutt (2015) skriver att personer som får tillgång till underhållsbehandling

och opioider lagligt, på recept, löper mindre risk för överdos än personer som använder opioider illegalt. Personer som använder narkotika för medicinskt bruk är även mindre stigmatiserade (Nutt 2015). Stigma behöver beaktas och förstås som en faktor som påverkar behandling för individen (Goffman 2011). FN:s narkotikakonventioner syftar till att bekämpa narkotikahandel och användning. All icke medicinsk användning av narkotika ska bekämpas och bestraffas. Straff ska genom att avskräcka förhindra personer att använda narkotika. Konventionerna ligger till grund för många länders riktlinjer gällande narkotikapolitik (UNODC 2021). Är politiken särskilt strikt gällande narkotika påverkar det personer med beroende att söka hjälp (Johnson, Richert & Svensson 2017). Stigma påverkar personer med beroende negativt och medför att tillgänglig hjälp inte når ut till behövande (Goffman 2011). 5.5 Resultatsammanfattning

Syftet med uppsatsen är att ta reda på vilka metoder och system som bidrar till en minskning av dödsfall bland opioidberoende eftersom opioidöverdoser har ökat runt om i världen. Frågeställningarna om vilka metoder som används på en individnivå för att minska dödlighet relaterat till överdoser bland opioidberoende samt vilka strategier tillämpas på en strukturell nivå för att minska överdosrisker för opioidberoende. Det finns flera metoder och strategier som kan minska överdödligheten orsakat av opioider. I uppsatsen redogörs det för

skadereducerande insatser som Naloxon, sprutbytesprogram, medicinska behandlingar, analysering av drogens innehåll och styrka, säkra rum för narkotikaintag och den barmhärtiga samaritens lag.

Individens eget kapital som tillgång till Naloxon och en känsla av att betydelsefullhet när de kan hjälpa en vän eller medmänniska i nöd. Vittnen till en överdos som kan ringa 911 och själv slippa åtal för narkotikabrott hindras ändå av stigmatisering och en i övrigt restriktiv narkotikapolitik att larma ambulans i USA. Känsla av sammanhang kan hjälpa den enskilda individen (Antonovsky 2018) att häva överdos med Naloxon. Stigmatisering förhindrar att någon som bevittnar överdos ingriper och larmar 911 (Goffman 2011). En individs miljö påverkar risken för överdosering eller blodsjukdomar om den är otrygg, offentlig eller stressig. Att ha en egen bostad är en skyddande faktor mot överdoser (Johnson, Richert & Svensson 2017).

Tillgänglighet av Naloxon gör att den enskilda individen kan häva en opioidöverdos. Det kan skapa en känsla av sammanhang (Antonovsky 2018). Naloxon finns inte tillgängligt för alla. Sprutbytesprogram kan vara otillgängliga för personer på landsbygd eller de som inte

uppfyller programmets krav. Stigmatisering kan göra sprutbytesprogram otillgängliga för till exempel de personer som inte kan lämna sitt arbete eller inte vill synas i närheten av platserna där sprututbyten finns på grund av stigmatisering från omgivningen (Goffman 2011).

Liberala strategier kan innebära att en person kan få hjälp med att analysera innehållet i drogen och för att få veta styrkan. En annan strategi är att ha övervakade center dit personen kan gå för att använda sin drog. Om de tar en överdos finns medicinsk personal på plats för att behandla personen. De platserna kan också skapa en väg in till behandlingsprogram eller annan hjälp av vård eller hjälp av socialarbetare. Att kunna injicera drogen i en säker miljö minskar risk för överdos. Personen kan också undvika omgivningens stigmatisering som finns i det offentliga rummet. Harm reduction insatser ger individerna tillgång till ett

självbestämmande och möjlighet till att själva hantera sin situation (Johnson, Richert & Svensson 2017).

Repressivt förhållningssätt begränsar bland annat tillgången till Naloxon. De resultat som presenteras i uppsatsen visar att Naloxon barra får förskrivas av en läkare och bara till personer som kommer att använda Naloxon. Det vill säga omgivningen som riskerar att bevittna en överdos inte kan få utskrivet Naloxon. Skadebegränsande insatser får kritik för att bland annat uppmuntra till användning av droger (Johnson, Richert & Svensson 2017). Enligt Narkotikakonventionerna (UNODC 2021) ska narkotikaanvändning bekämpas. För att få tillgång till behandlingsprogram behöver personen underkasta sig behandlingens stränga regler och genomgå en komplicerad bedömningsprocess (Richert & Svensson 2015).

6. Diskussion

I följande avsnitt redovisas valet av metod och därefter redovisas resultatet i förhållande till frågeställningarna.

6.1 Metoddiskussion

Utgångspunkten för den här studien har varit att ställa samman metoder och strategier för att minska narkotikarelaterade dödsfall genom en litteratursökning. Fördelen med en systematisk litteraturstudie har gjort det möjligt att besvara frågeställningarna i en global kontext. Det var ett strategiskt val att arbeta utifrån detta för att på ett tydligt sätt visa och klarlägga om metoderna och strategierna mot narkotikadödlighet har effekt. Det finns fler metoder än de som har presenterats i uppsatsen och begränsningar har gjorts eftersom arbetet annars skulle bli alltför stort.

Artiklarna som har valts ut består av både kvalitativa och kvantitativa studier. Enligt Ahrne och Svensson (2015) kan det vara en förtjänst om inte en entydig sanning ska uppvisas utan en mer sammansatt bild. En förtjänst är att sökningarna skedde i flera olika databaser och skedde vid flera tillfällen. Det kan ha påverkat resultatet att söka brett till en början i stället för snävt. All sökning och lästa abstract har gett en stor inblick i vilka metoder som finns världen runt för att minska narkotikadödlighet. Resultatet i uppsatsen angående vilka metoder och strategier som minskar opioidrelaterade dödsfall är påverkade av vilka artiklar som valts. Artiklar söktes efter metoder och system som är beprövade eller listade samt

rekommenderade av hälsomyndigheter vilket var syftet med arbetet. Artiklar med andra metoder och strategier uteslöts för att den begränsningen gjorde arbetet realistiskt. Det kan vara en nackdel ifall ytterligare metoder och system inkluderats då det kunde ha gett ett annat resultat. Förtjänsten eller förlusten av bortvalda artiklar är oklar att bedöma. Artiklarna valdes efter en spridning i världen, för att få olika metoder, både mer vanligt förekommande metoder och andra mer sällsynta och kontroversiella metoder vilket kan vara en fördel.

Artiklar med kvalitativa studier ger denna studie tredjehandsinformation. Det går inte att vara säker på att den informationen och tolkningarna av den informationen från informanterna i de studierna är de samma som andra skulle komma fram till. De kvalitativa studierna stödjer den information som finns i kvantitativa studierna. Det kan vara en nackdel att inte vara säker på hur informationen och tolkningarna av deltagarna i intervjuerna har redovisats. Det är samtidigt en styrka att ha tagit del av individernas personliga upplevelser och med kvantitativa studier kunnat verifiera deras berättelser.

För att besvara frågeställningarna har databaserna PsycInfo, Sociological Abstract och SwePub har använts för insamling av materialet. Databaserna har använts väl vid ett flertal gånger vid olika tidpunkter. Förtjänsterna av insamling från de tre databaserna gav en stor varierad mängd data från olika forskare över hela världen. Begränsningarna av användningen av de databaser som användes tillsammans med valda sökord gav ett oöverskådligt antal träffar och det är svårt att veta om de artiklar som valts ut är de som ger bäst information. De valda sökorden utarbetades tillsammans med professionell hjälp från en bibliotekarie från Malmö universitet vilket är en styrka för sökningen. Det fanns en svårighet i att sortera ut vilka artiklar som kunde ge information som är relevant för socialt arbete och inte enbart för medicinskt kunnig personal. En annan svårighet har varit att bedöma en del kvalitativa studiers etiska tillvägagångssätt. Ibland saknas en god fullständig information om hur

intervjuerna med deltagarna har gått till. Självrapporter och frågeformulär kanske inte ger en korrekt lägesbild. Ytterligare en förtjänst med att använda databaserna kan ha varit att ett hundratal abstract har lästs och mycket tid använts åt att finna lämpligt material. Ifall sökorden hade formulerats annorlunda för att få ett mindre antal träffar skulle resultatet ha kunnat sett annorlunda ut. Om sökningen inte inkluderat hela världen utan begränsats till exempel endast ett land hade det blivit ett annat resultat och påverkat analysen. Resultatet kan påverkas av att inte varje land eller världsdel har undersökts i sättet att behandla

överdödlighet av narkotika. Därför finns det inte ett heltäckande svar på alla olika metoder som används i olika länder. Att ta del av olika länders hantering av narkotikadödlighet ökade dock antalet metoder som presenterats i studien.

Sökningarna i databaserna har begränsats till de senaste fem åren och därmed har den här uppsatsen inte någon information om andra metoder för att minska överdödlighet har använts och kanske även avfärdats tidigare. Förtjänsten med tidsbegränsningen är att datan är färsk och de metoder som används för att minska narkotikadödlighet är metoder som används i dagsläget. Analysen består av metoder som är aktuella och används i olika länder. Det är en styrka för uppsatsen att använda kvalitetskontroll från SBU på grund av garanti för bra kvalité på artiklarna (SBU 2020). Granskningen av artiklar har lett till att de som valts ut har bra kvalité samt att materialet blir tillförlitligt. 27 artiklar valdes ut i fulltext varav 14

exkluderades från analysen. Totalt 13 artiklar inkluderades i uppsatsen.

Det är en förtjänst att artiklarna läst igenom flera gånger då nya synvinklar och perspektiv kan upptäckas. På det viset kunde även artiklar sorteras bort efter dess kvalitét. Anteckningar som noterats efter artiklarnas innehåll har kodats för att hitta nyckelord med både likhet och