MALMÖ UNIVERSITET Institutionen för socialt arbete
LVM och motivationsarbete
- från klientens perspektiv
Emma Österberg
Marie Samnegård
Swedish coerced addiction
treatment and motivational work
- from the clients perspective
Emma Österberg Marie Samnegård
Österberg, E & Samnegård, M. Swedish coerced addiction treatment and
motivational work – from the clients perspective. Bachelor in social work 15/30 högskolepoäng. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of social work, 2021.
Abstract:
With this bachelor thesis we want to research the correlation between motivation and coerced addiction treatment among clients. We want to know more about what the clients think about coerced addiction treatment, what possibilities there are to create motivation to change and what the clients experiences of the
motivational work is. Coerced addiction treatment has been a part of Swedish history for a long time. Even though it has changed over the years there is still the question regarding how ethical it is and also whether coerced treatment is the most effective way to help people with an addiction problem. When a person is taken against their will to enter addiction treatment it is most likely done as a last resort trying to save a life. There are no written guidelines on how each treatment- institution should work regarding treatment and motivation, it is up to every single institution itself to decide. To get a better understanding of this we have done a literature study of two doctoral dissertations that has focused on clients opinion regarding coerced treatment and motivational work. Our findings showed us that motivation during coerced treatment is very complex because there are a number of factors that play important roles. Even though the opinion from the clients regarding their own coerced treatment and the motivational work at LVM- institutions varied, it gave us the understanding that there needs to be change.
There needs to be more research on how to best help and support people with addiction problems during coerced treatment.
Keywords: Clients perspective, coerced addiction treatment, motivation, motivational work, readiness to change, social work, substance abuse.
Innehållsförteckning
Inledning ...1
Problemformulering ...2
Syfte ...4
Frågeställningar ...4
Bakgrund ...5
LVM i Sverige ...5
LVM i andra länder ...6
Statistik ...7
Motivation ...7
Klient ...8
Rusmedel ...8
Tidigare forskning ...9
Vem tvångsvårdas?...9
Klienternas syn på LVM ... 10
Motivationens roll i förändringsarbetet ... 12
Förändrad uppfattning hos klienterna ... 14
Teori ... 16
Metod... 18
Empiri ... 18
Sökning av vetenskapliga artiklar och rapporter ... 20
Forskningsetiska överväganden ... 21
Resultat/analys ... 23
Klienters syn på tvångsvården ... 23
Analys ... 26
Motivationsarbetet och klienternas åsikter om motivationsarbete ... 27
Analys ... 32
Klienternas syn på den egna motivationen ... 33
Analys ... 34
Minskande, ökande eller opåverkad motivation ... 34
Analys ... 36
Slutdiskussion ... 37
Slutsats ... 40
Referenser ... 42
Bilaga 1. Ekendahls motivationsformulär ... 45
Bilaga 2. Ekendahls intervjuguide ... 47
Inledning
Fröet till ämnet som vi valt för detta examensarbete såddes under terminen med den verksamhetsförlagda utbildningen som anordnades av Malmö Universitet.
Marie var på socialtjänstens utredningsenhet för vuxna och hade en
praktikhandledare som på ett utomordentligt humant och respektfullt sätt var socialsekreterare till enhetens klienter med längst och svårast
missbruksproblematik. LVM, lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, blev aktuellt i princip varje vecka. Funderingar kring att han genom att skriva ansökan för LVM räddat livet på individer som tappat hoppet och viljan att kunna ta sig ur missbruket samt förlorat förmågan att ta hand om sig själv ställdes mot etiska överväganden som individens autonomi och frihetsberövande. Vid möte med handledarens klienter framkom att de hade största förtroendet för honom trots att han tidigare ansökt om LVM och genom bifall på ansökan placerat dem på LVM-hem flertalet gånger. Några av dem, ett mindre antal, förväntade sig till och med att han skulle göra det om deras missbruk gått för långt, som en livboj för att klara sig ur det med livet i behåll. Det var dock många som blev arga, tyckte att “soc” skulle låta dem vara och att han inte hade rätt att lägga sig i deras liv.
Emma hade sin praktikplats på socialtjänsten hos en biståndshandläggare inom äldreomsorgen. Det gav henne en djupare inblick i motivationsarbetet för att få de äldre att förstå att de skulle kunna dra fördel av att få hjälp och få dem att vilja ansöka om stödinsatser. Äldre med begynnande eller mer långtgående demens har inte alltid självinsikt att förstå att sjukdomen gjort dem funktionsnedsatta.
Anhöriga såg problematiken och menade att individen inte visste sitt eget bästa men kunde inte göra något för att hjälpa då det är individen själv som måste ansöka om hjälp och stöd, eftersom alla insatser i SoL, socialtjänstlagen
(2001:453), är frivilliga. Det fanns många situationer där handledaren kände sig uppgiven över att inte kunna göra något för den äldre. Man vet att det finns insatser som hade förbättrat livskvaliteten för många äldre, men istället väljer den äldre att fortsätta leva i misär.
Under praktikterminen höll vi kontakten och diskuterade just om tvång och frivillighet från våra båda perspektiv. Vi såg att det eventuellt skulle kunna finnas ett behov av tvång i vissa fall inom äldreomsorgen men också svårigheterna med de etiska aspekterna som en tvångslagstiftning innebär. Vi upptäckte att
grannlandet Finland har en helt annan syn på tvångsvård, eller vård oberoende av patientens vilja som de benämner det, än Sverige då Finlands lagstiftning lägger största vikt på respekt för klienters och patienters fria vilja och
självbestämmanderätt. De har lagstadgat högst fem dagars tvångsvård för personer med missbruk jämfört med Sverige som lagstadgat tvångsvård i maximalt 6 månader. Finland har dock en lag för vård oberoende av patientens vilja som inkluderar personer med demens.
När vi två socionomstudenter började förkovra oss i ämnet LVM fann vi det både mycket intressant och komplext. Speciellt intresserade vi oss för
klientperspektivet och ville undersöka hur klienter ser på LVM och vad deras upplevelse av LVM är för att få större förståelse för fenomenet. Vi har under vår utbildning på Socionomprogrammet vid Malmö universitet lärt oss teorin kring juridiken och under vår praktiktermin gavs insyn i socialtjänstens arbetssätt. Detta väckte en nyfikenhet för klienternas narrativ och när vi satte igång med att söka efter litteratur, vetenskapliga artiklar och doktorsavhandlingar bestämde vi oss för att vi ville skriva om detta viktiga ämne gällande socialt arbete.
Problemformulering
I socialtjänstlagens (2001:453) portalparagraf bestäms att socialtjänstens insatser ska präglas av frivillighet och respekt för individens självbestämmanderätt samt integritet. Som komplement till de frivilliga insatserna i SoL finns LVM. LVM är en tvångsvårdande lagstiftning som tillämpas på personer med missbruk som enligt bedömning inte kan få sitt vårdbehov tillgodosett på annat sätt. LVM- lagstiftningen ger samhället rätt att vid ett LVM-beslut frihetsberöva en individ med missbruksproblematik. Tvångsvården för personer med missbruk kan maximalt uppgå till sex månader i taget (Staaf, 2011). Tvångsvård enligt LVM sker inledningsvis på låsta institutioner som drivs av Statens institutionsstyrelse (SiS). Vistelsen på LVM-hem inskränker inte bara frihetsberövande av personen utan även andra avseenden av personens integritet (ibid.). Man begränsas att ta emot besökare och man får använda telefon och internet när LVM-hemmet bestämmer det. Personalen på dessa boenden har särskilda befogenheter vilket innebär att de kan hålla fast klienten om denne försöker avvika, har rätt att söka igenom kläder och väska samt rätt att be klienten klä av sig naken för ytlig kroppsvisitation (Statens Institutionsstyrelse, 2021).
Syftet med lagen är att i första skedet bryta det destruktiva missbruket då individen själv inte inser att den utsätter sitt liv för fara (Staaf, 2011). Sedan är huvudsyftet att försöka motivera den omhändertagna personen med
missbruksproblem till frivillig vård (3 § LVM) för att komma bort från
missbruket. Hur förändringsarbete ska utföras specificeras inte i lagen utan det är upp till socialtjänstens och LVM-hemmens rättsliga beslutsfattare att ta ställning till detta (Staaf, 2011).
Man kan diskutera om personen beslutat sig för att släppa kontrollen över sitt intag eller om det är beroendet som påverkat hjärnan och lett till förlorad
beslutsförmåga (Johnson, Richert & Svensson, 2017). I det akuta skedet vid omhändertagandet är många i psykiskt och fysiskt dåligt skick och har ofta en viss förståelse för att de tvångsomhändertagits. När det gått ett par veckor har de flesta återhämtat sig och de anser sig inte behöva mer vårdinsatser. Om möjligheten funnits hade många valt att lämna LVM-hemmet i detta skede. Beslutsfattarna som konstruerat lagen anser att det krävs en längre tid av kontroll och påtvingad drogfrihet för att bryta det livshotande missbruket. Omhändertagandet gäller i sex månader. Dock går det inte att tvinga en individ att ändra sin användning av alkohol och narkotika då det för många är en livsstil och sker tillsammans med vänner. Johnson, Richert & Svensson (2017) menar att byta livsstil och
umgängeskrets måste vara individens beslut och kan inte regleras i lag. Därför har lagstiftarna inkluderat § 27 i LVM där klienten kan få en mindre tvingande vård.
Målet är att klienten inleder en process som slutar i drogfrihet eller i alla fall ett mer kontrollerat bruk (ibid.).
Vårddygnskostnader för tvångsvården ligger den första tiden på drygt 4000 kronor och därefter lite mindre än 4000 kronor (Johnson, Richert & Svensson, 2017). Ändå är det svårt att få till en vård som klienterna är nöjda med. De flesta har förståelse för att de behövde vård i början för annars hade de dött, men tiden efter det akuta skedet upplevs inte som vård utan som förvaring (ibid.). Mycket av resurserna går åt till att sörja för att klienterna inte avviker och det finns inte mycket tid eller pengar över till meningsfull sysselsättning. Det finns undantag med LVM-hem som har höga ambitioner med sin vård och välutbildad personal.
En annan sak som kan ge positiv påverkan för klienterna är en engagerad socialsekreterare (ibid.).
Man ska komma ihåg att det gamla livet före LVM-placeringen inte bara var dåligt och att det är en stor livsomställning när man ska sluta med rusmedel. De
kommer att förlora fördelar som gemenskap, försörjning och att leva för nuet. Det är inte självklart att det nyktra och drogfria livet är eftersträvansvärt. Ett liv utan kickar som berusningen ger, ensamhet och tomhet kan få individen att glömma eller förtränga livet med negativa aspekter kopplade till missbruk som hemlöshet, utsattheten för våld, beroendets fångenskap, hälsorisker och hotet om att hamna i fängelse. Behandlingen måste förutom motivation till förändring visa att en förändring är meningsfull och livet efter är bättre än det innan. Det handlar om boende, sysselsättning, kontaktnät och ekonomi. För att lyckas med detta behövs hjälp att organisera ett långsiktigt stöd från andra myndigheter, privatpersoner och frivilligorganisationer (Johnson, Richert & Svensson, 2017).
Kritik mot tvångsvårdande av personer med missbruks- eller
beroendeproblematik brukar vara att vården kränker de mänskliga rättigheterna (Israelsson, 2013). Grunden i de mänskliga rättigheterna är att alla människor har lika värde och alla människor ska få lika rättigheter. Denna grund finns i
principerna för alla människors rätt till autonomi - att själva besluta om sina egna liv, att minska lidande och skada för att öka människors välbefinnande och rättviseprincipen som står för att man ska hantera människor rättvist. I
rättviseprincipen ingår att ta hänsyn till skillnader i sårbarhet och man ska särskilt skydda de svaga och mest utsatta. Ibland uppstår situationer som innebär att man får ställa principerna mot varandra (ibid.).
Mänskliga rättigheter som begrepp definieras enligt Staaf & Zanderin (2011) som grundläggande fri- och rättigheter som varje individ har mot den offentliga staten. Den mänskliga rättighetsnormen (Silander, 2011) har vuxit fram i Sverige och i hela Europa under lång tid och tagit fart i och med de senaste decenniernas globalisering för att skydda samhällsmedborgare. Europadomstolen är en
internationell aktör som verkar för efterlevnad av mänskliga rättigheter i Europa och 1995 integrerades Europakonventionen som svensk lag. Den första
avdelningen av europakonventionen berör rätten till frihet och säkerhet, rätten till tankefrihet, skydd för privat- och familjeliv samt förbud mot tortyr, tvångsarbete och diskriminering (ibid.). Det etiska dilemmat med frihetsberövandet brukar hanteras genom att tänka på det goda utfallet av att klienten ska bli avgiftad och räddad till livet (Johnsson, 2006). Klienterna kan se värdet i att bli avgiftad och under en period få mat- och sömnbehov tillgodosett men kränkningen det innebär att bli fråntagen sin självbestämmanderätt är ändå det som dominerar i deras upplevelser av tvångsvården (ibid.).
Det svenska välfärdssamhället ska speciellt värna om samhällsmedborgare som är utsatta och står utanför samhällsgemenskapen (Storbjörk, 2010). Dock har det tillbaka i historien alltid funnits en norm om moral som innebär att man ska vara en skötsam medborgare som är självförsörjande och inte en samhällsbelastning.
Tvångslagar har sedan 1913 fokuserat på omoraliska medborgare som fattiga, lösdrivare och personer som genom att de inte arbetat legat samhället till last.
Vården och tvånget användes för att kontrollera de lägsta socioekonomiska grupperna, för att kontrollera de okontrollerbara. Detta återspeglas i dagens LVM- lagstiftning då en person som dricker dagligen men ändå kan sköta sin försörjning tvångsomhändertas inte i lika hög grad som en person som dricker dagligen och samtidigt ligger samhället till ekonomisk last (ibid.). Personer som tvångsvårdas inom LVM menar att de känner sig jagade av “soc”, att de statuerar exempel och att det är en skrämseltaktik då de lever fel livsstil i förhållande till normen (Ekendahl, 2007). Vi konstaterar att samhällets syn på dessa medborgare inte förändrats mycket under de senaste 100 åren. Fortfarande är tvångsvård med rehabilitering och kontroll den enda lösningen för medborgare som enligt samhället lever med ett problematiskt missbruk.
Regeringen tillsatte en utredning i juni 2020 för att bland annat se över missbruksvården och LVM-lagstiftningen (Regeringen, 2020). Det är Anders Printz, kanslichef på Vårdförbundet och tidigare regeringens psykiatrisamordnare, som på regeringens uppdrag utreder problematiken kring huvudmannaskap mellan socialtjänsten och sjukvården men också sätta fokus på samsjuklighet
(Sjukhusläkaren, 2020). LVM och LPT, lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, är idag åtskilda och man ska också se över det. Utredningens syfte (Regeringen, 2020) är att ge personer med missbruk behovsanpassad och
brukarcentrerad vård och omsorg samt se till att de får tillgång till de medicinska, psykiatriska och sociala insatser som de är i behov av. Senast den 30 november 2021 ska utredningen vara klar (ibid.).
Det är därigenom ett aktuellt ämne. Vi vill i detta examensarbete titta närmare på hur personer som tvångsvårdats för missbruk upplever att samhället fortfarande har tvångsvård med rehabilitering och kontroll som enda lösningen. Dessutom vill vi undersöka om och hur man kan motivera till förändring under tvångsvård.
Syfte
Syftet med vårt arbete är att undersöka sambandet mellan motivation och tvång.
Vi vill undersöka hur man under tvångsvård kan använda motivation för att uppmuntra till förändring hos klienten. Vårt arbete kommer främst att utgå från ett klientperspektiv. Som empiri till vårt arbete kommer vi att använda oss av två olika doktorsavhandlingar som fokuserat sina undersökningar på motivation under tvång och hur klienternas syn på tvångsvården förändrats över tid.
Frågeställningar
Utifrån två avhandlingar önskar vi att fördjupa oss i följande:
1. Hur ser tvångsvårdade klienter på LVM och dess tvångsvård?
2. Vilka möjligheter finns det att skapa motivation till förändring under tvång?
3. Hur upplever klienter motivationsarbetet och har det förändrat deras syn på LVM-beslutet?
Bakgrund
LVM i Sverige
Redan 1916 började man i att tvångsvårda vuxna med missbruksproblem när Alkoholistlagen (Lag 1913:102 om behandling av alkoholister) trädde i kraft (Edman, 2005). Då förklarade man den höga alkoholkonsumtionen i Sverige med omfattande samhällsförändringar. Miserabla samhällsförhållande och det ökade alkoholmissbruket sågs som varandras orsak och verkan (ibid.). Samtidigt som Alkoholistlagen trädde i kraft infördes den så kallade motboken i Sverige.
Motboken var en del av alkoholransoneringen och syftet var att staten skulle kunna begränsa tillgången till alkohol för att få det svenska folket att dricka mer måttligt. Ett annat syfte var att förhindra alkoholister att få tillgång till alkohol (Israelsson, 2013). Alkoholistlagen var därför mer inriktad på samhällsskydd snarare än att ge lämplig vård för personerna med alkoholproblem (Gerdner &
Berglund, 2009). Alkoholistlagen byttes 1955 mot den nya nykterhetsvårdslagen (Lag 1954:579 om nykterhetsvård), som var i bruk fram tills den nuvarande LVM-lagstiftningen började användas 1982. Nykterhetsvårdslagen var mer inriktad på förebyggande insatser och vård än alkoholistlagen hade varit. Målet med nykterhetsvårdslagen var att personerna skulle få en individualiserad vård och möjlighet för utveckling (Israelsson, 2013).
I 1913 och 1955-års lagar fanns det andra kriterier än enbart alkoholmissbruk en person behövde uppfylla för att tvångsvårdas. De kriterier man även tog
hänsyn till var huruvida personen var en fara för andra eller sig själv. Med fara för sig själv menade man inte i syfte till hälsofara såsom att förstöra sin lever på grund av alkoholkonsumtion utan det handlade om hur stor risken för självmord var. Nästa kriterium var om man var en ekonomisk börda för familjen / släkten eller samhället och misslyckades att förse familjen med det underhåll som behövdes. De sista kriterierna var om man levde ett struligt liv och hade ett antal arrester på grund av drickandet (Edman, 2005).
År 1982 infördes nutidens LVM-lagstiftning, som utöver några mindre
ändringar har sett likadan ut sedan den togs i bruk. LVM omfattar fler grupper av personer med missbruksproblem och kriterierna för lagen är även mer vårdbehovs fokuserade än tidigare lagstiftningar. En process som arbetats med genom alla olika lagstiftningar rörande missbruk är förändringen av synen och hanteringen av missbruket från att vara ett moraliskt problem till att bli ett hälsoproblem (Gerdner
& Berglund, 2009).
Till skillnad från tidigare lagstiftningar är rekvisiten för att kunna besluta om tvångsvård relativt noga reglerade i LVM-lagstiftningen. Det första är att det ska finnas ett vårdbehov för missbruket, det andra att vårdbehovet inte ska kunna tillgodoses enligt socialtjänstlagen eller på något annat sätt (§ 4 LVM). Punkt 4:3 LVM ska också uppfyllas, det vill säga att individen utsätter sin hälsa för allvarlig fara, löper stor risk att förstöra sitt liv eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Dock baseras samtliga av de rättsliga
förutsättningarna i § 4 på bedömningar och avvägningar i det individuella fallet (Staaf, 2011). Socialsekreterare utreder bland annat personens behov av vård, tolkar begreppet fortgående missbruk, bedömer om frivilliga insatser inte är möjliga eller om medgivande till frivillig vård inte är trovärdig. Man bedömer också om individen är en fara för andra. Det är kriterier som lämnar utrymme för tolkning och tolkningarna skiljer sig från socialtjänst till socialtjänst samt från socialsekreterare till socialsekreterare. Utredningen lämnas till kommunens socialnämnd som beslutar om man ska ansöka om tvångsvård hos
förvaltningsrätten. Förvaltningsrätten tar sedan det rättsliga beslutet om det ska dömas tvångsvård enligt § 5 LVM. Utredningen som socialsekreteraren skrivit ligger till grund och följer klienten genom hela beslutsprocessen (ibid.).
Enligt § 27 LVM ska klienten erbjudas möjlighet att vårdas utanför LVM- hemmet så fort det är lämpligt. Detta åligger SiS-hemmet och socialtjänsten och är viktigt för motivationsuppdraget som SiS har. Då erbjuds vård i annan form och det innebär att klienten fortfarande är inskriven i LVM-vården men kan bo på ett vanligt behandlingshem eller bo hemma och delta i öppenvårdsinsatser. Om klienten avviker eller återfaller i missbruk kan denne hämtas och åter placeras på LVM-hemmet (ibid.). Klienten kan pröva § 27 flera gånger under en placering (Koskinen, 2021). År 2020 var det 79% av de klienter som skrevs ut från LVM som prövade § 27. Ungefär 43% av klienterna avslutade vården i § 27. Klienterna prövar § 27 i snitt 105 dagar efter påbörjad LVM-vård och variationen i vårdtiden efter är i snitt 93–138 dagar (ibid.).
LVM i andra länder
Processen med att förändra hanteringen av missbruk från ett moraliskt problem till ett hälsoproblem präglar inte bara Sverige utan även tvångsvården internationellt.
Världshälsoorganisationen (WHO) har gjort undersökningar rörande länders tvångsvårdslagstiftning och av 147 utvalda länder har 42% någon form av lag som berör tvångsvård av personer med missbruksproblematik. I dessa procent är dock inte lagar som är straffrättsliga inräknade, då hade procenten varit högre
(Israelsson, 2013). Det finns två tydliga mönster man kan se i dessa utvalda länder. Det ena mönstret präglas av att tvångsvården är en del av straffrätten och att bruk och innehav av narkotika oftast är kriminaliserat. Detta mönster
kännetecknas av en tydlig moralisk logik och är dominerande bland länder som tillhör den tredje världen (Gerdner & Berglund, 2009). Det andra mönstret bygger mer på civil tvångsvård inom specifika lagstiftningar eller inom mentalhälsolag och följer en välfärdslogik. Detta mönster syns oftare i rikare länder i väst, men även i dessa länder finns det kvar inslag från den moraliska logiken (ibid.).
Det som skiljer Sverige åt från andra länder när det kommer till tvångsvård är dels kriterierna för tvångsvården men även längden för vårdtiden (Storbjörk, 2010). Ett land vars tvångsvårdslagstiftning skiljer sig mycket från Sveriges är grannlandet Finland som motsvarighet till Sveriges LVM-lag har en lag som heter lag (17.1.1986/41) om missbrukarvård. Huvudsyften med lagen finns i § 1 där det står att missbruksvårdens mål är att förebygga och minska missbruket av rusmedel i förknippning med hälsa och sociala olägenheter men också att främja
missbrukaren och närståendes funktionsförmåga och säkerhet. I § 10 finns det två förutsättningar som kan resultera i tvångsvård. Den första förutsättningen finns i första punkten i § 10 och kan leda till tvångsvård om bruket av rusmedel inte avbryts och nödvändig vård ges till följd av sjukdom eller skada på grund av missbruket, livet är i fara eller om personen håller på att ådra sig allvarliga hälsoskador. Den andra förutsättningen som finns i andra punkten i § 10 och kan leda till tvångsvård om bruket av rusmedel på ett allvarligt sätt äventyrar en familjemedlems hälsa, säkerhet eller psykiska utveckling. När det gäller vård på grund av hälsorisk kan man enligt § 11 blir tvångsvårdad i högst 5 dagar. Vid tvångsvård på grund av våldsamhet gäller samma regel med högst 5 dagar men där finns dock ett undantag i § 13 vilket innebär att om 5 dagar anses vara otillräckligt kan det förlängas till 30 dagar.
Även om Sverige jämfört med Finland kan ses som ett land med en sträng tvångsvårdslagstiftning finns det länder som tar tvångsvården till en annan nivå. I en del länder i Asien, exempelvis Burma, Indonesien, Vietnam, Kina och
Thailand, anses personer som missbrukar vara brottslingar. Personer som missbrukar riskerar att arresteras och skickas till särskilda center för att tvångsvårdas. Dessa center är låsta komplex och drivs utanför
hälsomyndigheternas kontroll (Israelsson, 2013). Definitionen av personer med ett missbruksproblem är i många fall inte tydliga i ovan nämnda länder. Även
personer som inte är i behov av terapi eller läkemedelsbehandling för missbruk riskerar att hamna i ett tvångsvårds-center. Eftersom att Asien är den regionen i världen med flest injicerande missbrukare är det viktigt ur ett folkhälsoperspektiv att personer med missbruksproblem får den rätta hjälpen (ibid.).
I flertalet av världens länder respekteras inte de mänskliga rättigheterna när det kommer till hanteringen av personer med missbruksproblem. WHO understryker vikten av att missbruksproblem ska betraktas som en hälsofråga och inte ge några straffande åtgärder (Israelsson, 2013).
Statistik
Enligt Socialstyrelsen (2020) ledde år 2019 86% av ansökningarna av LVM från socialnämnden till förvaltningsrätten till bifall. Risk att skada egna hälsan är den största indikationen vid ansökan om vård, följt av risk att förstöra sitt liv, risk att skada sig själv och minsta kategorin är risk att skada närstående (Socialstyrelsen, 2020). Det var 1105 personer år 2019 som omhändertogs med stöd av LVM och 68% av dem var män. Alkohol var det vanligaste primära rusmedlet (Statens Institutionsstyrelse, 2020) både bland kvinnor och män. Det är främst de som är 45 år eller äldre som har alkohol som primära rusmedel. De mellan 18–44 har opioder som vanligaste primära rusmedel, följt av centralstimulerande preparat på andraplats. Drygt hälften har ett aktivt blandmissbruk, det är framför allt de yngre som utmärker sig här (ibid.).
Ser man vidare på könsfördelningen (statistiken är stelbent binär och redovisar endast män/kvinnor) utmärker sig kvinnorna inom några områden (Statens Institutionsstyrelse, 2020). De uppger i högre utsträckning än män att de har psykosociala problem. Hälften av kvinnorna uppger att de någon gång haft självskadebeteende och 45% av kvinnorna uppger att de försökt begå självmord.
Fysiska och psykiska övergrepp är också vanligt och kvinnor är mer utsatta än män. När det gäller utsatthet för ofredande eller att ha angripits sexuellt uppger 64% av kvinnorna att de blivit utsatta medan endast 8% av männen uppger det.
Siffrorna för våld i nära relationer visar också att kvinnor är mer utsatta, 61%
bland kvinnor och 24% bland män. 82% av männen har varit dömda för brott och bland kvinnorna har 67% blivit det. De vanligaste brottstyperna för LVM-klienter är narkotikabrott och egendomsbrott och det skiljer inte mycket mellan män och kvinnor (ibid.).
I princip alla LVM-klienter är socialt utsatta (Statens Institutionsstyrelse, 2020). Drygt en tredjedel har erfarenhet av att vräkas från en bostad och ungefär 15% var hemlösa under halvåret innan LVM-beslutet togs. De flesta klienterna får sin försörjning från socialtjänsten eller försäkringskassan. Det är 18% som saknar grundskoleutbildning och 30% har fullföljt gymnasium eller fackskola. Inom åldersgruppen 18–24 år uppger 20% att de försörjt sig genom kriminalitet det senaste halvåret (ibid.).
Motivation
Motivation är en sammanfattande term för de processer som sätter igång, driver och riktar ett beteende. Motivation handlar om ett utvecklingsförlopp över en lång tid och inkluderar mål, värden, handlingar, tankar och känslor (Billinger, 2009).
som naturligt är instabila. Det är dock instabiliteten som gör att vi är
anpassningsbara. Instabiliteten måste ständigt balanseras för att förhindra att våra känslor, tankar och handlingar tar en vändning i en oönskad riktning. Den svåra balansen förklarar hur plötsliga förändringar av redan djupt rotade
beteendemönster kan förekomma (ibid.).
Motivation för förändring kan beskrivas som ett internt psykologiskt tillstånd som består av acceptans men även beredskap för förändring och som kan påverkas av både inre och yttre faktorer. För personer som missbrukar kan dessa inre och yttre faktorer innebära press, både inre press på sig själv men även yttre press från omgivningen. Andra inre och yttre faktorer är hur redo personen är för
behandling, personens uppfattning av behandlingen, support från omgivningen och val av behandling (Bilici m.fl., 2014). Motivation för behandling hos personer med missbruksproblem påverkar prognosen för lyckad behandling och brist på motivation är en av de främsta orsakerna till en misslyckad behandling (ibid.).
Klient
I vårt arbete har vi valt att använda oss av ordet klient. Med ordet klient syftar vi på personer som har ett missbruksproblem och där LVM har varit en aktuell åtgärd. Vi är medvetna om att det finns viss problematik kring ordet klient. Ordet klient har två skilda innebörder, en där klienten som uppdragsgivare har en stark position. Ett exempel är när en person anlitar en advokat, då används ordet klient för personen som anlitat advokaten och därmed blir advokatens uppdragsgivare.
Den andra innebörden är där klienten i relation till samhälleliga institutioner är underordnad. I den andra innebörden är klienten ofta hjälpsökande där personen kan bli föremål för åtgärder mot sin egen vilja. Inom LVM-vården används både begreppen klient och patient (Runquist, 2012). I empirin vi har valt används ordet klient och därför underlättar det både för oss och för läsaren att använda samma ord genomgående i vårt arbete.
Rusmedel
I vårt examensarbete har vi valt att genomgående använda begreppet rusmedel när vi pratar om både alkohol och narkotika. Rusmedel innefattar även flyktiga
lösningsmedel. Rusmedel är det begrepp som används i lagtexten och vi anser att detta är ett relevant samlingsbegrepp över preparat som kan leda till beroende och missbrukas.
Tidigare forskning
Detta kapitel börjar med att undersöka, med hjälp av vetenskap, vem det är som tvångsvårdas för att sen gå vidare till att undersöka hur klienter i tvångsvård ser på LVM och vilka upplevelser de har av att tvångsvårdas. Detta följs upp med att undersöka vilken roll motivation och motivationsarbete har inom tvångsvården och avslutningsvis undersöks om klienters uppfattning om LVM har förändrats över tid.
Vem tvångsvårdas?
Eftersom tvångsvård kan anses vara kränkande och gå emot de mänskliga
rättigheterna är det viktigt att studera vem som döms till LVM (Storbjörk, 2010).
Det är även viktigt eftersom legitimiteten av vården kräver förtroende av
medborgarna i Sverige och tvångsvården balanseras mot människors integritet och statens plikt att ta hand om medborgarna. Storbjörk (2010) visar i sin empiriska studie Vem tvångsvårdas? som baseras på 1909 personer att yngre individer med missbruk av narkotika tvångsvårdas i högre utsträckning än äldre med
alkoholmissbruk. Hon drar slutsatsen att det beror på att narkotika anses vara ett större socialt problem än alkohol ochnarkotika som injiceras leder till högre dödlighet. Opiatanvändare (heroinister) blir i störst utsträckning dömda till
tvångsvård. Storbjörk (2010) menar att heroin och kanylen står för misär, död och problem som individen inte själv kan lösa. Det är möjligt att den sociala
indikationen spelar roll då risken att förstöra sitt liv anses större för en ung narkoman. Den sociala indikationen är dock inte det vanligaste använda kriteriet för LVM. Först ligger omedelbara omhändertaganden (13 § LVM) och på andra plats ligger hälsoindikationen. Den sociala indikationen ligger först på tredje plats och sist ligger skadeindikationen. Storbjörk (2010) finner det intressant att
jämföra sina resultat av studien med bakgrund av detta. Hon kommer fram till att trots att hälsan av personer som LVM-vårdas är ett starkt argument för tvångsvård så visar det sig att personer som deltar i frivillig vård lider i högre utsträckning av långvariga eller allvarliga problem med sin fysiska hälsa än de i tvångsvården.
Det visar inte heller att tvångsvårdade har avsevärt sämre psykisk ohälsa än de i frivillig vård. Det som urskiljer sig rörande hälsa i studien är att fler hiv-positiva återfinns i tvångsvården än i den frivilliga. En förklaring som hon ger rörande att de med störst fysisk problematik (förutom personer med hiv) återfinns i den frivilliga vården är att de är mer motiverade till vård på grund av sin hälsa. De önskar praktisk hjälp i vardagen och behöver komma iväg för att vila upp sig då de är sjuka och inte mår bra (ibid.).
Storbjörks (2010) studie visar att en hög andel som döms till LVM har låg utbildning och sämre social situation än de som deltar i frivillig vård. Om försörjningen kommer från socialbidrag, sjukpenning eller pension finns det en förhöjd sannolikhet för LVM jämfört om man försörjer sig genom arbete.
Sannolikheten för en LVM-dom är avsevärt högre för bostadslösa individer än för de med eget boende. Dessa resultat ser Storbjörk som häpnadsväckande då det sociala kriteriet är ovanlig i jämförelse med hälsokriteriet i LVM-domslut (ibid.).
Fördelningen av klienter som LVM-vårdas baserat på kön visar att det är jämnt (Storbjörk, 2010). Dock är sannolikheten högre bland kvinnor som har barn under 18 år och unga kvinnor som lever tillsammans med en annan person som har aktivt missbruk. För män minskar sannolikheten för tvångsvård om han har barn eller en missbrukande partner. En möjlig förklaring till detta kan vara den utbredda normen att kvinnor fortfarande har huvudansvaret för att ta hand om
barnen och har högre krav på sig att vara skötsamma. Däremot kopplas männens missbruk och kriminalitet oftare ihop i LVM-utredningar (ibid.).
Även kommuntillhörighet påverkar vem som tvångsvårdas (Storbjörk, 2010).
Det visar sig att det skiljer beroende på bostadsort och område då kommuner och stadsdelar ansöker om LVM i olika stor utsträckning. Ur ett
rättssäkerhetsperspektiv ska inte bostadsort inverka på om individer med likadana problem får LVM eller inte. De bakomliggande orsakerna till skillnaderna kan bero på kostnader eller ideologi (ibid.).
Klienternas syn på LVM
Forskning och statistik uppger att endast en liten andel av personer med
missbruksproblem söker hjälp frivilligt, och många av de som faktiskt sökt hjälp hoppar av behandlingen innan den är slutförd. Utan behandling leder i många fall missbruk av alkohol och narkotika till allvarliga hälsoproblem (Burke & Gregoire, 2007). De klienter som får ett LVM-beslut har ofta redan både fysiska och
psykosociala hälsoproblem och saknar motivationen till att påbörja frivillig behandling. Många av de som får ett LVM-beslut har inte heller alltid en korrekt insikt på sitt missbruksproblem (Ekendahl, 2009). Det finns klienter som förnekar att det finns en problematik i deras beteende och avvisar vikten av att sluta eller minska på intaget av rusmedel. Även efter ett LVM-beslut kan klienter stå fast vid att deras missbruk inte är ett problem. Men det finns också klienter som inser att de har ett problem och har en vilja att sluta (ibid.).
Den generella bilden klienter har av tvångsvård enligt LVM är att det är ett motproduktivt sätt att sluta med ett missbruk. Tvångsvård är snarare en åtgärd vid ett kriminellt beteende (Ekendahl, 2009). En klient som Ekendahl intervjuat i en av sina studier beskriver att tvångsvården känns obefogad med avseende till hennes problem med vindrickande. Klienten anser inte att det är befogat att hon ska hållas kvar på en sådan plats som LVM-hemmet hon vid tillfället var på.
Klienten upplever att ett beslut om tvångsvård fått henne att känna sig misslyckad, förödmjukad och kraftlös. Klienter beskriver att denna sorts känslor inte gör att man vill ta till sig av behandlingen och försök till förändring utan att man istället upplever ilska. Adjektiven som används för att beskriva känslan av att
tvångsvårdas är alla negativa. En person som genom behandling försöker förändra sin livsstil och sitt liv till något bättre borde inte beskriva processen med enbart negativa ord (ibid.).
Många klienter är likgiltiga rörande om behandlingen är tvingande eller
frivillig. Det som är viktigast är att de självständigt i en personlig process får fatta ett beslut om att avsluta sitt missbruk. Klienterna upplever att behöva fatta ett sådant beslut under tvångsvård inte bidrar till något positivt inflytande på beslutet (Ekendahl, 2009). En annan aspekt som klienterna i Ekendahls studie tar upp är att tiden man är iväg på tvångsvård resulterar i att man känner avskildhet från sitt vardagsliv och brist på självständighet. Bristen på självständighet upplevs
motverka positiva upplevelser från behandlingshemmet (ibid.).
Endast en av klienterna som medverkat i studien anser att LVM-hemmet erbjuder meningsfulla aktiviteter och kvalificerad hjälp. Överlag ansåg de andra deltagande klienterna att tiden på LVM-hemmet var som en händelselös semester (Ekendahl, 2009). En klient beskriver LVM-vistelsen som en ond cirkel. Man döms till tvångsvård men under vårdtiden får man ingen ordentlig behandling utan de sitter mest och tittar på film och tar det lugnt. När man kommer hem går man tillbaka till sina gamla vanor och får då ett nytt LVM-beslut. Livsstilen på vårdhemmen beskrivs i studien som lat och slarvig, ord som blir en kontrast till vad man förknippar med tvångsvård (ibid.).
De flesta av klienterna som Ekendahl intervjuat till ville få hjälp för sitt missbruk, men upplevde att de inte fick den hjälpen de önskade i tvångsvården.
Detta gjorde att tiden på LVM-hemmet kändes bortkastad och meningslös (Ekendahl, 2009). En klient beskrev tiden på LVM som gammaldags och omodern. Han hade förväntningen att socialen skulle visa support och vara hjälpsamma, men hans förväntningar stämde inte överens med hur det blev i verkligheten. Han förstod inte hur kan kunde ha blivit dömd till tvångsvårdande behandling när det som varit närmast att kunna beskrivas som behandling var fotvården han fick under tiden på LVM-hemmet. Mannen upplevde även att socialen tyckte det var skönt att slippa hantera hans problem under tiden han tvångsvårdas (ibid.).
Det var inte bara behandlingen under tvångsvårdstiden klienterna i Ekendahls (2009) studie var besvikna på, även eftervården var en stor besvikelse. De klienter som varit hemlösa när de fått sitt LVM-beslut ifrågasätter hur socialsekreterarna hanterade deras boendesituation. En klient ansåg att boendealternativen han fick var ett stort intrång på hans integritet där urin- och blåstest var nödvändiga förutsättningar. Klienten ansåg att han borde ha rätt till en normal bostad och att kunna släppas från kontrollen som funnits på LVM-hemmet (ibid.). Även bland de klienter med egna boenden var regelbundna blåstest den centralaste delen av eftervård. En intervjuad klient hade utöver blåstest önskat samtal och stöd som en central del av eftervården (Ekendahl, 2009).
Tidigare i detta examensarbete tas § 27 LVM upp, vilket i stora drag innebär möjligheten till vård i annan form utanför LVM-hemmet när det är lämpligt. I Runquist doktorsavhandling (2012) undersöker han vägran från klientens sida att delta i en § 27-placering. Av studiens 80 medverkande hade 64 individer en § 27- placering (80%). Resterande 16 medverkande i studien motsatte sig en § 27- placering. Runquist har delat upp klienterna i två grupper som av olika
anledningar avvisat vård i annan form. På den första gruppen benämnde Runquist anledningen som institutionsanpassning, att man föredragit den invanda miljön på LVM-hemmet framför att komma till en ny institution samt att de faktiskt trivs där de är (Runquist, 2012). En klient i Runquists avhandling har hamnat på samma institution efter fyra olika LVM-beslut. Hon har aldrig varit intresserad av en § 27-placering, utan hon har känt sig hemmastadd på den institutionen hon brukar komma till (ibid.).
Den andra gruppen av klienter omnämnde Runquist (2012) som
avståndstagande. Hit hörde klienter som antingen vägrade samarbeta med sin socialsekreterare och satt av tiden på LVM-hemmet, eller klienter som såg en § 27-placering som den enda chansen att komma ifrån ett LVM-hem som man vantrivdes på. De klienter som vägrade samarbeta såg sina socialsekreterare som motståndare istället för medspelare. Klienterna som vägrade samarbeta ansåg sig ha blivit dåligt behandlade av socialen och var inte villiga att acceptera de krav som en § 27-placering var förenad med, de härdade hellre ut på LVM-hemmet (ibid.). Avståndstagandet har hos några klienter visat sig på ett annat sätt. Där har de istället valt att acceptera vård i annan form enligt § 27 enbart för att komma bort från LVM-hemmet de var på. Hos en av klienterna i Runquists avhandling fanns inget intresse för en § 27-placering, utan hon ville bort från LVM-hemmet till varje pris. Varje gång hon fick en plats för behandling på öppenvården blev hon snabbt tillbakaskickad till LVM-hemmet på grund av att hon börjat missbruka igen (Runquist, 2012). En yngre kvinna som också deltagit i studien såg § 27- placeringen som en väg ut. Hon upplevde LVM-hemmet som ett vakuum utan behandlingsinnehåll där hon endast förvarades (ibid.).
Motivationens roll i förändringsarbetet
Personer som är verksamma inom området missbruk har länge uttryckt en oro över klienters nivå av motivation och inverkan det kan ha på behandlingen (Burke
& Gregoire, 2007). De menar att en klients motivation till förändring är en avgörande faktor i resultatet av behandlingen, och många av de som påbörjar en missbruksbehandling är ofta inte redo för de förändringar som krävs (ibid.).
Därför är den interna motivationen en väldigt viktig faktor för att tvångsvården ska lyckas. Externa faktorer kan sätta press på klienten och på så sätt påverka till viss del men den interna motivationen till förändring är inte lika lätt att förändra (Hampton m.fl., 2012). Forskning har föreslagit att det är den interna
motivationen som främjar långsiktig förändring medan den externa motivationen mer främjar ett kortvarigt uppehåll från missbruket (Ekendahl, 2007). Forskning har även visat att det finns en koppling mellan motivation för förändring och hur långt framskriden en klients missbruksproblem är. Motivationsnivån som finns vid början av behandlingen kan ses som en förutsägelse hur effektiv behandlingen kommer att vara (ibid.).
Mats Ekendahl (2007) har genomfört en studie där han jämför obehandlade, frivilligt behandlade och tvångsbehandlade personer med ett missbruk var de står i förhållande till varandra i olika aspekter, där motivation var en av aspekterna (Ekendahl, 2007). Resultatet visar tydliga skillnader mellan de tre olika
grupperna. Ser man till motivationsaspekterna önskan om hjälp och beredskap för behandling var det den helt obehandlade gruppen som hade minst motivation.
Gruppen som behandlades frivilligt hade mest motivation, och gruppen som tvångsbehandlades hamnade i mitten. När det kom till aspekten rörande extern press hamnade den helt obehandlade gruppen lägst även här men mellan frivilligt behandlade och tvångsvårdade fanns det ingen märkbar skillnad (ibid.).
När man studerar resultatet av varje grupp för sig kan man se vissa mönster som skiljer grupperna åt. I gruppen obehandlade är allmän förändringsvillighet associerad med extern press och tidigare erfarenheter av konsekvenser. Detta indikerar att desto mer drivkraft eller motivation man har för att delta i behandling, desto mer öppen är man för en förändring (Ekendahl, 2007). I gruppen tvångsvårdade är förväntad livskvalitet och förändringsvillighet korrelerade med varandra. Detta indikerar att en central del av
förändringsvilligheten bland tvångsvårdade är att klienterna kan inse vilka problem de har och kunna tro på att deras situation kan förbättras (ibid.).
Rapp m.fl. (2003) menar att en central aspekt i behandlingen för personer med missbruk är att förstå motivationens roll i förändringsarbetet. De tycker att klienters motivationsnivå ibland får för mycket fokus. Personal på LVM-hem behöver besitta hög kompetens inom förändringsarbete och ha en
fingertoppskänsla för att vara där klienten är i sin nykterhetsprocess samt anpassa motivationsarbetet efter klientens förmågor och behov. För att nå önskvärda resultat, det vill säga nykterhet och drogfrihet, krävs ett arbete med komplicerade förhållanden mellan motivation, klientens förmåga, villighet till förändring, anpassat behandlingsinnehåll, hålla klienten kvar i behandlingen och stärka klientens psykosociala situation (ibid.).
Sett till behandling i tvångsvård (individer antas ha låg motivation) eller
frivillig vård (individer anses ha hög motivation) hittar inte Rapp m.fl. (2003) i sin studie någon relation mellan uppmätt nivå av motivation och utfall av behandling efter sex månader. Bristen på samband mellan hög motivation och framgångsrikt utfall efter behandling förklarar de med att man måste komma ihåg att även om dessa klienter är starkt motiverade till behandling tillhör de en grupp med stora svårigheter och hinder för tillfrisknande. De kom också fram till att den
vedertagna uppfattningen om att en individ måste nå botten först innan hen kan komma till insikt och motiveras till förändringsarbete inte stämmer. De fann nämligen inte att större problem och högre motivation ger positivt resultat. Extrem desperation i livsförhållanden kan ses som någon slags motivation men leder alltså inte till bättre resultat. De hittade inte heller någon relation mellan
demografi och motivationsgrad. Med hänsyn till detta menar Rapp m.fl. (2003) att fokus på klienters motivation riskerar att avleda uppmärksamheten från
behandlingens innehåll som kan påverka klienters villighet att förändra sina liv.
Resultaten visar på annat som är viktigt för att uppmuntra klienten till att stanna kvar i behandlingen, nämligen om insatsen handlar om socialtjänstens och SiS struktur och arbetssätt istället för klientens behov och vilja. Målet borde vara att hitta tekniker som engagerar klienter och uppmuntrar dem till att fullfölja
behandling och bibehålla stabil nykterhet och drogfrihet efter behandlingen. Deras studie visar att man får bättre resultat genom detta och genom att ha hög kvalitet, individperspektiv, klientcentrerad och positiv förstärkningsmetod i behandlingen (ibid.).
I en artikel presenterar Burke & Gregoire (2007) data från sin studie med 141 klienter där de jämfört utgången av frivillig vård respektive tvångsvård av personer med drogmissbruk. De genomförde intervjuer i båda grupperna sex månader efter avslutad behandling. Det resulterade i indikationer på att klienter som haft behandling via tvångsvård rapporterade mindre narkotikaanvändning jämfört med de som genomgått en frivillig behandling. Forskningen gav inga bevis för varför tvångsvårdade rapporterade bättre resultat än personer i frivillig vård. Burke & Gregoire (2007) menar att även om tvång är en uppenbar extern källa till motivation så kan den fylla en funktion då den är beständig. De
tvångsvårdade har en varierad grad av intern motivation för förändring och även motivation från externa påtryckningar som familjemedlemmar, arbetsgivare eller andra i ens nätverk varierar över tid. Det rättsliga tvånget varierar inte utan är beständigt under hela LVM-tiden. Burke & Gregoire (2007) uppger att rättsligt tryck att delta i behandlingen och att fullfölja behandlingen kan ha tvingat även personer som ursprungligen hade låg grad av motivation att fullfölja målet att bli fri från missbruk. De tar upp att studiens resultat kan ha påverkats av att
tvångsvårdade personer uppger avhållsamhet från rusmedel av rädsla för juridiska påföljder vid bruk av detta. Dock var respondenterna informerade om att studien var helt frikopplad från tvångsvårdens huvudman och att svaren var anonyma samtidigt som svaren redovisades sammanräknade (ibid.).
Burke & Gregoire (2007) hänvisar också reservationer för resultatet då studien endast utfördes på 141 personer och det är en för liten grupp för att generalisera.
En annan aspekt som de tar upp är att sex månader efter avslutad tvångsvård inte är lång tid och därför hade en uppföljning under en längre period varit önskvärd.
Många av klienterna är kanske under dessa sex månader fortsatt bevakade av domstol, socialtjänst eller behandlingsinsatser och klienterna avhåller sig från missbruk på grund av detta. Sådan övervakning kan kräva att man ska vara aktiv i självhjälpsgrupper som stöttar och uppmuntrar till fortsatt nykterhet. Anonyma narkomaner (N.A.) och anonyma alkoholister (A.A.) har visat god effekt för att förebygga återfall och positiva resultat vid efterbehandling. Trots begränsningarna som påtalats i studien menar Burke & Gregoire (2007) att tvångsvård inte verkar hindra förändringsarbete utan är i själva verket förknippad med bättre resultat efter behandlingen. Deras perspektiv är att tvångsvård sannolikt inte kommer att minska inom en överskådlig framtid och därför bör yrkesverksamma inom
området tvångsvård öka kunskapen för att kunna ge etisk och effektiv tvångsvård.
Vidare tar Burke & Gregoire (2007) upp att personer med missbruk utsätts för ett brett spektrum av tvångsmässiga behandlingar, inte bara från juridiska källor.
De argumenterar för vikten att bedöma hela spektrumet av dessa
behandlingspåtryckningar utifrån sammanhang och förhållanden för att se vad som driver eller tvingar individer till förändring. Där kan man utläsa vad som är viktigt i ett terapeutiskt förhållande för att främja och stödja förändring. Med begreppen autonomi och tillit skapar behandlaren tidigt en miljö där klienten kan påverka sin behandling och förutsättningar för att nå förändring (ibid.).
Behandlaren skapar tillit genom att vilja klientens bästa och vara tydlig med sitt uppdrag gentemot klienten respektive rättssystemet. Denna dubbelhet kan, om det inte sköts rätt, förstöra behandlingsalliansen. Vid behandlingens början bör man skriftligen redogöra för vad som gäller och vad som ska rapporteras till
myndigheterna. De hävdar att yttre motivation som tvångsvård kan få klienter som inte skulle söka behandling kommer i behandling och håller kvar dem i
behandlingen. Det är av största vikt att tvångsvården måste innehålla etiskt bemötande, hålla hög kvalité och anpassas utifrån behov. Det är även viktigt att tvånget minskas i tidiga faser i behandlingen och att klientens interna motivation höjs för att behandlingen ska leda till beteendeförändringar. För en lyckad
tvångsvård krävs förbättrad utbildning och högre kompetens för yrkesverksamma inom LVM-verksamheter samt en eftervård som en förlängning till behandlingen (Burke & Gregoire, 2007).
Förändrad uppfattning hos klienterna
I Runquists doktorsavhandling (2012) studeras 80 klienters egna uppfattningar om tvångsomhändertagandet vid tre olika tillfällen. Han har intervjuat klienterna vid två tillfällen men i den första intervjun, som skedde under tiden klienterna var i tvångsvård, frågade han vad deras uppfattning var i samband med verkställandet av omedelbart omhändertagande eller när rätten fastslog dom till tvångsvård.
Andra intervjun skedde ungefär sex månader efter tvångsvården upphört. Svaren delade Runquist upp i de tre kategorierna befogat, obefogat och ambivalens. I samband med beslut eller dom till tvångsvård tyckte 76% att
tvångsomhändertagandet var obefogat. 17% tyckte att det var befogat och 7%
svarade att de var ambivalenta. Tre till fem månader efter intagningen till LVM- hemmet uppgav 22% att de tyckte att tvångsomhändertagandet var obefogat, 52%
att det var befogat och 25% var ambivalenta. Vid andra intervjun, ungefär sex månader efter tvångsvårdens slut svarade 28% att det var obefogat, 44% att det var befogat och 28% var ambivalenta. Runquist menar att det är anmärkningsvärt att uppfattningen kring att tvångsomhändertagandet var obefogat minskade från 76 till 22% och att befogat ökade från 17 till 52%. Vid den andra intervjun ändrades siffrorna något men Runquist drar slutsatsen att klienternas inställning till tvångsomhändertagandet över tid generellt förändrades till en mer positiv ståndpunkt. När han tittade på de klienter som först fann omhändertagandet obefogat och jämförde hur de uppfattade det sex månader efter avslutad LVM- insats såg han att 73% ändrat sin ståndpunkt. Andelen som ansåg att det var befogat var ungefär detsamma men fler hade ändrat uppfattning från obefogat till ambivalenta (ibid.).
Runquist (2012) pekar på tre möjliga förklaringar till att fler såg
tvångsomhändertagandet som något positivt över tid. En andel hade under LVM- vistelsen kommit till insikt om sitt allvarliga hälsotillstånd vilket fått dem att omvärdera från sin kritiska till positiva ståndpunkt. De uttryckte att de i efterhand såg tvångsingripandet som en livräddande insats, de såg i efterhand att de tappat mycket i vikt, hade många somatiska krämpor och att de var väldigt sjuka. En
klient uppgav “jag ringde och tackade henne [socialsekreteraren] tre veckor senare för att dom räddat livet på mig. Jag hade nästan skrumplever när jag kom in. Jag kände att jag fick en ny chans i livet” (Runquist, 2012:267). Runquist poängterar att även om de såg nyttoeffekter av tvångsingripandet skilde några på det och vården eller innehållet på LVM-vistelsen. De uttryckte att tiden stod still och att det var mycket dötid, det var för lite vårdinslag eller att vården var dålig. Den andra andelen såg sin förmåga att anpassa sig till nya situationer och miljöer som förklaring till att de i efterhand kunde se tvångsingripandet och LVM-vården mer positivt än tidigare. För att ge ett exempel uttryckte en klient “men sen när jag började komma in i det där borta, då tyckte jag att det var bra” (Runquist,
2012:268). Den tredje andelen motiverade sin ändrade uppfattning med den nytta som de tyckte att LVM-vården gjort dem (ibid.)
Bland de studerade klienterna fanns det de som hade en obruten negativ inställning till både tvångsomhändertagandet och tvångsvården genom hela processen (Runquist, 2012). De vidhöll sin ståndpunkt genom hela LVM-vistelsen och vid uppföljningen sex månader efter tvångsvården upphört. Klienter som upplevde det som obefogat kände bitterhet mot socialtjänsten och allt med koppling till LVM-vården. Ett återkommande tema för dessa individer var att de ansåg sig ha drabbats av skada på grund av tvångsvården och att det
omöjliggjorde ett fungerande samarbete med socialtjänsten. De betonade avsaknaden av nytta med tvångsvården, att det inte hjälpte utan snarare stjälpte.
På LVM-hemmet fanns inget att göra mer än att lösa korsord och städa toaletter.
“För mig var det ett rent jävla helvete. Det gav ingenting” (Runquist, 2012:271).
Efter LVM-vistelsen återupptogs missbruket igen. Tre klienter förklarade att de kände sig kränkta av tvångsingripandet och LVM-vården då de var vuxna människor och inte förstod varför andra skulle lägga sig i vad de gjorde. “Jag tyckte bara att det var sjukt att de bara kunde ta en människa som inte har gjort något” (Runquist, 2012:273).
Inom tvångsvård har individen svårt att avbryta vården men har möjlighet att göra motstånd genom att på olika sätt använda sig av någon form av olydnad. På LVM-hemmet kan klienterna göra motstånd genom att rymma, välja att bara sitta av tiden och inte ta till sig råd och motivationsinsatser. Socialtjänsten och LVM- hemmet har störst makt men den asymmetriska maktrelationen kan jämnas ut när klienterna gör motstånd då socialtjänsten och vårdpersonalen är beroende av att klienterna samarbetar (Runquist, 2012).
Avslutningsvis skriver Runquist (2012) om en speciell grupp av klienter som gav samtycke eller uppmuntrade till LVM. För det mesta, men inte alltid paradoxalt nog, medförde detta ett samarbete i vårdens utformning och
genomförande vilket lett till att de ansett att tvångsomhändertagandet och LVM- vården av dem var befogad (ibid.).
Teori
Två klassiska verk skrivna av Michel Foucault och Erving Goffman som har bidragit till förståelsen för nutidens sociala inrättningar såsom LVM-hem är Övervakning och straff (2017) och Totala institutioner (2014).
Foucault (2017) beskriver hur straff har förändrats över de senaste århundraden.
Straffen har blivit mildare och gått från kroppsliga straff till straff som riktar sig mot själen. Straff riktade mot själen påverkar på djupet på ett annat sätt än kroppsliga straff och det påverkar även hjärtat, tankar, viljan och sinnelaget (Foucault, 2017). Med denna maktmekanism får man andra att inte bara göra det man önskar utan även göra det på det sättet som institutionen har bestämt är det rätta sättet. Genom disciplin frambringar man undergivna och fogliga individer som kan manipuleras, förändras och fulländas. Förutom straff inför man taktik och behandling för att nå förändringsprocesser för att förbättra individerna (ibid.).
Goffmans (2014) begrepp totala institutioner inbegriper LVM-hem då de begränsar de intagnas sociala umgänge med världen utanför och de får inte avvika från institutionen. De hindras genom fysiska barriärer som låsta dörrar men också genom vetskapen om att de kommer eftersökas, tas till fånga och återföras till institutionen om de rymmer. De intagna är underordnade och får endast på vissa tider ta emot besök eller ha tillgång till telefon och internet. Det finns personal med en övervakande funktion som står för kontroll. De intagna vistas dygnet runt på totala institutioner och alla aspekter av livet utförs under samma tak. I vårt samhälle brukar individer sova, arbeta och roa sig på olika ställen, med olika människor och utan att följa en övergripande plan. För de intagna inträffar vad Goffman kallar rollförlust. De olika rollerna som individen tidigare hade i vardagen bryts ner när individen tvingas att vara på institutionen dygnet runt. På en total institution är de dagliga aktiviteterna planerade av någon auktoritet och sällskapet består av andra klienter som behandlas likadant och tvingas göra samma sak tillsammans. På institutionen finns formella regler och officiella skrivelser att förhålla sig till och den påtvingade planen är utformad för att de intagnas moral ska höjas och de ska nå institutionens målsättningar. Goffman menar att dessa totala institutioner manipulerar personligheten (ibid.).
Den totala institutionen är en social hybrid: den är dels en
boendegemenskap, dels en formell organisation - därför är den intressant från sociologisk synpunkt. Men det finns också andra skäl att intressera sig för dessa inrättningar. I vårt samhälle utgör de tvångsanstalter för
förändring av människor; varje sådan institution är ett naturligt experiment i manipulation av personlighet.
Goffman (2014:19) Barriären som finns mellan klienten och världen utanför är en del i
mortifikationsprocessen där den intagne socialiseras till livet på institutionen (Goffman, 2014). Som en del i denna kränkningsprocess ingår kroppsliga och rumsliga visitationer samt planerade och oplanerade urinprov. Mottagna och skickade brev kontrolleras så inget otillåtet skickas. Denna kontroll av de intagna ska göra dem mer lätthanterliga och utan protester följa institutionens regler.
Individen kommer till institutionen och har en uppfattning om sin egen person som byggts på olika sociala interaktioner. På plats utsätts hen för kränkningar och förödmjukelser. Uppfattningar som hen har om sig själv och andra viktiga
personer förändras. Hens personlighet undertrycks och grunderna till en moralisk
karriär utvecklas. Goffman anger att den intagne har två anpassningsmodeller att välja mellan vid placering på institution, primär eller sekundär anpassning. Vid den primära anpassningen, formell anpassning, är mortifikationsprocessen framgångsrik och individens inställning till systemet är uppgivenhet och
anpassning till reglerna. Den sekundära anpassningen, informell anpassning, är ett sätt för individen att återta kontrollen över sin situation. Genom att göra motstånd mot auktoriteter med förbjudna saker eller uppföranden utan personalens vetskap kringgår man institutionens regler och skiljer sig från rollen som institutionen tilldelat (ibid.).
För att återknyta till Foucault (2002) så menar han att makt och motstånd i olika styrkor finns i princip överallt.
... där makt finns, finns motstånd och att likväl, eller kanske just därför, motståndet aldrig står i utanförställning i förhållande till makten.
Foucault (2002:105) Enligt Foucault (2002) låter sig inte makt fixeras. Makt befinner sig inte bara på en sida och den kan inte kontrolleras av en aktör utan det är ett komplext spel mellan ständigt rörliga styrkeförhållanden hos aktörerna. För att synliggöra makt krävs en analys av relationerna mellan de olika aktörerna som påverkas av makten. Krafterna är rörliga och ändras i relationer i förhållande till varandra.
Institutionerna som tvångsvårdar utövar makt som är genomsyrad av beräkningar, avsikter och mål men de tvångsvårdade har också makt då de kan göra motstånd.
De kan välja att inte ta till sig behandlingen och bara sitta av tiden. I detta nät av maktrelationer, där makten kan vara synlig eller dold, utspelas sociala
interaktioner mellan aktörer. För Foucault är inte makt en abstrakt egenskap som kan studeras separat utan existerar i relationer där den uttrycks med handlingar.
Makt låter sig inte fixeras och Foucault intresserar sig inte för vem som har makt eller resultatet av maktförhållandet. Han intresserar sig för de tekniker och former som maktrelationerna uttrycks i samt växlande, ostadiga och spända
styrkeförhållanden (ibid.).
Institutionerna har skapats för att ta hand om personer, som på grund av sitt missbruk, anses oförmögna att ta vara på sig själva. Syftet är att motivera till frivillig vård och målsättningen är att personerna ska upprätthålla moralen på egen hand efter tvångsvården för att bli nyktra och drogfria medborgare (Goffman, 2014). Klienterna ska sedan på egen hand ute i friheten kunna vidmakthålla och upprätthålla normerna från tiden på LVM-hemmet. Efter ett tag ute på egen hand glömmer man lätt tiden under tvångsvård och sakta börjar man dra sig tillbaka till det liv man levde innan LVM-beslutet (ibid.).
Metod
Examensarbetet skrivs våren 2021 då covid-19 gör att undervisning sker på distans. Vid uppstart av arbetet träffades vi digitalt för att bestämma ämne, frågeställningar och metod. Vi skapade flera nätverksbaserade textdokument som båda hade tillgång till och kunde skriva i var för sig eller tillsammans. Vi
strukturerade upp olika dokument för olika saker, till exempel ett för att samla vetenskapliga artiklar, ett för vår empiri och ett annat för skriven text. Detta arbetssätt hade vi goda erfarenheter av från när vi skrev fördjupningsarbetet i termin 4 tillsammans. Vid handledning klistrades den skrivna texten i en Word- mall och skickades till vår handledare. Handledningen skedde via e-post och zoom men vi upplever inte att detta påverkade arbetet något negativt.
Empiri
Det som påverkats mest på grund av rådande pandemi är att vi valt att inte själva samla in empiri till vårt arbete. Vi har därför valt att göra en litteraturstudie. Vi har valt ut två stycken doktorsavhandlingar att använda som empiri. Den första är Mats Ekendahls avhandling Tvingad till vård - missbrukares syn på LVM,
motivation och egna möjligheter (2001) som Marie fördjupat sig i och skrivit om.
Den andra, som Emma arbetat med, är Kajsa Billingers avhandling Få dem att vilja - Motivationsarbete inom tvångsvården av vuxna missbrukare (2000). Vi delade upp läsandet och skrivandet med anledning av att vi fick möjlighet att fördjupa oss och för att vi skulle skriva i likvärdig omfattning. Båda har läst och bearbetat båda doktorsavhandlingarna men vi har fördjupad kunskap i var sin. I analys och slutdiskussion flätar vi gemensamt ihop materialet vi fått från de två avhandlingarna.
Ekendahls avhandling (2001) är en kombination av kvalitativ och kvantitativ studie, detta med anledning av att han ansåg att ramen för avhandlingen lämpade sig för att välja en bred ansats. Med detta upplägg gavs metodologiska fördelar och en bred kunskap rörande det studerade fenomenet. Han ansåg att enbart kvantitativt förhållningssätt inte skulle kunna fånga betydelsen för tvångsvårdades syn på LVM och motivation. Om studien enbart skulle vara kvalitativ och kunna generaliseras skulle arbetet bli stort, oöverskådligt och ohanterligt. Eliasson (2018) menar att det är ibland kan vara en fördel att kombinera dessa två
forskningsmetoder med varandra. När man börjar med en kvantitativ metod ger en efterföljande kvalitativ metod djupare förståelse för fenomenet (ibid). Med
bakgrund av detta och utifrån att Ekendahl (2001) ville undersöka resonemang kring, och inte förekomsten av, behandlingsmotivation inom tvångsvården bestämde han sig för att detta var en bra struktur. Datamaterialet skulle helst baseras på ett så brett spektrum som möjligt av olika personer med missbruk och möjliggöra enklare kvantitativa analyser samt kvalitativa intervjuer med cirka 50 tvångsvårdade personer.
Ekendahl (2001) intervjuade 54 personer med olika typer av missbruk som tvångsvårdades vid fem olika LVM-hem. Först började han med ett
motivationsformulär (Bilaga 1) där respondenterna på egen hand fyllde i
formuläret. Det tog var och en cirka 30 minuter att fylla i. Svaren angavs på en 6- gradig skala som sträckte sig från tar helt avstånd till instämmer helt. Rörande tvångsmoment sträckte sig skalan från mycket kränkande/helt obefogad åtgärd till inte alls kränkande/helt befogad åtgärd. Därefter gick han vidare med
intervjuerna. Inledningsvis fick respondenterna utifrån frågorna i enkäten
förtydliga tankegångar kring problemperception, behandlingsberedskap, tvångsmoment, förmåga att styra livet och hjälpbehov. Efter att dessa områden gåtts igenom övergick intervjun till att följa en semistrukturerad intervjuguide (Bilaga 2). Vissa av frågorna besvarades med ja/nej/vet ej och andra områden besvarades med samtalsliknande intervjumetod. Han spelade in intervjuerna som transkriberades på papper för att bearbetas vidare. Intervjuerna omfattade cirka 500 A4-ark men i den processen noterades inte skratt, pauser eller eventuella avbrott. Han försvarar den pragmatiska transkriberingstekniken med att det var utsagornas innehåll som var relevanta och som skulle användas i studien.
Billingers avhandling (2000) är huvudsakligen en kvalitativ studie, med inslag av kvantitativa metoder, där hon intervjuat både personal och klienter på fyra olika LVM-hem. Avhandlingen ingick i ett större forskningsprojekt där syftet var att etablera en empirisk och teoretisk bas kring tvångsvårdens förutsättningar och resultat. I Billingers avhandling står innehållet av motivationsarbetet på de fyra olika LVM-institutionerna i centrum och avhandlingen är mer inriktad på personalens perspektiv, men klienternas perspektiv har också en plats i
avhandlingen. För att välja ut vilka LVM-hem Billinger skulle ha med i sin studie gjorde hon en undersökning och kom fram till 61 stycken som aktivt sade sig bedriva motivationsarbete. Dessa 61 institutioner fick besvara en enkät. Billinger analyserade svaren på enkäten i 3 steg för att få fram olika kategorier av LVM- enheter beroende på hur de arbetade för att främja motivationen hos klienterna.
Fyra LVM-enheter tillhörande olika kategorier valdes till slut ut för att delta i studien. De fyra enheterna som valdes ut var Dynamo som hade en
psykodynamisk utgångspunkt, Minnet som hade Minnesotamodellen (även kallat 12-stegsprogrammet) som utgångspunkt, Kogia som hade en kognitiv
utgångspunkt och Tekla som hade en eklektisk utgångspunkt. Billinger ger en god insyn i hur de fyra olika LVM-hemmen arbetar med klienterna och på vilket sätt deras utgångspunkt formar hur de arbetar med behandling och motivation.
Intervjuerna med personalen var riktade på att få svar på frågan vad personalen gör när de påstår att de bedriver motivationsarbete. I studien har 13 klienter deltagit, av dessa 13 var där 2 stycken som var på verksamheten på andra grunder än LVM. Billinger träffade och intervjuade klienterna vid 2 olika tillfällen med flertalet månader emellan. Intervjuerna med klienterna var semistrukturerade och varje samtal tog mellan 1–2 timmar. Klienterna intervjuades om bland annat deras generella syn på att tvångsvårdas, deras syn på sin egen motivation under
tvångsvården, och deras syn på det påstådda motivationsarbetet som sades bedrivas på LVM-enheten de befann sig på.
Eftersom vi har valt att ha ett klientperspektiv på vårt arbete kommer vi fokusera på intervjuerna med klienterna. Något att tänka kritiskt till är antalet klienter som blivit intervjuade av Billinger (2000). Av de 13 klienter som blivit intervjuade var det 11 klienter som tvångsvårdades under LVM. När det är så få deltagare i en studie blir det problematiskt att få en uppfattning som går att generalisera. Eftersom urvalet av klienter är väldigt begränsat i avhandlingen kan dess externa validitet ifrågasättas men fördelen är att det kan ge ett djup som inte kan ges vid kvantitativa studier. Vi är medvetna om att 11 deltagande i en studie är för lite för att man ska kunna generalisera resultatet till en större målgrupp. Det hade behövt vara fler deltagande klienter i studien för att man ska få en
uppfattning om deras åsikter gällande tvångsvård och motivation kan tänkas stämma överens med alla tvångsvårdade klienter (Bryman, 2008). En ytterligare faktor som gör det svårt att generalisera Billingers avhandling är att det bara är manliga klienter som deltagit i studien. I kvalitativa studier kan man istället för att generalisera till större målgrupp generalisera till teori vilket vi gör genom
