Mellan människor
och dokument
Lisbeth Lindahl
Mars 2009
– att skapa en långsiktig
samverkan mellan kommuner
och psykiatri
© FoU i Väst/GR
Första upplagan april 2009 Layout: Infogruppen GR
Sammanfattning
E
n väl fungerande samverkan mellan kommun och psykiatri är en viktig förutsättning för att människor med psykiska funktionshinder ska få sina behov tillgodosedda. Detta gäller framför allt brukare som har insatser från flera organisationer. Den här rapporten beskriver utvärderingen av ett samverkansprojekt som genomfördes av KOSAM (Kommun och sjukvård i samverkan) som geo-grafiskt sett spänner över fyra kranskommuner till Göteborg. Projektet pågick mellan 2006 och 2008 med bidrag från Nationell psykiatrisamord-ning. FoU i Väst/GR har genomfört en utvärdering baserad på kvalitativ metod.Resultatet visar att projektets satsning på framför allt chefsnivån har varit framgångsrik. Samverkansgrupper bestående av chefer från kom-munens organisationer och psykiatrin har bidragit med idéer till förändring som har tagits till vara. Initiativ har kommit både uppifrån och nerifrån. Att verksamhetscheferna i KOSAM var ansvariga för projektet skapade goda förutsättningar för de lokala samverkansgruppernas arbete. I rapporten beskrivs både faktorer som hindrar och befräm-jar samverkan samt attityder till projektet mer i detalj.
Det faktum att projektet inte hade mandat att fatta egna beslut eller hade extra resurser att er-bjuda, har inneburit att projektledarna har tvingats arbeta via de ordinarie beslutsvägarna för att få ac-ceptans för idéer. Detta var ett väl valt koncept, med tanke på hur svårt det vanligtvis är att implementera idéer från projekt till ordinarie organisationer.
Sam-tidigt har detta inneburit att samverkansprojektet har behövt arbeta med det motstånd som finns mot förändring i organisationer, som en del av projek-tet. Rapporten beskriver några av de strategier som användes av projektledarna, chefer och personal för att komma förbi låsningar av olika slag.
Som en effekt av projektet har samverkan som tidigare fanns på informell nivå, formaliserats. For-maliseringen bidrar till samverkansstrukturer som kan bestå över tid. Samverkansavtal har tecknats om att arbeta med resursgruppsmodellen (ung. Case Management), vilket innebär ett gemensamt arbets- och förhållningssätt mellan kommun och psykiatri och ett ökat brukarinflytande. Andra effekter av projektet är ökad kunskap och förstå-else över gränserna. Projektet har bidragit till att skapa fler gemensamma kontaktytor, gemensamma dokument och verktyg.
Det som också kommer fram av utvärderingen är att de lokala förutsättningarna påverkar hur sam-verkan utvecklas. Samsam-verkanshistorik, organisato-risk komplexitet, resurstillgångar och motivation till att samverka är viktiga påverkansfaktorer.
Trots att fokus var inställt på ökad formalisering av samverkan, framgår det tydligt att personfakto-rer också spelar roll. Det mellanmänskliga fältet går inte att bortse ifrån helt. Alla samverkanspro-blem är inte heller lösta vid projektets slut. Detta gäller till exempel samverkan kring brukare med psykiskt funktionshinder och samtidigt missbruk och samverkan kring brukare som vårdas enligt lag om psykiatrisk tvångsvård. n
Innehåll
Definitioner och förklaringar ...6
Rapportens upplägg ...7
1. Inledning
... 8Samhällsförändringar som ökar kraven på samverkan ... 8
Samverkansorganet KOSAM ... 9
Om KOSAM:s samverkansprojekt ... 10
2. Teoretisk referensram ...12
Förändring som leder till ökad samverkan ... 12
Att skapa förändring ... 12
Nationell psykiatrisamordnings slutsatser om samverkan ... 13
Miltonprojekten i Västra Götalands län ... 14
3. Utvärderingens syfte och metod ...16
Metod ... 16
4. Resultat ...18
4.1 Bakgrund ... 18
Bakgrunden till KOSAM ... 18
Om KOSAM ... 19
Förutsättningar för samverkan: Många samverkansrelationer ... 19
Förutsättningar för samverkan: Läkarbrist ... 20
4.2 Bidrar projektet till förbättrad samverkan? ... 20
Varför samverka? ... 20
Vad påverkar samverkan: Om gränsers betydelse? ... 21
Projektets betydelse för samverkan ... 22
Vad försvårar samverkan? ... 27
Personal och chefer ... 30
Projektledarna ... 30
Vad händer över tid? Om pågående processer, förändring och motstånd ... 30
4.4 Hur påverkas samverkan av lokala förutsättningar? ... 32
Med storleken som styrka och svaghet – exemplet Mölndal ... 32
Från lösa förbindelser till fast förhållande – exemplet Partille ... 33
Fem i tolv – exemplet Härryda ... 34
Liten, nära men sårbar – exemplet Öckerö ... 36
4.5 Om samverkan i framtiden ... 37
Om fortsatt samverkan ... 37
Allt kan inte lösas med samverkan ... 38
4.6 Brukares bild av samverkan och samverkansprojektet... 39
Vad händer om samverkan inte fungerar? ... 39
Projektets betydelse – en båt som inte sjösatts ännu ... 39
5. Diskussion och slutsatser ...41
Har projektet bidragit till önskad förändring. I så fall hur och varför? ... 41
Hur arbetade projektet för att möta situationer som gick emot dess intentioner? ... 43
Vad kan man dra för lärdomar av lokala processer? ... 44
Avslutande reflektioner och rekommendation ... 46
Referenser ...47
Bilaga 1: Organisering av socialpsykiatrin i de fyra kommunerna ...49
Definitioner och förklaringar
Samverkan, samarbete och samsyn
Med samverkan menas samverkan mellan organi-sationer/organisationsföreträdare. Denna samver-kan har både en informell och formell sida. Med samarbete menas det mer informella mötet som sker mellan personer. Samsyn betecknar att två el-ler fel-lera personer/organisationer har ett gemensamt perspektiv.
I rapporten används begreppen brukare, klient och patient för att beteckna målgruppen som pro-jektet riktar sig till. Patient används när det rör sig om hälso- och sjukvårdens perspektiv, för övrigt används främst begreppet brukare.
Förkortningar
HSL Hälso- och sjukvårdslagen SoL Socialtjänstlagen
LPT Lag om psykiatrisk tvångsvård
AFF Arbets- och familjestödsförvaltningen VO Vård och omsorg
VOF Vård, omsorg och Funktionshinder SAF Social- och arbetsförvaltningen SU Sahlgrenska Universitetssjukhuset KOSAM Kommun och sjukvård i samverkan MÖSAM Mölndals samverkan
LGS Ledningsgruppen för samverkan
Citathänvisningar
Intervjuarens frågor förekommer antingen inom parentes eller som kursiverad text.
… betyder att en del av citatet är utelämnat NN står i stället för egennamn
Rapportens upplägg
D
et första kapitlet ger en övergripande beskriv-ning över varför samverkanssatsbeskriv-ningar mellan kommun och psykiatri behövs. Här ges också en beskrivning av vad KOSAM är och målsättning-arna med KOSAM:s samverkansprojekt.Det andra kapitlet ger en teoretisk referensram kring centrala begrepp som förändring och sam-verkan. Eftersom projektet som beskrivs i den här rapporten är ett så kallat Milton-projekt, beskrivs också Nationell psykiatrisamordnings slutsatser om samverkan. Som ytterligare referens får läsaren ta del av slutsatser från en utvärdering av Milton-projekten i Västra Götalands län.
Kapitel tre beskriver utvärderingens syfte och
metod och kapitel fyra går in på resultatet. Resul-tatbeskrivningen börjar med att ge en bakgrund till projektet för att sen gå in på de tre frågeställningar som utvärderingen utgick ifrån: bidrar projektet till förbättrad samverkan, hur arbetar de för att komma förbi hinder och hur påverkas samverkan av lokala förutsättningar. Avslutningsvis ges några tankar om samverkan i framtiden och brukares bild av samverkan och projektet.
I kapitel fem diskuteras resultatet av utvärde-ringen och några övergripande rekommendationer ges. I bilaga 2 finns ett förslag om hur samver-kansprojektets effekter för brukarna skulle kunna utvärderas framöver. n
1. Inledning
Samhällsförändringar som ökar
kraven på samverkan
Samhällets insatser för människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder behöver förändras för att bättre kunna möta de behov som finns. Den här rapporten beskriver resultatet från en utvärde-ring av ett samverkansprojekt mellan psykiatrin vid Mölndals sjukhus (SU), beroendekliniken vid SU och fyra kranskommuner till Göteborg. I slutrap-porten från den Nationella psykiatrisamordningen (SOU 2006:10) framhålls just betydelsen av en förbättrad samverkan och samordning.
Behovet av en fungerande samverkan över myn-dighetsgränser är inte något nytt fenomen. Enligt Danermark & Kullberg (1999) består det nya av att olika aktörer inte kan välja bort samverkan. De menar att samverkan har blivit en nödvändig arbetsform på grund av allmänna förändringar i samhällsutvecklingen. Dessa består i att fler beslut har decentraliserats från statlig till lokal nivå och att områden som tidigare har rymts inom lands-tinget har flyttats ut till kommunen.
De senaste trettio åren har vi upplevt en rad reformer av den svenska psykiatrin. Det har skett en sektorisering och en avhospitalisering; ansvar har delvis flyttats från sjukvården till den kommunala socialtjänsten. (Hydén, sid. 15)
En annan förändring rör innehållet i verksam-heterna, där vissa av välfärdsstatens aktörer har kommit att avgränsa sina verksamheter alltmer, vilket har lett till en renodling inom vissa verk-samheter. Samtidigt och som en konsekvens av att flera av hälso- och sjukvårdens uppgifter överförts på kommunala aktörer, har kommunens uppdrag blivit alltmer diversifierat. Kommunen har fått ta
över nya uppgifter inom vård och omsorg. Sam-mantaget har dessa förändringar lett till nya be-roendeförhållanden och krav på ökad samverkan för att verksamheterna ska klara sina åtaganden (Danermark & Kullberg, 1999).
Samverkan kan beskrivas som gränsöverskri-dande aktiviteter som förutsätter gränser. Frågan är varför samverkan inte alltid fungerar så väl? När nya gränser skapas och förändras, leder det till behov av nya samverkansformer. En anledning till att samverkan mellan organisationer i offentlig sektor försvåras, är att de som leder dessa måste hantera en alltmer komplex uppsättning mål (Lind-berg, 2002).
Att samverka ställer också helt nya krav på planering och ledning av verksamheten. Det är inte alltid de inblandade är förberedda på det. Även om samverkan tillkommer i syfte att lösa problem, ge-nererar samverkanskraven nya problem, som man inte tidigare har behövt möta. Det finns en risk att samverkansproblem reduceras till den psykologiska nivån – att det handlar om personkemi – när det i själva verket är så att svårigheterna bottnar i så-dant som lagstiftning och regelverk, kunskaps- och förklaringsmodeller samt organisation (Danermark & Kullberg, 1999).
Inom psykiatrins område hänger de förändrade gränsdragningarna mellan kommun och landsting samman med ett förändrat synsätt på personer med varaktiga psykiska sjukdomar. I stället för att som tidigare fokusera på diagnoser och behandling utifrån ett medicinskt perspektiv, är det idag mer intressant att undersöka de funktionshinder som uppstår på grund av psykisk sjukdom (Hydén, 2005). Fokus har skiftat från sjukdom och vård till livsvillkoren för människor med ibland livslånga
funktionshinder. Kommunernas uppgifter att ordna med boende, boendestöd och sociala insatser blir ur det perspektivet, viktiga komplement till den psykiatriska vården.
När ansvaret för boende och sysselsättning flyttades över till kommunerna i samband med psykiatrireformen, var kommunerna inte riktigt rustade för det. De hade inte hunnit bygga upp verksamheter som kunde stödja personerna som flyttade ut från institutioner till egna bostäder och det direkta arbetet med målgruppen förlades ofta till hemtjänstens personal. Sedan dess har en ny yrkesgrupp vuxit fram, boendestödjare, som idag arbetar med personer med psykiska funktionshin-der. Boendestödjare arbetar mer med ett rehabi-literande eller socialpedagogiskt förhållningssätt jämfört med hemtjänsten (Lindahl, 2005; Ulestig, 2007; Erixon, 2009).
Boendestödjarnas yrkesroll och kvalifikationer skiljer sig emellertid åt mellan olika kommuner. På en del håll har man rekryterat personer med hög-skoleutbildning för att höja yrkesgruppens status och även infört metoder och modeller för det soci-alpsykiatriska arbetet. På andra håll är insatserna mer detaljstyrda av biståndshandläggarnas bi-ståndsbeslut. Boendestöd är oftast biståndsbedömt av en handläggare som utreder och beviljar insatser enligt socialtjänstlagen. Förutom boendestöd har kommunen insatser i form av daglig sysselsättning och gruppboende (särskilt boende) för målgruppen. Utbudet varierar dock mellan kommunerna.
Den psykiatriska vården har också förändrats sedan psykiatrireformen. Psykiatrin har idag myck-et färre slutenvårdsplatser och arbmyck-etar mer med öp-penvård. Öppenvårdspsykiatrin är ofta organiserad i multiprofessionella team. Inom psykosvården används ofta mobila team och behandlingen ut-går mer från kognitiva och beteendeterapeutiska modeller jämfört med för tio år sedan. Den brist på psykiatriker som vi ser idag var inte heller lika markant då.
Samverkansorganet KOSAM
Förkortningen KOSAM står för kommun och sjukvård i samverkan och är ett samverkansorgan som syftar till ett förbättrat samarbete kring per-soner med psykiska funktionshinder i kombination med annan problematik till exempel missbruk, kriminalitet eller stort omsorgsbehov. I samarbetet ingår SU/Mölndal Psykiatri, SU/Mölndal Neuro-psykiatri, SU/Östra Beroendekliniken, primärvår-den, samt de organisationer som är ansvariga för socialpsykiatri1 i Mölndals kommun, Härryda
kommun, Partille kommun samt Öckerö kommun. Detta samverkansorgan är inte tidsbegränsat utan fortsätter sitt arbete efter projekttiden.
Den historiska bakgrunden till KOSAM och SU/Mölndal psykiatri är att detta geografiska område tidigare tillhörde Södra Bohuslandstinget. Psykiatrin vid Mölndals sjukhus härstammar delvis från S:t Jörgens sjukhus i Göteborg som lades ner i början av 90-talet. En del av personalen däri-från flyttade med till Mölndals sjukhus, andra till Kungälvs sjukhus.
Kommunerna som ingår i KOSAM är olika stora. Som framgår av figuren nedan är Mölndal nästan dubbelt så stor som Partille eller Härryda med sina drygt 30.000 invånare medan Öckerö är den minsta av kommunerna. Kommunerna har olika långt till Mölndals sjukhus.2
Figur 1. De kommuner och organisationer som ingick i projektet 59 000 Öckerö Partille Härryda Mölndal 12 000 33 000 32 000 SU/Psykiatri Mölndal SU/Östra Beroendekliniken
sluten- och öppenvården
kerö Partille yda 000 33 000 59 000 Härryd Mölndal 000 32 000 00 000000 0000 H Hä Häää H H H Hääärrrryyyd H H Hääärrrryyydyyy M M M M Mö Möööl ddd ll 3232 000000000 M M M M Möölnnnddaall 332322 0000000000 M M M M M Mö Möö nlnnndndddaalall 559 59 09 00 000 559 59 09 00000000 SU/Psykiatri Mölndal SSUUU//PP kkii tt ii MMMööl dd l SSUUU//PPssyyykkiiaattrrii MMMöölnnddaaal SSUUU//PPssyyykkiiaattrrii Myyy MMöölnnddaaal SU/Östra Beroendeklinikeneroendeklinike SSUUU//ÖÖÖ BB ddd kk ikli ikkk SSUUU//ÖÖÖssttrraa BBeereroorooeeenndddeekkkliinn kikikkkkkkeennn SSUUU//ÖÖÖssttrraa BBeeererooeeenndddeekkkliinnikkkekekkennn
sluten- och öppenvården sssluuteenn oocchh ööppppeennvvåårrddeenn ssluuteenn- oocchh ööppppeennvvåårrddeenn ssluuteenn oocchh ööppppeennvvåårrddeenn
1 Med socialpsykiatri syftas på de insatser för psykiskt funktionshindrade som kommunen har ansvar för. Den organisatoriska tillhörigheten för dessa insatser varierar mellan kommuner: individ- och familjeomsorgen, handikappomsorg eller motsvarande. I en del kommuner har en organi-sation huvudansvaret, i andra kommuner är det ett gemensamt ansvar mellan flera organiorgani-sationer.
Mellan människor och dokument
KOSAM sorterade initialt in under MÖSAM3. Men
efter en omorganisation som trädde i kraft i januari 2008 samlades all psykiatri inom område 2 vid SU. Detta innebar att chefen för Mölndals sjukhus inte längre var formellt ansvarig för psykiatrin på sjuk-huset och tillhörigheten logiskt sätt borde flyttas. I augusti samma år blev det klart att KOSAM skulle ingå i LGS vid sidan av MÖSAM.
Om KOSAM:s samverkans
projekt
KOSAM sökte och fick projektmedel från Natio-nell psykiatrisamordning för projektet Samverkan kring psykiska funktionshinder. Det syftade till att presentera en hållbar modell för samverkan med ekonomiska kalkyler som grund för ett bättre be-sluts- och planeringsunderlag. Målgruppen för pro-jektet var personer med psykiska funktionshinder i kombination med låg psykosocial funktionsnivå och omfattande behov av stöd och omvårdnad (KOSAM, 2005). Enligt den ursprungliga projekt-planen syftade projektet till att uppfylla följande målsättningar:
a. Att bilda olika modeller av team ute i kommunerna som arbetar direkt med de personer som har särskilt stora behov av stöd och behandling i icke-traditionell form. Teamen bildar en spetskompetens kring målgruppen och kan även ge stöd till andra insatsgivande verksamheter. b. Att bilda en expertgrupp. Expertgruppen kommer att bestå av representanter från både kommun och region. Gruppen träffas kontinuerligt för att diskutera ärenden och göra bedömningar som sedan blir starkt vägledande. c. Bedömningsgruppens arbete dokumenteras och bildar en Kompetensbank.
d. Genom arbete på alla nivåer i projektet bildas ett utvär-deringsmaterial som används till framtagandet av hållbara samverkansmodeller och genomarbetade metoder. e. Att få fram beslutsunderlag till en modell för en mer långsiktig samverkan/verksamhet mellan deltagande parter.
Sammanfattningsvis syftade projektet till att skapa
nya former för samverkan och ny kunskap. Den bärande idén för projektet var att man genom ett väl fungerande samarbete skulle kunna möta mål-gruppens behov på ett bättre sätt. Uppbyggnaden av olika samverkansformer var tänkt att ske på lokal nivå och beslutas om på övergripande nivå genom KOSAM och inom ramen för ordinarie linjeorganisation. I projektet var alla organisa-tioner i KOSAM förutom neuropsykiatrin och primärvården aktiva.
Schemat på nästa sida beskriver projektorga-nisationen. KOSAM som bestod av verksamhets-chefer från kommuner och psykiatri var styrgrupp för projektet. Ansvarig för projektet var huvud-projektledaren som arbetade tillsammans med två delprojektledare. Delprojektledarna ansvarade för två kommuner var, men arbetade i praktiken mycket tillsammans.
Projektet tog initiativ till bildandet av en sam-verkansgrupp i varje kommun som bestod av re-presentanter från kommunens organisationer, den lokala öppenvårdspsykiatrin, slutenvården samt beroendekliniken. Två andra grupper ingick också i projektet: en konsultationsgrupp som var tvärbe-satt med representanter från olika organisationer och professioner samt en referensgrupp bestående av brukare, brukarorganisationer och personliga ombud. Förutom dessa permanenta grupper ska-pades även tillfälliga arbetsgrupper kring specifika frågor under tiden som projektet pågick.
För den som vill läsa mer om samverkanspro-jektet finns en rapport som projektledarna har skrivit (KOSAM, 2008). n
Figur 2. Samverkansprojektets organisation. Delprojektledare Gillis Andersson Öckerö kommun Samverkansgrupp Enhetschefer Mölndals stad kommun Samverkansgrupp Enhetschefer Partille kommun Samverkansgrupp Enhetschefer Delprojektledare
Mats Agerforz Konsultationsgrupp Härryda kommun Samverkansgrupp Enhetschefer Mösam Förvaltningschefer Kosam Verksamhetsschefer Huvudprojektledare Ingegerd Winqvist Referensgrupp Brukare och personliga ombud
Organisationsskiss
Mellan människor och dokument
2. Teoretisk referensram
Förändring som leder till ökad
samverkan
Att förbättra samverkansarbetet mellan organisa-tioner är en grannlaga uppgift. Att verka för att samverkan blir något annat än ett projekt är även det en utmaning. Från tidigare forskning finns det fler beskrivningar av problem än av möjligheter med samverkansprojekt (Danermark & Kullberg, 1999, Jensen & Kuosmanen, 2008).
Frågan är vilken typ av samverkan man syftar på när man startar ett samverkansprojekt. Hur mycket är det tänkt att organisationerna ska ha gemensamt ansvar för? Är det tal om att olika verksamheter helt ska integreras med varandra eller att dessa enbart ska koordinerar sina aktiviteter i förhållande till varandra och fortsätta arbeta som tidigare (se Danermark & Kullberg, 1999)? En tydlighet kring målsättningen med en satsning av det här slaget får betydelse för vad som behöver diskuteras och även vilket motstånd som uppstår i organisationerna som ska mötas.
Schematiskt sett kan man dela in samverkan i fyra typer beroende på i hur hög grad organisatio-ner integreras med varandra (Westrin i Daorganisatio-nermark och Kullberg, 1999), se tabell 1.
Tabell 1. Olika typer av samverkan (efter Westrin)
Koordination/
samordning Olika organisationers insatser adderas till varandra Kollaboration/
samverkan Olika organisationers samverkan sker i vissa former eller kring avgränsbara frågor Konsultation En yrkesgrupp från en organisation gör
tillfäl-liga insatser inom en annan organisation Integration Flera organisationer slås samman och alla
eller de flesta uppgifter blir gemensamma
Utifrån tidigare forskning om samverkan kan vi dra slutsatsen att samverkansprojekt sällan lyckas nå sina målsättningar. Detta beror på en rad fakto-rer. En faktor är att projektet har varit för luddigt formulerat. En annan faktor är att deltagarna inte har haft en gemensam utgångspunkt, gemensamma referensramar eller en gemensam metod att utgå från. Mål, principer och etiska förhållningssätt och yttre betingelser såsom organisation och resurser bör diskuteras innan projektet startar för att före-bygga senare problem.
Svårigheter som beror på interna faktorer kan handla om personalens motivation, yrkesidentitet och yrkesroll. Även kontextuella faktorer påverkar möjligheterna till samverkan, så som skillnader i organisationsstrukturer och hierarkier, skillnader i myndighetsrepresentanternas möjligheter att ställa professionella anspråk, hög personalomsättning, arbetsbelastning med mera (Danermark & Kull-berg, 1999).
Att skapa förändring
Om en förändring av samverkan ska kunna ske mellan organisationer, krävs också en förändring av varje organisation som ingår i samverkan. Vad som krävs påverkas av hur stor förändring det är tal om. Den påverkas även av vilken typ av ring det rör sig om, om det är en fråga om föränd-ring av första ordningen som sker inom befintliga ramar eller en förändring av andra ordningen som är mer radikal och även förändrar strukturerna (Fish & Watzlawick, 2001). En förändringsprocess påverkas även av vad man har för teoretisk modell av förändring. Om man tror att förändring sker utifrån en rationell modell där mål uppnås genom
att använda på förhand uppställda medel, eller inte (Nonås, 2005).
Ledarna för en organisation har stor betydelse för att bidra till förändring. De tjänar själva som exempel genom att vara mottagliga för idéer, genom att ifrågasätta sig själva och andra, söka efter alternativ och att lyssna på kritik och råd (Albinsson, 1998). Organisationer som är intres-serade av att lära sig nytt har en bättre utgångs-punkt för förändring. Det som kännetecknar en lärande organisation överensstämmer i stort sett med kriterierna för det goda förändringsarbetet (Angelöw, 1991). Ett sådant arbete bör vila på god etik, motivation, delaktighet, ömsesidig tillit med mera (Albinsson, 1998).
Om man ser organisationer som levande system, organismer som interagerar med sin omgivning och utvecklas i dynamiken mellan interna och externa mekanismer, finns det både utvecklande och tillba-kahållande krafter som är väsentliga att identifiera i ett förändringsarbete (Morgan, 2007).
Det är vanligt att förändringar förläggs till projekt. De risker som brukar lyftas fram med det är att de sällan lyckas bidra till långsiktiga förändringar. Detta gäller särskilt om projektet löper som en parallell organisation, vid sidan av den ordinarie verksamheten. Det lärande som sker inom ramen för projektet når då inte ut till moder-organisationen som inte följer med i förändringen. Ett annat vanligt problem är att det sällan avsätts tid till implementering av de lärdomar som sker inom ramen för projekt, vilket ökar risken för att dessa kunskaper blir till dagsländor (Johansson, Löfström & Ohlsson, 2000). Implementeringen av politiska beslut såsom Miltonsatsningen, kräver beslut och handling från olika huvudmän på skilda nivåer, vilket försvårar läroprocesser (Jensen & Kuosmanen, 2008).
Hur implementering är tänkt att ske – uppifrån och ner, nerifrån och upp eller både och, påverkar också förändringsprocesserna. Användningen av ett uppifrån-och-ner-perspektiv vid implementering utgår från en instrumentell syn på relationen mel-lan beslutsfattande och dem som ska verkställa besluten. Nerifrån och upp utgår i stället från ett synsätt där de verkliga beslutsfattarna anses vara de som arbetar närmast brukarna. Lipsky (1980) använder benämningen ”gräsrotsbyråkrater” om dem. I det här sammanhanget passar kanske inte
uttrycket så bra. Det är få yrkesgrupper som arbe-tar med psykiatri eller socialpsykiatri som uppfat-tar sig som byråkrater. Men både läkare, sköuppfat-tare och boendestödjare fattar beslut inom ramen för sin yrkesverksamhet. De har ett beslutsutrymme för sina handlingar och måste hantera motstridiga krav och intressen i det dagliga arbetet och göra prioriteringar. Implementering av nya synsätt, ar-betsformer eller rutiner påverkas av dessa beslut som sker på mikronivå i det dagliga arbetet.
Detta innebär inte att ledningen är helt bort-kopplad. De formella beslutsfattarna styr genom att påverka förutsättningarna för verksamheter och professioner, men har i praktiken ett begrän-sat utrymme för makt och inflytande (Jensen & Kuosmanen, 2008).
Nationell psykiatrisamordnings
slutsatser om samverkan
Den Nationella psykiatrisamordningen hade in-tentioner om att bidra till bestående förändringar. Huruvida staten kan bidra till långsiktiga föränd-ringar genom att dela ut stimulansmedel till kort-variga projekt, är dock en fråga som är omtvistad (SOU 2008:18)
I slutbetänkandet från Nationell psykiatrisam-ordning finns ett kapitel som rör huvudmannaskap och samverkan mer specifikt. En av deras slutsatser är att förändringar av huvudmannaskapet knap-past skulle undanröja de samverkanssvårigheter vi ser idag. Vad som däremot skulle gynna samverkan är en lagstiftning som förtydligar myndigheternas skyldigheter att samverka. Psykiatrisamordningen föreslår därför en ny lagstiftning där det tydligt framgår att berörda huvudmän är skyldiga att samordna och gemensamt planera insatser kring enskilda personer. Ny lag skall även tvinga myndig-heter att upprätta avtal på lokal och regional nivå för att ta ansvar för gråzoner mellan organisationer (SOU 2006:100).
Orsaker till bristande samverkan beskrivs vara begränsade resurser i kombination med att både kommuner och landsting har omfattande åtagan-den. Även om en ökad samverkan förväntas leda till en effektivare användning av resurser, antas inte samverkansarbetet bidra till det i det korta perspektivet. På kort sikt är det mer lönsamt för organisationer att fokusera på sitt eget
ansvarsom-Mellan människor och dokument
råde och avgränsa sitt uppdrag. Nationell psykia-trisamordning föreslår därför ett riktat statsbidrag till kommuner och landsting under sju år för att stimulera utvecklingen av en bättre samverkan (SOU 2006:100).
Andra förslag som nämns syftar till att undan-dröja hinder för samverkan som rör lagar, regler och organisationsstrukturer. Socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen skapar skilda utgångs-punkter för sjukvården respektive kommunerna. Hälso- och sjukvården har större möjlighet att av-gränsa sitt ansvar i och med att deras skyldigheter är tydligare angivna, medan kommunen inte alls har samma möjligheter. Kommunen har ett i det närmaste gränslöst uppdrag, med sitt ansvar för att alla som vistas där får det stöd och den hjälp som de behöver (SOU 2006:100).
Det som också försvårar är att anställda inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården har olika mandat för sina beslut. Inom socialtjänsten är det de politiskt valda ledamöterna som har det for-mella ansvaret för beslut i individuella ärenden, medan beslut inom hälso- och sjukvårdens område vanligtvis regleras utifrån de professionellas an-svar och yrkeslegitimationer. När samverkan sker mellan politiker och professionella i kommun och landsting kan dessa skillnader få stor betydelse (SOU 2006:100). För att förtydliga ansvaret i individärenden, föreslår därför Nationell psykia-trisamordning att det i HSL och SoL skall införas två likalydande bestämmelser om landstingets och kommunens skyldighet att tillsammans upprätta individuella planer, när det behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda (SOU 2006:100).
Miltonprojekten i Västra
Götalands län
Miltonsatsningen i Västra Götalands län omfattade drygt 100 miljoner kronor. Även om det låter som en stor summa pengar, är satsningen liten i förhål-lande till den ordinarie budgeten för psykiatrin inom Västra Götalandsregionen som uppgår till 2,3 miljarder per år. Och då är inte kostnaderna inräknade som socialtjänsten har för att arbeta med människor med psykiska funktionshinder (Jensen & Kuosmanen, 2008).
Jensen och Kuosmanen (2008) har studerat 56 Miltonprojekt i Västra Götalands län. De beskriver hur projekten har arbetat med implementering, samverkan och brukarmedverkan i kraftfältet mellan hur det är och hur det bör vara. De kon-staterar att olika svårigheter påverkade projekten, där avsaknad av stöd från linjeledningen och bris-tande genomslag i verksamheterna var de största problemen. Att projekt som rör samverkan inte så lätt låter sig utvärderas, på grund av en avsaknad av objektiva kriterier och för att kunskaper främst utvecklas i genomförandet av samverkan, lyfts också fram som en försvårande omständighet.
Jensen och Kuosmanens analys av Milton-projekten har utmynnat i en kategorisering av samverkan i tre fält:
A. Samstruktur B. Samsyn C. Samarbete
Med samstruktur menas att skapa strukturella förutsättningar för samarbetet i form av lagar, avtal, organisationsförändringar med mera. Sam-syn handlar i stället om de förutsättningar som etableras relationellt, kognitivt och normativt mel-lan människor i organisationer, medan samarbete innebär att utöva faktiskt samarbete kring brukare genom råd, stöd med mera.
A. Samstruktur
Att skapa strukturella förutsättningar för samarbetet
som t.ex. lagar, förordningar, avtal, manualer eller övriga gemensamma strukturer som samlokalisering budgetsamverkan, organisationsförändringar.
B. Samsyn
Att skapa kognitiva, relationella och normativa förutsättningar för
samarbetet bland annat genom konsultationer, utbildningar och andra träffar i vilka man skapar samsyn, samförstånd och gemen-samma etiska förhållningssätt samt lär känna varandra.
C. Samarbete
Att utöva faktiskt samarbete kring brukare.
T.ex. genom råd, stöd rehabilitering och övrig resursförmedling till enskilda eller grupper av brukare. Detta kan ske i olika former och grader av integrering av verksamheterna, och i olika grader av samverkan med brukare.
Figur 3. Modell över samverkansfält (Jensen & Kuosmanen, 2008).
KOSAM:s projekt kan sägas omfatta alla dessa tre samverkansfält med tonvikt på skapandet av samstruktur och samsyn. KOSAM:s projekt är dessutom ett tydligt samverkansprojekt som behöver hantera interorganisatorisk problema-tik, det vill säga svårigheter som rör skillnader i ledningsstrukturer, regelverk, finansiella villkor, organisationskulturer med mera. Enligt Jensen och Kuosmanen (2008) bör projekt av den ka-raktären inte enbart stirra sig blinda på formella målsättningar utan även verka för att upprätthålla fungerande relationer mellan de uppdragsgivande och samverkande organisationerna.
För den som leder eller deltar i samverkans-projekt gäller det inte enbart att utveckla planer eller andra styrverktyg för att uppfylla projektens formella målsättningar. Det är minst lika viktigt att upprätthålla relationer med de uppdragsgivande och samverkande organisationerna (Jensen & Kuosmanen, sid. 43)
Sammanfattningsvis finns det många lärdomar att dra från tidigare forskning om samverkan. Betydelsen av KOSAM:s samverkansprojekt kan förstås i ljuset av den satsning som Miltonmedlen innebar både utifrån ett nationellt och regionalt perspektiv. Frågan om på vilket sätt projektet arbe-tade för att skapa en bättre samverkan och hur de lyckades med det står att läsa i de följande delarna av rapporten. Men först beskrivs utvärderingens syfte och metod. n
3. Utvärderingens syfte och metod
F
oU i Väst/GR fick i uppdrag att utvärdera KOSAM:s projekt Kommun och sjukvård i samverkan. När utvärderingen startade hade projektet pågått i ett år. I uppdraget låg att följa projektet från och med våren 2007 till och med hösten 2008. Projektet avslutades sista augusti det året.Utvärderingen inriktades på att undersöka på vilket sätt projektet hade arbetat för att bidra till förändrade samverkansformer och utgick från följande frågeställningar:
• Bidrar projektet till den önskade föränd-ringen och i så fall hur och varför?
• Hur arbetar projektet för att möta de si-tuationer som går emot projektets intentio-ner?
• I vilket sammanhang verkar projektet? Hur ser förutsättningarna ut? Finns det lärdomar att dra utifrån lokala processer som kan användas inför fortsatt samverkan? (Fyra kommuner som sinsemellan har olika upp-byggnad)
Även om utvärderingen inriktades på organisato-riska frågor, anser jag inte att organisationer kan ses som handlande objekt. Det är bara människor som kan utföra de handlingar som organisationen förväntar sig. Det är därför viktigt att även studera hur enskilda aktörer agerar och uppfattar sin roll i samverkan.
Frågan om en förbättrad samverkan kommer att leda till bättre behandling och stöd från sam-hället besvaras inte här. I bilaga 2 ges förslag till hur effekter för brukarna kan analyseras ett par år efter projektets slut.
Metod
Utvärderingen bygger på observationer, intervjuer, fokusgrupper och läsning av dokument. Den första tiden ägnades åt att förstå projektets utgångspunk-ter och vad som hade skett under det år som gått. Jag läste dokument och PM och träffade också projektledarna vid flera tillfällen för att skapa mig en bild av projektets innehåll och processer.
Efter att utvärderingen startade har jag funnits med i projektets olika sändlistor för att kunna följa kommunikationen och hålla mig uppdaterad om vad som hände. Under 2007 genomfördes inter-vjuer med representanter för KOSAM och chefer i samverkansgrupperna. Dessutom närvarade jag som observatör vid samverkansmöten. Under 2008 fortsatte jag genomföra intervjuer med chefer, le-dare och personal samt fokusgrupper med brukare och personal. Jag genomförde också observationer av de grupper som jag inte hade träffat tidigare.
Datainsamling/källor
Den empiri som utvärderingen grundar sig på är: • Skriftlig dokumentation från projektet i form
av dagordningar, PM från möten, kartlägg-ningar, framtagna avtal, rutiner med mera. • Intervjuer (personliga och per telefon) • Fokusgrupper
• Observationer
• Möten med projektledarna, kommunikation via telefon och e-post.
Intervju- och fokusgruppsdeltagare
Intervjuer och fokusgrupper genomfördes med chefer på olika nivåer och personal anställda i de fyra kommunerna och SU/Mölndal Psykiatri och SU/Psykiatri Beroendekliniken enligt nedanstående tabell.
Tabell 2. Intervjupersoner och deltagare i fokus-grupper.
Intervjuer Fokusgrupper Verksamhets- och
sektionsche-fer i KOSAM* 9
Enhetschefer och utvecklare 11
Personal och samordnare 6 4
Totalt antal personer 26 20
varav från kommuner 14 3**
varav från psykiatri*** 12 1
*) KOSAM bestod av 12 medlemmar
**) En fokusgrupp genomfördes med personal från både öppenvård och kommun.
***) SU/Mölndal Psykiatri och SU/Psykiatri Beroendekliniken, både öppen- och slutenvård.
Intervjupersonerna valdes ut som ett strategiskt urval utifrån syftet att få så bred representation som möjligt från de olika verksamheter som var involverade i projektet. Deltagarna valdes ut från namnlistor för de olika grupper som ingick i pro-jektet. Deltagarna som rekryterades till fokusgrup-perna utsågs däremot av chefer och personalen själva inom respektive verksamheter.
De yrkesgrupper som var företrädda bland personalen var biståndshandläggare, socialsekre-terare, boendestödjare, boendepersonal, personal daglig sysselsättning, samordnare för boendestöd, kurator, skötare, sjuksköterska, arbetsterapeut, psykolog och läkare.
För att få en inblick i hur projektet hade på-verkat brukare intervjuades även ett par represen-tanter från referensgruppen.
Observationer och möten
Åtta observationer genomfördes av möten med KOSAM, samverkansgrupperna i de fyra kom-munerna, konsultationsgruppen, referensgruppen samt arbetsgruppen för Unga vuxna med
självska-debeteende. Dessutom träffade jag projektledarna i avstämningsmöten vid åtta tillfällen. Däremellan hade vi kontakt via e-post och telefon.
Genomförande och analys
Det var frivilligt att medverka i en intervju och det var oftast lätt att få personer att tacka ja till det. Det enda undantaget var i en kommun där ett par chefer tackade nej med motiveringen att de inte hade varit med tillräckligt i den lokala samver-kansgruppen.
Intervjuerna genomfördes som personliga inter-vjuer eller telefoninterinter-vjuer4 som pågick i cirka en
timme. De var halvstrukturerade samtalsintervjuer och utgick från en frågeguide. Fokusgrupperna utgick också från en tematisk guide och pågick i cirka två timmar. Både intervjuer och fokusgrupper spelades in med hjälp av bandspelare och transkri-berades ordagrant. Alla inspelningar genomfördes efter att intervjupersonerna hade godkänt det och försäkrats om att uppgifter om dem som enskilda personer inte skulle framgå av rapporteringen.
Intervjuerna skrevs ner ordagrant och analy-serades med inspiration från Grounded Theory som är en metod för kvalitativa analyser (Strauss & Corbin, 1997; Svensson & Starrin, 1996). Den här metoden syftar till att bygga teori utifrån em-piri, vilket i korthet innebär att intervjuerna kodas mening för mening och sedan kategoriseras. n
4. Resultat
D
et här kapitlet ger en bakgrund till projektet och beskriver KOSAM:s framväxt och roll. Dessutom tas några förutsättningar för samverkan upp: komplexiteten i samverkansrelationerna och läkarbristen.4.1 Bakgrund
Bakgrunden till KOSAM
Den tidigare verksamhetschefen för psykiatrin vid Mölndals sjukhus fick 2004 i uppdrag att skapa en samverkan med kommunerna. Initiativet kom från MÖSAM. Verksamhetschefen uppfattade uppdra-get som svårt med tanke på tidigare erfarenheter i samband med psykiatrireformen. De konflikter som hade uppstått då, såg hon framför sig. Men farhågorna infriades inte, utan upplevelserna av de första träffarna var positiva.
… ska jag in i ett sånt där samverkansarbete igen. Det var ju nåt av det värsta jag gjort i hela mitt liv! Åh tänkte jag och så tänkte jag tillbaka på hur det var att sitta på Hisingen. Fy! Åh, vad hemskt. (- För där hade du erfa-renheter av samverkan som..?) Skamverkan, kallade jag det för, eller samverkan med ä. (-Jaha, då hade du inga positiva förväntningar) Nej! (- Och så skulle du vara den som sammankallade.) Hmm, men så träffades vi och .. wow! Hmm, ja, ja, i alla fall en bra början! Man får vara glad för det, tänkte jag [skratt].
Gruppen som träffades initialt behövde justeras för att medlemmarna skulle ha rätt beslutsmandat. När det var klart bildade den här gruppen sam-verkansorganet KOSAM. När sen staten utlyste stimulansmedel för att utveckla samverkan mellan kommuner och psykiatrin år 2005 bestämde de sig för att ansöka om projektmedel. I praktiken var det två personer som skrev ansökan. En av dem
var verksamhetschef i Härryda och den andra verksamhetschef i Mölndal. Chefen i Härryda bytte dock tjänst innan projektet startade.
När KOSAM fick besked om att ansökan hade godkänts, påbörjades processen att rekrytera projektledare. Huvudprojektledaren tillträdde sin tjänst på deltid i mars och de två delprojektledarna började i maj. Tre av medlemmarna i KOSAM arbetade med rekryteringen. Efteråt reflekterade de över vad det hade fått för betydelse för utveck-lingen i deras verksamheter.
…undrar om det har underlättat? Vi har ju valt dom här tre personerna och vi tycker att vi har gjort ett bra val. Och det är klart att vi litar på dom då, på ett annat sätt, vi gick igenom alla ansökningar, och det var otroligt många sökande.
Dessa chefer fick kanske ett försprång i och med att de litade mycket på projektledarna. Detta betyder inte att rekryteringen gjordes utan godkännande av de andra cheferna i KOSAM. Intervjuer med andra personer i gruppen visade att det fanns ett stort förtroende för rekryteringsgruppens val av personer.
Projektet placerades vid SU/Mölndal psykiatri för att det upplevdes som mest naturligt att ha det där och inte i en av de fyra kommunerna. Det bestämdes också att KOSAM skulle fungera som styrgrupp för projektet. KOSAM skulle ge projek-tet uppdrag men inte fatta beslut som rörde enskild verksamhet. Dessutom skulle alla beslut fattas inom ramen för ordinarie beslutsvägar. I och med att medlemmarna i KOSAM hade mandat att fatta övergripande beslut inom sina områden, borde det teoretiskt sett inte innebära några problem för implementeringen av projektet inom deras
ansvarsområden. I realiteten kom emellertid denna idealmodell att stöta på hinder.
Verksamhetschefernas beskrivningar av pro-jektet ger en ledtråd om deras förväntningar. De beskrev projektet som ”ett avstamp”, ”ett verk-tyg” och ”ett forum”. Metaforer som bygger på föreställningen om projektet som ett medel för att åstadkomma förändringar i riktning mot målsätt-ningen om en förbättrad samverkan mellan kom-munerna och psykiatrin.
Om KOSAM
Gemensamma grundantaganden
I intervjuerna med KOSAM:s medlemmar fram-kom det vilka grundantaganden som de hade gemensamt. Ett grundantagande var att samver-kan är något bra och nödvändigt. Ett annat att det är viktigt att formalisera samverkan i form av skriftliga överenskommelser, rutiner och dylikt. Ett tredje handlade om att personfaktorer inte bör ha så stort inflytande över samverkan, men att de i praktiken ändå har det. Det fanns en tydlig ambi-valens i förhållande till det sistnämnda.
När det gäller processerna för förändring, fanns också en grundläggande attityd som uttrycktes som regel: att idéer om förändring skulle tillåtas komma fram både uppifrån och nerifrån i organi-sationerna, men att beslut om åtgärder skulle fattas inom ramen för ordinarie verksamheter.
Varierande närvaro
I en sammanställning av närvaron för respektive kommun/organisation framkom stora skillnader. Jag funderade över om sämre närvaro kunde tolkas som ett tecken på bristande engagemang. Proble-met med hög frånvaro hade även varit en fråga på dagordningen.
Man var överens om att varje verksamhet ska vara repre-senterad på kosammötena för att man ska kunna hålla den ambitiösa målsättningen i projektet. Om de verksamhets-chefer som sitter i gruppen inte kan komma är det viktigt att man utser någon annan som kommer på mötet för att kunna förmedla information och företräda verksamheten. (Protokoll från KOSAM:s möte 29:e maj 2007)
Förutsättningar för samverkan:
Många samverkansrelationer
Projektet omfattade många samverkansrelationer på grund av det stora antalet organisationer som var involverade. Ju fler organisationer som med-verkar desto mer komplex blir väven av relationer. Det finns tre psykiatriska öppenvårdskliniker en-bart inom Mölndals kommun. Den psykiatriska slutenvården vid Mölndals sjukhus består av fyra avdelningar knutna till SU/Mölndal psykiatri och en avdelning som är knuten till beroendekliniken vid SU/Östra sjukhuset. Beroendeklinikens öppen-vård finns främst representerad via projekt Brofäs-tet i Mölndal som är en mottagning som tar emot brukare från alla fyra kommuner5 (se figur 4).
Figur 4. Samverkan inom projektet involverade många organisationer.
Den kommunala förvaltningen är också indelad i olika organisationer. I Partille och Mölndal är verksamheterna som rör målgruppen uppdelade i två stora förvaltningar som sorterar under var sin politisk nämnd. I Härryda är det också två organisationer involverade: handikappomsorgen och individ- och familjeomsorgen. De sorterar dä-remot in under en och samma nämnd. På Öckerö administreras däremot all socialpsykiatri av en organisation: individ- och familjeomsorgen som sorterar under socialnämnden (se även bilaga 1).
I syfte att renodla bilden något har inte orga-nisationer tagits med som medverkat mer perifert
Lokal samverkan VO AFF IFO ÖV ÖV ÖV BK s SV SV SV BK ö BK s BK s BK ö BK ö IFO HO Mölndal Härryda VOF SV SAF ÖV BK s BK ö Partille Öckerö
Kommunens organisationer är vita Psykiatrins organisationer är lila/vinröda Beroendeklinikens organisationer är gröna
5 Beslut rörande sjukvården inom KOSAM:s område fattas av två hälso- och sjukvårdsnämnder i Västra Götalandsregionen: Hälso- och sjukvårds-nämnd 4 (Öckerö) och 7 (Mölndal, Härryda och Partille).
Mellan människor och dokument
i projektet såsom hemsjukvården, frivården, rätts-psykiatrin, brukarorganisationer med flera.
Förutsättningar för samverkan:
Läkarbrist
Läkarbristen beskrevs som en svårighet som också påverkar samverkan. Framför allt handlar det om att det saknas fast anställda läkare på många tjänster och att den stora andelen hyrläkare innebär stora kostnader för psykiatrin. Så här uttryckte en av cheferna det:
... vi har ju en katastrofal situation. Vi kan egentligen inte driva verksamheten. ...av våra fyra tjänster inom slutenvården har tre varit vakanta i flera år. Vi har vissa mottagningar som vi egentligen hade behövt stänga om vi inte hade haft såna käcka pensionärer.
Enhets- och vårdenhetschefer lyfte fram en tyd-lig konsekvens av läkarbristen som handlar om svårigheten att etablera en varaktig samverkan läkare emellan. Vårdkedjan på läkarnivå mellan öppen- och slutenvården blir lidande av det och de som är fast anställda får ett mycket större ansvar jämfört med om ansvaret hade vilat på fler axlar. Det bekräftas i en intervju med en av läkarna inom psykosvården. I praktiken får vårdenhetschefer och sjuksköterskor därför en stor del av ansvaret för att hålla dialogen i vårdkedjan.
… Man ska ju samarbeta… om en av våra patienter behö-ver läggas in så ska man ju ha en dialog då. Helst också på läkarnivå och inför utskrivning. Men det är klart att den dialogen sker ju väldigt mycket mellan sjuksköterskor...
4.2 Bidrog projektet till
förbättrad samverkan?
Det här kapitlet handlar om och i så fall hur pro-jektet bidrog till att förbättra samverkan mellan kommuner och psykiatri. Kapitlet börjar med ett avsnitt som beskriver varför samverkan behövs. Sen går det över till att beskriva vad som påverkar samverkan, faktorer som gynnar respektive försvå-rar och vad projektet uppfattas ha bidragit till.
Varför samverka?
Behovet av samverkan utgår från ett
grundläg-gande fenomen inom både sjukvården och social-tjänsten, som handlar om att dessa organisationer inte har incitament att locka till sig fler brukare/ klienter/patienter, utan snarare sätter gränser för dem som inte ingår i det egna uppdraget. Detta har att göra med hur olika verksamheter är organise-rade i förhållande till behov som uppfattas som oändliga. Eftersom dessa organisationer är skat-tefinansierade och har knappa resurser finns det starka motiv till att avgränsa sitt uppdrag,6 vilket
ökar risken för att människor hamnar i gråzonen mellan organisationer.
De allra flesta som intervjuades i studien ansåg att samverkan mellan kommunen och psykiatrin var nödvändig och inte fungerade tillräckligt bra. Men det fanns också de som var trötta på det här temat. Det faktum att projektet fokuserade på samverkan kunde uppfattas som kritik mot deras tidigare arbete.
Det blir ju ett uttjatat begrepp det här med samverkan. Vi har samverkat hela tiden. Och utgångspunkten .. det känns att det är dåligt, det känns inte bra när man jobbat med en sådan ambition och gör det hela tiden.
Som svar på varför samverkan behövdes fram-fördes olika motiv. Ett motiv var i de fall brukare har kontakt med många olika organisationer och personer. Nätverket runt den enskilda kan bestå av psykiatrins personal, gode män, kontaktpersoner, biståndshandläggare, boendestödjare, närstående med flera. Om olika aktörer inte drar åt samma håll kan en dragkamp uppstå som brukaren blir lidande av. Det finns en risk att enskilda personer tvingas bära konflikter mellan personalgrupper om personalen inte arbetar mot samma mål. Nedan-stående citat är hämtat från en fokusgrupp med personal ifrån en av kommunerna.
– Det är väl alltid andra saker som behöver förbättras också men detta är ju en viktig och stor del. Jag menar, kan vi samarbeta och vi jobbar bra ihop så löser vi ju väldigt mycket problem.
–Mm, varför är det viktigt då?
– Ja, det är för brukarens del. Ju bättre vi samarbetar och mer samspelta och bra kommunikation vi har, desto bättre stöd och vård kan vi ge dom också. Och rätt stöd och vård.
6 Nationell psykiatrisamverkan tar upp de grundläggande skillnader som finns mellan sjukvården och kommunen i fråga om handlingsutrymmet. Eftersom kommunen har det ”yttersta ansvaret” för dem som vistas där, blir det svårt för kommunen att avgränsa sitt uppdrag.
– Dom känner säkert också om inte vi är på samma våglängd.
– Absolut.
– Att om vi skulle dra åt olika håll så känner dom… dom är ju jättekänsliga för sådant.
Några representanter från öppenvårdspsykiatrin menade att de hade så få patienter gemensamt med kommunen, att det var svårt att ägna det här projektet så mycket tid. Andra höll med om att den gruppen visserligen utgör en mindre andel av öppenvårdens patienter, men ansåg att den har så stora behov att det ändå var angeläget att ägna tid åt samverkan.
En samverkan som innebär gemensamma mö-ten och dokumentation mellan organisationer, leder till att brukaren slipper upprepa sig om sådant som kan vara känsligt att prata om. Samtidigt minskas risken för att brukare ger olika information till olika personer. Att det finns en sådan informations-överföring mellan verksamheterna bygger förstås på att det finns ett godkännande från brukaren och ett förtroende mellan samverkansparterna. Samar-bete underlättar även för närstående som slipper ringa runt i sökandet efter svar på sina frågor.
Genom att samverka kan samhällets resurser också användas på ett bättre sätt. Det finns annars en risk för att olika organisationer drar åt olika håll eller ger liknande insatser parallellt, utan att känna till det.
Viktigt samordna resurserna och jobba gemensamt utifrån gemensamma mål kring patienten… Annars är risken att man jobbar parallellt och att man kanske rentav motverkar varandras arbete. Eller att man utför likvärdigt arbete, att man inte optimerar sina resurser.
Många ansåg att samverkan framför allt var viktig kring personer inom psykosvården. En aspekt av samverkan kretsar kring den samordnade vård-planeringen i samband med utskrivning från slut-envården. Slutenvårdens personal tyckte att dessa möten fungerade bättre idag jämfört hur det var förr i tiden.
Om man jämför med sjukvården som det var förr, var det: ”Dag tio skrivs det ut”. Idag har vi det faktum att många är tvångsvårdade… Förhoppningsvis kan det för-hindra inläggning igen. Vi knyter ihop med öppenvården, kommunen, alla insatser och även boendet. Man gör en planering …
Efter en period inom slutenvården krävs en god utslussning och eftervård för att behandlingen ska ge effekter. För, som en socialsekreterare uttryckte det, är det i hemmet som det ska fungera på sikt.
Om man tittar på ekonomin som blir tuffare och tuffare så tror jag att det är, rent ut sagt, ett måste. För ska man satsa, i alla fall från våran sida sett, att man satsar på en behandling, så är det inget värt om det inte finns en fungerande utslussning och eftervård. Det har forskningen visat oerhört tydligt…
Vad påverkar samverkan:
Om gränsers betydelse
Gränser mellan organisationer förändras över tid. En förutsättning för samverkan är att man vet var gränserna går för respektive verksamhets ansvar. Oklarheter uppstår inte bara kring gränserna för respektive huvudman utan även inom respektive huvudmans ansvarsområde. Exempelvis ska bero-endekliniken, sen den startade våren 2004, ansvara för personer med beroendeproblematik. Detta innebär ett nytt gränssnitt och att dessa patienter inte längre tillhör öppenvårdspsykiatrin.
De som arbetar i kommunen upplever sig ofta som sista instans i förhållande till psykiatrin efter-som de inte kan neka till att ta emot personer efter-som skrivs ut från slutenvården. I vissa fall tvingas de acceptera utskrivning av personer som inte klarar av att bo hemma, med alltför kort varsel.
(-Upplever du att sjukvården gör en tuffare bedömning, eller läkarna då, som är ansvariga?) Ja, det måste de ju göra, så måste det ju vara när vi har människor som vi får placera inom loppet av två timmar. De är så sjuka så att de står och skriker rätt upp och ner. Och man säger att de inte får komma in på sjukhuset. Då är det ju någonting som inte är riktigt som det ska. Och vi får placera på något hem nere i Skåne, när vi inte hinner planera ihop det här. Och vi hinner inte hälsa på hemmet eller så. Jag menar vi ställs inför riktigt tokiga historier alltså. (-Det låter inte alls bra.) Nej. Men då har vi ju skrivit avvikelser och så. Men jag tror inte att det bara är brist på resurser. Men deras uppfattning är en annan än vår.
Här skiljer sig perspektivet åt mellan kommunen och psykiatrin. Slutenvårdens personal ser snarare den långa tiden mellan varsel och utskrivning som en orsak till att det uppstår problem när patienter ska lämna sjukhuset.
Mellan människor och dokument
Ett hinder ser jag, är att vi har fyra veckors varsel. Det är ett jättehinder. Varslet inom psykiatrin borde vara lika långt som inom somatiken. Det blir en större nonchalans från kommunen även om det har varit en god relation med socialsekreteraren. Dom behöver inte ta i detta utan kan bara skjuta det framför oss.
Inom kommunen finns det också gränssnitt som innebär att någon av de kommunala myndigheterna blir sista instans. Det finns ett gränssnitt mellan kommunens handikappomsorg och individ- och fa-miljeomsorg (IFO) eller motsvarande7, som innebär
att IFO ofta upplever sig som sista instans. De kan inte neka någon person stöd med hänvisning till att en person inte är utredd eller diagnostiserad. Däremot är det ett vanligt krav från handikapp-omsorgens sida att funktionshindret är varaktigt.
Projektets betydelse för samverkan
De allra flesta som jag pratar med är positiva till projektet. Cheferna är överlag mer positiva än personalen. Det är ett fåtal intervjupersoner som ger uttryck för kritik. De allra flesta tycker att projektet har bidragit till viktiga förändringar som de inte skulle ha lyckats genomföra utan hjälp av projektledarna. Projektledarna har bidragit till att strukturera upp samverkan på ett bra sätt, skapat mötesplatser och drivit på utvecklingen.
Intervjupersonerna berättade spontant om deras inställning till projektledarna och vad de tyckte om att medverka i den eller de grupper som de ingått i. Flera tyckte att den kartläggning som gjordes i början av projektet ”bilderna med cirklar
och pilar”8 var intressant eftersom den hade lett
till diskussioner.
Drivande och lyssnande projektledare
Projektledarna beskrevs som lätta att samarbeta med, kunniga och professionella. De har upplevts fungera både stödjande och drivande samtidigt som de har bjudit in till dialog och tagit vara på idéer.
Projektet har varit väldigt drivande för att det ska bli något vettigt av mötena, att det ska leda till nånting. Bra driv i samtalen hela tiden och en målsättning med dom… Projektledarna bra på att ta vara på idéer. Professionella, omtänksamma, goa.
Det faktum att projektledarna stod utanför verk-samheterna skapade bättre samtal eftersom de inte hade lojaliteter mot vare sig kommunerna eller psykiatrin.
Det blir mindre laddat om någon kommer utifrån som leder.
Projektledaren är inte hämmande, ger trygghet, är objek-tiv, oberoende. Det finns så mycket historik och känslor och sådant.
Några intervjupersoner tyckte att projektledarna representerade psykiatrin. Formellt sett var de anställda där. I början av projektet var det tänkt att delprojektledarna skulle sitta i kommunernas lokaler vissa dagar i veckan, vilket hade levt kvar som idé hos några av intervjupersonerna. De hade gärna sett att projektledarna hade funnits på plats i kommunerna för mer informella samtal.
Nya strukturer – formaliserade avtal och
rutiner
Samverkansavtal
De som var med och skapade samverkansavtal mellan kommun och psykiatrin lyfte fram det som en viktig förutsättning för samverkan på sikt. Även avsiktsförklaringen som skrevs för Öckerös del och den nya rutinen för samordnad vårdplanering uppfattades som viktiga dokument. De skriftliga överenskommelserna ansågs fungera som garantier för en fortsatt samverkan.
Öckerö var först med att formalisera samver-kan på en övergripande nivå genom att skriva en avsiktsförklaring. De parter som skrev under den var de högsta cheferna för Mölndals sjukhus, soci-altjänsten i Öckerö kommun och beroendekliniken. Tanken med avsiktsförklaringen var att säkerställa en långsiktig samverkan för att kunna fortsätta planera för en gemensam enhet.
För att kunna förverkliga det gemensamma ansvaret mel-lan huvudmännen vill vi utveckla ett samarbete i öppen-vård på en gemensam enhet. Det är vår förhoppning att även Primärvården kommer att involveras i detta arbete. (avsiktsförklaring Öckerö, April 2007)
7 Dessa två verksamheter heter i praktiken något annat i Partille och Mölndal, men principen är densamma när det gäller kriterierna för insatser. 8 Nätverksdiagram som presenterades tidigt i projektet. Cirklarna symboliserade de enheter som samverkade/inte samverkade med varandra och
Det var viktigt att få dessa tankar på pränt innan verksamhetschefen för Psykiatri Mölndal skulle avgå. I fokusgruppen med personal från Öckerö förstod jag att avsiktsförklaringen hade fått samma dignitet som ett samverkansavtal.
Annars var Partille först ut med att skriva ett samverkansavtal mellan kommunen och psykiatrin för arbetet med resursgruppsmodellen med två samordnare. Här kom initiativet underifrån från chefer och samordnare i den lokala samverkans-gruppen. Avtalet var undertecknat och klart hösten 2007 och inkluderade de två stora kommunala förvaltningarna, hemsjukvården och öppenvårds-psykiatrin, dock ej beroendekliniken.
Året efter skapades även ett samverkansavtal i Mölndal som var mer avgränsat och inriktat mot psykosvårdkedjan. Avtalet inkluderade en av kommunens förvaltningar: vård och omsorg och den öppenvårdsmottagning som är inriktad mot psykosvård. Att det fanns ett avtal skrivet sedan tidigare i Partille underlättade för arbetsgruppen i Mölndal. De behövde inte bygga upp en text från grunden, utan kunde anpassa avtalet så att det passade deras lokala förutsättningar.
Ny rutin för samordnad vårdplanering
Projektet bidrog även med att tydliggöra och förenkla rutinen för samordnad vårdplanering (SVPL). Det hade funnits en lokal rutin tidigare, men den stora skillnaden med den nya var att den hade tagits fram i samverkan mellan psykiatrin och kommunerna. Det ansågs förebygga det vi- och dom-tänkande som annars lätt skapas mellan organisationer. Följande citat är hämtat från en fokusgrupp med personal från både öppenvårds-psykiatrin och kommunen.
– Om man tar det här med rutinen kring samordnad vård-planering, har ni några spontana reaktioner på den?
– Alltså, det är ju kulturen blir ju bättre. Man definierar mer vad som är vad och så. Då ökar strukturen. Det är ju alltid bra.
– Man har ju tagit fram den i samverkan. Förut så hade ju NN (personal i öppenvården) tagit fram.. en plan… men det var ju han som kom fram till den och nu gjorde man det i samverkan.
– Och varför är det bättre att man har gjort det i sam-verkan?
– Spelar på samma planhalva. – Mmm.
– Ja.
– Då kommer ju allas fokus fram… Boendestödjarna har kanske andra …
– Man ser det med olika ögon. – Ja, precis.
– Då ser man ju också hela individen på ett annat sätt. Och så tror jag också att … man kan ju bygga in en splittingmekanism9 om en organisation bestämmer hur
någon… Liksom om man samverkar kring något så blir det ju att alla.
– Alla är på samma plan, ja.
En biståndshandläggare tyckte att den nya rutinen för SVPL hade lanserats utan tillräcklig diskussion och utbildningsinsatser. Hon tyckte att det behöv-des mer av gemensam diskussion mellan kommuner och psykiatrin för att få den att fungera i praktiken. Men perspektiven på vårdplanering skiljer sig åt mellan kommunerna och psykiatrin.
Vårdenhetschefen för psykosavdelningen upp-skattade den nya rutinen för att den innebär ett enhetligt arbetssätt gentemot alla fyra kommuner. Personalen från slutenvårdspsykiatrin tyckte att den nya rutinen underlättade deras arbete i och med att informationsprocessen hade strukturerats upp och förenklats. Tidigare var det främst kura-torn inom slutenvården som höll i den samordnade vårdplaneringen. När kuratorerna hade blivit allt färre hade andra yrkesgrupper fått ta över det ar-betet. Det innebar att fler personer var involverade och det krävdes att alla var insatta i reglerna och arbetade på ett likartat sätt.
– Tidigare har det varit kuratorn som hållit i detta och tagit smällarna om det har varit problem. Men nu funkar det inte så… Nu är det bara en kvar.
– Det har blivit mycket merarbete för oss. Vi har ju inte alltid dom kunskaperna. Man får ringa runt och hittar inte tid.
Det kunde vara svårt för skötarna att jobba med detta i och med att de är schemalagda vid olika ti-der och inte har en egen telefon. Det som hade blivit bättre, var att de nu kunde faxa iväg inskrivnings-meddelandet och slapp leta efter telefonnummer.
Mellan människor och dokument
När patienten kommer in fyller man i om de har kontakt med kommunen. Det är samma papper för inskrivnings-meddelande, det är utskrivningsklar och samordnad vårdplanering, samma papper till allt. Och ett nummer att faxa till kommunen…. Det fungerar tycker jag, mycket bra. (-Vad är bättre?) ..Man behöver inte sitta i telefon och ringa.. utan bara faxa iväg. För det är ett stressmoment att ringa och det är upptaget…
Även om den nya rutinen underlättade det adminis-trativa arbetet kvarstod svårigheter i samband med själva vårdplaneringsmötet. Slutenvårdens personal tyckte att mötena kunde bli alltför långdragna och de förstod inte varför vissa biståndshandläggare bad om läkarintyg trots att de hade fått all infor-mation från läkaren under sittande möte. Läkarna blev irriterade över detta.
De här vårdplaneringarna tar tid, det är segt. Ibland tar de en och en halv timme och så slutar det med att dom vill ha ett läkarintyg! Då har vi pratat om allt innan, funktions-hinder med mera, varför i all sin dar vill dom det?
De tyckte att situationerna skilde sig mycket åt mellan olika kommuner och personer och lyfte även fram betydelsen av att de själva förstod kommunens perspektiv och uppdrag. Betalnings-ansvaret kunde ibland leda till att det uppstod förhandlingssituationer, konflikter och en känsla av maktlöshet.
…det är fortfarande det fantastiska revirpinkandet... när man har en vårdplanering med socialtjänsten. Det spelar ingen roll vad man har för input vid en vårdplanering. Dom dikterar reglerna.. det är sällan det blir bra möten... Det handlar mer om person och personfaktorer bidrar till att det blir problem vid vårdplaneringarna… Återigen är det rätt så personbundet, men nu pratar vi om det. Det har ju ändock hjälpt till lite grand.
En läkare beskrev att projektet också inneburit att de hade lärt sig betalningsreglerna för patienter som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT).
Vi har ju också lärt oss saker… Det är ju en fördel för kommunen att patienterna skrivs ut med tvångsvård om patienten fortfarande är stökig och inte riktigt samverkar runt sin medicinering och sådana saker… Det är ju en fördel för alla i det läget. Men i och med att vi har tvångs-vården så har dom inget automatiskt betalningsansvar efter en viss tid. Och det här blir ju ett moment 22, va. För att skulle vi sätta hårt mot hårt så skulle vi ju skriva av tvångsvården då, vilket gör att patienterna åker in och ut som en jo-jo.
Svårigheter i samarbetet kring patienter som vår-das enligt LPT lyftes även fram av personalen från slutenvården. Kontentan av den nya kunskapen är att de måste samarbeta mer med kommunen för att utskrivningarna ska fungera.
LPT blir en bromskloss./Det medicinska ansvaret ska tas över av öppenvården. Det är lite olika med olika kom-muner. I en kommun ringer man och det är inga problem, där tar hemsjukvården över det.
Lärande och möten över gränserna
Samverkansgrupper och arbetsgrupperDe allra flesta chefer och utvecklare som varit med i de lokala samverkansgrupperna var positiva till det arbetet. Det hade bidragit till att de ”fått ansikten” på varandra och fått möjlighet att berätta om sina uppdrag för varandra. I Mölndal och Partille fanns liknande möten sedan tidigare, men inte i de andra kommunerna. Det var vanligare att man träffades över organisationsgränserna kring klient-/patien-tärenden. Det nya med de samverkansgrupper som skapades av projektet var att de hade ett tydligare fokus på organisationsnivån.
Att ha träffat personerna som de behövde samverka med, underlättade kontakterna utanför mötena. Om de behövde prata med den andra parten, kändes det lättare att ringa efter att de hade träffats.
Ja men det blir ju enklare att ta kontakt. Man börjar inte med att slå någon lista eller ringa till någon upplysning. Och träffas man i olika sammanhang så kan man adressera någon: ”Du jag har tänkt på det här om boende, skulle inte vi…”. Kontaktytor leder ju också till samverkan.
En bättre uppfattning om varandras roller och uppdrag innebar också att de kunde ha mer realis-tiska förväntningar på varandra.
…Ja, dels tydliggöra varandras uppdrag, som också inne-fattar det här att man då vet vad man kan, inte begära, så ska jag inte säga… Vad har motparten för ansvar? Så att man liksom ställer, alltså, så att det är en rimlighet i den förfrågan man har till sin samarbetspartner.
De som hade medverkat i arbetsgrupper kände sig ännu mer involverade i projektet, genom att ha lagt tid och kraft på att samarbeta med personer i andra verksamheter.
Har varit involverad i arbetsgruppen för samverkansav-talet. Tyckte det arbetet var väldigt lärorikt, spenderade
