Det som framkom i den tidigare forskningen gällande klienternas syn på tvångsvården var att majoriteten ansåg att det var slöseri med tid. Att tvångsvårdas innebar att sitta av tid på en plats där det inte hände något. Klienterna hade förhoppningar på tvångsvården och hoppades på stöttande personal och motiverande behandling, men de blev besvikna när tvångsvården inte levde upp till deras förväntningar. En del klienter från den tidigare
forskningen verkade även anse att ett tvångsvårdsbeslut var obefogat då de inte ansåg sitt missbruk som ett problem. Klienterna som deltagit i studierna av Ekendahl (2001) och Billinger (2000) delar dessa tankar. I detta avsnitt redovisas empirin från de två avhandlingarna var för sig och under tre rubriker. Efter varje rubrik följer en analys som kopplar empiri till teori och tidigare forskning.
Klienters syn på tvångsvården
Överlag delade klienterna i Billingers avhandling åsikter gällande tvångsvård enligt LVM. Billinger delade upp klienterna i tre grupper; de som protesterade mot tvångsvården, de som var autonoma och hade ett eget projekt och de som var osäkra på sin egna förmåga. De klienter som tillhörde gruppen som protesterade mot tvångsvården var mer extrema i sina åsikter och ansåg att tvångsvård borde avskaffas för att det inte var en form av behandling som fungerade. Klienterna med dessa åsikter såg tiden på ett LVM-hem som ett straff utan att ha begått något brott. En klient upplevde att tvångsvården hade gjort honom till en
anstaltsmänniska och att tvånget inte var någon lösning på alkoholproblem. Flera klienter beskrev tvångsvården som förnedrande och kränkande, man blev
behandlad som att man var omyndigförklarad. (Billinger, 2000). De klienter som hade starkast åsikt emot tvångsvård ansåg att det var mycket kränkande att dömas till tvångsvård och det väckte arga känslor, dels på sig själv men även på hela systemet (ibid.). En annan åsikt som flera klienter delade var att LVM-beslut bara var ett stort slöseri med tid. En klient ansåg att 2 månader med tvångsvård hade räckt för att lyckas bli nykter, då hade man dessutom kunnat spara massor av pengar. Att vara nykter på ett LVM-hem var inte så svårt, det var när man kom därifrån som det var svårt. Han hade velat se mer hjälp att fortsätta vara nykter efter tvångsvårdstiden. Att sitta 6 månader med tvångsvård var bara att skjuta sina problem åt sidan (Billinger, 2000). De klienter som var autonoma hade redan en egen idé och plan för sin framtid. De tenderade att dra sig undan de andra
klienterna och de hade inga större förväntningar på tvångsvården. De klienter som var osäkra hade inte någon direkt plan eller förhoppningar för deras liv efter tvångsvården.
Något som nästan alla klienter, oavsett vilken grupp Billinger ansåg att de tillhörde, verkade ha gemensamt var att de ändå kunde känna en viss lättnad att få en paus från det destruktiva liv de levde. En del av klienterna tyckte det var skönt att få uppleva lite lugn och ro. Man blev nykter och drogfri och det fanns tid att tänka, reflektera och återhämta sig (Billinger, 2000). Känslan av att man bara var på LVM för förvaring fanns hos några av de som blivit intervjuade. Klienterna tyckte att det var händelselöst att tvångsvårdas, det fanns inte så mycket att göra. Samtidigt ställde personalen inte några krav, så klienterna kunde i stort sett göra vad de ville (ibid.).
Man vänjer sig, så länge man vill leva, så vänjer man sig med många främmande miljöer. Man anpassar sig, det är inte mycket mer man kan göra här. Man kastas in här, behandlas, och så får man hoppas att de är så kompetenta så att de kan slussa ut en rätt. En vacker dag kanske man ska vara så pass klar i huvudet att man ser det där själv, men jag vet inte. Inte lär man sig någonting, man är här och vet från början att man ska vidare. Det talas det om ganska tidigt, man ska veta att man får vara här högst två, tre månader. Man nyktrar till och motiveras till någonting annat. Jag tycker att det gäller att göra det bästa av tiden.
Lennart (Billinger 2000:151) Ekendahl (2001) delar upp sina respondenter i tre kategorier; de omotiverade, de tveksamma och de motiverade. De omotiverade ser inte sin konsumtion av rusmedel som något större problem och de ser oftast inte att det är
huvudproblemet i livssituationen. De är besvikna på samhällets uteblivna stöd av praktiska eller materiella insatser och anser att samhället ger inadekvat hjälp. De tveksamma ser att missbruksproblemet finns även om det inte är så allvarligt. De anser att de behöver extern hjälp med missbruket men de är osäkra på om den aktuella behandlingen, påtvingad eller inte, är den mest adekvata hjälpen. Många anser att tvångsvård är fel insats för sitt problem men känner sig redo att ge frivillig vård en chans. Störst hinder för att aktivt söka hjälp och behandling uppger de vara att de ogillar myndighetskontroll och att det är svårt att få den hjälp de anser vara bäst. De motiverade beskriver att de har ett avsevärt missbruksproblem och uppger att de är onormala och känner sig maktlösa. Kvinnor menar oftare än männen att deras anhöriga lider mest av problemet. Männen menar i större utsträckning att deras konsumtion av rusmedel kommer att leda till deras egen död. Näst intill alla anser att extern hjälp måste till för att lösa problemet och de vet vilken behandling som fungerar bäst. De motiverade kan också se att tvångsvård behövs och de kan till och med uppskatta den eftersom den stoppade det akuta missbruket och sedan kan fungera som en språngbräda in i samhällets vårdsystem (ibid.).
De tre grupperna uttrycker en samstämmig svarsbild när det gäller bedömning av tvångsmoment (Ekendahl, 2001). Respondenterna tycker i stor utsträckning att tvångsåtgärder som polishämtning, kroppsvisitering, inlåsning, besöksförbud, telefon- och brevcensur samt permissionsförbud både är kränkande och obefogade.
Kroppsvisitering och inlåsning i cell tycker inte jag är mänskligt. Det är snart år 2000 och då ska man inte hålla på̊ med sånt. Samhället borde ha kommit längre faktiskt. Det hjälper ju ingen, man mår bara sämre. Det kan man ju fråga vilken Svensson som helst. Vad skulle ni tycka om poliserna bara plockade in er och drog av er kläderna och sen låste in er i en cell? Man mår ju katastrofalt dåligt av det.
Man, 20 år (Ekendahl 2001:134) Ekendahl (2001) ställer frågor till respondenterna om de ser LVM som skydd eller straff. De omotiverade säger att tvångsvård är ett straff, att de utsätts för
övergrepp och de upplever att det är ett sätt för myndigheter att låsa in dem för att kontrollera och disciplinera. De menar att de blir inlåsta utan att ha begått något brott. De tveksamma har liknande inställning som de omotiverade. Några ser samhällets ingripande som skydd men de är tveksamma till om det är en
fungerande lösning. Några av de tveksamma ser det varken som skydd eller straff. En respondent konstaterar att intentionen med LVM är att hjälpa en utsatt person men menar att behandlingsresultat visar på att det mest är en meningslös
förvaring. En annan har känslan att socialtjänsten använder tvångsvård för att få lugn och ro. De tveksamma som uppger att LVM är ett straff menar att de blivit jagade och behandlade som kriminella eller ses på som misslyckade människor med opassande livsstil. De motiverade ser att skyddet man får av LVM ger fördelar med möjlighet till vård och att det är nödvändigt för samhället att ingripa på detta sätt för att hjälpa de med störst missbruksproblem. Vissa menar att de är dödssjuka och att de blivit räddade till livet. De vill ha vård, vill fortsätta
rehabiliteringen och få stöd för att undvika återfall. Dessa respondenter är övervägande positiva även om straff och kränkning förekommit. Vissa av de motiverade villkorar sin syn på skydd. Det handlar om att LVM-hemmet är öppet och trivsamt, vården ska ge resultat och man ska inte tvingas vara där för länge. Några motiverade uppger samma kritik som de omotiverade och tveksamma kring att LVM är meningslöst, att man utsätts för kränkningar och stress (ibid.).
Det finns inte några skillnader mellan de tre studerade grupperna gällande aspekterna av behandlingsinnehållet och möjligheter att trivas på LVM-hemmet (Ekendahl, 2001). Merparten är kritisk på ett eller annat sätt. I gruppen med de motiverade urskiljer sig fyra personer (av totalt 54 respondenter) från mängden då de har en nära nog helt positiv inställning till tvångsvården. Det är tre män och en kvinna som hävdar att behandling existerar och att innehållet är riktigt bra. En av männen berättar att han är positivt överraskad då de får föreläsningar, gruppsamtal och individuella samtal och att han får stöd för att kunna fortsätta nyktert efter tvångsvården. Kvinnan menar att man ska vara tacksam för att man i situationen verkligen behöver hjälp och man får en chans att överleva.
Gällande atmosfär och bemötande på LVM-hemmet beskriver de omotiverade att det är en förvaringsplats för hopplösa och oönskade människor (Ekendahl, 2001). De använder ord som dårhus eller mänsklig soptipp. Hot och
bestraffningar, som indragna permissioner eller indragna anhörigbesök, ses som repression istället för genomtänkta åtgärder för att göra klienterna mer motiverade för livsstilsförändring. De upplever dessa metoder kontraproduktiva eftersom det gör dem mer negativt inställda och ser LVM som ett straff. De har svårt att se någon ljusning i livet och den miserabla situationen på LVM-hemmet ses somatt man återigen misslyckats som samhällsmedborgare. Trots detta beskrivs
personalen som “snäll och trevlig” men samtidigt uppger de att personalen på institutionen i slutändan ändå inte kan medverka till förändring i livssituationen. Enligt flera omotiverade saknas resurser och kompetens inom LVM-vården och att detta leder till att relationerna mellan klient och personal präglas av
nödlösningar, tillkortakommanden och besvikelser. De mest kritiska beskriver personalstyrkan som inkompetenta idioter och att personalen gör allt för att bryta ned klienterna. De känner sig nonchalerade, orättvist behandlade och tvungna att lisma för att få godtagbart bemötande (ibid.).
Grupperna tveksamma och motiverade upplever det mer positivt och menar att i allmänhet är stämningen god (Ekendahl, 2001). De beskriver möjligheter att träffa fina människor och att det är en trygg atmosfär långt från missbrukarlivets hårda förhållanden. Dessa omständigheter gör det möjligt att stå ut med tvångsvården. Kritiken ligger i institutionens sammansättning av människor med anledning av att man tvingas leva med personer som man inte har något gemensamt med förutom missbruket av rusmedel. Ibland leder det till irritation. Alla uppger att umgänget i huvudsak kretsar kring missbruket då det är den enda gemensamma nämnaren. Vissa tycker att det är tärande att dela boende med psykiskt instabila
människor. De beskriver LVM-hemmet som mentalsjukhus där friska inte hör hemma utan snarare tar skada av. De tveksamma och de motiverade framför även kritik om organisationen. De tycker att reglerna är otydliga och att personalen har svårt för att ge klara besked gällande vad som är förbjudet eller tillåtet. Vissa tycker att det daltas för mycket och man blir behandlad som ett barn utan möjlighet att ta ansvar (ibid.).
Majoriteten av klienterna som Ekendahl (2001) har studerat anser att tvångsingripandet är psykiskt nedbrytande men att det också i olika grader
medverkar till en bättre fysisk kondition, lindrar besvär med ekonomi och boende. Vissa uttrycker att det kan innebära en skön drogfri tid. Några få klienter påstår att LVM kan leda till döden då toleransnivån för rusmedlet har minskat under
tvångsvården och man kan komma att överdosera när man blir frisläppt och missbruket återupptas. Många anser att vård på låst avdelning är psykiskt
nedbrytande även om några stycken berättar att man till slut vänjer sig och att det kan vara befogat vid akuta avgiftningar eller om någon är våldsam. På frågan om tvångsingripandet av samhället var befogat i ens egna fall svarar ingen av de omotiverade ja men 92% svarar nej. Resterande svarar ja, men tveksamt. Gällande de tveksamma svarar 59% nej, 24% ja, men tveksamt och 18% ja. De motiverade urskiljer sig med 13% som svarar nej, 30% ja, men tveksamt och 57% ja. De som anser att tvångsvården var nödvändig refererar till att den fungerade som en livräddare. De hade inte förmåga att klara sig själva och att deras fysiska eller psykiska hälsa krävde ett omhändertagande. Ett annat argument som ges är att LVM-vården var det enda alternativet då frivillig behandling misslyckats
upprepade gånger. För dessa klienter var tvångsvården bättre än fortsatt missbruk och för tidig död. Det är främst de omotiverade och tveksamma som svarar att ingripandet var obefogat. Argumenten som anges är att man inte var så dålig och att tvångsvård förvärrar ens situation eller att det är fel typ av hjälp. Skillnad mellan män och kvinnor är stor i denna fråga. Kvinnorna hävdar oftare än männen att tvångsingripandet på något sätt ändå var nödvändigt i det egna fallet, 80% mot männens 36% (ibid.).
Analys
Billingers (2000) och Ekendahls (2001) respondenter för resonemang kring om LVM sågs som skydd eller straff. Flertalet uppgav att de blivit straffade utan att ha gjort något brottsligt och uppgav att tvånget, inlåsningen och det
kontrollerande var förnedrande och kränkande. En klient uppgav att tvångsvården gjort honom till en anstaltsmänniska (Billinger, 2000). Vardagen formas av förhållningsregler, hot om bestraffningar och umgänge med okända människor som också har något missbruk. Med Foucaults (2017) teori kring att straff gått från att vara kroppslig till att rikta sig mot själen förstår vi detta fenomen. Att tvingas klä av sig naken, avskärmas från livet utanför och förlora sin autonomi är inslag i tvångsvården. Tvångsvården påverkar tankar, vilja och sinnelaget och utifrån klienternas utsagor påverkas dessa mest negativt. Några ser det positiva i att tvångsingripandet ger en lugn nykter och drogfri tid samt att det räddat livet på dem. Dessa klienter var oftast tidigt motiverade till en livsstilsförändring och insåg i vilket dåligt skick deras fysiska och psykiska hälsa faktiskt var.
Burke & Gregoire (2007) tog i sin studie upp att även om vilja till förändring bör komma inifrån kan det lagliga tvånget, som är en uppenbar extern källa, vara till hjälp. Krav från anhöriga, arbete eller andra viktiga personer i ens liv fungerar också som en extern källa men uppges vara föränderligt över tid. Det lagliga tvånget har en beständig funktion och det kan vara fördelaktigt då klienter måste stanna kvar under LVM-tiden och det finns möjligheter för att komma till insikt
genom att få distans till sitt missbruk eller genom samtal och behandling (ibid.). Under tvångsvården bör ett aktivt arbete ske gällande att uppmuntra klienter att stanna kvar i behandling även efter att tvångsvården upphört (Rappm.fl., 2003). För att nå framgång med tvångsvården och det fortsatta arbetet efteråt är det viktigt att anpassa innehållet i tvångsvården efter klienters vilja och behov. De menar att man så fort som möjligt ska göra klienterna delaktiga i vårdplaneringen och ta bort fokus från tvånget. Det bör inte vara socialtjänstens eller
LVM-hemmets struktur och arbetssätt som styr utan det är av stor vikt att klienterna har möjlighet att påverka sin typ av behandling och finna meningsfullhet i LVM-placeringen (ibid.). Billinger och Ekendahls respondenter beskriver att brist på resurser och kompetens motverkar detta.
De mest kritiska klienterna ser LVM som en förvaringsplats, en mänsklig soptipp, för hopplösa, oönskade och misslyckade människor med opassande livsstil (Ekendahl, 2001). Goffman (2014) menar att totala institutioner finns för att disciplinera och kontrollera människor som bryter mot normen. Genom disciplin och kontroll, en mortifikationsprocess, ska de intagna anpassa sig efter socialtjänsten och SiS för att bli moraliska och missbruksfria
samhällsmedborgare. Genom en primär anpassning med delaktighet i vården, behandlingen och motivationshöjande insatser når man dit. I citatet av Lennart (Billinger, 2000:151) förstår man att han anpassat sig och försöker göra det bästa av situationen. Klienterna med sekundär anpassning deltar inte i aktiviteter utan sitter bara av tiden. För dessa är LVM kontraproduktivt och de vill bara komma ut i frihet och leva sitt liv som förut. Goffman menar att man på totala institutioner får en rollförlust och det gestaltas i att klienterna befinner sig på LVM-hemmet dygnet runt och umgänget, samtal och föreläsningar mest handlar om missbruket (ibid.).
Maktasymmetrin kan verka stor när klienterna tvångsvårdas men socialtjänsten och SiS är i beroendeställning till klienterna då de måste samarbeta. Runquist (2012) räknar upp flera sätt som klienter kan göra motstånd på nämligen att rymma, inte ta till sig råd eller delta i behandlingen. Foucault (2002) beskriver makten som ett nät av maktrelationer och menar att makten inte låter sig fixeras. Socialtjänsten, SiS-personalen och klienterna är aktörer och styrkeförhållande mellan dem skiftar i förhållande till varandra (ibid). Gällande samarbetet mellan klient och socialsekreterare tar Runquist (2012) upp problematiken kring att socialsekreteraren ansökt om LVM och att klienten ser det som ett svek. Det kan leda till att klienten ser sin socialsekreterare som motståndare, att de har
svårigheter att samarbeta kring en § 27 och förstöra fortsatt samarbete efter avslutad LVM.
Motivationsarbetet och klienternas åsikter om motivationsarbete
I Billingers (2000) avhandling har hon granskat 4 olika LVM-hem som arbetar med motivation på olika sätt. Det första kallar hon för Dynamo och där togs i första hand emot socialt utslagna blandmissbrukare och i andra hand narkotika- och läkemedelsmissbrukare. På Dynamo arbetade man utifrån en psykodynamisk utgångspunkt. Klinterna betraktades som psykiskt störda och åtgärderna på Dynamo var diagnos och behandling. När klienten kom till Dynamo gjordes en avancerad psykologisk utredning som sedan blev grunden för den fortsatta långsiktiga behandlingsplanen för klienten (Billinger, 2000). Personalen på Dynamo berättade att den psykodynamiska förståelsemodellen alltid fanns i bakhuvudet när de jobbade, man försökte förstå vad som pågick inom klienten. Dock arbetade man inte efter klassisk psykodynamisk modell där man tittar på en
persons inre konflikter eftersom man ansåg att klienterna inte befann sig på en nivå där man tyckte det var lämpligt att se till de inre konflikterna. Det
psykodynamiska förhållningssättet tedde sig att om en klient låg inne på sitt rum kunde personalen ha en tanke på vad det var som gjorde att klienten låg på rummet istället för att komma ut (ibid.). I övrigt framkom det inte på vilka andra sätt personalen praktiskt arbetade psykodynamiskt. Man hade en teori som en förståelseram, men sedan applicerade man inte teorin på sättet man arbetade. Den avancerade utredningen som gjordes på klienten i början av vistelsen på Dynamo utfördes av högt utbildade psykologer. Man använde sig huvudsakligen av Rorschach-testet som är ett projektivt personlighetstest som visar klienternas personlighetsdrag och försvarsmekanismer och Minimentaltest (MMT) som är ett självskattningsformulär som handlar om bland annat relationer till andra och upplevelse av livskvalitet (Billinger, 2000). Resultatet av testerna visade vad för slags behandling som skulle vara bäst för varje enskild klient och starten av