Examensarbete
Magisteruppsats
Nollseparation mellan förälder och nyfött barn
En begreppsanalys ur barnmorskans perspektiv
Zero separation between parent and infant – A concept analysis from a midwifes’ perspective
Författare: Sara Norén och Theresé Thyselius
Handledare: Ulrika Byrskog Examinator: Kerstin Erlandsson
Ämne/huvudområde: Sexuell, reproduktiv och perinatal hälsa Kurskod: SR3013
Poäng: 15 hp
Examinationsdatum: 2021-01-28
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet. Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Abstrakt:
Bakgrund: Nollseparation har ingen tydlig definition och tycks vara ett relativt nytt begrepp som används inom förlossnings- och eftervården. Det framgår tydliga riktlinjer om att barnet ska ligga hud mot hud med sin moder efter förlossningen. Men i vissa fall separeras modern och barnet av olika anledningar. Barnmorskan har en central roll i vården av nyförlösta kvinnor och deras nyfödda barn.
Syfte: Syftet med studien var att analysera och definiera begreppet nollseparation mellan förälder och nyfött barn ur ett barnmorskeperspektiv.
Metod: En begreppsanalys baserad på en hybridmodell. Hybridmodellen är uppdelad i en teoretisk fas med litteratursökning, en fältstudiefas baserad på intervjuer av sex kliniskt verksamma barnmorskor samt en sammanfattande syntetiseringsfas.
Resultat: Nollseparation är likställt med; hud mot hud-kontakt, att alltid ha en förälder närvarande, att familjen ska få vara tillsammans samt att samarbete mellan olika vårdinstanser för att bedriva samvård krävs för att upprätthålla
nollseparationen. Barnmorskan får en betydelsefull nyckelfunktion i upprätthållandet av nollseparation.
Slutsats: Nollseparation är ett paraplybegrepp som involverar hud mot hud-kontakt, förälders närvaro, att familjen ska få vara tillsammans, att det ska finnas en fungerande samvård mellan olika instanser samt att det ingår i barnmorskans arbetsuppgifter att främja nollseparation.
Klinisk tillämpbarhet: Resultatet från detta examensarbete kan komma till nytta inom förlossnings- och eftervården, men kompetensen behöver även ökas inom andra instanser i sjukvården som kan komma i kontakt med nyfödda barn och deras föräldrar.
Nyckelord:
Nollseparation, begreppsanalys, hud-mot-hud, tillsammans, förälder, närvaro, samvård, barnmorska1
Abstract:
Background: Zero-separation has no distinct definition and appears to be a relatively new concept used in delivery- and postpartum care. There are obvious guidelines that the child should be skin-to-skin with the mother after birth. But in some cases the mother and child are separated for different reasons. The midwife has a central part in the care of emergent mothers’ and their newborn children. Aim: The aim in this study was to analyze and define the concept of zero-separation between parent and infant from a midwifes’ perspective.
Method: A concept analysis based on a hybridmodel. The hybrilmodel is divided into a theoretical phase with literature search, a field study phase based on
interviews with six clinically active midwives and a summary synthesis phase. Results: Zero-separation is equated with; skin-to-skin, always have a parent present, the family being together always and that couplet care is needed to maintain zero-separation. The midwife has a significant keyrole in maintaining zero-separation.
Conclusion: Zero-separation is an umbrellaconcept which involves skin-to-skin, parental presence, that the family should be allowed to be together, a functioning couplet care between different instances and that maintaining zero-separation is a part of the midwifes’ assignments.
Clinical application: The results from this study can be useful in delivery- and aftercare, but the competence needs to be increased in other instances in healthcare that may come in contact with newborn children and their parents.
Keywords:
Zero-separation, concept analysis, skin-to-skin, together, parent, presence, co-care, midwife2
Innehållsförteckning
Inledning ... 4 Bakgrund ... 4 Definitioner ... 4 Nollseparation globalt ... 5 Nollseparation nationellt ... 7 Barnmorskans roll ... 8 Teoretiskt perspektiv ... 9 Problemformulering ... 9 Syfte ... 10 Metod ... 10 Design ... 10 Genomförande ... 10 Urval ... 11 Teoretiska fasen ... 11 Fältstudiefasen ... 11 Datainsamling ... 11 Teoretiska fasen ... 12 Fältstudiefasen ... 12 Analysmetod ... 13 Teoretiska fasen ... 13 Fältstudiefasen ... 14 Syntetiseringsfasen ... 14 Etiska överväganden ... 15 Resultat ... 16Resultat för teoretisk fas ... 16
Definition av nollseparation ... 16
Konsekvenser när nollseparation inte uppnås ... 17
Nollseparationens betydelsefulla effekter ... 18
Sammanfattning ... 19
Resultat av fältstudiefas ... 19
Barnmorskors definition av nollseparation ... 19
Hinder för att upprätthålla nollseparation, och dess negativa effekter ... 21
Nollseparationens positiva effekter ... 23
Barnmorskans ansvar gällande nollseparation ... 25
Syntetiseringsfasen ... 27
Empiriska kännetecken ... 28
Demonstrationsfall ... 28
Modellfall ... 28
3
Motsatsfall ... 30
Diskussion ... 31
Sammanfattning av huvudresultat ... 31
Resultatdiskussion ... 31
Hud mot hud ... 31
Familjen tillsammans och förälderns närvaro ... 32
Samvård och barnmorskans arbete ... 33
Etikdiskussion ... 34
Metoddiskussion ... 35
Slutsats ... 37
Klinisk tillämpbarhet ... 37
Förslag till fortsatta studier... 38
Referenslista ... 39 Bilagor ... 45 Bilaga 1 ... 45 Bilaga 2 ... 46 Bilaga 3 ... 47 Bilaga 4 ... 49 Bilaga 5 ... 50
4
Inledning
Författarna av detta examensarbete är studerande, blivande barnmorskor som sedan tidigare arbetar som grundutbildade sjuksköterskor på en eftervårdsavdelning för nyförlösta kvinnor och nyfödda barn, på ett mellanstort sjukhus i Mellansverige. Av författarnas erfarenhet vårdas kvinnan och det nyfödda barnet tillsammans under hela vårdtiden om inget oförutsett hinder uppstår. Ett begrepp författarna är bekant med, vilket används i dagligt bruk på arbetsplatsen, är begreppet nollseparation. Nollseparation används och eftersträvas inte bara på eftervårdsavdelningen där författarna arbetar, det tillämpas även på förlossningsavdelningen, men i alla situationer är det inte tydligt vad begreppet exakt innebär. Parallellt med begreppet nollseparation används även uttrycket hud mot hud, har dessa två begrepp samma innebörd? Författarna till detta arbete önskar veta mer om hur nollseparation kan definieras och vad det innebär i sin kontext för att få en djupare beskrivning av begreppet nollseparation.
Bakgrund
Detta examensarbete är en begreppsanalys där författarna ska definiera begreppet
nollseparation. Denna definition presenteras i resultatet av examensarbetet. Under
följande rubrik definieras andra centrala begrepp som kan kopplas till begreppet nollseparation.
Definitioner
Noll definieras som antalet av något samt något som inte existerar
(Nationalencyklopedin, 1996). Enligt Albihn et al. (2006) utgår ordet noll från det latinska ordet “nullus”, vilket betyder “inget”.
Separation utgör enligt Swedenborg (2001) och Svenska Akademien (1969) ett
avskiljande, en skilsmässa. Det beskrivs vidare att ordet separera kan bland annat synonymt betyda att lämna, överge någon eller något, genom att gå åt varsitt eller skilda håll. Nationalencyklopedin (1996) beskriver separation som en uppdelning, till exempel mellan barnet och modern. Separation beskrivs liknande i Albihn et al. (2006) där det beskrivs som att ett barn inte får eller kan vara med sina föräldrar längre.
5
Nyfödda barn i detta examensarbete innebär barn från födelsen till dess att barnet
skrivs ut från sjukhuset.
Hud mot hud-kontakt betyder att det nyfödda barnet placeras naket på moderns bara
bröstkorg direkt efter födelsen, och bör sedan ligga hud mot hud under så lång tid som möjligt (Moore et al., 2016). Detta examensarbete kommer utgå från denna definition gällande hud mot hud-kontakt.
Samvård betyder i detta examensarbete ett samarbete mellan olika instanser på
sjukhuset, för att modern och det nyfödda barnet ska kunna vårdas tillsammans på samma plats trots olika vårdbehov (Socialstyrelsen, 2017).
Kangaroo Mother Care (KMC) innebär en vårdform där barnet bärs hud mot hud
med modern. Det är en enkel metod för att främja hälsa och välmående hos det nyfödda barnet (World Health Organization [WHO], 2003).
Nollseparation
globalt
World Health Organization (WHO, 2017) har ingen tydlig riktlinje gällande nollseparation, dock belyser WHO (2017) att hud mot hud-kontakt bör införas så snart som möjligt efter förlossningen och sedan bör modern och det nyfödda barnet få vara ostörda. Modern och det nyfödda barnet ska få vara tillsammans minst en timme efter förlossningen men gärna så länge som möjligt. Personal och anhöriga ska uppmuntra modern till att ha barnet hud mot hud (WHO, 2017).
Majoriteten av nyfödda barn separeras från sina föräldrar någon gång under den första tiden efter förlossningen. Hos friska barn kan detta vara relaterat till kontroller av barnet, såsom vikt och längd. Efter dessa kontroller läggs barnet hud mot hud med en förälder igen (Niela-Vilén et al., 2017). Hos sjuka eller märkbart påverkade barn sker separationen direkt efter förlossningen, barnet tas då till ett annat rum för vidare observation och åtgärder (Niela-Vilén et al., 2017; Stevens et al., 2018). Barn som läggs hud mot hud blir tysta och de som separeras från sin moder ger ifrån sig ett så kallat “separation distresscall” - separationsskrik, vilket är menat för att modern ska hämta hem barnet till famnen igen (Bergman, 2019; Widström et al., 2016). Separationsskriket kan vara genetiskt betingat och det optimala sättet att vårda barnet är att lägga det hud mot hud med sin mor (Widström et al., 2016). Enligt
6 Bergman och Bergman (2013) kan vägning och mätning vänta minst sex timmar efter förlossningen, detta för att upprätthålla hud mot hud-kontakten och för att inte störa amningsinitieringen. Enligt Widström et al. (2016) och Kologeski et al. (2017) har det även visat sig att hud mot hud är gynnsamt för korrekt sugteknik ur amningssynpunkt. Hud mot hud-kontakten hjälper barnets utveckling och kan även ges av partnern. Widström et al. (2016) och Kologeski et al. (2017) påtalar även att partnern ska vara den första som vårdar barnet om inte mamman har möjlighet. Tillåts modern och barnet vara ostörda under den första tiden ökar moderns känsla av säkerhet och minskar risken för abrupt separation från barnet, vilket minskar moderns oro (Kologeski et al., 2017). Bergman och Bergman (2013) påpekar att hud mot hud-kontakt ska initieras omedelbart efter förlossningen och att det ska upprätthållas åtminstone under de första 24 timmarna, medan Niela-Vilén et al. (2017) menar att hud mot hud utförs i huvudsak den första timmen efter förlossningen, fram till dess att den första amningen är fulländad. Detta anses vara nödvändigt för att det nyfödda barnet ska kunna känna sig tillfreds och trygg (Niela-Vilén et al., 2017).
Enligt en studie av Kologeski et al. (2017) är hud mot hud-kontakt det mest ideala för både modern och det nyfödda barnet, de påpekar att detta bör införas så snart som möjligt efter förlossningen. Vidare tar Kologeski et al. (2017) upp problem som kan uppstå vid implementering av hud mot hud-kontakt, såsom att personalen upplever att barnet ligger i vägen för vårdandet av modern, samt att det ökar arbetsbelastningen hos personalen då barnet är hos modern. Personalen kan se det som en stor risk för det nyfödda barnet att ligga hud mot hud med modern, eftersom personalen då inte kan ha tillräcklig uppsikt över barnet (Kologeski et al., 2017). I en studie utförd av Allen et al. (2019) angavs att några vanliga orsaker till att inte ligga hud mot hud kunde vara att modern hade kläder på sig eller att barnet var påklätt alternativt inlindat i en filt, samt föräldrarnas okunskap angående fördelarna med hud mot hud-kontakt. Enligt en studie av Niela-Vilén et al. (2017) uppmuntrades fäderna att ligga hud mot hud med barnet om modern inte kunde, exempelvis om modern var på operation eller liknande. I andra fall upprätthölls hud mot hud-kontakten via fadern när modern behövde duscha eller äta etcetera (Niela-Vilén et al., 2017).
7 Enligt en studie av Thomson et al. (2020) upplevde föräldrarna att det var som bäst när de blev lämnade ensamma och fick ensamtid tillsammans som familj och att tiden tillsammans har stor betydelse för interaktionen mellan föräldrarna och barnet. Ovisshet, obehag och oro var känslor som föräldrar upplevde då de blev separerade från sina barn (Thomson et al., 2020). Dumas et al. (2012) menar att hud mot hud-kontakt och nollseparation är enkla medel för att främja samspelet mellan en moder och hennes nyfödda barn. Detta leder till en tidig anknytning samt ger modern ett bättre självförtroende för hennes mödraroll (Dumas et al., 2012).
Nollseparation nationellt
Under mitten av 1900-talet var det vanligt att man separerade en moder och hennes nyfödda barn från varandra, det ansågs vara en nödvändighet för de nyfödda barnen (Bergman, 2019). Bergman (2019) påtalar att människor ingår bland de arter som utövar “carry care” – bärande omvårdnad. Innebörden av detta är att människan bär sina barn och vårdar barnen, då barnen föds omogna och inte kan ta hand om sig själva direkt efter födseln. Bergman (2019) uppger även att detta, den “bärande omvårdnaden”, är den grundläggande anledningen till varför man inte bör separera en mor från sitt nyfödda barn. Vidare menar Bergman (2019) att det största hotet som finns för ett nyfött barn är dess moders frånvaro, eller så kallad mödra-barnseparation.
I Sverige har det gjorts ekonomiska satsningar för kvinno- och barnsjukvården, hittills har 16 regioner börjat arbeta för en familjecentrerad vård. Dessa regioner utför insatser för att utveckla arbetssättet som sedan främjar delaktighet och anknytning mellan föräldrarna och det nyfödda barnet. Inom åtta regioner har samvård inrättats, där modern och det nyfödda barnet vårdas tillsammans trots behov av vård från olika instanser, detta för att uppnå målet nollseparation. Dessa regioner har utvecklat vården, miljön samt personalens kompetens och arbetssätt för att kunna bedriva samvård med nollseparation på ett patientsäkert sätt (Myndigheten för vård- och omsorg, 2020). Bergman (2019) menar att en förändring kring barn- och mödravården behövs, och att detta bör göras genom att titta på historien genom tiderna. Bergman (2014) och Bergman (2019) menar även att hud mot hud-kontakt och nollseparation bör identifieras som hörnstenar i utvecklingen av kvinno- och barnavården, samt att hud mot hud-kontakt med nollseparation är biologiskt normalt
8 och har visat sig vara en betydande faktor för nyfödda barns överlevnad. Nollseparation från första stund efter födelsen anses vara en grundläggande faktor som ger goda förutsättningar för kvinnan och det nyfödda barnet (Bergman 2014). I Sverige har studier gjorts gällande faderns betydelsefulla roll för det nyfödda barnet, liknande studien från Niela-Vilén et al. (2017). I denna studie av Erlandsson et al. (2007) ser man positiva effekter för barnets hälsa och välbefinnande då de nyfödda barnen läggs hud mot hud med även fadern eller partnern. Denna hud mot hud-kontakt gjorde att barnen grät mindre, var mer tillfreds samt lugnare även hos fadern. Detta bevisar då att det nyfödda barnet inte bara behöver, och kan, vårdas hud mot hud med modern utan även att den andra föräldern får en betydelsefull roll för det nyfödda barnet (Erlandsson et al., 2007).
Barnmorskans roll
Enligt Svenska Barnmorskeförbundet (SBF, 2018) är sexuell, reproduktiv och perinatal hälsa barnmorskans huvudområde. I den kompetensbeskrivning som finns ska barnmorskor kunna identifiera behovet av vård som kvinnan behöver, detta med respekt för kvinnans unika situation. Utöver detta ska barnmorskan ha förmågan att stödja kvinnans autonomi, integritet, främja amning, ge stödjande insatser till föräldraskapet, arbeta utifrån amningens fördelar för modern och barnet samt informera kvinnan och partner om det. Barnmorskans kompetensbeskrivning lyfter även att barnmorskan har en betydande roll i att ge föräldrar information om barnets beteende och behovet av hud mot hud-kontakt (SBF, 2018). Enligt International Confederation of Midwives (ICM, 2019) ska barnmorskan ha möjlighet och kunskap för att kunna stödja föräldrar och det nyfödda barnet vid eventuell separation. Barnmorskor ska även arbeta utifrån barnkonventionen, vilken bland annat tar upp att barnet har rätt till sina föräldrar och således inte ska skiljas från sina föräldrar mot sin vilja om det inte framgår från behöriga myndigheter att det är nödvändigt för barnets bästa (UNICEF Sverige, 2018).
9
Teoretiskt perspektiv
I denna studie användes Halldorsdottir och Karlsdottirs (2011) teori, ”The primacy of the good midwife in midwifery services: An evolving theory of professionalism in midwifery”. Denna teori beskriver fem faktorer som barnmorskan bör inneha för att bedriva så god vård för patienten som möjligt.
Halldorsdottir och Karlsdottir (2011) delade upp teorins kategorier på följande sätt:
1. Den goda barnmorskans professionella vårdande - Barnmorskan vårdar kvinnan och hennes familj ur ett individanpassat perspektiv.
2. Den goda barnmorskans professionella visdom - Barnmorskan applicerar sin visdom, kunskap och sina erfarenheter evidensbaserat.
3. Den goda barnmorskans kompetens - Barnmorskan ska ha kompetens och erfarenhet för att kunna bedriva patientsäker vård.
4. Den goda barnmorskans interpersonella kompetens - Barnmorskan ska vara kapabel att föra styrkande samtal med kvinnan och hennes familj.
5. Den goda barnmorskans personliga och professionella utveckling - Barnmorskan har självmedvetenhet och tar hand om sig själv för att inte drabbas av utmattningssyndrom.
I detta arbete berördes främst teorins första fyra punkter. Teorin förankrades i diskussionen där den speglades mot huvudresultatet.
Problemformulering
Hud mot hud-kontakt är vida forskat om och väl beskrivet i vetenskaplig litteratur. Dess centrala och positiva effekter under nyföddhetsperioden ligger till grund för globala rekommendationer. Det framkommer även att vårdpersonalen ska främja hud mot hud-kontakt enligt WHO:s rekommendationer samt SBF:s kompetensbeskrivning. Det som däremot framkommer väldigt sparsamt i vetenskaplig litteratur är vad begreppet nollseparation mellan förälder och nyfött barn på förlossnings- och eftervårdsavdelningen innebär och hur man som barnmorska ser på begreppet. Därför har författarna till detta arbete valt att rikta in sig på detta för att få en djupare förståelse för begreppet nollseparation och dess
10 betydelse. Denna fördjupning och begreppsförklaring kan stödja kliniskt verksamma barnmorskor samt bidra till vårdutvecklingen i Sverige.
Syfte
Syftet med studien var att analysera och definiera begreppet nollseparation mellan förälder ochnyfött barn ur ett barnmorskeperspektiv.
Metod
Design
En begreppsanalys genomförs för att öka kunskapen om ett fenomen. Detta för att ge en gemensam och tydlig bild av innebörden i begreppet (Segesten, 2012). I denna studie valdes fenomenet nollseparation, vilken utfördes som en begreppsanalys baserad på en hybridmodell utvecklad av Schwartz-Barcott och Kim (1986, 1993). Denna hybridmodell innebär att ett begrepp analyseras utifrån tre faser; den teoretiska fasen, fältstudiefasen samt syntetiseringsfasen (Schwartz-Barcott & Kim, 1986, 1993). Materialet studerades och kategorier utformades utifrån innehållet i litteraturen och de genomförda intervjuerna (Schwartz-Barcott & Kim 1986, 1993; Elo & Kyngäs, 2008).
Genomförande
Datainsamling och analys under hela processen genomfördes utifrån Schwartz-Barcott och Kim’s (1986, 1993) hybridmodell, vilken sammanfattas i dessa tre faser: Teoretisk fas:
1. Val av begrepp - i detta fall nollseparation 2. Litteratursökning
3. Beskriva olika definitioner och begrepp av ordet nollseparation 4. Sammanfattning av den teoretiska fasen
11 Fältstudiefas:
1. Förberedelse och val av område för studien
2. Söka tillåtelse för att genomföra studien på det valda området 3. Val av intervjudeltagare
4. Insamling och analys av insamlat material 5. Sammanställning av resultat
Syntetiseringsfas:
1. Sammanfogning av resultatet från den teoretiska fasen tillsammans med resultatet från fältstudiefasen.
2. Skapa modellfall, borderlinefall och motsatsfall som illustrerar och förklarar resultatet.
Urval
Teoretiska fasen
I den teoretiska fasen sammanställdes litteratur utifrån vetenskapliga artiklar, ordböcker, facklitteratur och opublicerade arbetsrutiner, så kallad ”gray literature” - grå litteratur, vilket är material som inte är publicerat vetenskapligt (Paez, 2017), samt sociala medier. Inklusionskriterier för all litteratur var att fokuset skulle vara nollseparation. För de vetenskapliga artiklarna tillkom till en början att de inte skulle vara äldre än 10 år, de skulle vara skrivna på svenska eller engelska samt vara etiskt granskade. Efter sökning av vetenskapliga artiklar framkom att åldersintervallet var tvunget att uteslutas på grund av att det inte fanns tillräckligt med material. Artiklar som inte levde upp till inklusionskriterierna exkluderades. För övriga källor i den teoretiska fasen var exklusionskriterier att det inte fick vara skrivet på annat språk än svenska eller engelska, inte vara äldre än 10 år, det som inte berörde nollseparation exkluderades samt att det inte fick vara en sekundärkälla. Litteratur som inte var relevant för området exkluderades.
Fältstudiefasen
I fältstudiefasen utfördes semistrukturerade intervjuer med sex barnmorskor som var kliniskt verksamma på förlossnings- och eftervårdsavdelning, på ett mellanstort sjukhus i Mellansverige. Ett bekvämlighetsurval gjordes då författarna till detta
12 arbete kom i kontakt med barnmorskor, vilka var relevanta för studiens inriktning, under sin verksamhetsförlagda utbildning. Inklusionskriterier var legitimerade barnmorskor som arbetade kliniskt på förlossnings- eller eftervårdsavdelning samt arbetar med nollseparation. Exklusionskriterier var personal som inte arbetade inom det aktuella forskningsområdet, samt de som inte hade legitimation som barnmorska.
Datainsamling
Teoretiska fasenDatasökningen startade med en översiktlig sökning för att författarna skulle få en överblick av det material som fanns gällande ämnet i relevanta databaser samt på internet. Datasökningen fortsattes sedan med att vetenskapliga artiklar söktes i databaserna PubMed och CINAHL (Polit & Beck, 2017). Huvudsakliga sökord var
Zero separation, Zero, Separation, Mother-infant, Infant samt Kangaroo Mother Care. Begränsningar som gjordes gällande de vetenskapliga artiklarna var utifrån
inklusions- och exklusionskriterierna, vilka beskrivs i urvalsavsnittet. Artiklarnas rubriker lästes för att få en överblick av relevansen för detta arbete. Därefter lästes abstrakt på de artiklar vars rubrik tycktes överensstämma med examensarbetets syfte. De artiklar som ansågs vara relevanta efter läsning av abstrakt lästes sedan i sin helhet. De inkluderade vetenskapliga artiklarna granskades utifrån Statens beredning för medicinsk och social utvärderings (SBU, 2020) granskningsmall, ”Bedömning av studier med kvalitativ metodik”. Utöver dessa sökningar efter vetenskapliga artiklar har författarna även sökt i andra vetenskapliga artiklars referenslistor efter relevanta källor för ämnet. För översikt av litteratursökning, se bilaga 1 samt bilaga 2. Övrig data insamlades genom litteratursökning i ordböcker, facklitteratur, via sociala medier, i opublicerade arbetsrutiner från två sjukhus på olika platser i Sverige samt i publikationer på internet. Författarna sökte artiklar och annan litteratur tillsammans och var för sig.
Fältstudiefasen
I den förberedande fasen tillfrågades kliniskt verksamma barnmorskor, på ett medelstort sjukhus i Mellansverige, om att delta i studien, via bekvämlighetsurval. De berörda fick ett informationsbrev, se bilaga 3, och de fick sedan själva återkoppla om intresse fanns att delta i studien. För att få en fördjupad syn på begreppet
13 nollseparation valde författarna att utgå ifrån en kvalitativ ansats och skapade därefter semistrukturerade intervjufrågor enligt en intervjuguide, exempelfrågor
Vad är nollseparation för dig? samt Vad är inte nollseparation?, se bilaga 4.
Intervjuguiden pilottestades med den första informanten, och efter detta skedde minimala justeringar av intervjufrågorna. Intervjuerna genomfördes via telefon med ljudinspelningsfunktion på grund av rådande Covid-19-pandemi samt utifrån deltagarnas önskemål. Innan inspelningsstart av intervjun fick deltagarna lämna muntligt samtycke till att medverka i studien. Inför första frågan påmindes deltagaren om att denne när som helst kunde avbryta intervjun utan att behöva ange orsak. Varje intervju varade i cirka 10 till 15 minuter och författarna turades om att ställa intervjufrågorna. Intervjuerna transkriberades sedan av författarna ord för ord, tillsammans och var för sig. Totalt antal sidor med transkriberad text var 20 sidor. Deltagarnas arbetslivserfarenhet som kliniskt verksamma barnmorskor varierade mellan sex månader och 16 år. Deltagarna hade olika erfarenheter av arbete på förlossnings- och eftervårdsavdelningen. Se tabell 1.
Barnmorska Yrkesverksamma år Arbetsplats
Barnmorska 1 8 år Eftervård/Gyn
Barnmorska 2 16 år Eftervård/Gyn/Förlossning/UM
Barnmorska 3 2 år Eftervård/Gyn
Barnmorska 4 6 månader Förlossning
Barnmorska 5 6 år Förlossning
Barnmorska 6 8 år Förlossning/Eftervård/Ultraljud Tabell 1.
Analysmetod
Teoretiska fasenI den teoretiska fasen har författarna utgått från Segestens (2012) analysmetod för begreppsanalys, där vetenskapliga artiklar och annan relevant litteratur lästs igenom upprepade gånger för att identifiera begreppsliknande fakta, som sedan kan svara på arbetets syfte. Efter detta har materialet delats upp i en generell grupp och en specifik grupp. Dessa grupper har sedan bearbetats för att hitta likheter och skillnader som kan definiera begreppet nollseparation. Författarna gick efter detta tillbaka till
14 grundmaterialet för att leta efter förutsättningar för och konsekvenser av begreppet nollseparation. Detta ledde fram till olika beskrivningar av begreppet nollseparation. Dessa beskrivningar ledde fram till tre huvudrubriker; Definition av nollseparation,
Konsekvenser när nollseparation inte uppnås samt Nollseparationens betydelsefulla effekter, som sedan presenteras i resultatet för detta arbete (Segesten, 2012).
Fältstudiefasen
En analys av fältstudiefasens intervjuer utfördes med en induktiv innehållsanalys enligt Elo och Kyngäs (2008). Intervjuerna analyserades enligt Elo och Kyngäs (2008) induktiva analysprocess som består av tre faser; förberedelse, organisering samt rapportering. Den förberedande fasen innebar att författarna skulle finna specifika meningar eller ord som sedan skapade kategorier av de transkriberade intervjuerna. Under organisationsfasen kategoriserades texterna genom kodning för att hitta gemensamma begrepp. I den sista fasen, rapporteringsfasen, analyserades den bearbetade datan som slutligen presenterades i resultatet.
Författarna började med att koda den transkriberade texten. Texten lästes av båda författarna upprepade gånger. Specifika ord och meningar som ansågs beskriva texten noterades på ett löst ark. Dessa specifika ord och meningar skapade sedan subkategorier, genom att författarna förde samman ord och meningar med liknande innebörd. Totalt skapades 34 subkategorier. För att sedan förena subkategorierna under en gemensam nämnare skapades 11 generiska kategorier, vilket utfördes för att minska kategoriantalet. Efter detta slutfördes abstraktionen vilket resulterade i fyra huvudkategorier; Barnmorskans definition av nollseparation, Hinder för att
upprätthålla nollseparation, och dess negativa effekter, Nollseparationens positiva effekter samt Barnmorskans ansvar gällande nollseparation, se figur 1–4. Resultatet
som visas i detta examensarbete är således en sammanfattning av all data som framkommit under intervjuerna (Elo & Kyngäs, 2008).
Syntetiseringsfasen
I syntetiseringsfasen analyserades resultatet som helhet genom en jämförelse av den teoretiska fasens resultat samt fältstudiefasens resultat. Där speglades resultaten mot varandra och det framkom fem empiriska kännetecken som ledde till en djupare definition av begreppet nollseparation mellan förälder och nyfött barn. Dessa
15 empiriska kännetecken var; hud mot hud, förälders närvaro, tillsammans, samvård samt barnmorskans arbete, se figur 5. Dessa resulterade i tre olika fallbeskrivningar kallade; modellfall, borderlinefall och motsatsfall för att förtydliga beskrivningen av begreppet nollseparation mellan förälder och barn på förlossnings- och eftervårdsavdelning (Schwartz-Bartcott & Kim, 1986; 1993).
Etiska överväganden
De etiska överväganden som gjorts inför och under detta examensarbete var att författarna har utgått från Vetenskapsrådets “forskningsetiska principers” följande fyra punkter: informationskravet, konfidentialitetskravet, samtyckeskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2002). Informationskravet har beaktats genom att författarna har delgivit information om studiens syfte samt utdelat ett informationsbrev till deltagarna, se bilaga 3. Därav har de informerats om att de har rätten att avbryta sitt deltagande när som helst och att det var frivilligt att delta i studien. Samtyckeskravet efterföljs då författarna har inhämtat samtycke från deltagarna inför intervjun, då de själva fått säga att de vill delta. Materialet från intervjuerna har förvarats så att ingen obehörig har kunnat få tillgång till materialet i en låst mapp på författarnas datorer, vilket då skyddat informantens identitet samt att etiskt känsliga uppgifter skyddats, allt i enlighet med konfidentialitetskravet. Vad berör nyttjandekravet har uppgifterna, det vill säga informationenfrån erhållna data, endast använts till detta examensarbetes ändamål och syfte. Allt material har deltagarna sedan fått tagit del av och de insamlade intervjuerna destruerades efter godkänt examensarbete. De vetenskapliga artiklarna som inkluderats i föreliggande examensarbete granskades av författarna för att identifiera artiklarnas etiska ställningstagande.
Inget etiskt tillstånd krävs då författarna genomfört en egengranskning av de etiska övervägandena, se bilaga 5. Enligt Etikprövningsmyndigheten (2019) behöver författarna av föreliggande arbete inte ansöka om etiskt tillstånd för denna studie då det är ett studentarbete på magisternivå.
16
Resultat
Resultat för teoretisk fas
Den teoretiska fasen resulterade i utformningen av tre huvudkategorier; Definition
av nollseparation, Konsekvenser när nollseparation inte uppnås samt Nollseparationens betydelsefulla effekter.
Definition av nollseparation
Nollseparation benämns i den engelska litteraturen som Zero Separation och Non-separation. Begreppet är under aktiv bearbetning för att implementeras globalt. Det finns ingen tydligt markerad tidpunkt för när begreppet nollseparation myntades. Den tidigaste källan författarna kan finna via vetenskapliga publikationer är Bergman (2014) och Bergman (2019), vilka definierar nollseparation med kontinuerlig hud mot hud-kontakt med en förälder. Vad som återfinns ur grå litteratur är Shamloo-Genberg och Lange (2020) samt Söderlund och Nilsson (2018) som definierar nollseparation likställt med Bergmans (2014) definition av begreppet. Nollseparation innebär även att det nyfödda barnet ska ha en förälder närvarande hela tiden (Bergman, 2014). Enligt annan grå litteratur, Global Alliance For Newborn Care (GLANCE, 2020), är nollseparation en familjecentrerad inriktning där barnet ska vara tillsammans med sina föräldrar oavsett om de har hälsoproblem eller inte. Även Shamloo-Genberg och Lange (2020) tar upp att nollseparation kan efterliknas med närhet mellan förälder och barn, närvaro av en förälder, Kangaroo Mother Care och hud mot hud-kontakt. Hud mot hud anses var det mest betydande elementet som kan kopplas till nollseparation, samt att det ska finnas en förälder närvarande hela tiden (Shamloo-Genberg & Lange, 2020). Via grå litteratur framkom även att nollseparation belyses av Hillel Yaffe Medical Center (2018) ur ett perspektiv där nollseparation innebär att modern ska tillåtas att konstant få vara med sitt barn direkt efter födseln till dess att de skrivs ut från sjukhuset. Hur nollseparation genomförs förklarar de följande: barnläkare eller vårdpersonal vårdar samt undersöker barnet på förlossningssal. Barnet och modern observeras tillsammans på förlossningsrummet av barnmorskan som ger amningsrådgivning och stöd. Föräldrarna är de som i huvudsak tar hand om barnet. Sedan ska modern och det nyfödda barnet tillsammans åka till
17 eftervårdvårdavdelningen i sällskap med anhörig eller ansvarig barnmorska (Hillel Yaffe Medical Center, 2018).
Myndigheten för vård- och omsorg (2020) är en annan källa från grå litteratur vilken definierar nollseparation som samvård mellan modern och det nyfödda barnet, dock framgår det ingen tidsram för nollseparationen. De anser nollseparation är en viktig del inom familjecentrerad vård. Med samvård menas att även om modern har behov av medicinsk vård så ska hon få vårdas tillsammans med sitt nyfödda barn (Myndigheten för vård- och omsorg, 2020).
Andra källor som definierar nollseparation är två arbetsrutiner, vilka inte är fastställda och publicerade ännu, från två medelstora sjukhus på olika platser i Sverige samt information ur en Facebookgrupp. En av dessa arbetsrutiner poängterar att nollseparation betyder kontinuerlig hud mot hud-kontakt de första två timmarna med modern eller partnern efter förlossning (Alvers et al., u.å), medan den andra arbetsrutinen ser nollseparation som ett paraplybegrepp, för att minimera separation mellan modern och det nyfödda barnet under hela vårdtiden (Västra Götalandsregionen, u.å). I Facebookgruppen - Barnmorska aktuellt och intressant - definieras nollseparation som att inte separera familjen samt genom hud mot hud-kontakt mellan föräldern och det nyfödda barnet, det framkommer dock ingen tidsram hur länge hud mot hud-kontakten ska upprätthållas (Barnmorska aktuellt och intressant, 2020).
Konsekvenser när nollseparation inte uppnås
Vårdpersonalen tycker det är viktigt att minska separation mellan modern och barnet. De upplever dock svårigheter gällande personalbrist, bristande miljö, tidsbrist samt samarbetssvårigheter mellan avdelningar för att arbeta utifrån nollseparation. Vårdpersonalen uttrycker dock att det finns en vilja att arbeta utifrån nollseparation mellan modern och det nyfödda barnet (Shamloo-Genberg & Lange, 2020; Söderlund & Nilsson, 2018). Även faktorer hos det nyfödda barnet och modern kan utgöra vissa hinder för upprätthållandet av nollseparation; såsom bristande förmåga hos barnet att amma samt svår sjukdom och vårdbehov hos barnet eller modern. Men även moderns bristande tilltro på sin egen förmåga att ta hand
18 om barnet är en faktor som hindrar nollseparation (Shamloo-Genberg & Lange, 2020).
Det har visat sig att om det nyfödda barnet ligger ensamt och sover påverkar det dess autonoma nervsystem genom ökad aktivitet, vilket leder till en högre kaloriförbränning än om det nyfödda barnet ligger hos modern (Bergman, 2014). Separation mellan föräldrar och nyfödda barn innebär långsiktiga hälsoproblem för spädbarn men även för föräldrarna enligt GLANCE (2020).
Ur andra vetenskapliga källor framkommer att separation av friska mödrar och deras nyfödda barn efter förlossningen kan ha både korttids- och långtidsinverkan (Buckley, 2015; Kleberg, 2006) på både moderns och barnets hormonreglering (Buckley, 2015). För lite eller ingen hud mot hud-kontakt mellan modern och det nyfödda barnet ökar risken för att det nyfödda barnet drabbas av stress och frisättning av stresshormoner, som i sin tur leder till hypoglykemi och hypotermi (Buckley, 2015; Phillips, 2013). Buckley (2015) menar även att moderns stressnivåer ökas av separation från det nyfödda barnet. Separation av modern och hennes nyfödda barn kan även leda till långtidspåverkan på moderns adaption till det nya livet med det nyfödda barnet (Buckley, 2015; Kleberg, 2006).
Nollseparationens betydelsefulla effekter
Phillips (2013) tar upp att ur ett nyfött barns perspektiv är separation från föräldrarna direkt livshotande. Det nyfödda barnets naturliga habitat är i moderns famn, hud mot hud, där det finns värme, näring och trygghet. Om barnet föds prematurt eller sjukt och behöver ha medicinsk vård på avancerad nivå så anser Bergman (2014) att i nutida vård behöver man inte separera barnet från sina föräldrar, då det med dagens teknologiska vård finns förutsättningar att kunna bedriva vård av det sjuka barnet med nollseparation.
Bergman (2019) anser att det finns ett tidsfönster de första två dagarna efter förlossningen där nollseparation är av största vikt. Nollseparationen anses behövas för en tidig amningsinitiering och en lyckad amningsperiod (Bergman, 2019; Phillips, 2013). Phillips (2013) menar att amning inte är omöjligt att få till även efter en tidig separation, oberoende av orsak till separationen, men det kan komma att krävas mycket mer jobb för att få till amningsinitieringen med barnet samt för att få
19 en välfungerande amning senare. Bergman (2014) uttrycker att det finns stark evidens för att hud mot hud-kontakt ökar antalet ammande mödrar samt att barn som har lägre födelsevikt stabiliserar sig snabbare om de får vara hos sin moder efter förlossningen. Nollseparation anses av Bergman (2014) vara det bästa för det nyfödda barnet och att det ska upprätthållas av personalen.
Sammanfattning
Ur litteraturen kan nollseparation ses som lika med kontinuerlig hud mot hud-kontakt med en förälder samt att barnet har rätt att ha en förälder närvarande vid alla tidpunkter, oavsett situation. Nollseparation kan efterliknas med närhet, närvaro, Kangaroo Mother Care samt hud mot hud-kontakt. Nollseparation ska eftersträvas från födseln till dess att familjen skrivs ut från sjukhuset.
Nollseparation har många positiva effekter, däribland en välfungerande amningsperiod och reglerade hormonnivåer både för modern och för det nyfödda barnet. Faktorer som personalbrist, tidsbrist, hinder i samarbetet mellan vårdinstanser och miljön kan göra det svårt att upprätthålla nollseparation för familjen. Separation av familjen har även visats ha negativa konsekvenser för både det nyfödda barnets och föräldrarnas hälsa.
Resultat av fältstudiefasen
Fältstudiefasen resulterade i utformningen av fyra huvudkategorier; Barnmorskors
definition av nollseparation, Hinder för att upprätthålla nollseparation, och dess negativa effekter, Nollseparationens positiva effekter samt Barnmorskans ansvar gällande nollseparation.
Barnmorskors definition av nollseparation
Huvudkategorin ”Barnmorskors definition av nollseparation” utgår ifrån de generiska kategorierna; hud mot hud, familjen och inte separera.
20 Figur 1. Barnmorskors definition av nollseparation
Det framkom ingen gemensam beskrivning av nollseparation från de intervjuade barnmorskorna som att det enbart gäller mellan modern och det nyfödda barnet. De flesta av barnmorskorna påtalade att nollseparation inkluderade hela familjen, det vill säga modern, partnern och det nyfödda barnet. Majoriteten av barnmorskorna uppgav att de såg nollseparation som hud mot hud-kontakt, vilket innebär att barnet redan från födseln läggs på moderns bröst eller hud mot hud med partnern. Barnmorskorna upplevde att nollseparation är amningsfrämjande samt att det innebär närhet mellan modern och det nyfödda barnet. Barnmorskorna uttryckte även att nollseparation innebar att man håller ihop hela familjen. Familjen ska få vara tillsammans på samma plats under hela vårdtiden, från att barnet föds till dess att familjen skriv ut. Barnmorskorna ansåg att nollseparation innebär att barnmorskan har ett ansvar att inte separera familjen samt att främja samvård, vilket görs med samarbete mellan olika avdelningar. Där samvård innebär att moder, partner och det nyfödda barnet ska få vara tillsammans utan separation.
“Nollseparation för mig är att man i möjligaste mån håller ihop familjen. Oftast mamma, pappa, barn. Eller partner, mamma, barn. Ja, i den mån
21 Ett utmärkande resultat som framkom var att en av barnmorskorna ansåg att om en nyförlöst kvinna av eget val lämnar det nyfödda barnet hos personalen, för att hon själv till exempel behöver duscha, så upprätthålls ändå nollseparationen. Då det inte är en påtvingad separation, modern överlämnar barnet i trygga händer. Likaså om det handlade om provtagning på barnet och föräldrarna själva valde att inte följa med och överlämnar barnet till personalen för att de känner sig trygga och har tillit till personalen. Föräldrarna litar då på att personalen tar hand om deras barn och barnmorskan ansåg att även detta kan ses som upprätthållande av nollseparation.
Hinder för att upprätthålla nollseparation, och dess negativa
effekter
Huvudkategorin ”Hinder för att upprätthålla nollseparation, och dess negativa effekter” utgår ifrån de generiska kategorierna; trauma, fysiologiska effekter och organisatoriskt.
Figur 2. Hinder för att upprätthålla nollseparation, och dess negativa effekter
Något barnmorskorna kunde identifiera som hinder för upprätthållandet av nollseparation var till exempel om modern var dålig, det vill säga efter kejsarsnitt, större blödning eller annan sjukdom. Även om det nyfödda barnet var sjukt eller prematurt sågs det vara ett hinder för upprätthållandet av nollseparationen. Dessa två faktorer kunde leda till en bristande samvård då modern och det nyfödda barnet behövde vård på olika instanser. Barnmorskorna kunde då se att det blev som ett
22 slags trauma för familjen i och med denna separation, känslor som oro och rädsla uppstod hos föräldrarna. En upplevelse hos en barnmorskorna var att en separation är bara negativt för alla parter, det är viktigt att arbeta utifrån nollseparation då man sett att när man för ihop familjen igen så mår alla parter bättre.
“/.../ patienter där det har blivit en separation upplever ju de väldigt jobbigt och framför allt när dom…. Eller får man ju den återkopplingen när dom kommer å får barn nästa gång att det tas upp redan på mödravården att även om det kan ha varit en jobbig förlossning, det kan ha varit traumatiskt så är ändå det här med separationen från barnet ofta som…
som var det jobbigaste för mamman att hon inte vet hur mår barnet.” (Barnmorska 6).
Det som även framkom var att om man inte upprätthöll nollseparation ledde detta till fysiologiska effekter hos både modern och det nyfödda barnet. Barnmorskorna påtalade den ökade risken för hypotermi och hypoglykemi hos barnet, en sämre smärtlindring för modern samt en sämre anknytning mellan modern och det nyfödda barnet. Vid separation av modern och det nyfödda barnet sågs även konsekvenser för amningsinitieringen.
Ytterligare hinder för att upprätthålla nollseparation ansågs vara på organisatorisk nivå med; personalbrist, brister i lokalerna samt tidsbrist för personalen. Två av de deltagande barnmorskorna menade att dessa faktorer påverkade vården negativt för modern och det nyfödda barnet, då det kan leda till onödig separation som i andra fall hade kunnat undvikas.
23
Nollseparationens positiva effekter
Huvudkategorin “Nollseparationens positiva effekter” utgår ifrån de generiska kategorierna; hud mot hud samt fysiologiska effekter.
Figur 3. Nollseparationens positiva effekter
Arbetet med nollseparation ansågs vara viktigt för familjens välmående. Det nyfödda barnet upplevdes må bättre av att vårdas hud mot hud med någon av föräldrarna. Vid elektiva kejsarsnitt har man sett att det gynnar både det nyfödda barnet och modern att de får ligga hud mot hud redan på operationsbordet. Det nyfödda barnet får då en chans att göra sin krypresa tidigt, vilket leder till en tidig amningsinitiering. Det är många barn som börjar amma redan när modern ligger på operationsbordet. Hud mot hud-kontakt var något som barnmorskorna ansåg främja amningen överlag. Nollseparation med hud mot hud-kontakt sågs även vara viktigt för anknytningen mellan föräldern och det nyfödda barnet.
“/.../ Men vi som är barnmorskor vet ju att det är jätteviktigt att bebisen får direkt komma upp och vara på bröstet och kravla sig fram och leta. Liksom det här naturliga, det vet
ju vi att det är jätteviktigt.” (Barnmorska 2).
Barnmorskorna uttryckte även att de sett positiva fysiologiska effekter hos både modern och det nyfödda barnet efter förlossningen vid upprätthållen nollseparation. Man såg att de nyfödda barnen var lugnare om de lades direkt hud mot hud med sin moder. Barnmorskorna såg även att om det nyfödda barnet hade andningspåverkan efter kejsarsnitt var det bästa botemedlet för återhämtningen att de fick ligga hud
24 mot hud med modern. Utöver detta sågs att de nyfödda barnen höll en bättre kroppstemperatur samt stabilare blodsockernivåer vid nollseparation. En barnmorska lyfte ett exempel där barnet var påverkat vid födelsen och var tvungen att tas direkt till barnbordet, det skedde då en separation från modern och fadern. I vanliga fall får fadern följa med till barnbordet, men under rådande Corona-pandemi var restriktionerna så pass strikta att fadern fick stanna kvar på förlossningssalen. Det nyfödda barnet var så pass dåligt att det krävdes läkarvård under en längre period på barnbordet. När man sedan tog in fadern och kunde hålla ihop familjen igen återhämtade sig det nyfödda barnet ganska omgående.
“/.../ Men så fort pappan kom in i rummet, bara han kom in i rummet så vickar bebisen på huvudet och börjar sprattla med ben och armar. Och det är helt otroligt. Då har man stått där inne och arbetat med barnet i två-två och en halv timme, och den
har inte rört en fena. När pappa kommer in och bara närmar sig bordet så börjar den röra på sig. Och börjar gny liksom.”
(Barnmorska 4).
En barnmorska påtalade även att det fanns mycket positiva fysiologiska effekter för modern att få vara med sitt nyfödda barn hud mot hud. Till exempel att mödrar med preeklampsi fick mer stabiliserat blodtryck när de var tillsammans med sitt nyfödda barn än om de var separerade från varandra. När det kommer till smärtlindring för modern upplevde en del av barnmorskorna att modern var mer benägen att känna smärta om hon var separerad från sitt nyfödda barn än om de låg hud mot hud, samt att mödrarnas vitala parametrar stabiliserades om familjen fick vara tillsammans.
“/.../ och lika att mammor som har kanske till exempel en preeklampsi och högt blodtryck oftast ligger stabilare i sitt
25
Barnmorskans ansvar gällande nollseparation
Huvudkategorin ”Barnmorskans ansvar gällande nollseparation” utgår ifrån de generiska kategorierna; kunskap, organisatoriskt och framtid.
Figur 4. Barnmorskans ansvar gällande nollseparation
Det som barnmorskorna ansåg vara viktigt var att barnmorskor behöver ha kunskap om nollseparation samt att de behöver förmedla det vidare. Barnmorskorna ska informera och coacha föräldrar om vikten av nollseparation samt hur man upprätthåller det. Barnmorskorna belyste även att det fanns behov av att informera andra vårdenheter om vikten av nollseparation, detta för att få en fungerande samvård.
“/.../ Vi håller ju på och jobbar för att mamman ska kunna få ha barnet med sig in på operationen. Men eh, det krävs ju lite jobb… Eh… För själva operationspersonalen är väl... eller har varit lite emot det här. Och att dom är rädd, att dom liksom,
att dom inte kommer ha nån chans att hålla nån koll på barnet och att allt är bra…” (Barnmorska 5).
Barnmorskorna upplevde många gånger att det var på organisatorisk nivå det brast, gällande nollseparation. Barnmorskorna påtalade att samarbetet för att upprätthålla samvård mellan olika instanser hade brister i både miljö-, personal- och kompetenssynpunkt, som exempel uppgavs intensivvårdsavdelningen,
26 uppvakningsavdelningen, operationsavdelningen och röntgen. Dessa avdelningar hade striktare besöksrutiner som gör att partnern och det nyfödda barnet inte fick följa med modern om hon behövde vård på sådan instans. De tog även upp att en del av barnmorskans arbete var att identifiera hinder samt att hitta lösningar för upprätthållande av nollseparationen i dessa lägen. Ett exempel som angavs var att en kvinna som genomgått kejsarsnitt kunde komma åter till förlossningsavdelningen för observation, och vara tillsammans med partner och barn, istället för att vårdas på uppvakningsavdelningen.
Nollseparation är under ständigt framtidsarbete där det finns en arbetsgrupp som jobbar för att främja detta på sjukhuset där barnmorskorna är kliniskt verksamma. Samtliga barnmorskor belyste att arbetet med nollseparation är viktigt och något som ständigt bör arbetas efter. Motivationen till att få en god vård med nollseparation mellan föräldrarna och det nyfödda barnet är hög på både förlossnings- och eftervårdsavdelningen.
Barnmorskorna påpekade även att förbättringsarbetet som utvecklas på förlossningsavdelningen innebär att försöka få till vård av de akut sjuka nyfödda barnen i moderns famn eller på barnbordet inne på själva förlossningssalen. Detta för att möjliggöra att nollseparation upprätthålls samt att modern kan vara delaktig och se alla åtgärder som görs. På så sätt upprätthåller personalen nollseparation, som i längden kommer ha positiva effekter för familjen genom att minska separation och framtida trauma.
“/.../ Och att vi ska försöka underlätta till att det blir så bra som möjligt. Eh, och med den vetskapen att man ska försöka jobba utifrån och se till att det blir nollseparation
27
Syntetiseringsfasen
Både i den teoretiska fasen och i fältstudiefasen framkom att begreppet nollseparation definierades jämställt med hud mot hud-kontakt med en förälder, att nyfödda barn har rätt att ha en förälder närvarande hela tiden samt att nollseparation innebär en familjecentrerad vård (Bergman, 2014; Bergman, 2019; GLANCE, 2020; Shamloo-Genberg & Lange, 2020; Söderlund & Nilsson, 2018). Nollseparation definierades även som samarbete mellan olika vårdinstanser för att upprätthålla samvård mellan modern och det nyfödda barnet, både i fältstudiefasen samt i den teoretiska fasen, vilket innebär att de ska få vara tillsammans utan separation under hela vårdtiden (Hillel Yaffe Medical Center, 2018; Myndigheten för vård- och omsorg, 2020; Shamloo-Genberg & Lange, 2020).
I den teoretiska fasen framkom det att barnmorskan ska vara den som ger amningsråd och stöd under vårdtiden samt att föräldrarna är de som i huvudsak tar hand om barnet (Hillel Yaffe Medical Center, 2020). Från fältstudiefasen framkom att barnmorskorna upplevde att nollseparation främjar närhet och anknytning mellan modern och det nyfödda barnet samt att det är amningsfrämjande. Utöver detta framkom även att barnmorskan ska ge stöd, information och coaching gällande amningen till modern. Barnmorskorna uttryckte att nollseparation är något som man hela tiden måste jobba med och utifrån i vården av kvinnor och nyfödda barn. Både litteraturen från den teoretiska fasen samt barnmorskorna som intervjuades i fältstudiefasen var rörande överens om att personalbrist, tidsbrist, bristande miljö och samarbetssvårigheter mellan avdelningar utgör hinder för nollseparation (Söderlund & Nilsson, 2018). I den teoretiska fasen framkom att sjukdom hos modern eller det nyfödda barnet samt moderns brist i tron på sig själv kunde även dessa utgöra hinder för nollseparationen (Shamloo-Genberg & Lange, 2020). Barnmorskorna från fältstudiefasen uttryckte liknande hinder för upprätthållandet av nollseparation.
De betydelsefulla effekterna som framkom i både den teoretiska fasen samt i fältstudiefasen var att nollseparation var bra för amningen, motverkade hypoglykemi och hypotermi hos det nyfödda barnet samt att nollseparation leder till en positiv viktutveckling hos det nyfödda barnet (Bergman, 2014; Bergman, 2019,
28 Buckley, 2015; Phillips, 2013). Något som framkom ur fältstudiefasen utöver detta var de positiva fysiologiska effekterna hos modern, såsom stabiliserat blodtryck och minskad smärtpåverkan vid nollseparation.
Empiriska kännetecken
Efter arbetet med den teoretiska fasen samt fältstudiefasen framkom fem empiriska kännetecken gällande begreppet nollseparation; hud mot hud, förälders närvaro,
tillsammans, samvård samt barnmorskans arbete, se figur 5.
Figur 5. Empiriska kännetecken
Demonstrationsfall
Modellfall
En kvinna som väntar sitt första barn i fullgången tid inkommer till förlossningsavdelningen med regelbundna sammandragningar, hon har sin partner med sig. Förlossningen har god progress med normalt förlopp. Det blir en vaginal förlossning med minimal bristning och normal blödning. Barnet läggs upp på moderns bröst, hud mot hud, direkt efter framfödandet. Sen avnavling utförs, navelsträngsprover är normala och barnet mår bra. Barnet gör den normala krypresan fram till bröstet och en tidig amningsinitiering utförs. Efter amningstillfället, cirka två timmar senare, ska modern få gå på toaletten samt
29 duscha. Barnet vägs och mäts innan modern lämnar rummet, efter detta läggs barnet hud mot hud med partnern och paret får sedan födelsefika. Barnmorskan finns hela tiden närvarande för att se till att familjen mår bra och för att upprätthålla nollseparation. Då det råder platsbrist på eftervårdsavdelningen får hela familjen kvarstanna på förlossningsavdelningen till dess det finns plats för hela familjen på eftervårdsavdelningen.
Borderlinefall
En gravid kvinna väntar sitt andra barn i fullgången tid och kommer in till förlossningsavdelningen med sammandragningar och modermunnen är öppen fem centimeter samt föregående fosterdel, huvud, står i bäckeningången. En fosterövervakning med hjälp av CTG-kurva kopplas, där man ser upprepade komplicerade variabla decelerationer, CTG-kurvan bedöms således vara patologisk. Skalpprover på barnet tas och visar på förhöjda värden av Laktat samt lågt pH. Ett beslut tas om att förlösa kvinnan med akut kejsarsnitt. Kvinnan får en injektion Bricanyl för att avstanna sammandragningarna inför kejsarsnittet, CTG-kurvan bättrar sig. Kvinnan har partnern närvarande och hon får vara vaken under kejsarsnittet, hon bedövas med spinalbedövning. Vid kejsarsnittsstart eftersöks barnläkare och neonatalpersonal på grund av misstänkt påverkat barn efter födelsen. Barnet är slappt och taget vid framfödelsen, minskad tonus och bristfällig andning. Det nyfödda barnet visas hastigt upp för modern och tas därefter ut till barnbordet som står i ett anslutande rum, partnern får följa med barnet till barnbordet. Här uppkommer viss separation mellan modern och det nyfödda barnet. På barnbordet tar barnläkare och neonatalpersonal över vården av det nyfödda barnet, och barnmorskan ger kontinuerlig information till modern om barnets tillstånd samt att partnern är med barnet. Efter en tid på barnbordet ses behov av att barnet behöver fortsatt andningsstöd och CPAP kopplas. Barnet läggs därefter hud mot hud med partnern i väntan på att modern ska opereras klart. När operationen är färdig förflyttas modern tillbaka till förlossningsavdelningen för observation i minst två timmar. Under denna tidsperiod vårdar neonatalpersonalen det nyfödda barnet hud mot hud med modern på förlossningssalen, för att upprätthålla en nollseparation av familjen.
30
Motsatsfall
En gravid kvinna i vecka 35 kommer in till förlossningen med huvudvärk, ögonflimmer och högt blodtryck, 180/110 mmHg. Prover tas på den gravida kvinnan och hon bekräftas ha en svår preeklampsi som börjar utvecklas till HELLP (hemolysis, elevated liverenzymes, low platelets). CTG-kurvan bedöms vara patologisk. De avvikande fynden föranleder därför beslut om ett urakut kejsarsnitt i narkos. Partnern kunde inte närvara då paret har barn sedan tidigare och har ingen möjlighet till att få barnvakt med så kort varsel. Vid förlossningen är neonatalpersonal och barnläkare närvarande. Vid kejsarsnittet är barnet mycket påverkat, tillväxthämmat samt har ingen egen andning, ingen tonus eller retbarhet. Det tas ett beslut om att nollseparation inte kan upprätthållas på grund av barnets status. Det nyfödda barnet tas omgående till barnbordet och sedan vidare till neonatalavdelningen. Den nyförlösta kvinnan får en större blödning i samband med operationen och hamnar på intensivvårdsavdelningen efter operationen för övervakning. Den nyförlösta kvinnan har okontrollerbart blodtryck och påverkade prover, hon får därför kvarstanna på intensivvårdsavdelningen för stabilisering av prover samt blodtryck. Det nyfödda barnet ligger fortfarande på neonatalavdelningen för vård och kan inte komma till intensivvårdsavdelningen. Barnmorskan går till kvinnan varannan timme för palpation av uterus och kan inte stanna med henne på grund av att det är hög arbetsbelastning på förlossningsavdelningen. Barnmorskan ger sparsam information om barnets tillstånd till kvinnan när hon vaknat ur narkosen. Barnmorskan har inte tillräckligt med information då barnet vårdas på neonatalavdelningen. Det finns ingen möjlighet att bedriva samvård då både det nyfödda barnet och modern kräver avancerad medicinsk vård, som endast kan ges vid olika vårdenheter på sjukhuset.
31
Diskussion
Sammanfattning av huvudresultat
Begreppet nollseparation mellan förälder och nyfött barn utgörs av fem empiriska kännetecken; hud mot hud-kontakt, alltid en förälders närvaro, familjen ska få vara tillsammans, samarbete för att bedriva samvård mellan olika instanser om modern eller det nyfödda barnet kräver det samt barnmorskans arbete. Nollseparationsarbetet mellan förälder och nyfött barn är under ständig utveckling. Det har påvisats att både det nyfödda barnet samt modern mår bättre både fysiskt och psykiskt av att få ligga hud mot hud, vilket även ger en garanti för nollseparation. Familjen bör få vara tillsammans hela tiden, samtidigt som det nyfödda barnet har rätt att ha en förälder närvarande konstant. För att kunna upprätthålla en nollseparation mellan föräldern och det nyfödda barnet framkommer det att ett fungerande samarbete mellan olika instanser på sjukhuset krävs för att kunna bedriva samvård. För att detta ska fungera behöver kompetensen ökas hos vårdpersonal, inom denna kompetensökning har barnmorskan en betydelsefull roll för att upprätthålla nollseparation mellan föräldern och det nyfödda barnet. Sammanfattningsvis är nollseparation ett paraplybegrepp som har större innebörd än bara hud mot hud-kontakt mellan föräldern och det nyfödda barnet.
Resultatdiskussion
Hud mot hudEtt framträdande fynd gällande nollseparation var att kontinuerlig hud mot hud-kontakt mellan föräldern och det nyfödda barnet var en av grundstenarna i begreppet. Detta framkom i såväl den teoretiska fasens resultat samt i intervjuerna med de kliniskt verksamma barnmorskorna (Alvers et al., u.å; Bergman, 2014; Bergman, 2019; Facebook, 2020; Shamloo-Genberg & Lange, 2020; Söderlund & Nilsson, 2018). Detta är en viktig del i barnmorskans kompetens och vårdande av familjen, vilket även stämmer överens med Halldorsdottirs och Karlsdottirs (2011) teori “The primacy of the good midwife in midwifery services: An evolving theory of professionalism in midwifery”. Det framgår att barnmorskans arbete innebär att informera föräldrarna om fördelarna med hud mot hud-kontakt och nollseparation, samtidigt som barnmorskan arbetar utifrån sin kompetens som är ständigt under utveckling och evidensbaserad. Hud mot hud-kontakt innebär inte bara
32 nollseparation, det har även en fysiologisk och psykologisk påverkan för både modern och det nyfödda barnet. Enligt Niela-Vilén et al. (2017) och WHO (2017) ska hud mot hud-kontakt inledas snarast möjligt efter förlossningen och sedan upprätthållas minst en timme, men gärna så länge som möjligt. Personalen ska då stödja modern i detta (Niela-Vilén et al., 2017; WHO, 2017). Bergman och Bergman (2013) anser att hud mot hud-kontakt ska upprätthållas under åtminstone de första 24 timmarna efter förlossningen. I resultatet framkom att hud mot hud-kontakt ska upprätthållas under minst de två första timmarna efter förlossningen (Alvers et al., u.å) men helst så länge som möjligt (Bergman & Bergman, 2013). Således framkom det ur både det teoretiska resultatet och fältstudiefasens resultat att hud mot hud-kontakt var en av huvudpunkterna inom begreppet nollseparation mellan förälder och nyfött barn. Det kan reflekteras över om tidsspannet för nollseparation endast är under de första 24 timmarna eller om det gäller fram till utskrivning från sjukhuset, då det inte finns en gemensam tidsgräns. Samtidigt som barnmorskor ska främja kontinuerlig hud mot hud-kontakt enligt WHO (2017) blir det en kontrast mot Socialstyrelsens (2014) föreskrifter om att minska risken för plötslig spädbarnsdöd där de rekommenderar att barn under tre månader ska sova i egen säng. Att vara den goda barnmorskan enligt Halldorsdottir och Karlsdottir (2011) innebär bland annat att ha kunskap om båda dessa aspekter samt att guida föräldrarna för att bedriva patientsäker vård.
Familjen tillsammans och förälderns närvaro
Andra framträdande fynd med koppling till nollseparation var att hela familjen som konstruktion skulle få vara tillsammans utan separation under hela vårdtiden. I fall där det nyfödda barnet eller moderns tillstånd krävde en viss separation innebär även nollseparation att den andre föräldern skulle hållas närvarande till det nyfödda barnet, till dess att hela familjen kunde förenas igen. Detta överensstämde med det som framkom ur både fältstudiefasens och den teoretiska fasens resultat (Bergman 2014; GLANCE, 2020; Hillel Yaffe Medical Center, 2018; Myndigheten för vård- och omsorg, 2020; Shamloo-Genberg & Lange, 2020; Västra Götalandsregionen, u.å). Utifrån Halldorsdottirs och Karlsdottirs (2011) teori ska barnmorskan ha kompetens för att kunna bedriva säker vård för patienten, samt att göra vården så individanpassad som möjligt med familjen i fokus. Kologeski et al. (2017),
Niela-33 Vilén et al. (2017) och Widström et al. (2016) påtalar vikten av att en förälder ska vara närvarande hos det nyfödda barnet hela tiden, medan WHO (2017) påtalar vikten av att hela familjen ska få vara tillsammans så länge som möjligt. Detta är av intresse för nollseparationens betydelse som begrepp, då det kan innebära en separation från till exempel modern, medan det i samma fall inte innebär en full separation för det nyfödda barnet då denne har den andre föräldern närvarande. Många barnmorskor utifrån fältstudiefasens intervjuer belyste svårigheten att upprätthålla nollseparationen då de ansåg att viss separation var nödvändig beroende på olika faktorer, som vid till exempel större blödningar efter förlossningen. Barnmorskorna försökte i dessa fall upprätthålla nollseparationen tillsammans med den andra föräldern alternativt att man kunde hålla barnet nära modern, trots exempelvis kejsarsnitt. Det är förståeligt att det bästa för hela familjen är att de får vara tillsammans och ostörda, familjen mår bäst av att få vara ifred utan störningsmoment (Thomson et al. 2020). Vikten av nollseparation och dess fördelar bör överväga eventuella organisatoriska hinder för nollseparationen.
Samvård och barnmorskans arbete
Barnmorskans arbete och samarbete mellan olika vårdinstanser för att bedriva samvård var andra framträdande fynd som kan kopplas till nollseparation mellan förälder och nyfött barn. Samarbete mellan olika avdelningar samt mellan olika personalkategorier utgör en grund för att kunna bedriva nollseparation, för att förhindra en splittring av familjen. Samvården i sin kontext med nollseparation är likställt med att hålla ihop familjen i alla situationer som kan uppstå (Hillel Yaffe Medical Center, 2018; Myndigheten för vård- och omsorg, 2020; Shamloo-Genberg & Lange, 2020). Utifrån teoretiska fasens resultat och fältstudiefasens intervjuer framkom att samarbetet för att bedriva samvården många gånger brister, oftast på grund av organisatoriska orsaker såsom miljöbrister, personalbrist och dålig kompetens.
Arbetsbeskrivningar om barnmorskans arbete gällande nollseparation är sparsamma. Det som går att finna är att barnmorskan ska främja hud mot hud-kontakt mellan modern och det nyfödda barnet, samt att barnmorskan ska arbeta utifrån den unika situationen och göra situationen patientsäker (SBF, 2018). ICM (2019) menar att det i barnmorskans yrkesroll ingår att stödja föräldrar och nyfödda
34 barn vid eventuell separation. Vad som framkom från fältstudiefasens resultat var att majoriteten av de intervjuade barnmorskorna upplevde att samarbetet för att bedriva samvården är bristfällig samt att denna behövs för att upprätthålla nollseparation. Det framkom även att nollseparation var något som behövde implementeras i flera instanser på sjukhuset där kvinnor och nyfödda barn kan komma att vårdas, till exempel på intensivvårdsavdelningar som inte har erfarenhet av denna typ av vård. Det författarna reflekterar över är att barnmorskan har stor del i att bedriva en vård som gynnar både den nyförlösta kvinnan och det nyfödda barnet. Barnmorskan ska då ha både visdom och kunskap gällande nollseparationens betydelse, funktion och implementering. Det är även barnmorskans ansvar att sprida kunskapen om nollseparation, inte bara till den nyblivna familjen, utan även till de andra instanserna som kan komma i kontakt med kvinnan och det nyfödda barnet. Barnmorskan måste hela tiden utveckla sig och sin kompetens, hålla sig uppdaterad samt arbeta evidensbaserat (Halldorsdottir & Karlsdottir, 2011).
Resultatet av detta examensarbete tillför kunskap till det kunskapsglapp som finns i nutid. Genom att kliniker använder sig av och får en gemensam definition av begreppet nollseparation kan vården för nyblivna föräldrar och nyfödda barn likställas över hela landet, och i framtiden även över hela världen. Detta är viktigt, framför allt eftersom nollseparation medför många fördelar för både föräldrarna och för det nyfödda barnet.
Etikdiskussion
I denna studie har författarna fyllt i en blankett om egengranskning av studentprojekt som involverar människor, se bilaga 5. Det framkom att ingen etisk granskning var nödvändig. Utifrån de intervjuer som gjorts fick deltagarna tydlig information om att deltagandet var frivilligt och att de kunde avbryta utan att uppge anledning. Det insamlade materialet skyddades mot obehöriga, deltagarna hölls anonyma och materialet kommer att destrueras efter godkänt examensarbete, i enlighet med Vetenskapsrådets (2002) forskningsetiska principer. Författarna har träffat deltagarna under barnmorskeutbildningen samt hade redan tidigare en arbetsrelation till deltagarna då vi arbetat på samma klinik. Det kan inte garanteras att det inte har haft påverkan på deltagarnas medverkan eller de angivna svaren. Det kan både ha varit till fördel att det finns en relation, då deltagarna kanske känner sig bekväma
