D
et här kapitlet ger en bakgrund till projektet och beskriver KOSAM:s framväxt och roll. Dessutom tas några förutsättningar för samverkan upp: komplexiteten i samverkansrelationerna och läkarbristen.4.1 Bakgrund
Bakgrunden till KOSAM
Den tidigare verksamhetschefen för psykiatrin vid Mölndals sjukhus fick 2004 i uppdrag att skapa en samverkan med kommunerna. Initiativet kom från MÖSAM. Verksamhetschefen uppfattade uppdra-get som svårt med tanke på tidigare erfarenheter i samband med psykiatrireformen. De konflikter som hade uppstått då, såg hon framför sig. Men farhågorna infriades inte, utan upplevelserna av de första träffarna var positiva.
… ska jag in i ett sånt där samverkansarbete igen. Det var ju nåt av det värsta jag gjort i hela mitt liv! Åh tänkte jag och så tänkte jag tillbaka på hur det var att sitta på Hisingen. Fy! Åh, vad hemskt. (- För där hade du erfa-renheter av samverkan som..?) Skamverkan, kallade jag det för, eller samverkan med ä. (-Jaha, då hade du inga positiva förväntningar) Nej! (- Och så skulle du vara den som sammankallade.) Hmm, men så träffades vi och .. wow! Hmm, ja, ja, i alla fall en bra början! Man får vara glad för det, tänkte jag [skratt].
Gruppen som träffades initialt behövde justeras för att medlemmarna skulle ha rätt beslutsmandat. När det var klart bildade den här gruppen sam-verkansorganet KOSAM. När sen staten utlyste stimulansmedel för att utveckla samverkan mellan kommuner och psykiatrin år 2005 bestämde de sig för att ansöka om projektmedel. I praktiken var det två personer som skrev ansökan. En av dem
var verksamhetschef i Härryda och den andra verksamhetschef i Mölndal. Chefen i Härryda bytte dock tjänst innan projektet startade.
När KOSAM fick besked om att ansökan hade godkänts, påbörjades processen att rekrytera projektledare. Huvudprojektledaren tillträdde sin tjänst på deltid i mars och de två delprojektledarna började i maj. Tre av medlemmarna i KOSAM arbetade med rekryteringen. Efteråt reflekterade de över vad det hade fått för betydelse för utveck-lingen i deras verksamheter.
…undrar om det har underlättat? Vi har ju valt dom här tre personerna och vi tycker att vi har gjort ett bra val. Och det är klart att vi litar på dom då, på ett annat sätt, vi gick igenom alla ansökningar, och det var otroligt många sökande.
Dessa chefer fick kanske ett försprång i och med att de litade mycket på projektledarna. Detta betyder inte att rekryteringen gjordes utan godkännande av de andra cheferna i KOSAM. Intervjuer med andra personer i gruppen visade att det fanns ett stort förtroende för rekryteringsgruppens val av personer.
Projektet placerades vid SU/Mölndal psykiatri för att det upplevdes som mest naturligt att ha det där och inte i en av de fyra kommunerna. Det bestämdes också att KOSAM skulle fungera som styrgrupp för projektet. KOSAM skulle ge projek-tet uppdrag men inte fatta beslut som rörde enskild verksamhet. Dessutom skulle alla beslut fattas inom ramen för ordinarie beslutsvägar. I och med att medlemmarna i KOSAM hade mandat att fatta övergripande beslut inom sina områden, borde det teoretiskt sett inte innebära några problem för implementeringen av projektet inom deras
ansvarsområden. I realiteten kom emellertid denna idealmodell att stöta på hinder.
Verksamhetschefernas beskrivningar av pro-jektet ger en ledtråd om deras förväntningar. De beskrev projektet som ”ett avstamp”, ”ett verk-tyg” och ”ett forum”. Metaforer som bygger på föreställningen om projektet som ett medel för att åstadkomma förändringar i riktning mot målsätt-ningen om en förbättrad samverkan mellan kom-munerna och psykiatrin.
Om KOSAM
Gemensamma grundantaganden
I intervjuerna med KOSAM:s medlemmar fram-kom det vilka grundantaganden som de hade gemensamt. Ett grundantagande var att samver-kan är något bra och nödvändigt. Ett annat att det är viktigt att formalisera samverkan i form av skriftliga överenskommelser, rutiner och dylikt. Ett tredje handlade om att personfaktorer inte bör ha så stort inflytande över samverkan, men att de i praktiken ändå har det. Det fanns en tydlig ambi-valens i förhållande till det sistnämnda.
När det gäller processerna för förändring, fanns också en grundläggande attityd som uttrycktes som regel: att idéer om förändring skulle tillåtas komma fram både uppifrån och nerifrån i organi-sationerna, men att beslut om åtgärder skulle fattas inom ramen för ordinarie verksamheter.
Varierande närvaro
I en sammanställning av närvaron för respektive kommun/organisation framkom stora skillnader. Jag funderade över om sämre närvaro kunde tolkas som ett tecken på bristande engagemang. Proble-met med hög frånvaro hade även varit en fråga på dagordningen.
Man var överens om att varje verksamhet ska vara repre-senterad på kosammötena för att man ska kunna hålla den ambitiösa målsättningen i projektet. Om de verksamhets-chefer som sitter i gruppen inte kan komma är det viktigt att man utser någon annan som kommer på mötet för att kunna förmedla information och företräda verksamheten. (Protokoll från KOSAM:s möte 29:e maj 2007)
Förutsättningar för samverkan:
Många samverkansrelationer
Projektet omfattade många samverkansrelationer på grund av det stora antalet organisationer som var involverade. Ju fler organisationer som med-verkar desto mer komplex blir väven av relationer. Det finns tre psykiatriska öppenvårdskliniker en-bart inom Mölndals kommun. Den psykiatriska slutenvården vid Mölndals sjukhus består av fyra avdelningar knutna till SU/Mölndal psykiatri och en avdelning som är knuten till beroendekliniken vid SU/Östra sjukhuset. Beroendeklinikens öppen-vård finns främst representerad via projekt Brofäs-tet i Mölndal som är en mottagning som tar emot brukare från alla fyra kommuner5 (se figur 4).
Figur 4. Samverkan inom projektet involverade många organisationer.
Den kommunala förvaltningen är också indelad i olika organisationer. I Partille och Mölndal är verksamheterna som rör målgruppen uppdelade i två stora förvaltningar som sorterar under var sin politisk nämnd. I Härryda är det också två organisationer involverade: handikappomsorgen och individ- och familjeomsorgen. De sorterar dä-remot in under en och samma nämnd. På Öckerö administreras däremot all socialpsykiatri av en organisation: individ- och familjeomsorgen som sorterar under socialnämnden (se även bilaga 1).
I syfte att renodla bilden något har inte orga-nisationer tagits med som medverkat mer perifert
Lokal samverkan VO AFF IFO ÖV ÖV ÖV BK s SV SV SV BK ö BK s BK s BK ö BK ö IFO HO Mölndal Härryda VOF SV SAF ÖV BK s BK ö Partille Öckerö
Kommunens organisationer är vita Psykiatrins organisationer är lila/vinröda Beroendeklinikens organisationer är gröna
5 Beslut rörande sjukvården inom KOSAM:s område fattas av två hälso- och sjukvårdsnämnder i Västra Götalandsregionen: Hälso- och sjukvårds-nämnd 4 (Öckerö) och 7 (Mölndal, Härryda och Partille).
Mellan människor och dokument
i projektet såsom hemsjukvården, frivården, rätts-psykiatrin, brukarorganisationer med flera.
Förutsättningar för samverkan:
Läkarbrist
Läkarbristen beskrevs som en svårighet som också påverkar samverkan. Framför allt handlar det om att det saknas fast anställda läkare på många tjänster och att den stora andelen hyrläkare innebär stora kostnader för psykiatrin. Så här uttryckte en av cheferna det:
... vi har ju en katastrofal situation. Vi kan egentligen inte driva verksamheten. ...av våra fyra tjänster inom slutenvården har tre varit vakanta i flera år. Vi har vissa mottagningar som vi egentligen hade behövt stänga om vi inte hade haft såna käcka pensionärer.
Enhets- och vårdenhetschefer lyfte fram en tyd-lig konsekvens av läkarbristen som handlar om svårigheten att etablera en varaktig samverkan läkare emellan. Vårdkedjan på läkarnivå mellan öppen- och slutenvården blir lidande av det och de som är fast anställda får ett mycket större ansvar jämfört med om ansvaret hade vilat på fler axlar. Det bekräftas i en intervju med en av läkarna inom psykosvården. I praktiken får vårdenhetschefer och sjuksköterskor därför en stor del av ansvaret för att hålla dialogen i vårdkedjan.
… Man ska ju samarbeta… om en av våra patienter behö-ver läggas in så ska man ju ha en dialog då. Helst också på läkarnivå och inför utskrivning. Men det är klart att den dialogen sker ju väldigt mycket mellan sjuksköterskor...
4.2 Bidrog projektet till
förbättrad samverkan?
Det här kapitlet handlar om och i så fall hur pro-jektet bidrog till att förbättra samverkan mellan kommuner och psykiatri. Kapitlet börjar med ett avsnitt som beskriver varför samverkan behövs. Sen går det över till att beskriva vad som påverkar samverkan, faktorer som gynnar respektive försvå-rar och vad projektet uppfattas ha bidragit till.
Varför samverka?
Behovet av samverkan utgår från ett
grundläg-gande fenomen inom både sjukvården och social-tjänsten, som handlar om att dessa organisationer inte har incitament att locka till sig fler brukare/ klienter/patienter, utan snarare sätter gränser för dem som inte ingår i det egna uppdraget. Detta har att göra med hur olika verksamheter är organise-rade i förhållande till behov som uppfattas som oändliga. Eftersom dessa organisationer är skat-tefinansierade och har knappa resurser finns det starka motiv till att avgränsa sitt uppdrag,6 vilket ökar risken för att människor hamnar i gråzonen mellan organisationer.
De allra flesta som intervjuades i studien ansåg att samverkan mellan kommunen och psykiatrin var nödvändig och inte fungerade tillräckligt bra. Men det fanns också de som var trötta på det här temat. Det faktum att projektet fokuserade på samverkan kunde uppfattas som kritik mot deras tidigare arbete.
Det blir ju ett uttjatat begrepp det här med samverkan. Vi har samverkat hela tiden. Och utgångspunkten .. det känns att det är dåligt, det känns inte bra när man jobbat med en sådan ambition och gör det hela tiden.
Som svar på varför samverkan behövdes fram-fördes olika motiv. Ett motiv var i de fall brukare har kontakt med många olika organisationer och personer. Nätverket runt den enskilda kan bestå av psykiatrins personal, gode män, kontaktpersoner, biståndshandläggare, boendestödjare, närstående med flera. Om olika aktörer inte drar åt samma håll kan en dragkamp uppstå som brukaren blir lidande av. Det finns en risk att enskilda personer tvingas bära konflikter mellan personalgrupper om personalen inte arbetar mot samma mål. Nedan-stående citat är hämtat från en fokusgrupp med personal ifrån en av kommunerna.
– Det är väl alltid andra saker som behöver förbättras också men detta är ju en viktig och stor del. Jag menar, kan vi samarbeta och vi jobbar bra ihop så löser vi ju väldigt mycket problem.
–Mm, varför är det viktigt då?
– Ja, det är för brukarens del. Ju bättre vi samarbetar och mer samspelta och bra kommunikation vi har, desto bättre stöd och vård kan vi ge dom också. Och rätt stöd och vård.
6 Nationell psykiatrisamverkan tar upp de grundläggande skillnader som finns mellan sjukvården och kommunen i fråga om handlingsutrymmet. Eftersom kommunen har det ”yttersta ansvaret” för dem som vistas där, blir det svårt för kommunen att avgränsa sitt uppdrag.
– Dom känner säkert också om inte vi är på samma våglängd.
– Absolut.
– Att om vi skulle dra åt olika håll så känner dom… dom är ju jättekänsliga för sådant.
Några representanter från öppenvårdspsykiatrin menade att de hade så få patienter gemensamt med kommunen, att det var svårt att ägna det här projektet så mycket tid. Andra höll med om att den gruppen visserligen utgör en mindre andel av öppenvårdens patienter, men ansåg att den har så stora behov att det ändå var angeläget att ägna tid åt samverkan.
En samverkan som innebär gemensamma mö-ten och dokumentation mellan organisationer, leder till att brukaren slipper upprepa sig om sådant som kan vara känsligt att prata om. Samtidigt minskas risken för att brukare ger olika information till olika personer. Att det finns en sådan informations-överföring mellan verksamheterna bygger förstås på att det finns ett godkännande från brukaren och ett förtroende mellan samverkansparterna. Samar-bete underlättar även för närstående som slipper ringa runt i sökandet efter svar på sina frågor.
Genom att samverka kan samhällets resurser också användas på ett bättre sätt. Det finns annars en risk för att olika organisationer drar åt olika håll eller ger liknande insatser parallellt, utan att känna till det.
Viktigt samordna resurserna och jobba gemensamt utifrån gemensamma mål kring patienten… Annars är risken att man jobbar parallellt och att man kanske rentav motverkar varandras arbete. Eller att man utför likvärdigt arbete, att man inte optimerar sina resurser.
Många ansåg att samverkan framför allt var viktig kring personer inom psykosvården. En aspekt av samverkan kretsar kring den samordnade vård-planeringen i samband med utskrivning från slut-envården. Slutenvårdens personal tyckte att dessa möten fungerade bättre idag jämfört hur det var förr i tiden.
Om man jämför med sjukvården som det var förr, var det: ”Dag tio skrivs det ut”. Idag har vi det faktum att många är tvångsvårdade… Förhoppningsvis kan det för-hindra inläggning igen. Vi knyter ihop med öppenvården, kommunen, alla insatser och även boendet. Man gör en planering …
Efter en period inom slutenvården krävs en god utslussning och eftervård för att behandlingen ska ge effekter. För, som en socialsekreterare uttryckte det, är det i hemmet som det ska fungera på sikt.
Om man tittar på ekonomin som blir tuffare och tuffare så tror jag att det är, rent ut sagt, ett måste. För ska man satsa, i alla fall från våran sida sett, att man satsar på en behandling, så är det inget värt om det inte finns en fungerande utslussning och eftervård. Det har forskningen visat oerhört tydligt…
Vad påverkar samverkan:
Om gränsers betydelse
Gränser mellan organisationer förändras över tid. En förutsättning för samverkan är att man vet var gränserna går för respektive verksamhets ansvar. Oklarheter uppstår inte bara kring gränserna för respektive huvudman utan även inom respektive huvudmans ansvarsområde. Exempelvis ska bero-endekliniken, sen den startade våren 2004, ansvara för personer med beroendeproblematik. Detta innebär ett nytt gränssnitt och att dessa patienter inte längre tillhör öppenvårdspsykiatrin.
De som arbetar i kommunen upplever sig ofta som sista instans i förhållande till psykiatrin efter-som de inte kan neka till att ta emot personer efter-som skrivs ut från slutenvården. I vissa fall tvingas de acceptera utskrivning av personer som inte klarar av att bo hemma, med alltför kort varsel.
(-Upplever du att sjukvården gör en tuffare bedömning, eller läkarna då, som är ansvariga?) Ja, det måste de ju göra, så måste det ju vara när vi har människor som vi får placera inom loppet av två timmar. De är så sjuka så att de står och skriker rätt upp och ner. Och man säger att de inte får komma in på sjukhuset. Då är det ju någonting som inte är riktigt som det ska. Och vi får placera på något hem nere i Skåne, när vi inte hinner planera ihop det här. Och vi hinner inte hälsa på hemmet eller så. Jag menar vi ställs inför riktigt tokiga historier alltså. (-Det låter inte alls bra.) Nej. Men då har vi ju skrivit avvikelser och så. Men jag tror inte att det bara är brist på resurser. Men deras uppfattning är en annan än vår.
Här skiljer sig perspektivet åt mellan kommunen och psykiatrin. Slutenvårdens personal ser snarare den långa tiden mellan varsel och utskrivning som en orsak till att det uppstår problem när patienter ska lämna sjukhuset.
Mellan människor och dokument
Ett hinder ser jag, är att vi har fyra veckors varsel. Det är ett jättehinder. Varslet inom psykiatrin borde vara lika långt som inom somatiken. Det blir en större nonchalans från kommunen även om det har varit en god relation med socialsekreteraren. Dom behöver inte ta i detta utan kan bara skjuta det framför oss.
Inom kommunen finns det också gränssnitt som innebär att någon av de kommunala myndigheterna blir sista instans. Det finns ett gränssnitt mellan kommunens handikappomsorg och individ- och fa-miljeomsorg (IFO) eller motsvarande7, som innebär att IFO ofta upplever sig som sista instans. De kan inte neka någon person stöd med hänvisning till att en person inte är utredd eller diagnostiserad. Däremot är det ett vanligt krav från handikapp-omsorgens sida att funktionshindret är varaktigt.
Projektets betydelse för samverkan
De allra flesta som jag pratar med är positiva till projektet. Cheferna är överlag mer positiva än personalen. Det är ett fåtal intervjupersoner som ger uttryck för kritik. De allra flesta tycker att projektet har bidragit till viktiga förändringar som de inte skulle ha lyckats genomföra utan hjälp av projektledarna. Projektledarna har bidragit till att strukturera upp samverkan på ett bra sätt, skapat mötesplatser och drivit på utvecklingen.
Intervjupersonerna berättade spontant om deras inställning till projektledarna och vad de tyckte om att medverka i den eller de grupper som de ingått i. Flera tyckte att den kartläggning som gjordes i början av projektet ”bilderna med cirklar
och pilar”8 var intressant eftersom den hade lett till diskussioner.
Drivande och lyssnande projektledare
Projektledarna beskrevs som lätta att samarbeta med, kunniga och professionella. De har upplevts fungera både stödjande och drivande samtidigt som de har bjudit in till dialog och tagit vara på idéer.
Projektet har varit väldigt drivande för att det ska bli något vettigt av mötena, att det ska leda till nånting. Bra driv i samtalen hela tiden och en målsättning med dom… Projektledarna bra på att ta vara på idéer. Professionella, omtänksamma, goa.
Det faktum att projektledarna stod utanför verk-samheterna skapade bättre samtal eftersom de inte hade lojaliteter mot vare sig kommunerna eller psykiatrin.
Det blir mindre laddat om någon kommer utifrån som leder.
Projektledaren är inte hämmande, ger trygghet, är objek-tiv, oberoende. Det finns så mycket historik och känslor och sådant.
Några intervjupersoner tyckte att projektledarna representerade psykiatrin. Formellt sett var de anställda där. I början av projektet var det tänkt att delprojektledarna skulle sitta i kommunernas lokaler vissa dagar i veckan, vilket hade levt kvar som idé hos några av intervjupersonerna. De hade gärna sett att projektledarna hade funnits på plats i kommunerna för mer informella samtal.
Nya strukturer – formaliserade avtal och
rutiner
Samverkansavtal
De som var med och skapade samverkansavtal mellan kommun och psykiatrin lyfte fram det som en viktig förutsättning för samverkan på sikt. Även avsiktsförklaringen som skrevs för Öckerös del och den nya rutinen för samordnad vårdplanering uppfattades som viktiga dokument. De skriftliga överenskommelserna ansågs fungera som garantier för en fortsatt samverkan.
Öckerö var först med att formalisera samver-kan på en övergripande nivå genom att skriva en avsiktsförklaring. De parter som skrev under den var de högsta cheferna för Mölndals sjukhus, soci-altjänsten i Öckerö kommun och beroendekliniken. Tanken med avsiktsförklaringen var att säkerställa en långsiktig samverkan för att kunna fortsätta planera för en gemensam enhet.
För att kunna förverkliga det gemensamma ansvaret mel-lan huvudmännen vill vi utveckla ett samarbete i öppen-vård på en gemensam enhet. Det är vår förhoppning att även Primärvården kommer att involveras i detta arbete. (avsiktsförklaring Öckerö, April 2007)
7 Dessa två verksamheter heter i praktiken något annat i Partille och Mölndal, men principen är densamma när det gäller kriterierna för insatser. 8 Nätverksdiagram som presenterades tidigt i projektet. Cirklarna symboliserade de enheter som samverkade/inte samverkade med varandra och
Det var viktigt att få dessa tankar på pränt innan verksamhetschefen för Psykiatri Mölndal skulle avgå. I fokusgruppen med personal från Öckerö förstod jag att avsiktsförklaringen hade fått samma dignitet som ett samverkansavtal.
Annars var Partille först ut med att skriva ett samverkansavtal mellan kommunen och psykiatrin för arbetet med resursgruppsmodellen med två samordnare. Här kom initiativet underifrån från chefer och samordnare i den lokala samverkans-gruppen. Avtalet var undertecknat och klart hösten 2007 och inkluderade de två stora kommunala förvaltningarna, hemsjukvården och öppenvårds-psykiatrin, dock ej beroendekliniken.
Året efter skapades även ett samverkansavtal