När skriftlig ansökan om inskrivning, utredningen i ärendet och kopia av beslutet.
Vilken nämnd som gjort ansökan.
Vilken insats uppdraget gäller.
När och på vilket sätt SiS lämnat platsanvisning.
När och på vilket sätt SiS kontrollerat att nämnden fattat beslut om placering enligt LVU.
När och på vilket sätt SiS kontrollerat giltigt beslut om omedelbart omhändertagande eller vård.
Namn och kontaktuppgifter till ansvarig handläggare.
Genomföra insatser
När SiS fattat beslut om inskrivning och intagning.
När vården enligt LVU eller LVM har påbörjats.
Målet för insatsen utifrån beslutet.
Den enskildes livssituation.
Den enskildes uppfattning om sina problem, behov och resurser.
Motivationsnivån för att delta.
Om insatsen innehåller en eller flera aktiviteter.
Målet för varje aktivitet.
Samverkansparter ex skola, hälsosjukvård mm.
När och hur uppföljning av aktiviteter och hela insatsen ska göras.
Den enskildes deltagande i planeringen och vilken hänsyn som tagits.
Vilka andra som deltagit i upprättande av behandlingsplanen.
När planen fastställdes.
När och hur planen ska följas upp. Revideras vid behov.
Besluta
Dokumentera faktiska omständigheter, händelser av betydelse och bedömningar som är beslutsunderlag som gäller särskilda befogenheter.
Framgå vilka andra mindre ingripande åtgärder har övervägts eller prövats innan beslut som gäller särskilda befogenheter.
När och på vilket sätt beslutsunderlaget eller andra uppgifter kommunicerats med den enskilde.
Vilka synpunkter den enskilde framfört och på vilket sätt.
Om beslutet gäller särskilda befogenheter:
o Vad som beslutats.
o Vilket lagrum.
o Skälet till beslutet.
o Beslutsdatum.
o Namn och befattning på handläggaren.
Om beslutet gäller tillfällig vistelse utanför hemmet ska det framgå när den enskilde återvänt och på vilket sätt.
Om det gäller kroppsvisitering eler ytlig kroppsbesiktning ska det framgå om vittne närvarat och vem.
Om beslutet gäller vård i enskildhet ska:
o När vården påbörjades.
o Hur skyldigheten att fortlöpande pröva frågan om vård i enskildhet fullgjorts.
o När vården avslutades
Om beslutet gäller hållas i enskildhet ska o När avskiljningen påbörjades
o Hur skyldigheten att hålla den enskilde under fortlöpande uppsikt har fullgjorts o När avskiljningen avslutades.
Om beslutet innebär att flyttas till annat hem ska:
o Vilket hem.
o Skäl för beslut.
o Beslutsdatum och om det gäller omedelbart.
o När och på vilket sätt beslutet har verkställts och informerats till nämnden.
o Namn och befattning på beslutsfattare.
Dokumentation i samband med överklagande:
o Framgå om beslutet har överklagats.
o Om SiS har omprövat beslutet utifrån förvaltningslagen.
o Om SiS har skickat överklagande till förvaltningsdomstolen och i så fall när målet avgjordes och när det gäller.
Polishandräckning:
o Dokumentera vad begäran innehåller.
o Skäl för begäran.
o När den skriftliga begäran skickats till polisen.
o Namn och befattning på den som kontaktat polisen.
o När beslutande nämnd informerats om att SiS begärt polishandräckning.
Följa upp insatser
När och på vilket sätt insatsen följts upp.
Om standardiserade bedömningsmetoder använts i uppföljningen av SiS och vilka.
Den enskildes uppfattning om insatsen utifrån behov och önskemål.
Bedömningen av den enskildes situation.
Behov av åtgärder utifrån uppföljningen.
Vilken information som ska återföras till nämnden utifrån uppföljning.
Dokumentera synpunkter och klagomål från den enskilde på insatsen och vidtagna åtgärder.
Avsluta insatser
När insatsen avslutades.
Bedömning av vilken utsträckning målet med insatsen uppfylldes. Sammanfattas i personakten.
Anledningen till avslut.
Undantagsbestämmelse
Socialstyrelsen kan medge undantag för en viss verksamhet.
6 Verksamhetssystemet Magna Cura
Den sociala dokumentationen sker i det databaserade verksamhetssystemet Magna Cura. Personal ska ha behörighet för att kunna dokumentera social dokumentation i verksamhetssystemet.
Då avbrott i verksamhetssystemet uppstår ska dokumentationen ske på papper. Namn och personuppgifter på brukaren, datum och klockslag för händelsen/insatsen samt fullständigt namn på dokumenterande personal ska finnas med i dokumentationen. När avbrottet är avhjälpt ska dokumentationen så snart som möjligt skrivas in ordagrant i verksamhetssystemet av tjänstgörande personal. Den personal som har skrivit in dokumentationen gör även en anteckning om att anteckningen är införd i efterhand.
”Med anledning av avbrott i verksamhetssystemet har följande anteckning gjorts på papper med datum, tid och namn på personal som gjort anteckningen”. Namn och dag på personal som fört in anteckningen sker automatiskt i verksamhetssystemet.
7 Dokumentation och sekretess
För att dokumentationen ska uppfylla sitt syfte är det viktigt att den innehåller
tillräcklig, väsentlig och korrekt information. Dokumentationen ska också vara lätt att förstå. Värderande omdömen ska inte användas. Ibland kan det uppstå svårigheter att beskriva en situation utan värderade omdömen. Används värderande omdömen ska det tydligt framgå vems uppfattning eller upplevelser som dokumentationen redogör för, värderande omdömen ska alltid formuleras respektfullt. Endast de uppgifter som avviker från individuell genomförandeplan eller är av särskild betydelse ska dokumenteras.
o Tillräcklig. Ge nödvändig information om aktuella och planerade insatser, viktiga aktiviteter och händelser som påverkat/påverkar den enskilde, relevant information för att utföra och följa upp insatser.
o Väsentlig. Endast innehålla uppgifter av betydelse för det fortsatta arbetet som visar hur situationen för den enskilde utvecklar sig.
o Korrekt. Dokumentationen ska vara saklig, bygga på ett korrekt underlag och det ska framgå vem som har lämnat uppgifterna och när. Det ska även framgå vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar samt vem som gjort en viss bedömning.
o Respektfull. Ta hänsyn till den enskildes integritet och inte innehålla ovidkommande omdömen, nedsättande eller kränkande uppgifter eller
formuleringar. Dokumentationen ska skrivas på ett sådant sätt att den enskilde kan ta del av dem.
De uppgifter som finns i brukarnas sociala dokumentation ingår i de uppgifter som är sekretessbelagda. Grunden är att det bara är den som är delaktig i utförandet av en insats som har rätt att ta del av uppgifterna om en brukare. All omsorgspersonal ansvarar för att:
o Personliga lösenord inte kan bli tillgängliga för andra.
o Datorer, iPads, telefoner och andra informationsbärare, som används i verksamheten får inte lämnas utan att sekretessuppgifterna är skyddade från obehörig åtkomst.
o Endast ta del av uppgifter som behövs för att kunna utföra insatsen.
Den som bryter mot sin lagstadgade sekretess och tystnadsplikt kan dömas till dagsböter eller fängelse. Brott mot sekretess och tystnadsplikt kan också medföra uppsägning på grund av personliga skäl.
8 Insyn
Brukaren har rätt till insyn i sin dokumentation och får ta del av dokumentationen när detta efterfrågas. Den enskilde kan också uppge i ett samtycke huruvida anhöriga får ta del av den
sociala dokumentationen. Om inte samtycke ges gäller sekretess för anhöriga och andra närstående.
Begäran om att få ta del av social dokumentation ska dokumenteras och information om vilka uppgifter som lämnats ut samt till vem dokumentationen har lämnats till ska framgå i en social anteckning.
9 Samtycke
Samtycke från brukaren inhämtas enligt rutin av socialsekreterare. När insatser för en ny brukare påbörjas ska kontaktpersonen följa upp att samtycke finns dokumenterat i den personliga akten eller i verksamhetssystemet under fliken ”Juridiska frågor”. Om det saknas uppgifter ska kontaktpersonen omgående kontakta socialsekreterare för åtgärd.
Det ska framgå under fliken ”Juridiska frågor” vad brukaren ger samtycke till. Brukaren kan ge sitt samtycke i helhet eller i delar.
Samtycket innefattar följande delar:
Information får lämnas ut till annan vårdgivare exempelvis privata vårdgivare eller sjukhus.
Information får lämnas till närstående.
Information får lämnas mellan berörd personal inom förvaltningarna.
10 Rättelse
Uppgifter i dokumentationen får inte tas bort eller göras oläsliga. Om tillägg eller rättelser i dokumentationen sker ska tidigare anteckning ändå vara läsliga, vilket sker automatiskt i verksamhetssystemet när anteckningen signeras.
När en felaktig anteckning rättas ska det anges när rättelsen gjordes och vem som gjort den. Både den felaktiga anteckningen och rättelsen ska synas i journalen. Detta gäller både i den digitala journalen och i en eventuell pappersjournal.
Om brukaren upplever att det finns anteckningar som är felaktiga ska detta dokumenteras. Det felaktiga ska inte tas bort utan kompletteras med ett tillägg.
Endast Socialstyrelsen kan besluta om att journaltext helt ska tas bort.
11 Individuell genomförandeplan
Den individuella genomförandeplanen ska upprättas utifrån det biståndsbeslut som fattas.
Genomförandeplanen ska konkret beskriva hur insatsen ska utföras och vilken målsättning som finns för insatsen. Omfattningen av genomförandeplanen ska avgöras från fall till fall beroende på insatsens komplexitet. Individuell genomförandeplan ska vara vägledande i mötet med brukaren.
Varje brukare ska ha en genomförandeplan, som utgår från utredningens beslutsunderlag,
brukarens behov och brukarens önskemål avseende insatsens genomförande. Om brukaren beviljas ett nytt bistånd, ny insats ska en ny genomförandeplan upprättas. Brukaren ska ges möjlighet att vara delaktig och ha inflytande i planeringen och utformningen av insatsen. Hur den enskildes delaktighet har skett ska dokumenteras. I verksamhetssystemet dokumenteras även om anhöriga eller annan person har deltagit i upprättandet och uppföljningen. Den enskilde har rätt att säga nej till en individuell genomförandeplan och detta ska då tydligt dokumenteras i sociala anteckningar.
Nytt erbjudande ska ges kontinuerligt.
Den individuella genomförandeplanen ska påbörjas inom två veckor från det att brukaren har fått ett biståndsbeslut samt upprättas inom en månad.
I den individuella genomförandeplanen ska följande delar finnas med:
Beskrivning av behov samt vilka beviljade insatser som ska tillgodose behovet.
Vilket eller vilka mål som gäller för varje aktivitet, insats.
Vem hos utföraren som ansvarar för genomförandet av varje aktivitet.
När och hur insatserna ska genomföras av omsorgspersonalen. Endast de insatser som är beviljade ska beskrivas.
Vid behov, hur utföraren ska samverka med nämnden, andra utförare eller andra huvudmän, t.ex. hälso- och sjukvården. (gäller från 1/1 2015)
På vilket sätt den enskilde haft inflytande över planeringen och vilken hänsyn som har tagits till hans eller hennes synpunkter och önskemål.
Vilka andra personer som har deltagit i arbetet med att upprätta genomförandeplanen.
När planen har fastställts.
När och hur genomförandeplanen ska följas upp.
12 Sociala anteckningar
Sociala anteckningar är journalföring. De sociala anteckningarna ska visa hur situationen för den enskilde utvecklas och avvikelser i relation till den individuella genomförandeplanen och
anledningen till avvikelsen. Vidare ska beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse för den enskilde och genomförandet av insatsen dokumenteras. Sociala anteckningar kan delges den enskilde vid begäran. Anteckning om vilken dokumentation som lämnas ut ska göras i sociala anteckningar i verksamhetssystemet.
Följande ska dokumenteras som social anteckning;
När ny insats eller olika delar av insatsen har påbörjats.
När individuell genomförandeplan har upprättats, följts upp och reviderats.
Om det har inträffat omständigheter som medfört att insatsen inte har kunnat genomföras som planerat, särskilda åtgärder som vidtagits samt hur situationen har utvecklats för den enskilde.
Om den som genomför insatsen har registrerat en social avvikelse.
Om brukarens behov har förändrats och vilka kontakter som tagits för att tillgodose dessa.
Om brukaren anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig.
Om brukaren har framfört klagomål mot genomförandet av någon insats samt hur klagomålet har åtgärdats.
När en insats har avslutats och av vilka skäl.
Händelser av vikt.
13 Övrig dokumentation som kan inkluderas i social dokumentation
För att dokumentation som görs i olika kvalitetsregister ska få bäring för den enskilde är det av vikt att omsorgspersonalen använder sig av det som har framkommit i olika register. Det är därför viktigt att överföra information som har betydelse för arbetets utformning, det vill säga hur insatsen ska genomföras, till den individuella genomförandeplanen. Både Senior alert, BPSD, palliativa registret och instruktion från legitimerad personal som ej är kopplad till en omvårdnadsplan eller rehabiliteringsplan är arbetsverktyg som används för att hitta det mest optimala sättet för
personalen att möta den enskilde på och hur insatsen på bästa sätt kan genomföras för att uppnå god kvalité.
Hur insatsen ska genomföras ska beskrivas i den individuella genomförandeplanen. Uppgifter kan hämtas från olika register men ska sammanfogas i den enskildes individuella genomförandeplan.
Senior alert
Efter att en riskbedömning har genomförts ska planerade åtgärder kompletteras i den enskildes individuella genomförandeplan om det finns insatser som redan utförs av omsorgspersonalen. Till exempel om en person riskbedöms för undernäring och han/hon har beslut om stöd vid måltidssituation ska anteckning föras in i pågående
genomförandeplan. Detta görs som en rättelse/tillägg. ”Vid eftermiddagstillsynen ska personalen påminna personen att äta mellanmål, lägg gärna fram en frukt.” Det ska även ske en social anteckning om att den individuella genomförandeplanen har reviderats. Vid tillfället för uppföljning inkluderas tillägget/tilläggen och blir till ordinarie beskrivning i den individuella genomförandeplanen.
Om den enskilde inte har insatser beviljade som kan minimera risken ska den enskilde hänvisas att söka bistånd hos biståndshandläggare. Till exempel om den enskilde bedöms ha risk för undernäring men inga beviljade insatser kring måltidssituation eller
matdistribution ska kontaktpersonen uppmana den enskilde att ansöka om matdistribution,
kvällshjälp eller liknande. Detta ska dokumenteras i en social anteckning. ”Har uppmanat personen att ansöka om matdistribution för att förhindra risk för undernäring.”
Palliativ omsorg
När den enskilde bedöms vara palliativ av läkare är det av särskild vikt att kontaktpersonen går igenom den individuella genomförandeplanen tillsammans med den enskilde och/eller anhörig. Detta för att kartlägga om den individuella genomförandeplanen behöver revideras utifrån de behov som den enskilde kan ha utifrån det förändrade hälsotillståndet.
Instruktion från legitimerad personal som ej är kopplad till en omvårdnadsplan eller rehabiliteringsplan
Efter att en HSL-insats har avslutats kan informationen överföras till den individuella genomförandeplanen. Till exempel om den enskilde har haft gångträning som en ordinerad HSL-insats med tillhörande signeringslista och HSL-insatsen avslutas kan instruktionen användas för beskrivning av hur förflyttning ska genomföras i den individuella
genomförandeplanen.
Handlingsplaner kring till exempel larmmattor, rörelselarm, dörrlarm.
Individuella larm som t.ex. larmmattor eller rörelsedetektorer kan användas med den enskildes samtycke. Det är alltid enhetschefen som ansvarar för hanteringen, i enlighet med riktlinje för skyddsåtgärder.
Om beslut fattas av enhetschef att använda individuella larm ska en handlingsplan tas fram.
Informationen i handlingsplanen ska föras in i genomförandeplanen då det konkret beskriver hur insatsen, larm ska genomföras.
14 Förvaring
I 11 kap. 5 § andra stycket SoL och 21 a § andra stycket LSS står att handlingar som rör enskildas personliga förhållanden ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem.
Sekretessen inom socialförvaltningen ställer höga krav på en säker förvaring av handlingar.
Det innebär att uppgifter inte får röjas om det inte står klart att de kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men (Offentlighets- och sekretesslagen (OSL) 25 kap.1§ och 26 kap. 1§). Med inre sekretess menas att uppgifter innanför en sekretessgräns som omfattas av sekretess bara får lämnas mellan olika professioner i den utsträckning som behövs för ett ärendes handläggning eller verksamhetens bedrivande. Den personal som deltar i vården/omvårdnaden kring en patient/brukare har rätt att ta del av de
journalanteckningar som behövs för att kunna ge en god och säker vård/omvårdnad.
Personal som inte deltar i arbetet kring patienten/brukaren får inte utan samtycke läsa i journalen eller på annat sätt ta del av sekretessbelagd information även om tillgänglighet och möjlighet finns (inre sekretess). I den datoriserade journalen loggas alla
personaktiviteter.
Om dokumentation som rör den enskilda brukaren förvaras i dennas egen bostad ska den förvaras på ett tryggt och säkert sätt, helst i ett skåp eller en låda som går att stänga. I verksamhetens lokaler ska dokumentation om enskilda hållas inlåst, och tydligt åtskilda, varje personens uppgifter i en separat mapp eller flik.
15 Gallring och arkivering
Dokumenthanteringsplan med arkivbeskrivning för socialförvaltningen antagen av socialnämnden 2011-08-24 § 203 Tjörns kommun.
Uppgifter i en personakt som avses i lagen om behandling av personuppgifter inom
socialtjänsten/äldreomsorgen, ska gallras 5 år efter det att sista anteckningen gjorts i akten.
Personer födda den 5, 15 och 25 ska undantas från gallring och sparas för framtida forskningsändamål.
Det är av vikt att utföraren skyndsamt lämnar in de uppgifter som finns i pappersform och som ska arkiveras. Senast två veckor efter att ärendet har upphört ska eventuell manuell akt överlämnas till socialsekreteraren. Den manuella akten ska rensas innan överlämning till socialsekreteraren.
Innan arkivering:
o Rensa och gallra, ta bort minneslappar, kopior och dupletter.
o Plocka bort gem, häftklammer, plastregister, plastfickor, post-itlappar och dyl.
o Märk upp kuvert som journalhandlingarna ska ligga i.
Arkivkuvertet ska vara märkt med följande:
o Äldreomsorg SoL eller LSS o Namn
o Personnummer
o Datum då ärendet upphörde
o Anledning till att handlingarna ska arkiveras
Avliden
Flyttat från kommunen
Insatsen/insatserna upphör
16 Uppföljning och utvärdering
Uppföljning av individuell genomförandeplan ska ske minst var sjätte månad, uppföljning kan göras oftare vid behov. Enhetschefen ansvarar för att genomförandeplanerna för alla brukare på enheten följs upp. Om den enskilde tackar nej till uppföljning ska detta
dokumenteras i den sociala journalen. Uppföljningen ska svara på om insatserna har blivit utförda.
Uppföljningen ska svara på om insatsen har lett till önskat resultat enligt överenskomna mål.
Beroende på vad uppföljningen visar kan nästa steg vara att antingen göra en ny individuell genomförandeplan eller, om omständigheterna förändrats mycket, att kontakta
socialsekreterare för en ny prövning.
Ny individuell genomförandeplan ska upprättas efter en uppföljning och den tidigare planen ska avslutas.
17 Ansvarsfördelning
Utvecklingsledare, Kvalitet och administrationsavdelningen ansvarar för att:
Utfärda och revidera riktlinjer utifrån aktuell lagstiftning och rådande föreskrifter.
Följa upp och granska den sociala dokumentationen inom förvaltningen.
Ha en rådgörande funktion avseende dokumentationen och kvaliteten av den.
I samarbete med Magna Cura ansvarig, planera innehåll och upplägg av utbildning i social dokumentation för omsorgspersonal.
Avdelningschef/Intrapenadchef ansvarar för att:
Kontinuerligt hålla sig uppdaterad och säkerställa att verksamheten följer sitt
dokumentationsansvar, genom att ta del av kontinuerliga granskningsrapporter och årliga sammanställningar.
Upprätta handlingsplan om dokumentation inte följer gällande riktlinje inom verksamhetsområdet.
Enhetschef ansvarar för att:
Säkerställa att all personal har genomgått grundläggande utbildning i social dokumentation.
Arbetstid avsätts för att omsorgspersonal och dokumentationsombud ska kunna utföra sina dokumentationsuppgifter.
Omsorgspersonalen får handledning och utbildning i dokumentation samt användandet av verksamhetssystemet.
Tillsammans med dokumentationsansvarigt ombud upprätta och tillhandahålla en originalpärm för brukaren på arbetsplatsen och uppdatera informationen i denna.
Förmedla information om nyheter inom området till enhetens personal.
Arbetsgruppen diskuterar och utvecklar arbetet med den sociala dokumentationen.
Det sker en regelbunden uppföljning av dokumentationen.
Omsorgspersonalen följer gällande riktlinjer.
Utse dokumentationsombud.
Upprätta handlingsplan om dokumentation inte följer gällande riktlinje inom enheten.
Alla brukare på enheten har en uppdaterad individuell genomförandeplan, med den information som behövs för att utföra uppdraget.
Socialsekreterare ansvarar för att:
Inhämta samtycke från brukaren gällande informationsöverföring och dokumentera samtycket i verksamhetssystemet
Beställning utifrån beviljat beslut översänds till verksamheten som underlag för verkställighet av beslut.
Uppföljning av beslut minst en gång om året och/eller vid behov.
Insatser och omsorgsnivå är korrekt inlagda i verksamhetssystem.
Säkerställa arkivering för journal för personer födda dag 5, 15 och 25.
Ta emot journalhandlingar som ska arkiveras från utförare.
Dokumentationsombud ansvarar för att:
Aktuell riktlinje och lokal rutin kring social dokumentation finns på arbetsplatsen och att aktuellt material finns tillgängligt.
Tillsammans med enhetschef förmedla nyheter inom området till personalgruppen.
Upprätta en originalpärm för brukaren på arbetsplatsen.
Kontinuerligt stödja kollegor i social dokumentation enligt riktlinjen och i användning av
Kontinuerligt stödja kollegor i social dokumentation enligt riktlinjen och i användning av