Ett framträdande fynd gällande nollseparation var att kontinuerlig hud mot hud- kontakt mellan föräldern och det nyfödda barnet var en av grundstenarna i begreppet. Detta framkom i såväl den teoretiska fasens resultat samt i intervjuerna med de kliniskt verksamma barnmorskorna (Alvers et al., u.å; Bergman, 2014; Bergman, 2019; Facebook, 2020; Shamloo-Genberg & Lange, 2020; Söderlund & Nilsson, 2018). Detta är en viktig del i barnmorskans kompetens och vårdande av familjen, vilket även stämmer överens med Halldorsdottirs och Karlsdottirs (2011) teori “The primacy of the good midwife in midwifery services: An evolving theory of professionalism in midwifery”. Det framgår att barnmorskans arbete innebär att informera föräldrarna om fördelarna med hud mot hud-kontakt och nollseparation, samtidigt som barnmorskan arbetar utifrån sin kompetens som är ständigt under utveckling och evidensbaserad. Hud mot hud-kontakt innebär inte bara
32 nollseparation, det har även en fysiologisk och psykologisk påverkan för både modern och det nyfödda barnet. Enligt Niela-Vilén et al. (2017) och WHO (2017) ska hud mot hud-kontakt inledas snarast möjligt efter förlossningen och sedan upprätthållas minst en timme, men gärna så länge som möjligt. Personalen ska då stödja modern i detta (Niela-Vilén et al., 2017; WHO, 2017). Bergman och Bergman (2013) anser att hud mot hud-kontakt ska upprätthållas under åtminstone de första 24 timmarna efter förlossningen. I resultatet framkom att hud mot hud-kontakt ska upprätthållas under minst de två första timmarna efter förlossningen (Alvers et al., u.å) men helst så länge som möjligt (Bergman & Bergman, 2013). Således framkom det ur både det teoretiska resultatet och fältstudiefasens resultat att hud mot hud- kontakt var en av huvudpunkterna inom begreppet nollseparation mellan förälder och nyfött barn. Det kan reflekteras över om tidsspannet för nollseparation endast är under de första 24 timmarna eller om det gäller fram till utskrivning från sjukhuset, då det inte finns en gemensam tidsgräns. Samtidigt som barnmorskor ska främja kontinuerlig hud mot hud-kontakt enligt WHO (2017) blir det en kontrast mot Socialstyrelsens (2014) föreskrifter om att minska risken för plötslig spädbarnsdöd där de rekommenderar att barn under tre månader ska sova i egen säng. Att vara den goda barnmorskan enligt Halldorsdottir och Karlsdottir (2011) innebär bland annat att ha kunskap om båda dessa aspekter samt att guida föräldrarna för att bedriva patientsäker vård.
Familjen tillsammans och förälderns närvaro
Andra framträdande fynd med koppling till nollseparation var att hela familjen som konstruktion skulle få vara tillsammans utan separation under hela vårdtiden. I fall där det nyfödda barnet eller moderns tillstånd krävde en viss separation innebär även nollseparation att den andre föräldern skulle hållas närvarande till det nyfödda barnet, till dess att hela familjen kunde förenas igen. Detta överensstämde med det som framkom ur både fältstudiefasens och den teoretiska fasens resultat (Bergman 2014; GLANCE, 2020; Hillel Yaffe Medical Center, 2018; Myndigheten för vård- och omsorg, 2020; Shamloo-Genberg & Lange, 2020; Västra Götalandsregionen, u.å). Utifrån Halldorsdottirs och Karlsdottirs (2011) teori ska barnmorskan ha kompetens för att kunna bedriva säker vård för patienten, samt att göra vården så individanpassad som möjligt med familjen i fokus. Kologeski et al. (2017), Niela-
33 Vilén et al. (2017) och Widström et al. (2016) påtalar vikten av att en förälder ska vara närvarande hos det nyfödda barnet hela tiden, medan WHO (2017) påtalar vikten av att hela familjen ska få vara tillsammans så länge som möjligt. Detta är av intresse för nollseparationens betydelse som begrepp, då det kan innebära en separation från till exempel modern, medan det i samma fall inte innebär en full separation för det nyfödda barnet då denne har den andre föräldern närvarande. Många barnmorskor utifrån fältstudiefasens intervjuer belyste svårigheten att upprätthålla nollseparationen då de ansåg att viss separation var nödvändig beroende på olika faktorer, som vid till exempel större blödningar efter förlossningen. Barnmorskorna försökte i dessa fall upprätthålla nollseparationen tillsammans med den andra föräldern alternativt att man kunde hålla barnet nära modern, trots exempelvis kejsarsnitt. Det är förståeligt att det bästa för hela familjen är att de får vara tillsammans och ostörda, familjen mår bäst av att få vara ifred utan störningsmoment (Thomson et al. 2020). Vikten av nollseparation och dess fördelar bör överväga eventuella organisatoriska hinder för nollseparationen.
Samvård och barnmorskans arbete
Barnmorskans arbete och samarbete mellan olika vårdinstanser för att bedriva samvård var andra framträdande fynd som kan kopplas till nollseparation mellan förälder och nyfött barn. Samarbete mellan olika avdelningar samt mellan olika personalkategorier utgör en grund för att kunna bedriva nollseparation, för att förhindra en splittring av familjen. Samvården i sin kontext med nollseparation är likställt med att hålla ihop familjen i alla situationer som kan uppstå (Hillel Yaffe Medical Center, 2018; Myndigheten för vård- och omsorg, 2020; Shamloo-Genberg & Lange, 2020). Utifrån teoretiska fasens resultat och fältstudiefasens intervjuer framkom att samarbetet för att bedriva samvården många gånger brister, oftast på grund av organisatoriska orsaker såsom miljöbrister, personalbrist och dålig kompetens.
Arbetsbeskrivningar om barnmorskans arbete gällande nollseparation är sparsamma. Det som går att finna är att barnmorskan ska främja hud mot hud- kontakt mellan modern och det nyfödda barnet, samt att barnmorskan ska arbeta utifrån den unika situationen och göra situationen patientsäker (SBF, 2018). ICM (2019) menar att det i barnmorskans yrkesroll ingår att stödja föräldrar och nyfödda
34 barn vid eventuell separation. Vad som framkom från fältstudiefasens resultat var att majoriteten av de intervjuade barnmorskorna upplevde att samarbetet för att bedriva samvården är bristfällig samt att denna behövs för att upprätthålla nollseparation. Det framkom även att nollseparation var något som behövde implementeras i flera instanser på sjukhuset där kvinnor och nyfödda barn kan komma att vårdas, till exempel på intensivvårdsavdelningar som inte har erfarenhet av denna typ av vård. Det författarna reflekterar över är att barnmorskan har stor del i att bedriva en vård som gynnar både den nyförlösta kvinnan och det nyfödda barnet. Barnmorskan ska då ha både visdom och kunskap gällande nollseparationens betydelse, funktion och implementering. Det är även barnmorskans ansvar att sprida kunskapen om nollseparation, inte bara till den nyblivna familjen, utan även till de andra instanserna som kan komma i kontakt med kvinnan och det nyfödda barnet. Barnmorskan måste hela tiden utveckla sig och sin kompetens, hålla sig uppdaterad samt arbeta evidensbaserat (Halldorsdottir & Karlsdottir, 2011).
Resultatet av detta examensarbete tillför kunskap till det kunskapsglapp som finns i nutid. Genom att kliniker använder sig av och får en gemensam definition av begreppet nollseparation kan vården för nyblivna föräldrar och nyfödda barn likställas över hela landet, och i framtiden även över hela världen. Detta är viktigt, framför allt eftersom nollseparation medför många fördelar för både föräldrarna och för det nyfödda barnet.
Etikdiskussion
I denna studie har författarna fyllt i en blankett om egengranskning av studentprojekt som involverar människor, se bilaga 5. Det framkom att ingen etisk granskning var nödvändig. Utifrån de intervjuer som gjorts fick deltagarna tydlig information om att deltagandet var frivilligt och att de kunde avbryta utan att uppge anledning. Det insamlade materialet skyddades mot obehöriga, deltagarna hölls anonyma och materialet kommer att destrueras efter godkänt examensarbete, i enlighet med Vetenskapsrådets (2002) forskningsetiska principer. Författarna har träffat deltagarna under barnmorskeutbildningen samt hade redan tidigare en arbetsrelation till deltagarna då vi arbetat på samma klinik. Det kan inte garanteras att det inte har haft påverkan på deltagarnas medverkan eller de angivna svaren. Det kan både ha varit till fördel att det finns en relation, då deltagarna kanske känner sig bekväma
35 med oss som personer, men även en nackdel, då deltagarna kanske begränsar sina svar på grund av risken för att bli negativt bedömd.
Dilemman som kunde identifieras under processens gång var i den teoretiska delen att arbetet kan ha en svaghet relaterat till bristen på vetenskapliga studier inom ämnet. Vetenskapliga artiklar där det går att finna etiskt godkännande eller ställningstagande har inkluderats men ur den så kallade grå litteraturen, litteratur som inte är vetenskapligt publicerad, var det svårt att göra bedömningen om det fanns något etiskt ställningstagande i deras material eller inte. Detta bör inte sänka kvalitén på examensarbetet då det inkluderade materialet inte använt människor i sina studier, de har inte kränkt människor eller avslöjat deras identiteter.
Metoddiskussion
Detta examensarbete är en begreppsanalys utifrån Schwartz-Barcott och Kims (1986; 1993) hybridmodell med en induktiv ansats utifrån en kvalitativ metod (Elo & Kyngäs, 2008), vilket är en lämplig design för att utforska ett valt begrepp. En deduktiv ansats hade troligen inte gett ett rättvist resultat på grund av materialbristen inom ämnet. En induktiv ansats gav författarna möjlighet att undersöka begreppet djupare för att sedan skapa en bredare bild av ett nyare begrepp, vilket vi tror ökade examensarbetets giltighet och trovärdighet. Det finns ett begränsat antal studier gjorda om ämnet nollseparation, vilket gjorde att författarna inte kunde luta sig mot mer teoretisk bakgrund än vad som här finns presenterat. Att applicera en kvantitativ metod hade varit mindre tillförlitlig då man inte kan få fram samma djup i svaren från exempelvis enkäter. Valt tillvägagångssätt styrker tillförlitligheten i vårt arbete då vi utgått från en hybridmodell utformad för att göra begreppsanalyser (Schwartz- Barcott & Kim, 1986; 1993).
Examensarbetets teoretiska urval anser författarna var tillräckligt utbrett för att få en grund för begreppet. Inklusions- och exklusionskriterierna sattes för att hålla oss inom relevant forskning, då det är ett nyare begrepp vi vill definiera. En svaghet i detta är att det finns sparsamt med vetenskaplig forskning gällande ämnet samt att det som fanns var på engelska, vilket ger utrymme för eventuell feltolkning. Författarna har fått vända sig till grå litteratur för att få fram mer material för att få ett djup i arbetet, vilket inkluderar sökningar i sökmotorn Google och grupper på
36 Facebook. Detta kan då minska tillförlitligheten, giltigheten och trovärdigheten i examensarbetet, men det var samtidigt motiverat för att hitta mer information om begreppet. Det stämmer även överens med Schwartz-Barcott och Kims (1986; 1993) hybridmodell där man ska göra en så bred sökning som möjligt gällande begreppet man vill undersöka, vilket ökar trovärdigheten då vi använder oss av denna hybridmodell. Att litteraturen inom fältet var begränsat stärker dock valet av både ämne och metod, då denna begreppsanalys belyser vikten av vidare forskning inom ämnet.
I fältstudiefasens urval lades en öppen fråga ut på den verksamhetsförlagda utbildningen om vilka barnmorskor som kunde tänka sig att delta i studien. Sju barnmorskor visade då intresse för deltagande, vilket sedan resulterade i att sex barnmorskor deltog, då en barnmorska valde att avstå. Detta ser författarna som en styrka i examensarbetet, samt att det höjer tillförlitligheten då vi valt att undersöka barnmorskans syn på begreppet nollseparation. Enligt hybridmodellen (Schwartz- Barcott & Kim, 1986; 1993) ska en begreppsanalys ha tre till sex informanter för att få ett tillräckligt djup av definitionen. Antalet informanter i detta examensarbete var med stor sannolikhet tillräckligt för denna begreppsanalys, då fler informanter troligen inte hade kunnat ge en djupare eller bredare definition av begreppet. Längden på intervjuerna var dock förhållandevis korta, sammanlagt ledde detta till 20 sidor transkriberad text. Intervjuerna skedde, på grund av rådande Covid-19- pandemi, via telefon med inspelningsfunktion på barnmorskornas fritid i egenvald miljö. Detta kan ses som en svaghet i vårt examensarbete då intervjuer i en fysiskt neutral miljö med personlig kontakt hade kunnat ge en mer avslappnad situation. Intervjuguiden pilottestades på den första informanten, därefter gjordes endast mindre justeringar av intervjufrågorna och därför kunde även denna informant inkluderas i analysen och resultatet. Detta pilottest styrker giltigheten i examensarbetet. Man hade kunnat välja att göra en fokusgruppsintervju för att få en djupare diskussion kring begreppet och på så sätt få fram andra synvinklar. Författarna tror att resultatet är tillräckligt för att arbetet ska ses som trovärdigt och vara applicerbart.
En styrka i vårt examensarbete som ökar tillförlitligheten och trovärdigheten är att vi är två författare som jobbat tillsammans hela tiden. Vi har bearbetat materialet
37 var för sig och tillsammans, detta ger ytterligare styrka i arbetet då vi kan sammanfoga våra två olika synvinklar. En ytterligare styrka är att en handledare läst igenom och kommenterat på arbetet kontinuerligt under arbetets gång. Författarna har en förförståelse för valt begrepp och vi har försökt använda oss av en fenomenologisk syn, det vill säga lägga förförståelsen åt sidan och hålla oss objektiva under bearbetningen av arbetet, men viss risk finns för att en hermeneutisk syn, alltså att inkludering av förförståelsen och våra egna värderingar har lyst igenom vid analysprocessen. Genom att vi medvetandegör vår förförståelse för ämnet stärks trovärdigheten och pålitligheten i arbetet.
En grundlig och noggrann beskrivning av metoden gör att andra studenter eller forskare skulle kunna använda samma tillvägagångssätt med andra informanter och på så sätt komma fram till liknande resultat, vilket styrker giltigheten och trovärdigheten i detta examensarbete. Det som skulle kunna skilja sig mellan resultaten är att det är individuella barnmorskor som besvarat intervjuerna, vilka eventuellt inte har samma syn på begreppet.
Slutsats
Nollseparation är ett paraplybegrepp som involverar hud mot hud-kontakt, att familjen ska få vara tillsammans, att en förälder ska få vara närvarande med barnet hela tiden, att det finns en fungerande samvård mellan olika vårdinstanser samt att det ingår i barnmorskans arbetsuppgifter att främja nollseparation.