Huvudresultaten av studien tyder på att ungdomarna har en hög självkänsla. Trots att självkänslan hos ungdomarna i studien var hög använde inte ungdomarna kondom i större utsträckning (två tredjedelar av ungdomarna angav att de sällan eller aldrig använde kondom) vilket tyder på att självkänsla inte är en viktig faktor för att skydda sig mot ett sexuellt riskbeteende. Skalan Sexual Risk Behavior Belief and Self-efficacy scales (SRBBS) har sin teoretisk grund i Theory of Reasoned Action, Social Cognitive Theory och Health Belief
Modell och prejudicerar sexuella riskbeteenden. Studien visar en tendens att det faktiska
riskbeteendet (kondomanvändning) är inte i överensstämmelse med det förväntade riskbeteende utifrån resultatet av instrumentet SRBBS. Studien visade låg användning av kondom trots att ungdomarna hade en positiv attityd till kondomanvändning. Attityder och normer till samlag hos ungdomarna var liberal i jämförelse var det en tredjedel av ungdomarna i studien som inte hade erfarenhet av samlag och av dem som hade erfarenhet var det drygt hälften som angav ingen eller en sexpartner de senaste 12 månaderna. Ett annat fynd i studien var att det var ovanligt att ungdomarna använde alkohol i samband med samlag där 84 % av ungdomarna svarade aldrig eller sällan på frågan.
Självkänsla
I denna studie visade ungdomarna höga värden för bas självkänsla och förvärvad självkänsla vilket tyder på att ungdomarna hade hög självkänsla. Bjurlings (2006) studie på högskolestudenter visade ett högt medelvärde för bassjälvkänsla, 3.91. Medelvärdet av bassjälvkänsla hos respondenterna i denna studie motsvarade resultatet av Bjurlings studie. I Thunströms (2007) studie hade respondenterna som var studenter på en högskola i Mellansverige ett medelvärde för relationsbaserad självkänsla på 2.88 och för kompetensbaserad självkänsla 2.68. Relationsbaserad självkänsla och kompetensbaserad självkänsla utgör förvärvad självkänsla. I föreliggande studie låg medelvärdet för förvärvad självkänsla hos respondenterna högre än i Thunströms (2007) studie. I en studie av Johnson (1997) hade respondenterna lägre bas självkänsla men lite högre förvärvad självkänsla.
En fråga som kan ställas är om det är en myt att ungdomar i allmänhet och tjejer i synnerhet har dålig självkänsla. I föreliggande studien hade killarna en något högre bassjälvkänsla än
- 29 -
tjejerna och tjejerna hade en något högre förvärvad självkänsla. Skillnaderna var små men förväntade utifrån tidigare studier (Harter, 2006; Birndorf et al., 2005; Dusek & McIntyre, 2003; Sharif & Smrecki, 2008). Harter (2006) beskriver hur självkänslan kan bli lägre under mellanbarndomen men så småningom blir mera positiv under utvecklingen i adolescensen. I Birndorf et al.s (2005) studie hade killar en högre självkänsla än tjejer i alla åldrar. Motsvarande resultat redovisades av Dusek och McIntyres (2003) och Sharif och Smrecki (2008). Det är alltså en myt att ungdomar har dålig självkänsla. Detta stöds av resultat från andra studier (Harter, 2006; Bjurling, 2006; Sharif & Smrecki, 2008).
I jämförelse med Rosenbergs teori om global självkänsla visade Johnson en hög korrelation mellan bassjälvkänsla och Rosenberg’s global självkänsla men korrelationen saknades mellan förtjänad självkänsla och Rosenberg’s global självkänsla. (Forsman & Johnson 1996, Johnson 1997). Resultatet av bassjälvkänsla i föreliggande studie kan därmed antas korrelera till Rosenbergs begrepp global självkänsla och tyda på att de ungdomarna i föreliggande studie som hade en hög bassjälvkänsla även hade en hög global självkänsla.
Attityder, normer och self-efficacy
Resultatet av studien visar att ungdomarnas attityder och normer om samlag tyder på att ungdomarna hade en tillåtande syn på samlag. Resultatet visar att ungdomarnas uttalanden om vänners attityder och normer stämmer överens med deras egna attityder och normer. Detta resultat pekar på att de borde haft ett större sexuellt riskbeteende än vad resultatet visar. Det var vanligt hos dem som hade haft samlag att endast ha haft en sexualpartner det senaste året. I studien hade ungdomar mätvärden som prejudicerade minskat sexuellt riskbeteende med avseende till skalorna; attityder till kondomanvändning, normer till kondomanvändning, self-efficacy i att avstå samlag, self-self-efficacy att kommunicera om kondomanvändning och self efficacy i att använda och köpa kondomer. Trots detta utsatta sig cirka hälften för risker genom att inte använda kondom. En förklaring till detta kan vara att de som hade en partner kan ha haft stadigt sällskap och bedömt att inte kondom behövdes i fall p-piller användes.
Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader mellan killar och tjejer på skalorna för attityder till kondomanvändning, normer om samlag, normer om kondomanvändning, self-efficacy att kommunicera om kondomanvändning, self-self-efficacy i att köpa och använda kondom och hinder för kondomanvändning. Men å andra sidan redovisar tjejer en signifikant skillnad i self-efficacy att avstå från samlag vilket innebär att tjejer hade en signifikant högre förmåga att avstå från samlag jämfört med killar.
Bjurlings (2006) resultat visade ett starkt samband mellan sexuell hälsa och bassjälvkänsla. Det finns goda möjligheter idag med resurser i form av utbildning, råd och stöd för ungdomar att uppnå en god sexuell och reproduktiv hälsa. De flesta ungdomar idag verkar nöjda med sitt sexuella liv men det finns oroande trender när det gäller könssjukdomar och oönskade graviditeter (Larsson, 2009). The Health Belief Model (Hochbaum 1958 refererad i Brinbauer &Maddaleno 2005) visar att individen kommer att agera för att förhindra eller kontrollera sjukdomstillstånd om individen 1) anser sig vara disponerad för tillståndet, 2) anser att tillståndet har potentiella allvarliga konsekvenser, 3) anser att genom sitt agerande kan man minska mottagligheten eller tillståndets allvar och 4) anser att de hinder som kan finnas för att agera är mindre än fördelarna av att agera. Senare har det lagts till två andra begrepp till
- 30 -
modellen. Indikatorer för att handla kan vara symptom, information, publicitet i media och andra aktiviteter som ökar medvetenhet. Self-efficacy (självförmåga) är också ett viktigt begrepp i teorin där tron på att man kan utöva en nödvändig handling med framgång leder till resultat dvs. ett förändrat beteende (Breinbauer & Maddaleno 2005).
I föreliggande studie hade ungdomar en positiv attityd till kondomanvändning och deras self-efficacy i kondomanvändning var god. Mätinstrumentet som användes i föreliggande studie (Sexual Risk Behavior Belief and Self-efficacy scales, SRBBS) har sin grund i The Health
Belief Model, The Theory of Reasoned Action och The Social Cognitive Theory. I en studie av
Adih och Alexander (1999) användes The Health Belief Model och Social Learning Theory för att identifiera psykosociala och beteende faktorer som påverkar kondomanvändning. Studien visade att individens uppfattning av mottaglighet för HIV, self-efficacy i kondomanvändning, hinder i kondomanvändning och socialt stöd var signifikanta prediktorer för kondomanvändning. De upptäckte också ett samband mellan individens uppfattning av hinder i kondomanvändning med individens uppfattning av mottaglighet och self-efficacy (Adih & Alexander 1999). Laraque et.al. (1997) använda också The Health Belief Model för att undersöka relationen mellan kondomanvändning och psykosociala variabler samt perception och motivation för att använda kondom. Resultatet visade att de starkaste prediktorerna för att använda kondomer konsekvent var partners attityder till kondomer och uppfattning av fördelar av att undvika graviditet samt socialt stöd för att förhindra graviditeter (Laraque et al. 1997). Laraque et al.s (1997) resultatet var inte i överensstämmelse med resultatet från föreliggande studie där ungdomarnas attityder var positiva till att använda kondom men den rapporterade kondomanvändningen var låg. Resultatet av föreliggande studie var inte i överensstämmelse med Adih och Alexanders (1999) resultat där self-efficacy var en predikativ faktor för kondomanvändning. Self-efficacy i kondomanvändning hos ungdomarna i föreliggande studien var god men kondomanvändningen låg. Å andra sidan bedömda ungdomarna i föreliggande studie att hinder för kondomanvändning inte var stora och de redovisade en god self-efficacy i kondomanvändning. Detta motsvarar resultatet av Adih och Alexanders (1999) studie som visade ett samband mellan individens uppfattning av hinder i kondomanvändning och individens self-efficacy.
The Theory of Reasoned Action visar att individens beteende bestäms huvudsakligen av
personens intentioner. I teorin beskrivs två faktorer som avgör intentionen; attityder och subjektiva normer. Attityder i sin tur bestäms av individens tro på vilka resultat som kommer av att utföra beteendet och vilket värde resultaten har. Den subjektiva normen handlar om uppfattningen av andras åsikter om beteendet. Denna avgörs av vilken tro personen har av vad andra tycker att man ska göra och personens motivation att foga sig. I adolescensen är känslor som njutning, glädje, förväntan, spänning eller att ha roligt vanliga resultat som bedöms positivt snarare än rationella eller kognitiva tankar. De som är motiverade att möta förväntningarna av exempelvis kamrater, föräldrar och lärare får en positiv subjektiv norm (Ajzen & Fishbein 1980 refererad i Breinbauer & Maddaleno 2005).
I föreliggande studie hade cirka hälften av ungdomarna utsatt sig för risker genom att inte använda kondom. Resultatet var inte förväntat eftersom ungdomarna uppgav en positiv attityd till kondomanvändning. Deras attityder och normer var också i överensstämmelse med vänners attityder och normer beträffande kondomanvändning. Bosompra (2001) undersökte hur användbar The Theory of Reasoned Action var för att studera studenters intentioner att använda kondom och kom fram till att modellen kunde förklara 33 % av variansen i studenters intentioner att använda kondom. Signifikanta bestämningsfaktorer för intentionen att använda kondom var subjektiva normer och uppfattade nackdelar med att använda
- 31 -
kondom. Både de som hade intentioner att använda kondom och de som inte hade intentioner var motiverade att anpassa sig till viktiga personers önskemål t.ex. sexualpartner, vänner, föräldrar och läkare. Skillnaden var att de som hade intentioner att använda kondom hade en starkare tro på att signifikanta personer såg positivt på kondomanvändning. De som inte hade intentioner att använda kondom trodde istället att signifikanta personer var negativa till kondomanvändning (Bosompra 2001). Teorin och de redovisade resultaten från Bosompras (2001) studie visade på avvikande resultat jämfört med föreliggande studie i vilket normerna hos vänner till ungdomarna var positiva till kondomanvändning men kondomanvändningen var låg hos ungdomarna.
The Social Cognitive Theory omfattar faktorer som bestämmer beteenden och metoder för att
främja beteendeförändringar. Teorin visar att det är ett samspel mellan tre faktorer som bestämmer beteende: sociala miljöfaktorer, kognitiva eller personliga faktorer och beteende faktorer. Miljöfaktorer kan vara sociala normer, tillgångar i samhället och influenser från andra. Kognitiva eller personliga faktorer kan vara kunskap, förväntningar och attityder. Beteende faktorer kan vara färdigheter, handlande och self-efficacy (Bandura 1986 refererad i Breinbauser & Maddaleno 2005).
Ungdomarna i föreliggande studie hade en god self-efficacy i kondomanvändning. I Wulfert och Wans (1993) studie användes The Social Cognitive Theory som grund när de undersökte sexuellt aktiva heterosexuella högskolestuderandes kondomanvändning, förväntade konsekvenser, sexuella attityder, påverkan från kamratgruppen, kunskap om AIDS och uppfattad mottaglighet för AIDS. Resultat visade att kondomanvändning inte prejudicerades av sexuella attityder däremot fanns ett samband mellan self-efficacy och kondomanvändning. Wulfert och Wans (1993) resultatet stämmer överens med resultatet av föreliggande studie där attityder till sex hos ungdomarna inte visade någon tendens att prejudicera den faktiska kondomanvändningen. Resultatet stämde inte överens beträffande self-efficacy som inte visade någon tendens att prejudicera kondomanvändning i föreliggande studie.
I flera studier (Hammarlund, 2009; Eknemar, Johansson & Söderlund, 2008; Ekstrand, 2008) undersöks ungdomarna svårigheter med att kommunicera med sin partner om kondomanvändning, känslor och risker. Genusmönster kan leda till missförstånd och svårigheter att kommunicera. Andra faktorer som kan försvåra kommunikation är intimiteten och känslan av pinsamhet i dialogen med sin partner. I föreliggande studie i skalan för
Self-efficacy i att kommunicera och använda kondom var svarsalternativet Helt säker det som
ungdomarna angav mest på påståendet Du kan berätta för din partner att du vill börja
använda kondom (i en relation och med en ny partner). Resultatet i föreliggande studien
visade att ungdomarna anser att de kan kommunicera med sin partner om att använda kondom. Detta skiljer sig från ovannämnda studiers resultat.
Det är anmärkningsvärt att attityder och normer till kondomanvändning tyder på en negativ korrelation till den faktiska kondomanvändningen i föreliggande studien. Man kan fråga sig vad det är för faktorer som påverkar den faktiska kondomanvändningen. Ett antal faktorer som kom fram i tidigare forskningen. Ungdomarna hade för avsikt att ha sex med kondom med partners som de inte kände (Christianson, 2006) och i spelreglarna skulle en tillfällig sexkontakt vara spontan, omedelbar, innehålla starka känslor och vara oplanerad och då passade inte kondom in (Hammarlund, 2009). Ungdomarna gjorde skillnad mellan tillfälliga sexuella relationer och en kärleksrelation (Hammarlund, 2009) och hade svårigheter i att
- 32 -
kommunicera om kondomanvändning (Eknemar, Johansson & Söderlund, 2008; Hammarlund, 2009). Det var inte lika skönt, det är krångligt och pinsamt att ha sex med kondom (Darj & Bondestam, 2003). Ungdomarna bedömer risk efter utseende (Skidmor & Hayter, 2000) och alkohol var en riskfaktor (Hammarlund, 2009; Christianson, 2006). I Darj och Bondestams (2003) studie menade ungdomarna att det pinsamma med kondomer inte var att använda dem utan att köpa dem. Det stämmer inte med resultaten från föreliggande studie där resultatet av påståendet Det skulle vara pinsamt att köpa kondomer i en affär (2.44) var mittemellan svarsalternativen Jag håller delvis med och Jag håller inte riktigt med.
Sexuellt beteende
Resultatet rörande tjejer och killars erfarenhet av samlag i föreliggande studien visar att tjejer hade mera erfarenhet av samlag än killar (77 % mot 63 %). Av dem som har haft samlag var det inga statistiskt säkerställda skillnader mellan könen för kondomanvändning de senaste tre månaderna, antal sexpartners och alkohol i samband med samlag. Killar var något bättre på att ha använt kondom vid senaste samlaget.
I Herlitz (2007) undersökning angav knappt hälften av killar ingen partner och en tredje del en partner de senaste 12 månaderna. I föreliggande studie angav knappt hälften av killarna att de inte hade någon partner de senaste 12 månaderna och en tredjedel angav en partner vilket motsvarar Herlitz (2007) undersökning. En tredjedel av tjejerna i Herlitz (2007) undersökning angav ingen partner och en tredjedel angav en partner de senaste 12 månaderna. I motsvarande resultat i föreliggande studie angav två tredjedelar av tjejerna ingen partner och en dryg tredjedel angav en partner vilket var i överensstämmelse med Herlitz (2007) undersökning.
Av de sexuellt aktiva i Herlitz (2007) undersökning angav två tredjedelar av killarna i åldern 16 – 17 att de använde kondom någon gång den senaste månaden och i åldern 18 – 19 knappt hälften. Motsvarande siffror för tjejerna var knappt hälften i åldern 16 – 17 år som angav att de använde kondom någon gång den senaste månaden och en tredjedel i åldern 18 – 19. I föreliggande studie ställdes frågan om hur ofta ungdomarna har använt kondom de senaste 3 månaderna. Endast en fjärdedel av killarna som var sexuellt aktiva angav alltid eller ofta medan två tredjedelar angav sällan eller aldrig. Motsvarande resultat för tjejerna var en tredjedel alltid eller ofta och två tredjedelar sällan eller aldrig. Kondomanvändning var betydligt sämre i föreliggande studie än i Herlitz (2007) undersökning för killar men för tjejer var resultatet i överensstämmelse med Herlitz (2007) undersökning. Det är svårt att jämföra resultat med andra studier då frågorna kan vara formulerade på olika sätt och uppdelning i åldersgrupper inte heller stämmer överens.
- 33 -
Metod diskussion
Urvalet är ett systematiskt slumpmässigt urval. Listor över en population är oftast inte slumpmässiga utan kan vara ordnade på ett systematiskt sätt t.ex. alfabetiskt. Väljer man systematiskt från en sådan lista blir urvalet systematiskt slumpmässigt i stället för ett enkelt slumpmässigt urval. Varje medlem av populationen har inte samma chans att bli uttagen då uttagningen beror på vem som valdes innan. Genom att använda en systematiskt slumpmässig urvalsmetod ökas möjligheten att få ett representativt urval ur populationen (Bowling, 2002). En powerberäkning gjordes för att avgöra gruppstorleken för att undvika en typ II – fel. Antalet enkäter som behövdes var 120 (10 % av populationen). Antalet deltagare beräknades till minst 360 elever för att kompensera det eventuella bortfallet. Trots en svarsfrekvens på 38 % fanns det ett tillfredställande antal för att göra undergruppsberäkningar enligt Polit och Beck (2008).
En styrka i studien var att mätinstrumenten som användes i enkäterna i denna studie för att bedöma självkänsla och faktorer som påverkar sexuellt riskbeteende är utvecklade och testade för validitet och reliabilitet i andra studier (Johnson & Blom, 2007; Johnson, 1997; Basen-Engquist et.al., 1999). Tilläggsfrågor om sexuellt beteende hämtades från Herlitz (2008) undersökning utom frågan om alkohol i samband med samlag. Frågan om alkohol i samband med samlag finns beskrivit i flera studier i en review (Kotchick et al., 2001). Det är en styrka att kunna jämföra resultatet av föreliggande studie med Herlitz (2008) resultat. En svaghet är att frågorna i Herlitz (2008) undersökning inte är testade för validitet och reliabilitet. En annan styrka i studien är språkvalideringen av mätinstrumentet Sexual Risk Behavior Belief
and Self-efficacy scales (SRBBS). Översättningen utfördes noggrant enligt Bullinger et al.
(1998) metod för översättning av mätinstrument.
Datainsamlingen genomfördes med hjälp av mentorerna i klasserna som förmedlade informationsbrev, enkäter och påminnelser till respondenterna. Fördelen att enkäten lämnas ut av en annan person än författaren kan vara att eleverna upplever en större frivillighet att svara på enkäten. En nackdel har varit att några mentorer fattade beslut av olika skäl att inte dela ut enkäter till vissa elever. Deras inställning till studien, både negativt och positivt kan ha påverkat elevernas villighet att besvara enkäten. En fördel med att författaren lämna ut enkäterna kan vara att ge information om studien och svara på frågor vilket kan eventuellt höja svarsfrekvensen. Eleverna har garanterats konfidentialitet eftersom enkäterna kodades och kodlistan bevarades på ett annat ställe än enkäterna.
En svaghet i studien är det stora externa bortfallet. Svarsfrekvensen var 38 %. Det fanns en statistiskt signifikant skillnad i respondenternas kön men inte ålder. Det var flera tjejer som svarade på enkäten än killar. Det kan ha påverkat resultaten i de totala mätvärden för de skalor och de påståenden/items där det var en signifikant skillnad mellan könen hur de svarade på påståenden/items. Det är svårt att dra några slutsatser om studiens resultat pga. det stora bortfallet. Enkätundersökningar är en vanlig metod inom kvantitativ forskning. Enkäter med många frågor samt frågor som är av mer känslig karaktär vilket var aktuellt i denna studie om ungdomars sexuella riskbeteende kan påverka svarsfrekvensen. Enligt Polit och Beck (2008) är det vanligt att enkäter som skickas med post eller via internet har ofta en svarsfrekvens på 50 % eller lägre. En relativt god svarsfrekvens kan uppnås genom en personlig utdelning av enkäterna i en specifik kontext exempelvis på en mottagning (Polit och Beck, 2008). Fanns
- 34 -
det ett bättre sätt att genomföra enkätundersökning än att dela ut enkäten via mentorerna? Bortfallet hade kanske blivit mindre om det hade valts ut klasser och författaren själv gått ut och presenterat studien för eleverna och genomfört enkätundersökningen i klassrummet. I jämförelse med andra studier framkom att Tydén (1996) redovisar en svarsfrekvens från 32 – 76 % på tre postenkäter medan en enkät som genomfördes i klassrummet gav en 98 % svarsfrekvens. Genom att välja ut klasser blir det ett annat urval och kanske även en större spridning i självkänslan. Nackdelar med utdelning av enkät av författare kan vara att eleverna kan uppleva sig mer styrda eller påverkade till att svara på enkäten.
Det interna bortfallet var lågt. Av 47 items var det 22 items med ett bortfall, 10 items med två bortfall, tre items med tre bortfall och en item med 4 bortfall. Det påståendet som hade 4 bortfall var Jag känner mig positiv och optimistisk om livet i största allmänhet. De items med tre bortfall var Jag anser att kondomer alltid bör användas om någon i min ålder har sex, Jag