Verksamheten uppger att ungdomar kan erbjudas efterbehandling i ut-slusslägenheter då ansvarig nämnd bedömt att ungdomen klarar av detta och är i behov av en sådan insats. Flera nämnder uppger att ung-domama omplacerats utan deras vetskap samt att de tagit upp detta med verksamheten. Gällande flera ungdomar stämmer inte ansvariga nämn-ders uppgifter överens med verksamhetens uppgifter angående var ungdomama är eller har varit placerade. Särskilt allvarligt är att
verk-samheten gällande en ungdom (J) flyttat runt denne i olika lägenheter samtidigt som ansvarig nämnd uppgivit att de motsatt sig en placering av ungdomen i lägenhet. IVO noterar också att biträdande verksam-hetschefen den 1 oktober 2014 uppgav att ansvariga nämnder hade in-formerats om att ungdomarna tillfälligt omplacerats till Dalagatan eller till utsluss då Rankhyttan skulle renoveras. Verksamheten uppgav dock i sitt yttrande den 3 mars 2015 att när Rankhyttan stängdes flyttades ungdomarna runt tillfälligt bland annat till Dalagatan i mån av plats.
Ibland gjordes detta utan förankring med socialtjänsten då det avsåg kortare perioder och att ungdomarnas adresser inte justerades vid flytt inom organisationen. IVO kan således konstatera att verksamheten lämnat motstridiga uppgifter angående om nämnderna informerats. En-ligt IVO måste nämnden alltid få information om var ungdomar befin-ner sig om det inte handlar om väldigt korta perioder. Vad gäller Rank-hyttan handlade det om en sanering som hade kunnat ta lång tid, något man inte visste på förhand, och inte något enstaka dygn som vid ex. en utflykt eller liknande.
Verksamheten ska i enlighet med lagstiftningen bedrivas i fortlöpande samarbete med ansvarig nämnd. Enligt IVO brister verksamheten vad gäller detta samarbete då de omplacerat ungdomar utan att förankra detta med ansvarig nämnd, se ex. ungdom G. I andra fall påstår verk-samheten att de fått muntliga beslut från ansvarig socialsekreterare att omplacera men att det sedan inte kommit några skriftliga beslut, se ex ungdom H och att man då avbrutit omplaceringen. Ibland har verksam-heten även uppfattat att omplacering ska ske, se ex ungdom I, L och R, medan ansvariga nänmder för IVO uppgett att de inte haft vetskap om omplaceringarna. IVO finner det anmärkningsvärt att verksamheten vid flera tillfällen uppfattat att de förankrat hos ansvariga nämnder att om-placering ska ske och att nämnderna har en helt annan uppfattning. Det åligger föreståndaren att organisera arbetet så att dessa situationer inte uppstår. Då detta ändå skett vid upprepade tillfällen är IVO:s bedöm-ning att föreståndaren inte heller inom detta ornråde har den kunskap och kompetens somkrävs för att organisera arbetet på ett tillfredsstäl-lande sätt. Detta medför att ungdomarna riskerar att inte tillförsäkras boende och behandling som är av god kvalitet och uppfyller kraven på säkerhet då verksamheten på eget bevåg övertar uppgifter som är nämndens ansvar. Verksamheten ska enbart verkställa de insatser som nämnden gett den i uppdrag. Det är inte möjligt för nämnderna att få en helhetsbild över ungdomarna och deras behov om de inte vet var och under vilka förhållanden ungdomarna bor.
Förflyttning av ungdomar
IVO kan vidare konstatera att ungdomar flyttats runt med hög frekvens, se exempelvis ungdom J.
IVO ifrågasätter syftet med att ungdomarna flyttas runt på detta sätt.
IVO har förståelse för om man behöver flytta ungdomar vid något en-staka tillfälle t.ex. vid befarande mögelskador. Men mot bakgrund av att en del omplaceringar skett utan ansvarig nämnds medverkan ifråga-sätter IVO starkt om det är utifrån ungdomarnas behov dessa upprepade omplaceringar sker. Vad gäller ungdom J kan IVO konstatera att denne omplacerats vid minst två tillfållen pga. omstruktureringar i ungdomar-nas boenden och en överinskrivning.
IVO har noterat att verksamheten bland annat vänder sig till målgrupp-en "ungdomar med trauma". Det är inte ovanligt att det hos unga som tillhör denna målgrupp föreligger problem med relationer, att det kan ta lång tid att bygga upp relationer och att dessa ungdomar kan ha svårt med tillit. Det är därför viktigt att ungdomarna har en trygg bas att utgå från. Det är svårt att bygga upp denna trygga bas om ungdomar ofta tvingas flytta och träffa nya personer. Detta gäller förvisso alla barn men är av ännu större betydelse för traumatiserade barn och ungdomar.
Mot bakgrund av detta är IVO:s uppfattning att upprepade omflyttning-ar är negativt för alla bomflyttning-arn och ungdomomflyttning-ar i verksamheten. Det är sär-skilt allvarligt för de ungdomar som tillhör målgruppen ungdomar med trauma då det finns en uppenbar risk för att omflyttningarna medför att deras relations- och tillitsproblem består eller förvärras.
Följsamhet till tillståndet
Verksamheten har vid upprepade tillfällen uppgett att de vet att de måste följa sitt tillstånd och att de inte får placera inskrivna ungdomar i lägenheter på adresser som inte anges i tillståndet. Trots detta har ung-domar vid upprepade tillfällen placerats i lägenheter på adresser som inte ingår i tillståndet. Sammanlagt har IVO funnit att minst 8 ungdo-mar (C, D, G, H, J, L, M, R) bott i 7 lägenheter som inte ingått i verk-samhetens tillstånd.
IVO fåster ingen tilltro till verksamhetens invändningar att de inte för-stått att de behöver tillstånd även för träningslägenheter eller att inga ungdomar bor i träningslägenheterna utan att de bara är där över dagen 1-2 ggr/vecka. Skälet till IVO:s inställning är följande. Verksamheten fick den 26 november 2013 ett beslut från IVO gällande att man inte får använda lägenheter som inte ingår i tillståndet. Trots detta uppgav verksamhetens vårdsamordnare den 3 oktober 2014, när kontroll gjor-des av verksamhetens datasystem, att en del ungdomar som var place-rade på Dalagatan och Rankhyttan bodde i träningslägenheter. Vid
komplettering från verksamheten den 6 oktober 2014 uppgav förestån-daren att verksamheten inte förstått att de behövt tillstånd även för trä-ningslägenheter och att de därför skulle göra omstruktureringar i ung-domarnas boenden och placeringsformer. Flera av ungdomarna som bodde i träningslägenheter skulle därför enligt föreståndaren skrivas ut från verksamheten. Den 17 oktober 2014 uppgav föreståndaren istället att inga ungdomar bodde i träningslägenheterna utan att de bara var där över dagen 1-2 ggr/vecka. Verksamheten har således lämnat motstri-diga besked avseende användningen av träningslägenheter. Det blir senare tydligt att verksamheten inte tar situationen på allvar då det t.ex.
den 20 oktober 2014 framkom att en ungdom (G) fortfarande bodde i en av dessa lägenheter som inte omfattas av tillståndet samt att ungdom R (se IVO:s bedömning ovan) har haft en HVB-placering och trots detta bott i en lägenhet som inte ingår i tillståndet till och med den 1 februari 2015. Verksamheten brister vidare genom att placera ungdomar på Rankhyttan även efter det att tillståndet för Rankhyttan upphört, se t.ex.
ungdom U. Vad gäller ungdom U anför verksamheten förvisso att han aldrig varit placerad där och att personal bara hänvisat till Rankhyttan rent administrativt samt att ingen bott på Rankhyttan efter det att till-ståndet upphört. Enligt IVO är detta inte trovärdigt då nämnden faktiskt åkte till Rankhyttan med ungdomen samt att de uppger att de fått in-formation om att ungdomarna skulle flytta till Ornäs men att det var oklart när. Om verksamheten inte hade för avsikt att placera ungdomen på Rankhyttan alls så är det svårbegripligtvarför nämnden skulle åka dit överhuvudtaget. Även en annan nämnd uppger att de haft en ung-dom på Rankhyttan, ungung-dom Q, efter att tillståndet upphört.
IVO anser att verksamheten genom att förfara på detta sätt visar stor respektlöshet gentemot det tillstånd som finns. Agerandet tyder på att verksamheten inte har för avsikt att följa sitt tillstånd och inte heller anser att det är viktigt att göra så. Detta förfarande försvårar vidare IVO:s tillsyn då det blir näst intill omöjligt att vid varje tillfälle veta exakt hur många barn som finns inskrivna och var de finns. IVO har vidare ett lagstadgat uppdrag att samtala med de barn och unga som samtycker till detta under inspektionerna. Genom att placera ungdomar på andra adresser än tillståndets så står dessa personer utanför tillsyns-myndighetens och ev. även ansvarig nämnds kontroll vilket innebär svårigheter med att upptäcka t ex eventuella otillfredsställande omstän-digheter kring ungdomarna. Ungdomarna har därmed inte möjlighet att kunna rapportera om ev. missförhållanden vilket är intentionen med ovan nämnda lagstiftning. Det är i detta sammanhang oroväckande, även om verksamheten förnekat detta och ord står mot ord, att det sam-tidigt till IVO inkommer uppgifter kring att ungdomarna i utslusslägen-heterna uppmanas att inte prata med eller lämna någon information till
IVO och om att ungdomarna får instruktioner vad de ska säga till in-spektörerna.
IVO konstaterar att det vid flera tillfällen förekommit överinskrivningar i verksamheten. Den 1 oktober 2014 redogjorde verksamheten för att det fmns 17 ungdomar inskrivna i verksamheten (varav 9 på Dalagatan och 8 i utsluss). IVO:s sammanställning visar att det förutom dessa ungdomar fanns ytterligare minst 8 ungdomar inskrivna (K, L, M, 0, P, R, S, T, ). Av uppgifter från ansvariga kommuner är en av dessa ung-domar (L) placerad på Rankhyttan(Rankhyttan är vid detta tillfälle stängt enligt verksamheten varför IVO antar att denna ungdom vid detta tillfälle fanns antingen på Dalagatan eller i en utslusslägenhet IVO:s anm.), 4 i utsluss (K, P, R, T), en på Dalagatan (0), 2 som är i utsluss eller på Dalagatan (M,S). Enligt IVO:s bedömning var det vid detta tillfälle således en överinskrivning med minst 2-5 ungdomar på Dalagatan och minst 4-7 ungdomar i utslusslägenheter.
Den 3 oktober 2014 redogjorde verksamheten för att det fanns sam-manlagt 18 inskrivna i verksamheten (varav 10 på Dalagatan och 8 i utslusslägenheter). IVO:s sammanställning visar att det förutom dessa ungdomar fanns ytterligare minst 8 ungdomar inskrivna (K, M, N, 0, P, R, S, T). Av uppgifter från ansvariga nämnder var 2 (N, 0) av dem in-skrivna på Dalagatan, 4 (K, P, R, T) i utsluss och 2 (M,S) på Dalagatan eller i utslusslägenheter. IVO:s bedömning är att det vid detta tillfälle således fanns en överinskrivning med minst 4-6 ungdomar på Dalaga-tan och minst 4-6 ungdomar i utslusslägenheter.
Den 3 oktober 2014 framkom, vid IVO:s kontroll av verksamhetens datasystem, att 20 ungdomar var inskrivna i verksamheten (varav 8 på Dalagatan och 12 ungdomar i utslusslägenhet). IVO:s sammanställning visar att det förutom dessa ungdomar fanns ytterligare minst 6 ungdo-mar inskrivna (K, 0, P, R, S, T). Av uppgifter från ansvariga nätnnder är en av dessa inskrivna på Dalagatan (0), 4 i utslusslägenheter (K, P, R, T) och en på Dalgatan eller utsluss (S). IVO kan därmed konstatera att de uppgifter som fanns i verksamhetens datasystem inte överens-stämde med de uppgifter IVO har fått fram i sin sammanställning.
IVO:s sammanställning visar på en överinskrivning med minst 1-2 ungdomar på Dalagatan samt minst 8-9 ungdomar i utslusslägenheter.
Den 20 oktober 2014 mejlade verksamheten in nya listor till IVO avse-ende inskrivna ungdomar. Av listorna framgår att det sammanlagt är 19 ungdomar inskrivna varav 8 på Dalagatan, 8 i utslusslägenheter och 3 på Rankhyttan. IVO: s sammanställning visar att det förutom dessa ungdomar fanns ytterligare minst 6 ungdomar inskrivna (G, H, J, R, S, T). Enligt uppgifter från ansvariga nämnder var en ungdom inskriven på Dalagatan (J), 4 i utslusslägenheter (G, H, R, T) och en i
utslusslä-genheter eller på Dalagatan (S). Enligt IVO:s bedömning var det vid detta tillfälle således en överinskrivning med minst 1-2 ungdomar på Dalagatan samt minst 4-5 ungdomar i utslusslägenheter.
Den 20 oktober 2014, när IVO var på inspektion, fick IVO den lista verksamheten förvarade i sitt kassaskåp rörande inskrivna ungdomar.
Av listan framgår att det var sammanlagt 19 ungdomar inskrivna i verksamheten, varav 8 på Dalagatan, 3 på Rankhyttan och 8 i utslusslä-genheter. Under inspektionen framkom att ytterligare en ungdom var inskriven på Dalagatan (J). IVO:s sammanställning visar att det föru-tom dessa ungdomar fanns ytterligare minst 5 ungdomar inskrivna (G, H, R, S, T). Av uppgifter från ansvariga nämnder var 4 ungdomar in-skrivna i utslusslägenheter (G, H, R, T) och en i utslusslägenhet eller på Dalagatan (S). Enligt IVO:s bedömning var det vid detta tillfalle såle-des en överinskrivning med 1-2 ungdomar på Dalagatan samt minst 4-5 ungdomar i utslusslägenheter.
Den 23 oktober 2014 inkom verksamheten med en kompletterande lista till IVO. Av listan framgår att det var sammanlagt 20 ungdomar in-skrivna i verksamheten varav 9 på Dalagatan, 3 på Rankhyttan samt 8 i utslusslägenheter. IVO:s sammanställningvisar att det förutom dessa ungdomar fanns ytterligare minst 5 ungdomar inskrivna (G, H, R, S, T).
Av uppgifter från ansvariga nämnder var 4 ungdomar inskrivna i ut-slusslägenheter (G, H, R, T) och en i utslusslägenhet eller på Dalagatan (S). Enligt IVO:s bedömning var det vid detta tillfälle således en över-inskrivning med minst 1-2 ungdomar på Dalagatan samt minst 4-5 ungdomar i utslusslägenheter.
Den 24 oktober 2014 inkom verksamheten med ytterligare en ny lista till IVO utifrån att de hade omplacerat en ungdom. Av listan framgick att det var sammanlagt 20 ungdomar inskrivna i verksamheten varav 8 på Dalagatan, 4 på Rankhyttan samt 8 i utslusslägenheter. IVO:s sam-manställning visar att det förutom dessa ungdomar fanns ytterligare minst 5 ungdomar inskrivna (G, H, R, S, T). Av uppgifter från ansva-riga nämnder var 4 ungdomar inskrivna i utslusslägenheter (G, H, R, T) och en i utslusslägenhet eller på Dalagatan (S). Enligt IVO:s bedöm-ning var det vid detta tillfälle således en överinskrivbedöm-ning med eventuellt en ungdom på Dalagatan samt minst 4-5 ungdomar i utslusslägenheter.
Även alla överinskrivningar visar, enligt IVO, på ett respektlöst för-hållningsätt från verksamheten gentemot det tillstånd man har. Tillstån-det anger ramarna för den verksamhet som får bedrivas utifrån lokaler, målgrupp, bemanning mm. Det är tydligt att verksamheten inte har för avsikt att följa sitt tillstånd och inte heller anser att det är viktigt att göra så när det vid samtliga datum IVO granskat framgår att det förele-gat en inte obetydlig överinskrivning. Vilka konsekvenser dessa
överin-skrivningar fått för de enskilda ungdomama är svårt att överblicka för IVO eftersom verksamheten lämnar felaktiga uppgifter angående hur många och vilka ungdomar som är inskrivna vid varje tillfälle. IVO kan åtminstone konstatera att en ungdom (0), då platsbrist uppstått, fått sova på en soffa i verksamhetens källare vilket är en brist bl.a. ur in-tegritetssynpunkt. Överinskrivningama innebär dessutom en säkerhets-risk, t.ex. vid brand, dels för att lokalema inte är anpassade till det antal ungdomar som överinskrivningarna medför och dels då personal inte vet hur många som finns inskrivna, var de befinner sig eller hur många som vistas i varje enhet. Ständiga överinskrivningar av detta slag gör det vidare svårt för personalen att överblicka situationen vilket bland annat visade sig under IVO:s inspektion den 20 oktober 2014 då en ungdom (J) glömdes bort. Ett annat ex. är ungdom S som av misstag
"skrevs bort" i listoma och sedan inte fördes tillbaka. IVO anser att en verksamhet som bedrivs med ständiga överinskrivningar inte har förut-sättning att ge avsedd vård och behandling. Tidigare nämnda brister i samverkan med ansvariga nämnder ökar dessutom risken för att ung-domama inte får de insatser de behöver. IVO bedömer att verksamhet-en, utifrån ovanstående, brister i fråga om god kvalitet och säkert bo-ende.
Sammanfattande bedömning- återkallelse av tillstånd
I 13 kap. 8 § SoL regleras möjligheten för IVO att i vissa fall förelägga verksamheter att avhjälpa missförhållanden. Vidare följer av 13 kap. 9
§ SoL att om ett missförhållande är allvarligt och IVO:s föreläggande inte följts, får inspektionen besluta att helt eller delvis återkalla tillstån-det för verksamheten. Om missförhållantillstån-det innebär fara för enskildas liv, hälsa och personliga säkerhet i övrigt, får IVO enligt bestämmel-sens andra stycke utan föregående föreläggande besluta att helt eller delvis återkalla tillståndet för verksamheten.
Enligt förarbeten till bestämmelserna (prop. 2008/09:160 s. 83) ska IVO använda förelägganden m.m. restriktivt och i första hand pröva andra vägar att få verksamhetsansvariga att genomföra nödvändiga för-ändringar, innan de befogenheter som nämns ovan vidtas. För att 13 kap. 9 § andra stycket SoL ska vara tillämpbar anges i förarbetena (a prop. s. 115) att det krävs att missförhållandena är så allvarliga att de innebär fara för enskildas liv, hälsa och personliga säkerhet i övrigt.
Sanktionsmöjligheterna är avsedda att användas endast när missförhål-landet är så allvarligt att det inte kan åtgärdas eller om det framgår att den som är ansvarig för verksamheten inte har för avsikt att vidta åt-gärder med den skyndsamhet som bedöms behövas.
Av ovan nämnda förarbeten framgår vidare att när samhället genom olika insatser griper in i barns, ungdomars och deras familjers liv tar det på sig ett stort ansvar. Då måste allmänheten och olika institutioner som berörs kunna ställa höga krav på säkerhet och kvalitet i insatserna (s. 57). Barn och unga som är placerade på HVB är en särskilt utsatt grupp. Det är därför enligt regeringens uppfattning inte acceptabelt att barn och unga, som samhället tagit över ansvaret för, inte får den om-vårdnad och trygghet de har rätt till. Här vilar ansvaret på huvudmän-nen och personalen som ska se till att barhuvudmän-nen känner säkerhet och del-aktighet i hur deras vård och behandling planeras och genomförs (s.
63).
IVO har mellan den 1 oktober 2014 och den 2 februari 2015 fått känne-dom om 29 ungkänne-domar som varit placerade i verksamheten under denna tid. Av dessa ungdomar har IVO funnit felaktiga eller tvivelaktiga upp-gifter rörande 21 ungdomar. Det är enligt IVO uppseendeväckande och mycket allvarligt att det för merparten av de inskrivna ungdomarna förekommer sådana felaktigheter.
Att verksamheten inte följer sitt tillstånd betyder dels en överträdelse av mer formellt slag men framför allt handlar det om att överträdelsen medför konsekvenser för redan utsatta ungdomars möjlighet att få de insatser de är i behov av. Verksamheten har varken kontroll på antalet inskrivna eller var de bor, man har ständiga överinskrivningar, ungdo-marna flyttas runt. Till detta kommer brister i samverkan med ansvariga nämnder. Dessa omständigheter innebär att det inte fmns nödvändig stabilitet i vare sig boende eller behandlingsinsatser. Ungdomarna får därför inte den trygghet och den omvårdnad de behöver vilket i sin tur innebär att deras hälsa och utveckling äventyras.
Verksamhetens agerande innebär också risker för placerade ungdomars personliga säkerhet. Tillstånd att bedriva HVB får endast beviljas om verksamheten uppfyller kraven på god kvalitet och säkerhet. Genom att systematiskt bryta mot tillståndet och t.ex. använda sig av flera lägen-heter som inte ingår i tillståndet kringgår verksamheten den prövning som IVO skulle ha gjort om tillstånd sökts för dessa, t.ex. avseende säkerhet och god kvalitet i såväl boende som personaltäthet mm. Att alltför många ungdomar genom de ständiga överinskrivningarna flnns i verksamheten samt bristen på kontroll över hur många som är inskrivna och var de är placerade innebär konkreta risker t.ex. vid brand. En yt-terligare försvårande omständighet är att verksamheten inte sköter re-gisterkontrollen vilket även det är en risk för ungdomarnas säkerhet då det skydd bestämmelsen är avsedd att utgöra sätts ur spel.
IVO har sammanfattningsvis funnit att verksamheten brister i fråga om inskrivningsbeslutens fonnalia, hanteringen kring inhämtande av
regis-terutdrag, att verksamheten inte har kontroll över var ungdomarna be-finner sig, att ungdomama flyttas runt, att verksamheten bryter mot sitt tillstånd vid upprepade tillfållen på flera olika sätt, att ungdomar om-placeras till utslusslägenheter utan förankring hos ansvarig nämnd, att ungdomar inte får den vård och behandling som de har behov av och att föreståndaren inte besitter den kunskap och kompetens som krävs för att organisera arbetet så att ungdomarna tillförsäkras boende och be-handling som är av god kvalitet och uppfyller kraven på säkerhet. IVO finner det vidare otillfredsställande hur verksamheten hanterar match-ningsförfarandet.
Vid en sammantagen bedömning av de konstaterade bristerna, anser IVO således att verksamheten inte uppfyller kraven på god kvalitet och säkerhet för de placerade ungdomarna. Vidare bedömer IVO att brister-na utgör sådabrister-na allvarliga missförhållanden som innebär en fara för ungdomamas hälsa och utveckling samt deras personliga säkerhet.
Mot bakgrund av verksamhetens bristande trovärdighet, dvs, att man vid flertalet tillfällen lämnat motstridiga och felaktiga uppgifter angå-ende vilka ungdomar som är inskrivna i verksamheten och var de be-finner sig, att verksamheten vid upprepade tillfällen också medvetet
Mot bakgrund av verksamhetens bristande trovärdighet, dvs, att man vid flertalet tillfällen lämnat motstridiga och felaktiga uppgifter angå-ende vilka ungdomar som är inskrivna i verksamheten och var de be-finner sig, att verksamheten vid upprepade tillfällen också medvetet