Systematisk granskning av metoder och strategier för att förhindra drogrelaterade dödsfall

SYSTEMATISK GRANSKNING AV METODER

OCH STRATEGIER FÖR ATT FÖRHINDRA

DROGRELATERADE DÖDSFALL

VERONICA

BENNEVI

S

YSTEMATIC REVIEW OF METHODS AND

STRATEGIES FOR PREVENTING DRUG

-RELATED DEATHS

VERONICA

BENNEVI

THERES

LINDQVIST

Bennevi, V & Lindqvist, T. Systematic review of methods and strategies for preventing drug-related deaths. Degree project in social work 15 högskolepoäng. Malmö University: Faculty

of Health and Society, Department of Social Work, 2021.

ABSTRACT

The mortality in drug related deaths has increased in many countries, calling it an epidemic. Overdose caused by opioids have contributed to the increasing drug related deaths. This study aims to examine and compile which methods and strategies have shown to reduce the

mortality in drug related deaths. Using a systematic review and no limitation to countries a mix of methods and strategies was found. Some Ministries of Health department list them as important in reducing damages and risk behavior related to addiction. The repressive

approach that was historically dominated has shown less successful. Individuals own

strengths and access to treatments and strategies are momentous. It is also of great importance that governments and health care applies the listed methods and strategies. Blood diseases have decreased with needle exchange programs as a result of having implemented the method. Medications for addiction treatment are improving living conditions for people with opioid addiction. Still there are problems and difficulties with access to addiction treatment and harm reduction strategies. Stigma and the historical perception of drug use and addiction are some of the reasons for the inaccessibility and lack of harm reduction strategies.

Innehållsförteckning

2.2 Risker och överdödlighet ... 6

2.3 Otillgänglighet och stigma ... 7

2.4 Restrektiv narkotikapolitik ... 10 2.5 FN:s narkotikakonventioner ... 11 3. Teori ... 13 3.1 Stigma ... 13 3.2 KASAM ... 14 3.3 Harm reduction ... 15

3.4 Makt och kontroll ... 16

4. Metod ... 17

4.1 Litteratursökning ... 17

4.2 Dataanalys ... 19

4.3 Kvalitetssäkring ... 19

4.4 Forskningsetik och forskningsetiska överväganden ... 19

4.5 Arbetsfördelning ... 20

5. Resultat och analys ... 20

5.1 Eget kapital ... 20

5.1.1 Resultatanalys av Eget kapital ... 23

5.2 Tillgänglighet ... 24

5.2.1 Resultatanalys av Tillgänglighet ... 25

5.3 Liberala strategier ... 26

5.3.1 Resultatanalys av Liberala strategier ... 28

5.4 Repressivitet ... 29 5.4.1 Resultatanalys av Repressivitet ... 30 5.5 Resultatsammansättning ... 32 6. Metod ... 33 6.1 Metoddiskussion ... 33 6.2 Resultatdiskussion ... 34 7. Slutlig kommentar ... 36 8. Referenser ... 38 Bilaga 1 ... Bilaga 2 ... Bilaga 3 ...

1. Inledning

Varje år dör över 585 000 personer av skador eller olyckor relaterat till droganvändning enligt rapport från Förenta Nationernas (FN) narkotika- och brottsbekämpningsorgan (United

Nations Office on Drugs and Crimes) (UNODC 2019). National Institute on Drug Abuse (NIDA) i USA är världens största organisationför forskning kring narkotikamissbruk. Organisationen för statistik över bland annat dödsfall relaterat till överdos. Fler än 70 000 amerikaner dog på grund av överdoser 2019. Överdoserna beror både på illegala droger och utskrivna opioider (NIDA 2021). Överdoser orsakade av opioider är ett allvarligt problem (Troberg et al. 2020). Under tio års tid har Sverige haft en stadig ökning av överdoser relaterat till opioider och jämfört med Europa har Sverige den näst högsta siffran dödsfall till följd av överdos (Troberg et al. 2020). Enligt Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) dog omkring 900 personer i Sverige 2017 relaterat till narkotikaberoende, varav hälften berodde på överdoser (CAN 2020). Personer som använder opioider har en

överdödlighet som är fem till tio gånger högre jämfört med någon i samma ålder och kön som inte använder preparatet vilket European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) redogör för (EMCDDA 2017). Folkhälsomyndigheten (FHM) rapporterade 2019 om fortsatt hög dödlighet relaterat till narkotikaberoende (Folkhälsomyndigheten 2019). Flera nyhetsartiklar från bland annat Sveriges Television (SVT) rapporterade 2020 om att Sverige har den högsta narkotikadödligheten i Europa (SVT 2020). Sverige fick 2015 skarp kritik av FN för att inte leva upp till de globala målen för hälsa och välbefinnande (Motion

2017/18:3058). FN:s råd för mänskliga rättigheter såg kritiskt på Sveriges insatser för att förebygga och behandla narkotikaberoende.

NIDA (2018) skriver att narkotikaberoende är en komplex sjukdom som påverkas av exempelvis genetiska, psykiska och sociala faktorer. Omständigheterna är utom individens egen kontroll. Det är nödvändigt att behandla narkotikaberoende som andra sjukdomar för att komma till rätta med narkotikaproblemen (NIDA 2018). UNODC hjälper FN:s

medlemsländer i arbetet mot illegala droger. FN samverkar med Commission on Narcotic Drugs (CND) för att gemensamt arbeta med frågor i syfte att bekämpa narkotikaproblemen i världen. FN och CND samlar företrädare för medlemsstater, organisationer, civilsamhället och media för att sprida informationen (UNODC 2021). USA, Europa och andra länder runt om i världen använder metoder och insatser för att minska dödlighet relaterad till

narkotikaberoende (Center for Disease Control and Prevention 2018; Department of Health 2017; Folkhälsomyndigheten 2020). Folkhälsomyndigheten i Sverige och motsvarande myndigheter i USA och Australien listar en del av de metoder och strategier som rekommenderas för att minska narkotikaöverdödlighet.

1.1 Problemformulering

UNODC sammanställer varje år en rapport (World Drug Report) i syfte att öka förståelse och kunskap om narkotikaberoende och de problem som narkotika leder till. Enligt rapporten uppskattas 53,4 miljoner lida av opioidberoende i världen. Närmare 390 000 personer dog 2017 till följd av en överdos av opioider. Överdödlighet relaterat till opioidberoende har ökat i många länder och evidensbaserade metoder och system som till exempel

lågtröskelverksamhet används för att minska dödlighet bland opioidberoende. Trots detta syns en ökning av dödsfall bland opioidberoende som nyhetsmedia och olika myndigheter

1.2 Syfte

Ökning av dödsfall till följd av en opioidöverdos ökar runt om i världen rapporterar flera stora organisationer och myndigheter om. Bland annat UNODC, EMCDDA och

Folkhälsomyndigheten redogör för dödstalen. Samtidigt finns insatser som kan minska och förebygga narkotikadödlighet. Syftet med denna uppsats är att med hjälp av litteratursökning undersöka och sammanställa metoder och system som bidrar till att minska dödsfall relaterat till överdos bland opioidberoende.

1.3 Frågeställning

1. Vilka metoder används på en individnivå för att minska dödlighet relaterat till överdoser bland opioidberoende?

2. Vilka strategier tillämpas på en strukturell nivå för att minska överdosrisker för opioidberoende?

2. Tidigare forskning

I det här avsnittet presenteras tidigare forskning och aktuellt kunskapsläge som finns angående narkotika och narkotikarelaterade dödsfall.

2.1. Kunskapsstöd för metoder

Socialstyrelsen arbetar för en god hälsa, välfärd och rättvis vård för Sveriges invånare (Socialstyrelsen 2019a). I de nationella riktlinjer som Socialstyrelsen har tagit fram för vård och stöd vid missbruk och beroende ges rekommendationer inom flera områden. Riktlinjerna tas fram i syfte att uppmuntra tillämpningen av vetenskapligt granskade och effektfulla insatser. I en missbruksutredning som genomfördes 2009–2011 stipulerades att cirka 55 000 personer hade ett missbruk eller beroende av narkotika. Sveriges höga narkotikadödlighet bekräftades också i utredningen där opioider står för den vanligaste orsaken till dödsfall. 2019 förnyades rekommendationerna för bland annat underhållsbehandling vid opioidberoende och ökad tillgänglighet till Naloxon. De uppdaterade rekommendationerna har lett till en

förbättring av vård och stöd för personer med missbruk och beroende. Vården är dessvärre inte jämlik och når inte ut till alla som är i behov av den (Socialstyrelsen 2019a). Johnson, Richert och Svensson (2017) skriver att personer med beroende kan vara svåra att nå ut till i preventivt syfte. Bland annat de som inte kan svenska språket eller har en intellektuell

funktionsnedsättning. Det blir då svårare att minska skador och dödsfall relaterat till narkotika (Johnson, Richert & Svensson 2017). För de grupper med beroende som är svåra att nå ska Socialnämnden enligt 3 kap. 7§ Socialtjänstlagen (SFS 2017:809) motverka beroende. Genom bland annat uppsökande verksamhet som både förmedlar kunskap om skadeverkningar av beroende och informerar om vad det finns för hjälp att få.

Personer med opioidberoende bör erbjudasunderhållsbehandling eller Naloxon av hälso- och sjukvården samt av socialtjänsten enligt Socialstyrelsens riktlinjer (Socialstyrelsen 2019a). Socialtjänsten har särskilda bestämmelser om sitt ansvar för behandling och stöd vid

beroende. Arbetet ska vara förebyggande och socialtjänsten ska erbjuda vård som hjälper personer med beroende att komma ifrån missbruket. För personer som använder opioider bör även samtalsstöd erbjudas vilket ger kunskap om överdosrisker och riskfyllda situationer. Andra behandlingar för narkotikamissbruk- och beroende som rekommenderas är bland annat kognitiv beteendeterapi (KBT), återfallsprevention och Community Reinforcement Approach (CRA). För personer som har en önskan och vilja att bli drogfri kan ett tryggt boende och sysselsättning påverka behandlingen gynnsamt (Socialstyrelsen 2019a). Studier har påvisat samband mellan att känna meningsfullhet och lyckas i missbruksbehandling (Nutt 2015). Samverkan och individanpassade insatser lyfts fram som viktiga delar för en god

beroendevård i Socialstyrelsens rapport (Socialstyrelsen 2019a). Socionomer som arbetar med klienter i behov av beroendevård behöver dels utgå från sin egen professionella kunskap dels klientens individuella behov för bästa möjliga vård. Vården ska dessutom bygga på bästa tillgängliga vetenskapliga grund och flera källor till kunskap ska användas för att besluta om insatser. Tillsammans med individuella behov och förutsättningar, de professionellas expertis och en evidensbaserad praktik (EBP) möjliggörs den bästa vården.

Folkhälsomyndigheten (FHM) är en annan myndighet i Sverige som också arbetar för en god folkhälsa (Folkhälsomyndigheten 2020). FHM listar insatser för att minska dödlighet och skador relaterade till narkotika. Begränsa efterfrågan av droger, minska utbudet samt tillhandahålla skadereducerande insatser kan bidra till en minskning av dödstalen. Bland de skadereducerande insatserna lyfter FHM fram effektiva metoder och system för att minska skador och dödlighet till följd av beroende. FHM skriver att dödsfall relaterat till

opioidöverdos kan reduceras om tillgång till Naloxon trappas upp. Tillsammans med Socialstyrelsen har ett informations- och utbildningsprogram tagits fram i syfte att öka kunskapen om överdosrisker med opioidberoende. Tillgång till kunskap och stöd reducerar antalet dödsfall för personer med opioidberoende. Infektionssjukdomarna hiv och hepatit C sprids till exempel när personer som injicerar delar sprutor med varandra.

Sprututbytesprogram (SBP) som delar ut sterila injektionsverktyg förebygger att

blodsjukdomar sprids mellan personer som injicerar. SBP har också andra fördelar eftersom personer i programmet får möjlighet att testa sig och vaccinera sig mot vissa sjukdomar samt får information om behandling. Personer som är svåra att nå ut till och utsatta personer kan genom SBP skapa kontakt och motiveras till vård. Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende är en viktig del i det skadereducerande arbetet eftersom det minskar dödsfall till följd av opioidöverdos. FHM skriver att behandlingen även riktar sig till att motverka återfall och riskreducering gällande smittspridning och medicinska åkommor

(Folkhälsomyndigheten 2020).

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) i USA arbetar på liknande sätt med en god folkhälsa för medborgarna (CDC 2018). De har tagit fram ett dokument i syfte att informera rättsväsendet, ledare i samhället och ideella organisationer om överdosrisker relaterat till opioidberoende. Insatserna som CDC listar i dokumentet är evidensbaserade metoder och strategier. Metoderna och strategierna rekommenderas av CDC på grund av att de är

beprövade och har visat sig effektiva i att minska dödsfall till följd av opioidöverdos. Totalt listar CDC 10 olika evidensbaserade insatser. Bland annat läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende och den barmhärtige samaritens lag. Vittne som ringer nödnumret för att larma ges begränsad immunitet för drogrelaterade brott som annars skulle kunna förhindra att vittne larmade SOS (CDC 2018). Detta på grund av att polisen alltid ska följa med

utryckningspersonal när SOS alarm blir kontaktade angående något som kan gälla narkotika. På liknande vis fungerar det i Sverige, polisen uppger dock att deras utredning kan vänta då

de prioriterar att sjukvården gör sitt arbete först. Sedan ska oftast en LVM anmälan göras om det inträffat en icke dödlig överdos (Antoniusson 2005).

Strategier för att motivera ett vittne att larma vid en överdos används även i Australien, men det kan variera från olika territorier (First Aid Brisbane 2016). Department of Health i Australien har skapat ett nationellt ramverk i syfte att öka god folkhälsa (Department of Health 2017). Strategierna och metoderna används med avsikt att förebygga skador relaterade till narkotika och att minska antalet dödsfall till följd av överdoser. Ramverket består av tre delar varav harm reduction är en av dem. Harm reduction bidrar till en minskning av de negativa konsekvenserna för personer som använder droger och även de negativa påföljder det innebär för samhället i stort. Department of Health i Australien beskriver negativa verkningar av narkotikaberoende inom tre områden, socialt, ekonomiskt och hälsa. Med en skadereducerande inställning lyfts samband fram mellan narkotikaberoende och de risker som ett beroende innebär. Att använda harm reduction som en strategi bidrar till ett fokus på insatser och metoder som minskar riskerna för personer med narkotikaberoende. Även samhället i stort vinner på att personer med beroende får skadebegränsande insatser. (Department of Health 2017).

Inte bara skadebegränsande insatser är i fokus i kampen mot narkotikarelaterade skador och dödsfall. Nutt (2015) skriver att ytterligare ett fokus är behandlingar med inriktning att tillfriskna. För individen betyder det fler möjligheter och val förutom skadereducerande insatser samt att individen kan bli fri från sitt beroende. Eftersom flera länder erfarit många positiva effekter genom att införa skadebegränsande insatser växer ny policy fram kring behandlingar mot beroende. I England har tillfrisknande fått en stor roll gällande behandling mot beroende. Opioidberoende är en sjukdom som kräver en effektiv behandling och som är individuellt anpassad för att ge ett lyckat resultat i tillfrisknandet. Vidare skriver författaren att ett lyckat resultat även beror på individens egna kapital, det vill säga empowerment. Återhämtningsförmåga, vilket socialt stöd som finns tillgängligt samt vilka livskvaliteter individen har i grunden är också betydelsefulla. Till exempel kan ett tryggt boende, aktiviteter som känns meningsfulla och att vara inkluderad i samhället leda till en lyckad behandling (Nutt 2015).

2.2 Risker och överdödlighet

Den narkotikarelaterade överdödligheten i USA är hög trots att de infört skadebegränsande åtgärder som till exempel sprututbytesprogram och Naloxon. I The New York Times skriver Katz (2020) att Fentanyl sprider sig över landet och att år 2020 ser ut att ha de högsta

siffrorna med avlidna till följd av opioidöverdos. De stater som upplevde en minskning av drogrelaterade dödsfall 2018 har nu ökat igen på grund av Fentanyl. Lockdown på grund av covid-19 har lett till att den federala regeringen tillfälligt gjort metadon- och

Buprenorfinbehandling friare. Behandlingskliniker får förskriva behandlingen i fyra veckor utan att patienten behöver komma på besök varje dag. Läkarna behöver inte heller ha en personlig kontakt till patienterna för att förskriva behandling. Den federala regeringen har expanderat läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende eftersom de vet vilken risk social isolering innebär. Isolering kan öka risken för överdoser som sker både vid social isolering och när människor får möjlighet att återgå till sitt användande av droger efter en tid av uppehåll eller avhållsamhet. Det är även känt att det är farligare att ta droger ensam. Vilket innebär att personer som använder droger är utsatta när det finns restriktioner i samhället om hur och när någon får gå ut och besöka någon. I USA fruktar de att människor har sämre ekonomi nu med lockdown och att människor därför använder mindre doser. Det befaras leda

till överdoser när ekonomin återgår till hur den var innan eftersom de då har lägre tolerans. Katz (2020) skriver att fler kommer att dö av droger än av covid-19 viruset, att dödsfallen kommer bli likt en pandemi. Hunter et al. (2018) lyfter fram andra risker med överdoser kopplat till personer som injicerar droger i allmänna miljöer som gränder, gömda sovplatser och offentliga toaletter. Riskerna för överdos, hiv och hepatit C smitta och bölder samt skador på venerna ökar kraftigt om injicering av droger sker i offentliga miljöer (Hunter et al. 2018). Ytterligare risker för överdos föreligger personer som är på väg att börja en behandling och kan ta en större dos en sista gång innan behandlingen startar (Das, Shah & Ghadiali 2017). Att påbörja en behandling är en extra utsatt situation för risken att få överdos. Det är en ökad risk för överdos några veckor innan behandling och även ytterligare en ökad risk för yngre

personer som ska påbörja en behandling. Människor som ska sluta med droger och börja en behandling behöver information om att det finns en risk för överdos inför en behandling. Johnson, Richert och Svensson (2017) skriver om olika riskfaktorer kopplat till injicering av opioider. Risken är stor för personer som injicerar opioider att få en överdos. Kombinationen med andra droger är en ökad risk samt hur koncentrerad drogen är och hur stor dos som används. Efter en tids avhållsamhet på grund av fängelsestraff eller behandling finns en risk för överdos vilket även tidigare studier visat. Författarna lyfter även fram risk kring miljön som drogen injiceras i. Stressiga miljöer och offentliga platser ökar risken för överdos. Kunskap om farorna och social trygghet är skyddsfaktorer som kan reducera risker med skador och överdoser för personer som injicerar (Johnson, Richert & Svensson 2017). Flera studier har påvisat ett samband mellan högre överdosrisk och att ta droger efter en tids avhållsamhet eller efter ekonomiska svårigheter (Das, Shah & Ghadiali 2017; Hunter et al. 2018; Katz 2020). Även Johnson, Richert och Svensson (2017) och Antoniusson (2005) skriver om samband mellan avhållsamhet och hög risk för dödsfall till följd av överdos. Antoniusson (2005) skriver att överdoser kan ske av en olycka, en medveten handling eller suicidförsök och ibland är det svårt att skilja dem åt. För en del personer kan det finnas en likgiltighet ifall de överlever eller dör. En polis från Lund uppger att nästan alla överdoser som sker där är efter att personer haft en period av uppehåll från drogen. Uppehåll kan ske på grund av att personen haft en behandling, varit tvångsomhändertagen eller för att pengarna inte har räckt till att införskaffa narkotika. En tid utan droger gör att individen inte har lika hög tolerans för drogen som tidigare. En del personer som injicerar droger är medvetna om att deras tolerans för drogen är sänkt, men vet ändå inte hur mycket de ska dosera efter en tids uppehåll. En del personer har skapat egna strategier för att minimera risken för opioidöverdos genom att köpa drogen av någon de litar på eller dela upp intaget av drogen i flera omgångar. Men för att strategierna ska kunna påverka en minskning överdoser är den miljö personer som injicerar en viktig aspekt. Har personer som injicerar inte tillgång till en lugn, säker miljö utan behöver injicera i det offentliga rummet, till exempel toaletter, finns det inte tid för att göra det på ett säkrare sätt. Personer som inte kan köpa droger av någon de känner eller av samma langare kan ha svårare att veta styrkan och innehållet. På så vis riskerar de personer lägst ner i hierarkin att köpa det som finns att tillgå utan att veta vilken kvalité drogen har. För personer som inte har använt droger på ett tag kan även styrkan och priset förändrat sig under tiden de inte använde drogen och det i sig kan leda till överdos. Även ålderdom beskrivs som en risk för överdos då kroppen inte klarar av lika stor dos (Antoniusson 2005).

2.3 Otillgänglighet och stigma

Des Jarlais (2017) skriver att runt om i USA där beroendevård saknas som exempelvis läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende ökar beroendet av opioider. Forskning

de senaste 30 åren i USA visar på att skadereducerande insatser minskar blodsjukdomar som hiv och hepatit C bland personer som injicerar droger. Dock är inte skadereducerande insatser lika tillgängliga i USA:s förorter och på landsbygden.

Richert och Johnson (2015) skriver att läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende är svårtillgänglig vilket för med sig negativa konsekvenser för personer som är beroende. För att personer med opioidberoende ska få tillgång till medicinerna lagligt med recept måste de uppfylla strikta och hårda krav. Det finns inkluderingskrav som är strikta och tillgången är begränsad. Bedömningsprocessen är komplicerad och byråkratisk. Andra svårigheter som lyfts fram är en ovilja eller obenägenhet att söka behandlingen på grund av stigmatisering och disciplinära repressalier. Den olagliga användningen av Metadon och Buprenorfin är ett sätt att hantera den svårtillgängliga behandlingen. Eftersom det är strikta och problematiska processer att få tillgång till behandlingen finns en stor efterfrågan på medicinerna bland personer med beroende på andrahandsmarknaden. Deltagarna i studien beskriver vissa fördelar med olaglig användning av Metadon och Buprenorfin (Richert & Johnson 2015). Deltagarna kan med hjälp av olagliga mediciner kontrollera sitt beroende av droger. Det kan även hjälpa dem att upprätthålla sociala relationer och verka som ett skydd mot

blodsjukdomen hepatit C. Trots vissa fördelar begår personer som köper droger illegalt en kriminell handling och det medför olaglig användning av Metadon och Buprenorfin med stora hälsorisker (Richert & Johnson 2015).

För personer som använder opioider är det enligt UNODC/WHO Metadon och

Buprenorfinbehandling som är bästa metoderna för att förhindra överdoser (Wakeman & Rich 2018). Upp till 78 procent av överdoser minskar med underhållsbehandling, vilket har

framkommit i studier både från USA och internationellt. Att använda Metadon eller

Buprenorfin räddar liv och ändå finns det begränsningar i den sortens behandlingar. I USA är det bara vissa läkare som får ge den behandlingen. Det finns även ett tak på hur många personer läkarna får förskriva den här behandlingen till. I studien nämns det att av dem personer som behöver underhållsbehandling är det är färre äntio procent som får

behandlingen. Personer som är i störst behov av vård har mindre sannolikhet att få den. Till exempel om någon varit i fängelse ökade risken med en dödlig överdosering med 129 gånger. Insatser för att minska överdosrisker för nyligen frigivna är naloxonprogram (Wakeman & Rich 2018). WHO rekommenderar att Naloxon blir mer tillgängligt för personer med

beroende och deras omgivning. Trots att det inte finns farliga biverkningar och Naloxon inte är beroendeframkallande är Naloxon inte tillgängligt i tillräcklig omfattning. En orsak till detta beror på att läkare endast får skriva ut receptbelagda läkemedel till de personer som ska använda läkemedlet (Johnson, Richert & Svensson 2017).

En orsak till att personer inte får beroendevård är stigmatisering (Wakeman & Rich 2018). Fyra faktorer lyfts fram, den första är att beroende är något en individ väljer och inte en sjukdom. Den andra orsaken är att det blir stigmatiserande att behandling för beroende är separerad från övriga vården. Den tredje orsaken är att språket som används vid beroende stigmatiserar och den fjärde orsaken är att det inte tas hänsyn till beroende i beslut i domstol. Stigmatiseringen av de som behandlas för beroende med mediciner syns både i frivilliga organisationer och inom sjukvården. Flera kräver att personer som söker behandling ska vara medicinfria för att få delta och sjukvården vill inte behandla någon som använder medicinerna mot beroende. Det är ett problem att medicinerna inte anses rädda liv och inte ses som ett komplement till andra åtgärder. Personer som behöver beroendevård blir utan och i stället blir de kriminaliserade. Studien lyfter fram olika förslag som bidrar till minskad stigmatisering. Det handlar om exempelvis apoteksmodeller, att det är mindre stigmatiserande att bli

behandlad lika som vid andra sjukdomar än behandling under observation vilket beroendevård innebär.

Ett annat förslag att minska stigmatiseringen och även ge fler personer behandling är att primärvården behandlar personer med beroende. Förslaget skulle även leda till att läkare i primärvården skulle få en förändrad uppfattning om metadonbehandling. Vården blir mer tillgänglig om patienten kan få sin medicin på vårdcentraler eftersom de flesta mottagningar för underhållsbehandling ligger i storstäderna. Metoder som är mest effektiva och som räddar flest liv är Metadon och Buprenorfinbehandling. Det skulle kunna stoppa den opioidepidemi som pågår. Hur vi agerar på stigmatisering kommer att vara avgörande om människor med ett beroende kommer fortsätta dö eller ej (Wakeman & Rich 2018).

Personer som injicerar droger i Kazakstan kan uppleva stark stigmatisering och

diskriminering i samhället som gör att de inte vill eller kan ta sig till behandling (Davis et al. 2018). Heroin är den drogen som flest personer injicerar i Kazakstan. Det finns

metadonprogram och opioid substitutionsterapi, men de är begränsade. Det saknas brist på stöd från allmänheten och politiskt för att skapa fler metadonprogram. Enligt lagen i

Kazakstan är användning av droger inte kriminellt, men användning av droger på en offentlig plats leder till böter. Om det sker flera gånger inom ett år blir personerna arresterade. När personer som injicerar droger ska ta sig till behandling eller hämta medicin kan de bli trakasserade av polisen. Personer som injicerar droger har en stor misstro till myndigheter. Beteendet från polisen och att bli registrerad påverkar personer som injicerar droger i deras behandling. Deltagarna i studien vittnade om att det sociala stödet från anhöriga underlättade i behandlingen. Särskilt partners kunde hjälpa till med stöttning och till och med ringa och fråga om de tagit sin medicin. Men en del personer förblev stigmatiserade av sin familj och det försvårade behandlingen. För de utan stöd från en familj kunde i stället stödgrupper vara betydelsefulla för behandlingsresultatet (Davis et al. 2018).

En annan faktor som påverkade behandlingen var relationen till vårdgivaren (Davis et al. 2018). Det var viktigt att personalen var icke dömande och hjälpsamma. En del kände sig extra omhändertagna och behövde en mer personlig kontakt. Andra såg en personlig kontakt som ett hinder för de skiljdes åt från de andra som inte injicerade droger och som sökte vård på samma mottagning. Stigmat hindrade en del från att söka vård. Personer upplevde att sekretessen bröts om personalen till exempel hälsade mer uppmärksammat på dem när de kom dit än de som inte injicerade droger. Fler hinder att söka vård som fanns på en strukturell nivå var öppettiderna eftersom de vårdsökande endast kunde hämta medicinerna dagtid när de arbetade. På grund av stigmatiseringen kunde de inte berätta om sin sjukdom. Om det kom fram att de injicerade droger och hade hiv kunde de förlora sina arbeten. De var även rädda för att bli igenkända utanför behandlingsklinikerna av någon de känner för att

stigmatiseringen var utbredd. Andra strukturella problem som hindrade behandling var hemlöshet och avsaknad av mat. En person beskrev i studien att det inte kändes meningsfullt att använda medicin när hans grundläggande behov med mat och ett hem inte var uppfyllt. Ytterligare ett hinder för behandling var medborgarskap i landet, utan ett medborgarskap gick det inte att få hjälp. Ett annat problem var att de inte kunde få medicin för mer än någon dag i taget och de kunde inte resa och hälsa på släktingar som andra människor kan göra. Stigmat i samhället hindrade och förvärrade personernas livssituation (Davis et al. 2018).

Ghaddar, Nassar och Elsoury (2017) skriver i en studie från Libanon att det finns en alarmerande hivepidemi bland beroende som injicerar droger i mellanöstern och MENA regionen i Nordafrika. Studien visar på vilka problem det finns med hiv och tillgång till sterila sprutor i MENA regionen för personer som injicerar droger. Ett flertal farmaceuter

intervjuades i studien. Det är inte olagligt för farmaceuter att sälja sprutor på apotek, men studien visar att de oftast inte säljer till någon de tror injicerar droger. Det är ett juridiskt problem att det inte finns tillgängliga sprututbytesprogram. I MENA regionen har det dock blivit godkänt genom WHO och UNODC att starta ett pilotprojekt med sprututbytesprogram. Farmaceuter vågar inte av rädsla och på grund av den stigmatisering som finns om personer med beroende att sälja sterila sprutor till dem. De använder våld för att få bort personer som vill köpa sprutor från deras butik. Även om en del farmaceuter är medvetna om att det skulle minska risken för överförbara blodsjukdomar, som exempelvis hiv, låter de bli att sälja sprutor till personer som de misstänker är beroende. En farmaceut uppgav att de inte kan bemöta personer vänligt som injicerar droger för då skulle fler personer med beroende komma till deras butik och det skulle skada butikens rykte. Flera farmaceuter i studien var rädda för att sälja sprutor eftersom de trodde att det skulle leda till en ökad användning av droger eller till mer spridning av sjukdomar. En farmaceut uppgav dock att hon sålde sprutor eftersom hon under sin utbildning lärt sig att risken för blodsjukdomar därmed minskade. Genomgående verkar stigmatiseringen vara det som hindrar skadebegränsande insatser för personer som injicerar. Trots att det inte finns något juridiskt hinder att sälja sprutor och farmaceuterna kände till att det minskade överföring av hiv. Stigmatiseringen var ett hinder och innebar även att de som injicerade skaffade sprutor på annat vis än att införskaffa dem på apotek (Ghaddar, Nassar & Elsoury 2017).

I Colombia har en stor ökning av drogkonsumtion skett. De försöker minska

narkotikakonsumtionen och drogproduktionen med brottsbekämpning (Toro-Tobón et al. 2017). Det finns endast ett fåtal skadereducerande metoder för att minska injektionsrelaterade skador. I landet används oftast brottsbekämpning och inte vård för att hantera problem och skador hos personer som injicerar droger. I Colombia där det produceras mycket droger är personer som injicerar ofta aktivt deltagande i narkotikahandeln. De socioekonomiskt utsatta personerna i problematiska områden som injicerar droger är mer utsatta. De är själva

inblandade i droghandeln och med att sälja använda sprutor. Det är vanligt att de behöver dela sprutor med varandra. Därmed finns det också fler risker med blodsjukdomar och överdoser. De personer som själva är delaktiga i narkotikaförsäljning injicerar oftare och löper ytterligare en risk att drabbas av en överdos under sin livstid. Det finns inte någon strategi för att

förhindra skador för de som injicerar droger och de som är aktiva narkotikaförsäljare. Polisen beslagtar för det mesta sprutor från personer som säljer narkotika och polisen bidrar därmed till en ökad delning av injektionsverktyg. De polisiära insatserna har en skadlig effekt och ökar risken för injektionsskador (Toro-Tobón et al. 2017).

2.4 Restriktiv narkotikapolitik

Sedan 1988 är all användning av icke medicinsk narkotika kriminaliserad i Sverige enligt 1 § Narkotikastrafflag (SFS 1968:64). Johnson, Richert och Svensson (2017) skriver att

narkotikapolitiken i Sverige har ett stöd bland invånarna och av alla partier över

blockgränserna. Sverige har en lång tradition av att samhället ska vara fritt från narkotika. Det primära är att minska både tillgång och efterfrågan av droger. Personer som använder

narkotika straffas i stället för att få vård. Kriminalisering försvårar implementering av skadereducerande metoder. Det är ett problem att synen på missbruk är något som ska bekämpas med straff och att behandling ofta innebär kontroll och underkastelse för den som är i behov av hjälp. Det ställs olika krav för att få vård och personer som missköter sig kan förlora vården. En narkotikapolitik som är präglad av detta synsätt försvårar för den enskilde och leder till att de dör i förtid. Flera studier visar att möta beroendesjukdomen med straff i stället förskadereducerande insatser och metoder leder till negativa konsekvenser och skapar

stigma. Det kan leda till en negativ konsekvens när ett vittne till en överdos väljer att inte ringa ambulans på grund av rädsla för straff. Polisen följer som rutin med på

ambulansutryckningar vid överdoser och vittnen som har droger på sig riskerar då att straffas (Johnson, Richert & Svensson 2017).

USA har en tradition och historia av att fördöma och moralisera drog- och alkoholanvändning (Des Jarlais 2017). Det har funnits ett stort motstånd mot skadereducerande insatser i USA. Personer som använt droger har blivit stigmatiserade och drogen i sig har en stigmatiserande effekt (Das, Shah & Ghadiali 2017). Sociala aktivister som förespråkade skadereducerande insatser har spelat en stor roll tillsammans med forskare på området (Des Jarlais 2017). De har bidragit till implementering av metoder och strategier i syfte att minska sjuklighet och

dödlighet. Skadereducerande insatser blev aktuella på grund av att sociala aktivister protesterade och drev kampanjer och forskarna lade i sin tur fram bevis och data för att insatserna var effektfulla. Införandet av sprututbytesprogram mötte dock en del motgångar. Bland annat fanns inget stöd för statlig finansiering men privata donationer till forskning inom området möjliggjorde införandet av sprututbytesprogram. Tillsammans påverkade aktivister och forskare staten och lokala politiker att införa skadereducerande insatser och hivepidemin på 80-talet kunde stoppas. Forskare inom beroendesjukdomar trodde under 1950–1980 talet att total avhållsamhet från droger var den enda lösningen. Idag har USA kommit långt i det avseendet på grund av samarbetet mellan sociala aktivister för skadebegränsande insatser och forskare på området. USA är idag i framkant gällande användning av metoder som minskar narkotikarelaterad sjuklighet och dödlighet (Des Jarlais 2017).

För personer som använder narkotika uppstår skador och ofta lyfts drogens skadlighet för individen fram (Goldberg 2010). Utöver de skador narkotikan orsakar medför även

narkotikapolitiken skador. En del åtgärder som beslutas inom politiken skadar personer som använder droger. Människans syn på sig själv är påverkad av den restriktiva

narkotikapolitiken på grund av den norm som uppstår av den intoleranta synen av droger. En rad andra problem som överdödlighet av narkotika, hemlöshet och kriminalitet blir nästintill inte alls påverkad av en restriktiv narkotikapolitik. För den enskilda personen leder

narkotikapolitiken till en stark negativ bild om sig själv. Samhället visar att det är ett starkt icke önskvärt beteende när människor använder droger. Människor som använder narkotika i en större skala nedskriver sin egen självbild på grund av att de upplever att de beter sig omoraliskt och frånstötande. Detta leder till att personer som använder droger blir avvikare. Socialtjänsten beter sig inadekvat för att bekämpa narkotika och sätter sig över lagen. I rättsväsendet är personen skyldig till motsatsen bevisats. Det är inte upp till den enskilda individen att bevisa sig vara oskyldig utan åklagaren har till uppgift att bevisa om någon är skyldig. I socialtjänsten kontrolleras människor och de anses vara skyldiga om de inte kan bevisa att de är oskyldiga, genom att lämna urinprover som visar att de inte använt narkotika. Detta sker både under behandling och även för att förebygga att någon använder droger. När detta sker börjar personer dölja sitt beroende. Liknande händelser med maktövergrepp kan uppstå på grund av den politiska debatten. Det leder till att människan blir mer objektifierad på svenska institutioner och utsatt för metoder som inte är demokratiska vilket är ett

övergrepp mot personers självbestämmande (Goldberg 2010). 2.5 FN:s narkotikakonventioner

148 länder har fram tills idag undertecknat FN:s narkotikakonvention från 1961, Single Convention on Narcotic Drugs (UNODC 2021). Konventionen är ämnad att avgränsa användning av narkotika till enbart vetenskapligt och medicinskt bruk. Länder som

inte är för vetenskapligt eller medicinskt ändamål. Konventionen fastställer vilka åtgärder och påföljder som länderna ska använda mot narkotikaberoende och narkotikabrott. Varje land får själv besluta om strängare straff än vad konventionen anger. Konventionen grundar sig på kontroll och ingripande och strävar bland annat efter att begränsa tillgång samt bekämpa narkotikahandel genom straff för att avskräcka narkotikahandlare. För att bekämpa narkotikahandel och användning är länder överens om att en internationell och världsomfattande samverkan krävs. Hälsa och välfärd ska främjas med hjälp av FN

konventionerna. All illegal produktion och handel med mera ska bekämpas för att uppnå hälsa och välfärd. Ett drogfritt samhälle har grundats på idén att all illegal narkotikaanvändning är skadligt. Det ska därför inte få existera i ett samhälle där medborgarnas hälsa bevaras (UNODC 2021).

FN:s narkotikakonventioner ligger till grund för hela Sveriges narkotikapolitik

(Regeringskansliet 2020). De tre FN konventionerna styr bland annat hur konsumtionen av droger ska hanteras (UNODC 2021). Den tredje konventionen, Narkotikabrottskonventionen (The Convention Against Illicit Traffic in Narcotic Drugs and Psychotropic Substances) från 1988 antogs som ett komplement till tidigare två konventioner och handlar om straff

(Johnson, Richert & Svensson 2017). De senaste fem åren har en del länder börjat använda en mjukare narkotikapolitik med mer skadereducerande åtgärder. En del stater i EU försöker satsa på skadebegränsning och utgår från mänskliga rättigheter. I Sverige finns det flera organisationer som är starkt emot narkotika och som vill ha kvar hårda tag, men de är ändå något mildare än vad till exempel Ryssland och Iran är. Portugal som har avkriminaliserat allt eget bruk av droger sedan 2001 har ett minskat droganvändande i samhället och de har färre problem relaterade till narkotika och även mindre överdoser. Det visar att en mjukare narkotikapolitik inte leder till ökad droganvändning (Johnson, Richert & Svensson 2017). I FN:s General Assembly Special Session om illegala droger 1998, UNGASS, fanns det en samstämmighet om att år 2008 skulle världen vara helt fri från narkotika (UNODC 1998). Planen var att det skulle genomföras med riktade åtgärder mot tillgång till narkotika. Genom att utrota narkotika och motverka efterfrågan skulle en restriktiv narkotikapolitik användas (UNODC 1998). 2009 följde CND upp vad som skett de senaste tio åren. Det handlade om att det fanns flera utmaningar kvar för att begränsa tillgången till narkotika. FN hade i stället noterat en stor ökning av bland annat opioider. För de som injicerar droger fanns det år 2009 en alarmerande ökning av blodsjukdomar och hiv/aids. Det förekom ökad våldsamhet och de som bedrev narkotikaförsäljningen var organiserade av kriminella organisationer. Fler länder hade problem med organiserad brottslighet, korruption och annan kriminalitet som handel med människor och vapen som sedan finansierade terrorism. FN såg att deras agerande mot illegal narkotikamed att bekämpa produktion och distribution hade lett till en ökning och stora vinster till kriminella. När FN beskriver slutsatsen av deras beskrivning om

drogsituationen i världen 2009 handlar det fortfarande om att få bort all narkotika och användning av droger (UNODC 2009). UNGASS deklarationen tillsammans med FN:s deklarationer försäkrar sig om att använda metoder för att bekämpa narkotikan i alla led och former (Goldberg 2010). Trots resultatet av tio års arbete för att bekämpa narkotika i alla led har det lett till ökad användning av droger och ökad kriminalitet. Ändå verkar svaret vara att fortsätta på redan inslagen väg.

3. Teori

I följande avsnitt beskrivs passande teorier till uppsatsen. Goffmans teori om stigma och Antonovskys teori om känsla av sammanhang samt Foucaults begrepp om makt. Även harm reduction kommer att belysas utifrån ett teoretiskt perspektiv.

3.1 Stigma

Stigma betyder märke och kommer från grekiskan (Goffman 2011). Individer som ansågs farliga, hade en dålig moral eller på något vis avvek, märktes under antikens tid för att varna allmänheten till exempel för pest och på samma gång kunde det vara som ett straff för den varningsmärkta. Ordet stigma används idag med samma innebörd som förr. Idag blir ingen märkt utan en persons livssituation har blivit det som ses vara det avvikande. Diskriminering, fördomar och okunskap skapar stigma och i vilken miljö som människan befinner sig

definierar vilken kategori den människan tillhör. När en grupp individer pekas ut av samhället som avvikande och tillskrivs negativa egenskaper är det att stigmatisera. En minoritetsgrupp som tillskrivs stereotypa egenskaper och anses avvika från normerna behandlas olika än andra och känner ofta skam. Skammen kan leda till att individen inte söker hjälp eller försöker gömma sina åkommor (Goffman 2011).

Goffman (2011) skriver att inom kategorierna som skapats i samhället tillskrivs personerna i de kategorierna egenskaper vilka betraktas som normala och naturliga. Vilka personer som skapas i kategorierna stipuleras av den sociala miljön. En person blir stämplad först när det finns en diskrepans mellan den förväntade identiteten och individens egentliga identitet. Personer med tillskrivna egenskaper ställs mot hur de förväntas eller bör vara.

Förväntningarna är omedvetna och det är först när personer inte lever upp till dem som vi blir medvetna om att de finns. När en person inte lever upp till de förväntningar och egenskaper som tillskrivits denne genom kategorin stämplas personen som annorlunda och mindre önskvärd. Vilket innebär att personen stigmatiseras. Egenskaper som inte överensstämmer med de normativa förväntningarna leder till stigma (Goffman 2011).

Goffman (2011) beskriver att stigmat kan synas i kroppen till exempel med en

funktionsnedsättning eller i personligheten och beteendet som brister i karaktären. Stigma kan även vara stambetingat och handlar om ursprung och religion. Stigma som fås genom

tillkortakommande i karaktären kan innefatta beroende eller hemlöshet. De som är “normala” är inte lika begränsade i sina liv som de stigmatiserade personerna. Det synliga stigmat som Goffman (2011) refererar till är visibilitet vilket avgör hur en person kommer att bli bemött eftersom det avvikande syns tydligare för andra.

Personer med stigma kan passera genom att de lär sig att dölja sitt stigma och anpassa sig efter de normerna som råder i samhället. Enligt Goffman (2011) kommer alla individer i samhället att passera någon gång. När en individ passerar riskerar den som passerar att avslöja misskrediterade information om sig själv. En individ som passerar kan därmed också bli ertappad och få sin hemlighet avslöjad. Risken att någon blir misskrediterad är större desto mer den stigmatiserade personen umgås med någon annan. Passering sker när det inte kommer fram något misskrediterade om individen. Ofta försöker den misskrediterade individen att inte berätta något om sig själv för att behålla kontrollen för en stor grupp med

människor men har en mindre grupp av personer som får lov att känna till hur det är (Goffman 2011).

3.2 KASAM

Salutogenetiska synsättet fokuserar på det friska och hälsosamma. Ett fokus på vad som utgör det friska medan motsatsen är att försöka reda ut vad som gör en individ sjuk (Antonovsky 2018). Salutogenetiska synsättet är ett sätt att förklara det friska i stället för det sjuka hos en människa. Att ta reda på vad det är som förklarar ett friskt resultat i stället för att fokusera på de stressorer som orsakar sjukdomar. Det salutogenetiska synsättet handlar också om att förstå en individs historia och därefter kunna finna en korrekt diagnos. Efter att Antonovsky

anammat salutogenetisk synsättet började Antonovsky (2018) utforma teorin om KASAM, känsla av sammanhang.

Antonovsky (2018) menar att känsla av sammanhang beskriver tre komponenter som består av begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Det går att ha en hög eller låg känsla av sammanhang. Antonovsky (2018) förklarar att begriplighet är händelser som en individ kommer att vara med om. Händelserna är förutsägbara även om de är överraskande, men händelserna går att förklara eller ordna på ett logiskt vis. Det finns en tro på att det kommer att bli det bästa möjliga utifrån de förutsättningar som finns. Hanterbarhet handlar om att personer upplever att de har resurser i sina liv (Antonovsky 2018). Resurserna som finns för dem att använda sig av hjälper dem att hantera olika krav och klara av olika upplevelser i livet. Resurserna kan handla om att ha en egen känsla av kontroll eller att någon annan pålitlig person i individens omgivning har kapacitet. Att känna eller uppleva en stor hanterbarhet gör att det går att förstå de hemska händelserna som händer i livet, men att det kommer ordna upp sig. Individen med en hög hanterbarhet känner sig inte som ett offer eller att livet behandlar personen orättvist. Att individen känner sig delaktig i sitt eget öde beskriver Antonovsky (2018) som meningsfullhet. Meningsfullhet lyfts även fram som en motivationskomponent. Det handlar om på vilket sätt livet har betydelse på det känslomässiga planet. Att något i livet är värt att kämpa för och lägga kraft på enligt individen. Meningsfullheten beskriver krav och problem som något en individ tar sig an och konfronterar och mindre meningsfullt om det problemfyllda i livet anses vara bördor och något icke önskvärt. I begreppet känsla av sammanhang är meningsfullhet den viktigaste delen då den handlar om motivering. Utan meningsfullhet kan inte en hög begriplighet eller hanterbarhet bli bestående. Engagerade personer som kan finna resurser för att de är motiverade och kan då nå de mål som de behöver. Vidare menar Antonovsky (2018) att begriplighet är med stor sannolikhet det näst viktigaste då hanterbarhet kräver att individen upplever begriplighet. Hanterbarhet är ändå en viktig del för helheten. Känsla av sammanhang kan vara stark även om allt inte är

meningsfullt, begripligt eller hanterbart. Det är fullt möjligt att vara ointresserad av olika saker och inte bry sig om allt och ändå ha en stark känsla av sammanhang. Huruvida en individ känner en stark känsla av sammanhang hör samman med vad som är viktigt i den personens liv. Om det däremot inte finns något viktigt i personens liv är det mer troligt att personen har en låg eller svag känsla av sammanhang snarare än en stark. Vid låg känsla av sammanhang känner personen sig som ett offer inför situationen.

Salutogenic Model of Health (SMH) fokuserar på hälsan och vad som bidrar till att

människan mår bra snarare än det som genererar sjukdom (Antonovsky 2018). Det salutogena perspektivet fokuserar på hälsofrämjandet och inte på riskfaktorer. Det finns en betoning på den kapacitet och tillgång som människan har och som finns i människans omgivning. Känsla

av sammanhang som svar på salutogena frågan, behandlar att när individen har en känsla av sammanhang och är delaktig då skapas förståelse för situationen och människan uppnår en god hälsa.

3.3 Harm reduction

Harm reduction har sin härkomst i Europa och blev ett alternativ i mitten till de två redan vedertagna och traditionella modellerna för missbruk (Marlatt 1996). Den moraliska modellen även identifierad som ”War on Drugs” och sjukdomsmodellen. Grundat på folkhälsoprinciper och av gräsrotsrörelser, däribland narkotikamissbrukare själva, för harm reduction med sig en uppsättning pragmatiska principer och metoder som på samma gång är humana. Dessa

principer och metoder syftar till att minska de skadliga konsekvenserna av narkotikamissbruk både för personer som missbrukar narkotika och för samhället som de lever i.

Skadereduktion, harm reduction, används i syfte att minska ekonomiska, sociala och hälsorelaterade konsekvenser av narkotikaberoende (Johnson, Richert & Svensson 2017). I stället för att straffa personer med ett beroende som lever riskfyllt bidrar harm reduction till att personers livsvillkor förbättras. Det är mer humant att livsvillkoren för personer med beroende blir bättre eftersom många väljer att fortsätta med droger även när det innebär negativa konsekvenser. I de flesta länder i världen har en sträng förbudslinje varit

dominerande för narkotikapolitiken som förts. Skadebegränsande insatser har börjat utmana den strikta kontrollpolitiken och många länder har implementerat insatser i syfte att minska skador relaterade till narkotika. Stigma kopplat till narkotika riskerar dessutom få en stark påverkan för personer med beroende att inte söka hjälp om narkotikapolitiken är särskilt sträng och kontrollerande. Även om utgångspunkten är harm reduction kan en restriktiv narkotikapolitik behållas. Målet med skadebegränsande insatser är inte ett liv utan droger, dock kan insatserna leda till en kontaktbrygga mellan personer med beroende och vården. Skadebegränsande insatser syftar många gånger till att personer med beroende möts där de befinner sig. Personer med beroende har inte längre tvång att bli drogfri även om det är en möjlighet på sikt. Det finns ett motstånd mot skadebegränsande insatser till exempel kan insatserna verka uppmuntrande att fortsätta använda droger eller “sända fel signaler”. Risken finns också att för lite åtgärder görs mot tillfrisknande när skadebegränsande insatser ligger i fokus. Den strikta narkotikapolitiken och nolltolerans mot all icke medicinsk narkotika och har länge varit dominerande i många länder. Harm reduction anses stå i motsättning till idén om ett drogfritt samhälle (Johnson, Richert & Svensson 2017).

Det anses inte möjligt att uppnå ett drogfritt samhälle och narkotikaberoende innebär risker och kostnader för den enskilde och samhället (Hurme 2002). Riskerna och skadornas

omfattning kan med hjälp av skadereducerande insatser minska. I takt med att blodsjukdomar och överdoser ökar berättigas och motiveras införandet av skadereducerande insatser.

Skadereduktion som begrepp har olika synsätt där folkhälsan är en synvinkel som syftar till att förbättra folkhälsan för alla i samhället. Mänskliga rättigheter är ett annat synsätt i det skadereducerande begreppet. Ur ett folkhälsoperspektiv är narkotikaberoende ett

samhällsproblem och inte ett individuellt problem. Skadereducerande insatser är då en

reaktion på de risker och skador ett beroende medför. Ett människorättsperspektiv är däremot strikt individcentrerat och lyfter fram den enskildes rättigheter och att behandlas rättvist. Människorättssynvinkeln belyser skadorna som narkotikapolitiken orsakar för den enskilde. En strikt narkotikapolitik som företräder straff ökar lidandet för den enskilde, men också för hela samhället. Beroende på vilket synsätt som används, betonas ur ett folkhälsoperspektiv de

skador som beroende orsakar för folkhälsan och ur ett människorättsperspektiv de skador som beroende orsakar den enskilde. Det är komplicerat att avgöra vilka skador som förorsakas vem i samhälletoch även skadereducerande insatser kan åsamka skador. Att definiera skador och göra riskanalyser på skador är ett projekt utan slut som kräver reglering, uträkning, övervakning, identifiering och leder till strider mellan samhälleliga maktinstanser (Hurme 2002). Hurme (2002) nämner Michel Foucault i sin artikel om skadereduktion och de olika synsätten. Synvinklarna representerar olika, men på samma gång lika sätta att uppfatta den enskilde. Å ena sidan med en människorättssynvinkel se den enskilda som jämlik med fri- och rättigheter i den politiska samhörigheten. Å andra sidan se den enskilde som delaktig och integrerad i en social gemenskap beroende av samhällets allmänna välfärd.

3.4 Makt och kontroll

Foucault (2003) skriver om olika maktbegrepp bland annat disciplinära makten. Den

disciplinära makten är kontrollerande och osynlig. De som tvingas underkasta sig makten blir däremot synliga och föremål för att bli iakttagna, disciplinära personer som syns. Vanligtvis brukar traditionell makt vara synlig, den makten visas upp och demonstreras. Disciplinär makt får makt genom att skapa objekt och där makten inte syns genom annat än maktens blick (Foucault 2017). Onormala människor ska bli normala och sjuka måste bli friska för att åter kunna passa in i samhället, om de accepterar de regler makten kräver. Att dokumentera människor är ett kraftfullt sätt att disciplinera individer.Foucault (2003) skriver att platser där människor ska få hjälp och stöd blir utbildningsanstalter. Att kriminalisera

narkotikaanvändning är ett sätt för staten eller rättsväsendet att kontrollera i exempelvis fängelser. Personer med beroende övervakas på behandlingshem och måste visa skötsamhet och kontrolleras regelmässigt. Professionens kunskap blir det som producerar vårt vetande och vi förstår den avvikande genom diskurser. Verbala karakteriseringar om avvikare är en konstruktion och diskurs som professionen besitter makt över. Normalisering sker genom en hierarki som är påtvingad av den disciplinära makten (Foucault 2003).

Hörnqvist (2012) skriver i sin bok En annan Foucault att han vidareutvecklar de teorier Foucault hade om maktanalys. Hörnqvist (2012) vill förmedla vad Foucault menade med sina teorier om makt i böckerna Foucaults maktanalys och Risk samt Power and the State: After Foucault. Det finns fyra antaganden om vad makt är. Det första är att stifta lagar är makt. Att lagen existerar och ger konsekvenser för individen. Detta håller inte Foucault med om enligt Hörnqvist (2012) som skriver att samma regler finns i ett flertal andra områden mellan två parter. Till exempel blir en patient normal eller onormal hos en psykiatriker. Det andra antagandet är att alltid ha ett val gentemot lagen. Att lagen är en maktutövning som är kända för alla. Det tredje antagandet är att makten begränsar individen. Det handlar om negativa termer som att utesluta det oönskade. Repression och ideologi är två former av makt. Att bli bestraffad för att ha brutit mot en lag är en repression och kan då hindra individer. När i stället skrifter blir förbjudna eller censur förekommer handlar det om ideologi. Repression är en destruktiv makt riktad mot en individ. Ideologins destruktiva makt handlar mer om censur riktad att förvrida sanningen. Fjärde antagandet om makt handlar om att lyda. Hörnqvist (2012) tolkar Foucaults tankesätt på följande vis:

“Eftersom all makt utövas och verkar på samma sätt, genom att slå fast skillnader,

bestraffa och förvanska, ser också underkastelsen likadan ut överallt och består uteslutande i en passiv lydnad” (Hörnqvist Magnus 2012 sidan 35).

4. Metod

Studien är en systematisk litteraturstudie vilket innebär att systematiskt söka efter material som utgår från den empiriska data samt granska och analysera innehållet i det vetenskapliga materialet (Forsberg 2016). I litteraturstudien sätts aktuell forskning samman inom det valda problemområdet. I följande avsnitt redovisas empirin till uppsatsen. Artiklarna granskades enligt en systematisk litteraturöversikt med hjälp av Folkhälsomyndighetens Handledning för litteraturöversikter (Folkhälsomyndigheten 2017).

4.1 Litteratursökning

Studien utgår från en mixad metod vilket innebär att vetenskapliga artiklar av både kvalitativ och kvantitativ metod förekommer (Forsberg 2016). Det är en fördel att använda mixad metod eftersom det ger en bredare förståelse om problemområdet samt att kunna undersöka

fenomenet ur olika perspektiv. Triangulering som också är en fördel innebär att kombinera olika metoder för att kunna undersöka problemet bredare och ur flera synvinklar. Artiklar som valdes ut innehåller etiska överväganden eller har godkänts av en etisk kommitté(Forsberg 2016).Databaserna PsycInfo, Sociological Abstract och SwePub användes vid insamling av material till resultatdelen eftersom de är relevanta för forskningsämnet. Sökningarna i databaserna skedde till en början gemensamt. Efter professionell sökhjälp från bibliotekarier förfinades sökningarna och skedde vid flera olika tillfällen. Sökorden arbetades fram och justerades efter varje sökning. Sökningen var bred i början och vanliga sökord inledningsvis var "substance use", "drug treatment", “drug therapy”. Vid senare söktillfällen användes orden “Naloxone”, “Buprenorphine”, “syringe exchange programs”, “needle exchange programs”, “prevention”, “injection room” för mer precisa träffar. Vid alla sökningar användes

funktionen peer review för att endast få fram vetenskapligt granskade artiklar. Sökning av artiklar begränsades till publicerade mellan 2015 - 2020 för att få fram aktuell forskning. Endast artiklar på svenska och engelska användes. Fullständig redogörelse för

De 13 artiklar som valdes ut för analys i resultatdelen finns angivna i tabell 1. Flödesschema, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Figur 1, se nedan. Både kvalitativa artiklar och kvantitativa valdes ut och analyserades. Resultatartiklarna granskades och har genomgått en kvalitetsbedömning.

Ide nt if ie ri ng S cr ee ni ng L äm pl ig he t Inkl ude ri ng

Artiklar identifierade via databas

(n=1027)

Ytterligare artiklar identifierade via sekundära

sökningar (n=8)

(n=

Antal artiklar efter bortplockade dubbletter (n=1029)

Artiklar kontrollerade (n=511)

Artiklar exkluderade på grund av titlar eller abstrakt

(n=484)

Artiklar som i fulltext bedömts vara lämpliga

(n=27)

Artiklar i fulltext som inte inkluderats i analysen

(n=14) Orsaker:

1 artikel hade bara studerat en person

2 artiklar var sekundärlitteratur 9 artiklar mindre relevanta

2 artiklar överflödiga då mättnad uppnåtts Artiklar som inkluderats i

uppsatsens syntes (n=13)

4.2 Dataanalys

Till en början gav rubrikerna en överblick om innehållet i artiklarna var relevant för ämnet. Därefter lästes abstrakt igenom för att sortera ut vilka artiklar som var lämpliga för studiens frågeställning. Artiklarna som valdes ut i slutskedet innehöll vilka metoder som beskrev en minskad överdödlighet av narkotikarelaterade överdoser. Ett antal artiklar valdes ut för att uppnå en mättnad i vilka metoder som finns för att minska överdödligheten relaterat till narkotika (Forsberg 2016). Artiklarna visade på en bredd av metoder och strategier för att minska överdödligheten. Artiklarna lästes igenom flera gånger och sammanställdes i en tabell för att få en överblick. Genom att läsa igenom artiklarna flera gånger breddas förståelsen och nya perspektiv ges på innehållet. En bedömning gjordes gemensamt för vilka artiklar som gick vidare för granskning. Några artiklar valdes bort på grund av etiska aspekter eller låg relevans (Forsberg 2016). De artiklar som slutligen valdes ut har kvalitativa och kvantitativa ansatser.

Tematisering har arbetats fram för att få en ordning och struktur (Aspers 2011). Under tiden artiklarna lästes igenom togs anteckningar för att hitta olika tema. Under tematiseringen upptäcktes två tema. Ett tema utifrån ett individperspektiv och ett annat ur ett strukturellt perspektiv. De olika teman blev stora och reducerades därför genom en kategorisering

(Aspers 2011). Det resulterade i fyra teman: eget kapital, tillgänglighet, liberala strategier och repressivitet. En presentation av dataanalysen finns under resultatdelen.

4.3 Kvalitetssäkring

Granskning av artiklar gjordes utifrån syftet med studien, vilka resultat som kom fram och om de var giltiga. 13 artiklar inkluderades av de 27 artiklar som granskades enligt statens

beredskap för medicinsk och social utvärdering (SBU). Genom att kritiskt granska och värdera forskningsresultat gör SBU oberoende bedömningar av metoder och strategier som används bland annat inom socialtjänsten (SBU 2020). För att få bättre vård och omsorg tar SBU fram kunskap och utvärderar olika insatser. Till exempel hur effektiv en behandling är eller hur resurser tillämpas mest fördelaktigt. Genom att sammanfatta och kritiskt granska forskning för ett område ges en översikt till den professionella inom det området. Författarna har gemensamt använt SBU mallens bedömning av studier med kvalitativ metodik för att granska urvalets kvalitet. Varje studie har granskats utifrån SBU mallens kriterier. I

bedömningen undersöks om ett tydligt syfte finns med i studien och syftet är tydligt beskrivet samt ifall urvalet är adekvat. Datainsamlingen och analysprocessen har granskats. Forskarnas trovärdighet har granskats ur en etisk synpunkt samt i relation till deltagarna. En granskning har gjorts över resultatets relevans och sammanhang. Kvalitetsgranskningen delades in i tre nivåer på kvaliteten där ett är låg, två är medel och tre är hög kvalité. Fullständig redogörelse över granskningen finns i bilaga 2, tabell 2 och bilaga 3, tabell 3.

4.4 Forskningsetik och forskningsetiska överväganden

Att vara saklig i förhållande till studieresultaten är av stor vikt i en litteraturstudie. Alla inkluderade artiklar i studien har oberoende av resultaten redogjorts. Samtliga artiklar i

studien är etiskt godkända. Syftet är att samla in material om vilka metoder som finns runt om i världen som minskar överdödligheten relaterat till narkotika. Den forskningsetiska

bedömningen är att det är en låg risk att någon skulle kunna ta skada av det författarna skriver (Vetenskapsrådet 2017). I urvalet av artiklar som använts i studien är alla forskare från länder som är medlemmar i World Medical Association (WMA 2020). WMA 2020 har antagit Helsingforsdeklarationen (Vetenskapsrådet 2017).

4.5 Arbetsfördelning

Båda författarna planerade och genomförde uppsatsen tillsammans. Författarna hade inte något eget ansvarsområde. För att effektivisera arbetet delades olika uppgifter upp inom olika avsnitt av uppsatsen, men båda författarna har kontinuerligt läst, kommenterat och fyllt i varandras stycken. De avsnitt som är mer uppdelade är att en författare skrev mer på den slutgiltiga inledningen samt skapade flödesschema och tabeller. Den andra författaren har haft hand om referenslistan och söktabellen. Två kvalitetssäkringar gjordes tillsammans. De artiklar som redovisas i resultat- och analysdelen var från början uppdelat mellan författarna, men efterhand har båda författarna satt sig in i de olika artiklarna som presenteras.

5. RESULTAT OCH ANALYS

I det här avsnittet presenteras och analyseras olika metoder och system som används för att minska överdödligheten för personer som använder och injicerar opioider. Metoderna är välbeprövade och används i flera länder.

5.1 Eget kapital

McAuley, Munro och Taylor (2018) har intervjuat personer som injicerar droger och använder Take-Home Naloxone (THN). Studien omfattar åtta personer som beskriver sina upplevelser av THN. I studien framkommer det att personer som injicerar opioider får genom THN programmet en kort utbildning i hur Naloxon ska användas (McAuley, Munro & Taylor 2018). Det innebär viktig information om Naloxon (Socialstyrelsen 2019b). Naloxon kan användas som en nässpray. Det är ett motgift som kan häva en överdos av opioider genom att lösningen sprayas i näsan på personen som fått en överdos. Utbildningen ger även viktig information om överdoser och hur en överdos av opioider kan identifieras. Slutligen ingår det i utbildningen att lära sig använda Naloxon vid en överdos i olika steg och de får med sig ett informationsblad hem för övning (Socialstyrelsen 2019b). Efter utbildningen delas Naloxon ut till deltagarna (McAuley, Munro & Taylor 2018). THN är något som bland annat nyligen frisläppta från fängelse kan få ifall de riskerar att vara med om en överdos. Utbildningen ger kunskap i att kunna identifiera en överdos, ge Naloxon och ringa ambulans.

Att få tillgång till Naloxon skapar en känsla av värdighet (McAuley, Munro & Taylor 2018). Alla deltagare i studien hade sett en överdos och fem hade upplevt en överdos själv.

Deltagarna beskrev att de kände panik när de skulle ge någon Naloxon första gången. De uttryckte oro av att inte hinna ge Naloxon tillräckligt snabbt eller att de skulle bli skyldiga till en persons död. Studien visade att de som gav Naloxon reagerade mer instinktivt och snabbt än att följa korrekta instruktioner hur de skulle administrera Naloxon. En deltagare uppgav osäkerhet i att kunna hantera Naloxon korrekt trots utbildning. En annan deltagare trodde inte att Naloxon skulle behöva användas, men var glad över att han hade det dagen då det

behövdes. Flera deltagare kände sig stolta efter att de hade räddat livet på någon och upplevde en lättnad blandad med ångest. Eftersom Naloxon inte är någon garanti att en person

överlever upplevs det inte alltid positivt. En del blir ovänner efter att de hjälpt sin vän med Naloxon efter en överdos medan andra fick tätare vänskapsband. En del av de som gav Naloxon blev bemötta negativt av personen som fick Naloxon, de ville uppleva sitt rus. Personerna som blev bemötta negativt med bitterhet kände sig underminerade när de räddade liv. Att använda Naloxon när en vän fått en överdos påverkade deras eget beteende vid bruk

av droger. Det ledde till att en del tog mindre dos själv för att undvika risksituationer. Studiens deltagare antydde även att vännerna enklare kunde be om hjälp. Några ansåg Naloxon vara livräddare och kände en stolthet av att kunna hjälpa andra. Särskilt stor betydelse hade beröm från professionella och ambulanspersonal. Berömmet från

professionella att de hade agerat korrekt vid en överdos gjorde dem säkrare på att använda Naloxon. De personer som agerade i panik och gav all Naloxon på en gång kunde få en negativ och aggressiv respons från personen som hade fått en överdos. Trots en negativ respons kunde de tänka sig att använda Naloxon igen. Förutom att personer såg sig som livräddare verkade Naloxon som getts vid en överdos leda till ökad självkänsla och minskat stigma. Personerna kände att de hade haft en betydande roll när de räddat en annan människas liv (McAuley, Munro & Taylor 2018).

Behar et al. (2019) skriver att när personer som injicerar droger erbjuds lågtröskelverksamhet minskar risken för överdos. Studier visar att personer som injicerar droger kan känna igen och agera på en överdos när de har fått utbildning och rådgivning om till exempel Naloxon. I studien används begreppet Actor Observer Bias (AOB) för att hitta förklaringsmodeller till personernas beskrivning av sin överdos och andras överdoser. Alla deltagare som berättade om sina överdoser angav att yttre faktorer var orsaken. Till exempel att drogen var starkare än vad som förväntades. Jämfört med allmänheten upplever personer som injicerar eller tidigare har injicerat droger en mycket högre nivå av stigma. Författarna skriver att det finns stigma inom den egna gruppen bland personer som injicerar droger. De beskriver till exempel att personer med hepatit C blir stigmatiserade av andra missbrukare som inte har sjukdomen. De som använder droger och som anses ha dålig kontroll på sitt narkotikaanvändande kan bli stigmatiserade av andra användare. Valet av droger kan vara stigmatiserande för kvinnor. Alla 41 deltagare i studien hade bevittnat en överdos (Behar et al. 2019). 63 procent trodde att de skulle bevittna en överdos och 35 procent trodde själva att de skulle få en överdos. När de beskrev anledningen till sina överdoser i studien uppgav de yttre faktorer som kvaliteten på drogen eller att det var någon annan som hade skuld till överdosen. De flesta ansåg att det var extra koncentrerat och att det var därför de fått en överdos. En annan förklaring var att det berodde på att vänner hade gett dem en starkare dos än vad de sagt att de ville ha och

missförstått dem. Personer som bevittnat en överdos beskrev två andra orsaker till överdoser än den grupp som beskrev att de överdoserat. Enligt vittnena till överdos berodde det på drogsuget eller dumhet. Vittne till överdoser uppgav att personerna exempelvis nyligen kommit ut ur fängelse och önskade en hög dos. Deltagarna kände till riskerna med minskad tolerans efter att inte ha använt drogen på ett tag, men önskade sig ändå en större dos. Deltagarna i studien som bevittnat överdos ansåg att de som överdoserade var slarviga och okunniga. Ovan nämnda exempel visar på stigmatisering inom den egna gruppen bland personer som injicerar droger. Eftersom alla deltagare upplevt minst en överdos ansågs de tillhöra en högriskgrupp bland de som injicerar droger. De har goda kunskaper jämfört med övriga befolkningen om de riskfaktorer som leder till överdos eftersom det ingår i

naloxonutbildning (Behar et al. 2019).

Latimore och Bergstein (2017) skriver att USA har i 41 delstater infört en lag, Good Samaritan Law (GSL). GSL ger vittnen till överdoser straffimmunitet om de ringer

larmnumret 911, det vill säga rättslig immunitet när de ringer efter hjälp. Studien handlar om 22 deltagare som rekryterades vid ett sprututbytesprogram och de flesta var rädda för att ringa 911 på grund av risken att de skulle råka illa ut juridiskt. De kunde då bli straffade för bland annat innehav av narkotika. Det fanns en misstro mot polisen och erfarenheter från att ha varit utsatta för våld från polisen. De kunde också vara rädda för att förlora sina hem eller barn om de ringde räddningstjänsten vid en överdos. Av deltagarna i studien var det två tredjedelar