Teatergatan 4 784 35 Borlänge
Ärendet
Återkallelse av tillstånd
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) återkallar —med stöd av 13 kap. 9 § 2 st. —4 You i Dalarna AB:s (org. nr 556762-8820) tillstånd att bedriva verksamhet vid Trygg Hamn, Dalagatan 7, 784 33 Borlänge, Torsångsvägen 117, 784 77 Borlänge, Herrhagsvägen 41, 69 och 217 i Falun, Bruksgatan 3 a i Falun, Humlevägen 13 A i Falun, Vintervägen 10 och 18 i Borlänge och Wallingatan 32 i Borlänge
Beslutet avser tillstånd från Länsstyrelsen i Dalarnas län den 27 april 2009 (dnr. 702-13978-08), beslut från Socialstyrelsen den 9 december 2010 (dnr. 6.3.1 —5699/2010), beslut från Socialstyrelsen den 15 mars 2012 (dnr. 6.3.1- 43163/2011) och beslut från IVO den 4 november 2014 (dnr. 6.3.2-16005/2014).
IVO:s beslut i detta ärende gäller omedelbart. IVO finner dock att verk- samheten ska beredas skälig tid för verkställighet av beslutet vilken ska vara genomförd senast måndagen den 23 mars 2015.
Bakgrund
Enligt 3 kap. 19 § socialtjänstförordningen (SoF) ska IVO inspektera hem för vård eller boende (HVB) för barn och ungdom minst två gånger per år. Inspektionerna kan vara föranmälda eller oanmälda men minst en inspektion ska vara oanmäld. Den som inspekterar verksam- heten ska samtala med de barn och ungdomar som samtycker till det.
Trygg Hanm HVB (nedan kallad verksamheten) har tillstånd för utred- ning och behandling av 24 pojkar och flickor mellan 15-19 år med psy- kosocial och neuropsykiatrisk problematik samt för de med trauma.
Verksamheten bestod, när aktuell tillsyn inleds, av enheterna Rankhyttan i Falun
Dalagatan 7 i Borlänge Utslusslägenheter på
Inspektionen för vård och omsorg
N eg
Box 423
> 701 48 OREBRO
Telefon 010-788 50 00 registrator.orebro@ivo.se www.ivo.se
Fax+46 010-788 56 46 Org nr202100-6537
Herrhagsvägen 41, 69 och 217 i Falun Bruksgatan 3 A i Falun
Humlevägen 13 A i Falun
Vintervägen 10 och 18 i Borlänge - Wallingatan 32 i Borlänge.
Det fanns åtta platser på vardera enheten samt åtta platser i utsluss. En- ligt tillståndet bedrivs behandlingen i den inledande fasen på Rankhyt- tan, nästa fas är på Dalagatan och därefter i utslusslägenhet. Den 4 no- vember 2014 beviljade IVO:s avdelning för tillståndsprövning verk- samheten tillstånd att bedriva HVB på en ny enhet i Ornäs utanför Bor- länge istället för Rankhyttan, vilket samma dag upphörde att omfattas av tillståndet. Ornäs har enligt tillståndet åtta platser.
IVO genomförde den 1- 3 samt 20 oktober 2014 oanmälda inspektioner vid Rankhyttan och Dalagatan samt vid de utslusslägenheter i Falun och Borlänge som fanns angivna i tillståndet. IVO inspekterade den 20 oktober 2014 även lägenheter på andra adresser än de som fanns an- givna i tillståndet då uppgifter framkommit att inskrivna barn hade pla- cerats i där. Lägenheterna fanns på adresserna
_ 14 A i Borlänge 18 A i Borlänge
. 19 C i Falun 57 och 65 i Falun I2 E i Borlänge.
Den 13januari 2015 gjordes oanmälda inspektioner vid Rankhyttan och Ornäs.
Tillsynen var i detta ärende initialt inriktad på granskning av doku- mentationen avseende in- och utskrivningsbeslut. Vid inspektionerna kontrollerades även om verksamheten bedrivs i enlighet med tillståndet avseende föreståndare, målgrupp (ålder, antal och kön) och lokaler.
Vidare granskades om kontroll gjorts i Polismyndighetens (tidigare Rikspolisstyrelsen) misstanke- och belastningsregister innan anställning av ny personal m.m.
Tillsynen omfattar även tre enskilda klagomål mot verksamheten som inkommit till IVO (dnr. 8.2-9037/2014, dnr. 8.2-34192/2014 och dnr.
8.2-6241/2015).
I detta ärende används begreppen HVB-placering samt boende i öppen- vård. Med HVB-placering avses att en ungdom är placerad på Trygg Hamn HVB inom ramen för huvudmannens, 4 You i Dalarna AB, till- stånd, med alla de krav som följer av att en HVB-placering innebär en väsentligt högre omvårdnadsgrad än öppenvård. 4 You i Dalarna AB
bedriver även öppenvård som inte ingår i tillståndet, men som inte granskats vidare av IVO. Inom öppenvården bor ungdomen i lägenhet samt har någon form av boendestöd.
Tillsynshistorik
I beslut den 26 november 2013 (dnr. 28990/2013) ställde IVO bland annat krav på att bolaget skulle säkerställa att verksamheten endast be- drevs i lokaler för vilka tillstånd fanns samt att föreståndare och perso- nal alltid skulle ha kännedom om antalet inskrivna så att kraven vad gällde säkerhet och kvalitet för ungdomarna kunde uppfyllas. Bak- grunden till kraven var att verksamheten länmat motstridiga uppgifter rörande antalet inskrivna ungdomar samt deras ålder. Ett exempel på detta var en ungdom som IVO samtalade med vid inspektionen som uppgav att han bodde på Spelmansgatan. Enligt uppgifter som verk- samheten senare lämnade till IVO skrevs ungdomen ut från Spelmans- gatan tre månader tidigare. Lägenheten på Spelmansgatan ingick dessu- tom inte i verksamhetens tillstånd. Under pågående handläggning 2013 inkom en anonym anmälan gällande att placerade ungdomar genom belöningar hamnade i beroendeställning till verksamheten och inte vå- gade framföra sina åsikter till socialtjänst och gode män. Vidare inkom uppgifter rörande förekomst av missbruk och kriminalitet i verksam- heten. Föreståndaren bestred uppgiften vad gällde att ungdomarna hamnade i beroendeställning och uppgav att verksamheten strävar efter kritiskt tänkande och har flera forum där detta möjliggörs. Vad gällde uppgiftema om missbruk och kriminalitet anförde föreståndaren att verksamheten var noga med att inte skriva in ungdomar med sådan problematik då det saknades kompetens för behandling av dessa mål- grupper.
Verksamheten inkom den 18 december 2013 med en skriftlig rapporte- ring av vidtagna och planerade åtgärder i ärendet 28990/2013. Av åter- rapporteringen framgick att verksamheten före den 31 december 2013 skulle upprätta en åtgärdsplan. Vidare framgick att verksamheten end- ast skulle bedrivas i de lokaler för vilka tillstånd fanns och att förestån- dare och personal skulle ha god kännedom om vilka dessa var. All per- sonal skulle dessutom ha god kännedom om hur verksamhetens till- stånd var utformat och föreståndaren skulle regelbundet informera per- sonalen om detta. Den verksamhetsansvariga skulle ansvara för att upp- rätta en förteckning över inskrivna barn där personnummer, enhet och adress framgick. Den verksamhetsansvariga skulle även ansvara för att förteckningen hölls uppdaterad.
IVO:s beslut den 25 juni 2014 (dnr. 3657/2014) följdes ovan nämnda beslut upp. Föreståndaren uppgav då följande. Lägenheten på Spel-
mansgatan användes inte längre och de barn som hade bott där var flyt- tade. Det fanns inte några andra utslusslägenheter än de som angavs i tillståndet. All personal visste i vilken enhet/lägenhet alla inskrivna ungdomar befann sig. Man säkerställde informationsutbytet genom personalmöten och i kassaskåpet fanns en lista där det framgick var alla ungdomar var inskrivna. Det var föreståndaren, samordnaren och en- hetschefen som ansvarade för att listan var aktuell.
Underlag Se bilaga 1.
Kommunicering
Underlaget för beslutet har kommunicerats med verksamheten. Verk- samheten har inkommit med yttrande till IVO den 3 mars 2015. Verk- samhetens synpunkter återges löpande i beslutet. Tjänsteanteckningarna från samtal med socialsekreterare i Smedjebacken, Filipstad, Timrå och Strömsunds kommuner daterade den 6-10 mars 2015 har inte kommu- nicerats verksamheten då samtalen endast innebar en kontroll av de uppgifter verksamheten lämnade i sitt senaste yttrande.
Skälen för beslutet
Tillämpliga bestämmelser
3 kap. 3 §, 6 kap. 1 §, 7 kap. 1 och 2 §§ och 13 kap. 9 och 11 §§ social- tjänstlagen (2001:453), SoL
1 och 3 §§ lagen (2007:171) om registerkontroll av personal vid sådana hem för vård eller boende som tar emot barn
3 kap. 3, 4, 5, 11 och 14 §§ socialtjänstförordningen (2001:937), SoF 2 kap. 1 § och 4 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2003:20) om hem för vård eller boende(4 kap. I § upphörde att gälla vid utgången av december 2014)
2 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 4 kap. 9 § Socialstyreslens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS
Redovisning av tillsyn och bedömning
Enskilda klagomål tnot verksamhetenKlagomål 1( dnr. 8.2-9037/2014) inkom från en anonym person och rör bland annat att inskrivna ungdomar inte får tillräcklig hjälp av per- sonalen och att boendet lämnas obemannat på helgema.
Klagomål 2 och 3 (dnr. 8.2-34192/2014 och dnr. 8.2-6241/2015) in- kom från en ungdom som tidigare varit inskriven i verksamheten. Kla- gomålen rör bland annat att ungdomar fick belöningar av verksamheten om de sa bra saker om sin vistelse i verksamheten till IVO vid de in- spektioner som genomfördes samt att ungdomarna instruerades av verksamheten vad de skulle säga till IVO:s inspektörer. Ungdomen skulle få presenter och en biljett för att kunna resa till Iran. De ungdo- mar som inte ställde upp på detta tog personalen med utanför boendet för att fika i samband med att WO gjorde inspektion. När ungdomen vid ett tillfålle klagade till föreståndaren om bristande stöd och hjälp från personalen hotade föreståndaren ungdomen genom att säga att om ungdomen inte trivdes skulle han "skickas till ett ställe han inte kan föreställa sig." Vidare framgår av klagomålet att ungdomen vid 16 års ålder fick flytta till en träningslägenhet och klara sig själv och att verk- samheten inte hade tillsyn över honom. Ungdomen uppger att alla ung- domar i träningslägenhetema får klara sig som vuxna, ingen ser till dem. Ungdomen efter flytten till lägenheten som skedde mot dennes vilja. Ungdomen hamnade i ett missbruk
och påtalade vid ett par tillfällen för förestånda- ren att situationen var ohållbar,
Ungdomen uppger att det förekom alkohol och narkotika hos de andra ungdomarna som bodde i verksamhetens lägenheter. När ungdomen vid ett tillfälle bad denne om att fa flytta tillbaka till Da- lagatan, vilket föreståndaren sa ja till. Efter en tid anklagade förestånda-
ren ungdomen för att vilket denne nekade
till. Ungdomen blev då omplacerad till Rankhyttan. Till klagomålet bifogade ungdomen en journalanteckning från verksamheten, daterad den 12 februari 2014. Av journalanteckningen framgår att förutsätt- ningen för att den unge skulle få bli placerad på Rankhyttan var att denne skulle
Föreståndaren har bemött klagomålen och uppgett att vad gäller uppgif- ten att ungdomar inte får tillräcklig hjälp, så utses en kontaktperson i början av placeringen som följer ungdomen under placeringen. För att få stabilitet och struktur brukar verksamheten hänvisa ungdomen till dennes kontaktperson. Det kan innebära att ungdomen kan fa vänta med sådant som inte är akut. Syftet är även att ungdomen ska få lära sig
att vänta ibland. Vad gäller bemanningen så är enheterna bemannade dygnet runt och lämnas aldrig obemannade.
Uppgiften om uttalandet att ungdomen ska "skickas till ett ställe han inte kan föreställa sig", förnekas av verksamheten som menar att det ingår i ungdomens mönster att säga på detta sätt och att det också skett mot socialtjänstens personal.
Skälet till att ungdomen flyttades ut i lägenhet var att han själv ville det. Uppföljningar har skett i form av och läkarträffar.
Ungdomen hade också kontakt med sin kontaktperson från verksam- heten. Vad gäller uppgiften om att ungdomar får belöningar om de säger bra saker till IVO så uppger verksamheten att barnen alltid haft
"yttrandefrihet" i relation till personal, socialtjänst, gode män och öv- riga myndigheter.
Verksamheten har också bemött uppgifterna om att ungdomen miss- brukade under placeringen. Dessa delar behandlas i stycket under ru- briken "in- och utskrivningsbeslut samt matchning" senare i detta be- slut.
Bedömning
Av 3 kap. 3 § SoL framgår att insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet. Av 3 kap. 3 § SoF framgår att verksamheten vid HVB ska bygga på förtroende för och samarbete med den enskilde och utformas så att vistelsen i hemmet upplevs som meningsfull. Den enskildes in- tegritet ska respekteras. De insatser som görs ska anpassas till den en- skildes individuella behov och förutsättningar.
IVO kan konstatera att verksamhetens uppfattning om innehållet i kla- gomålen skiljer sig mot den klagandes. Uppgifter som handlar om vad som sagts i vissa situationer är svåra att ta ställning till då ord står mot ord. IVO utreder därför inte dessa klagomål vidare med undantag för uppgifterna som rör ungdomens missbruk.
In- och utskrivningsbeslut samt matchning
Av 3 kap. 11 och 14 §§ SoF framgår att det är föreståndaren på ett HVB som beslutar om inskrivning om inte huvudmannen bestämt an- norlunda. Har huvudmannen bestämt en annan ordning för inskrivning ska denne meddela IVO vad som gäller. Vid inskrivningsbeslutet ska en s.k. matchning göras, d.v.s. det ska särskilt kontrolleras att hemmet är lämpligt med hänsyn till den enskildes behov, ålder, utveckling, ut- bildning och personliga förhållanden i övrigt. När behovet av vård i
hemmet har upphört ska den som vårdas skrivas ut. Föreståndaren be- slutar om utskrivning om inte huvudmannen bestämt annorlunda.
Av 4 kap. 1 § SOSFS 2003:20, som gällde vid de inspektioner som gjordes under 2014 och tidigare, framgick att en journal ska innehålla uppgifter om beslut enligt SoF. Av besluten ska det framgå datum, be- slutsfattare, beslutets innehåll och lagrum. Denna bestämmelse upp- hörde att gälla vid utgången av december 2014. Den 1januari 2015 trädde SOSFS 2014:5 i kraft. Av 4 kap. 9 § SOSFS 2014:5 framgår att åtgärder som vidtas vid genomförandet av en insats, faktiska omstän- digheter och händelser av betydelse för genomförandet av en insats ska dokumenteras i journal. Av journalen ska framgå när åtgärderna vidta- gits och av vem samt när faktiska omständigheter och händelser av be- tydelse inträffat och när en handling av betydelse för genomförandet av en insats har kommit in till eller upprättats av den som bedriver verk- samhet.
Vid tillsynen granskades ett inskrivningsbeslut, där det framgick da- tum. Beslutsfattare eller matchning framgick inte. Beslutet dokumente- rades i en separat upprättad handling. Det fanns ingen hänvisning i journalen till detta beslut. Biträdande verksamhetschefen uppgav den 1
oktober 2014 att alla inskrivningsbeslut såg likadana ut. Verksamheten hade inga utskrivningsbeslut kvar i sitt datasystem varför några sådana inte kunde granskas.
Vid samtal med föreståndaren den 17 oktober 2014 uppgav hon att verksamheten gör en matchning men att den inte skrivs ned. Verksam- heten tar t.ex. inte emot ungdomar som har problem med droger och kriminalitet.
Utifrån verksamhetens målgrupp har IVO vidare uppmärksammat föl- jande.
Av en ungdoms (ungdom A) vårdplan framgår att han ska få stöd att komma ifrån ett socialt nedbrytande beteende gällande sitt mönster med alkoholintag och kriminalitet. Föreståndaren uppgav den 20 oktober 2014 att ungdomen inte var missbrukare utan att han av religiösa skäl ville få hjälp att helt sluta att dricka alkohol.
Ansvarig nämnd uppgav den 12 december 2014 att ungdomen placerats huvudsakligen utifrån att han varit i bråk med ungdomar på det HVB där han var placerad tidigare. Sedan kom det fram att han hade visst problem med alkohol och kriminalitet. Vårdplanen behövde nu revide- ras då han inte längre hade dessa problem.
Av en annan ungdoms (ungdom B) genomförandeplan från verksam- heten framgår att ungdomen, som är år, med hjälp av MI(motive-
rande intervju, IVO:s anm.) ska fortsätta vara nykter. Av placerande nänmds utrednine. som avslutades den 7 iuli 2014. framgår att ungdo- men
I ett av de enskilda klagomålen mot verksamheten (8.2-6241/2015) framkommer att klaganden varit inskriven i verksamheten. Ungdomen beskriver i klagomålet hur han hamnade i ett missbruk. Till sitt klago- mål bifogade ungdomen en journalanteckning daterad den 12 februari 2014 från verksamheten där det framgår att ungdomen skulle lämna regelbundna drogtester.
Av verksamhetens yttrande vid kommuniceringen framgår att sist- nämnde ungdom har pollenallergi och ofta klagade på denna, varför det var svårt för personalen att avgöra om ungdomen missbrukade droger.
Ungdomen L
För att ändå vara på den säkra sidan förankrades det med ansvarig socialsekreterare och vårdnadshavare att införa regelbundna urinprov på ungdomen för att försäkra sig om att något drogproblem inte förelåg. Ungdomen som inledningsvis sam- tyckte till detta vägrade senare att lämna prov.
Bedömning
Verksamhetens inskrivningsbeslut saknade vid inspektionstillfallet uppgift om vem som varit beslutsfattare. Inskrivningsbesluten framgick inte heller av journal och det saknades en hänvisning från journalen till de separata besluteten. Även en s.k. matchning saknades i dokumentat- ionen. Enligt IVO:s bedömning är detta brister både utifrån den före- skrift som gällde före den 1januari 2015 såväl som enligt nu gällande lagstiftning. Verksamheten har förvisso uppgett att den ska åtgärda dessa brister men enligt IVO visar detta på bristande kunskaper vad gäller lagstiftningen inom området.
Vad gäller matchningen har IVO dessutom noterat att verksamheten vid tidigare beslut (dnr 28990/2013) uppgett att man inte tar emot ungdo- mar med missbruk och kriminalitet då verksamheten saknar kompetens
för behandling av dessa målgrupper. Även under nu aktuell tillsyn upp- ger verksamheten att man inte tar emot dessa målgrupper. För åt- minstone de tre ungdomar som nämns ovan framgår dock att de har/har haft problem med alkohol, droger och/eller kriminalitet. Vad gäller ungdomen i det enskilda klagomålet gör verksamheten visserligen be- dömningen att han inte var beroende av droger, men uppger att de hade svårt att avgöra om han missbrukade då han även hade pollenallergi.
Detta resonemang överensstämmer enligt IVO med verksamhetens egen uppfattning att personalen saknar kompetens för behandling av missbruk och kriminalitet. Mot bakgrund av dessa uppgifter finns det skäl att anta att nämnda ungdomar inte får sina behov av vård tillgodo- sedda.
IVO ifrågasätter också hur matchningsförfarandet hanterats då verk- samheten inte anser sig ha kompetens att behandla dessa målgrupper samtidigt som åtminstone två ungdomar med denna problematik skri- vits in.
Registerkontroll av personal
Enligt 1 § lagen (2007:171) om registerkontroll av personal vid sådana hem för vård eller boende som tar emot barn får ett HVB inte anställa någon om inte kontroll gjorts av register som förs enligt lagen
(1998:620) om belastningsregister och lagen (1998:621) om misstan- keregister avseende honom eller henne. Detsamma ska gälla den som, utan att det innebär anställning, erbjuds uppdrag, praktiktjänstgöring eller liknande vid ett sådant hem under omständigheter liknande dem som förekommer vid en anställning inom verksamheten. Av 3 § samma lag framgår att på begäran av den som lämnat ett registerutdrag ska det återlämnas i original. Utdrag eller kopia därav ska dock avse- ende den som erhåller anställning, uppdrag, praktiktjänstgöring eller liknande bevaras under minst två år från det anställningen, uppdraget, praktiktjänstgöringen eller liknande påbörjades.
Av 13 kap. 11 § SoL framgår att om underlåtenheten att iaktta skyl- digheterna enligt ovan nämnda lag är av allvarligt slag, får IVO besluta att återkalla tillståndet för verksamheten.
I förarbeten till lagen framför regeringen följande (prop. 2006/07:37 s.
12 f). Barn som vistas i HVB är särskilt utsatta. De saknar ibland kon- takt med vuxna de litar på och känner inte alltid förtroende för social- tjänsten. Vissa har tidigare utsatts för övergrepp av olika slag. En del har själva problem med missbruk och kriminalitet. Risken finns att deras utsatthet och beroendeställning utnyttjas. Dessa barn kan ha ex- tra svårt att påtala övergrepp och att påkalla hjälp. Ett HVB är deras
boendemiljö, det ställe där de har allra störst behov av trygghet och där de också ska kunna känna sig särskilt trygga. Samhället har, genom socialtjänsten, fattat eller deltagit i beslutet att de ska bo i ett HVB.
Samhället har därför ett särskilt ansvar för att förhindra att dessa barn utsätts för övergrepp, kränkningar eller annat skadligt inflytande under sin vistelse i ett HVB. HVB måste bedrivas på ett sådant sätt att barnen kan utvecklas i en trygg miljö och barnens familjer måste kunna utgå från att barnen får den vård och omsorg som de har behov av och att de bemöts på ett respektfullt sätt av personalen. (...) Om det är möjligt att förhindra att personer som har dömts för bl.a. sexualbrott och vålds- brott arbetar med barn eller ungdomar, stärks barns och ungdomars skydd mot övergrepp. En obligatorisk registerkontroll minskar risken för att ett HVB ovetande anställer en arbetssökande som har dömts eller åtalats för sådana brott.
Verksamheten har till IVO redovisat de personer som var anställda den 5 februari 2015. Verksamheten har vidare av IVO ombetts inkomma med utdrag från misstanke- och belastningsregistret rörande dessa per- soner. För 9 anställda, med anställningsdatum inom de senaste två åren (från och med när uppgifterna inkom till IVO) saknades utdrag från misstanke- och belastningsregistret den dag anställningen trädde i kraft.
Verksamheten har senare erhållit utdrag daterade 2 dagar —ca 7,5 må- nader efter anställningsdatum. Vad gäller en av dessa anställda inkom utdrag från belastningsregistret 10 dagar efter anställningsdatum. Av utdraget framkom att personen dömts för misshandel ca 2,5 år tidigare.
Av verksamhetens yttrande vid kommuniceringen framgår att två an- ställda har anmärkningar i registren. Föreståndaren har gjort bedöm- ningen att de ändå var lämpliga att arbeta i verksamheten.
Bedönming
Som framgår av förarbetena ovan är det av stor vikt att registerkontroll görs. Om det är möjligt att förhindra att personer som har dömts för bl.a. sexualbrott och våldsbrott arbetar med barn eller ungdomar, stärks barns och ungdomars skydd mot övergrepp. Detta är således en fråga som rör ungdomars säkerhet och trygghet vid en placering på HVB. Att inte iaktta skyldigheter enligt denna lag kan dessutom under vissa om- ständigheter vara en självständig grund för återkallelse av ett tillstånd.
IVO ser därför allvarligt på att det för flera anställda saknats utdrag från misstanke- och belastningsregistret vid anställningsdatumet, vilket är en brist. IVO noterar också att en av dessa anställda dessutom varit dömd för misshandel tidigare. Att verksamheten i flera fall inte haft den
kontroll rörande registerutdragen som åligger dem påverkar enligt IVO de inskrivna ungdomarnas trygghet och säkerhet.
Efterlevnad av tillståndet samt placeringar av ungdomar
Av 7 kap. 1 § SoL framgår att ett bolag inte får bedriva verksamhet i form av hem för vård eller boende utan tillstånd av IVO. Av 7 kap. 2 § SoL framgår bl.a. att tillstånd att bedriva HVB får beviljas endast om verksamheten uppfyller kraven på god kvalitet och säkerhet, samt att nytt tillstånd ska sökas om verksamheten helt eller till väsentlig del ändras eller flyttas.
Av 3 kap. 3 § SoL framgår att insatser inom socialtjänsten ska vara av
god kvalitet. Med kvalitet avses enligt 2 kap. 1 § SOSFS 2011:9 att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter. Vidare följer av 3 kap. 3 § SoL att det för utförande av uppgifter inom socialtjänsten ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Vid varje hem för vård eller boende ska det enligt 3 kap. 5 § SoF finnas en person med lämplig ut- bildning som förestår verksamheten. Av 2 kap. 1 § SOSFS 2003:20 framgår att den som förestår verksamheten vid ett hem för vård eller boende ska ha tillräcklig kunskap och kompetens för att bl.a. kunna ansvara för att arbetet organiseras så att den enskilde tillförsäkras bo- ende och behandling som är av god kvalitet och uppfyller kraven på säkerhet.
Av 6 kap. 1 § SoL framgår att socialnämnden ansvarar för att den som genom nämndens försorg har tagits emot i ett annat hem än det egna får god vård. Av 3 kap. 3 § SoF framgår att verksamheten vid HVB ska bygga på förtroende för och samarbete med den enskilde och utformas så att vistelsen i hemmet upplevs som meningsfull. Den enskildes in- tegritet ska respekteras. De insatser som görs ska anpassas till den en- skildes behov och förutsättningar. Av 3 kap. 4 § SoF framgår att verk- samheten ska bedrivas i fortlöpande samarbete med den socialnämnd som har det sammanhållande ansvaret för att den enskilde får det stöd och den hjälp som han eller hon behöver.
Information från verksamheten gällande efterlevnad av tillståndet Den 1 oktober 2014 uppgav biträdande verksamhetschef att Rankhyttan var stängt provisoriskt pga. mögel. Ungdomarna placerades därför till- fålligt på Dalagatan och i utslusslägenheter vilket ansvariga nämnder informerades om. Det fanns därför 9 ungdomar inskrivna på Dalagatan.
Verksamheten uppgav att den har informerat IVO:s tillståndsenhet om
detta via en skrivelse, men att man inte ansökt om ändring av tillstån- det. Verksamheten skulle dagen efter inspektionen den 1 oktober 2014 ta ställning till hur överbeläggningen skulle åtgärdas. Den 6 oktober 2014 meddelade verksamheten att Rankhyttan den 13 oktober 2014 skulle öppnas igen då det inte fanns något mögel där.
Den 3 oktober 2014 uppgav verksamhetens vårdsamordnare att en del ungdomar som var inskrivna på Rankhyttan och Dalagatan bodde i trä- ningslägenheter. Den 6 oktober 2014 inkom kompletterande uppgifter från verksamheten där det framgick adresser till 13 ungdomar som var HVB-placerade och bodde i träningslägenheter/utslusslägenheter den 3 oktober 2014. Vidare uppgav föreståndaren att verksamheten inte för- stått att det krävdes tillstånd även för träningslägenheter och att de där- för skulle komma att göra omstruktureringar i ungdomarnas boenden och placeringsformer. Flera ungdomar skulle därför skrivas ut från verksamheten till öppenvård. Vidare uppgav föreståndaren att två lä- genheter som finns med i tillståndet, Bruksgatan 3 A och Vintervägen 18, inte längre fanns kvar i verksamheten. Vid telefonsamtal med före- ståndaren den 17 oktober 2014 förtydligade IVO återigen för verksam- heten att inskrivna ungdomar inte kan placeras på adresser som inte finns i tillståndet. Föreståndaren uppgav då att ungdomarna inte bodde i träningslägenheterna utan att de bara var där över dagen, som ett "fri- tids", en till två gånger i veckan. Ungdomarna var enligt föreståndaren fortfarande inskrivna i verksamheten.
Den 20 oktober 2014 uppgav föreståndaren att hon var medveten om att man inte får använda lägenheter som inte finns i tillståndet för ungdo- mar som är inskrivna på HVB. Lägenheterna som fanns på adresserna
57 och 65, , 14 A,
11 A, samt 2 A
användesbara
till ungdomar som hade öp- penvårdsinsatser. Dessa ungdomar var inte inskrivna i verksamheten.Vidare uppgav föreståndaren att personal vid respektive enhet visste vilka ungdomar som bodde var. Det säkerställdes på så sätt att personal informerades på personalmöten samt att det på insidan av kassaskåpet fanns en lista med ungdomarnas namn och var de bodde. Vid samma tillfälle uppgav dock en anställd att det inte farmsnågon lista över in- skrivna ungdomar över hela Trygg Hamn för personal som arbetar på Rankhyttan. Det hade heller inte getts information på personalmöten om listorna eller om vilka ungdomar som fanns inskrivna.
I skrivelse från verksamheten, som inkom till IVO den 20 oktober 2014 uppges att ungdomar flyttas till utslusslägenheter då socialtjänsten be- dömer att ungdomen klarar av ett eget boende med stöd.
IVO har under ärendets gång fått in flera olika listor av verksamheten rörande de ungdomar som varit inskrivna i verksamheten.
Den 1 oktober 2014 lämnades en lista där det framgick att det var 9 ungdomar inskrivna på Dalagatan och 8 i utslusslägenheter. Pga. mögel i Rankhyttan så var 6 ungdomar som egentligen var inskrivna på Rank- hyttan omplacerade till Dalagatan (3 st) eller i utslusslägenheter (3 st).
(Dvs. sammanlagt 17 ungdomar inskrivna, IVO:s anm.). Vid mötet representerades verksamheten av biträdande verksamhetschef, samord- nar och ekonomiansvarig.
Den 3 oktober 2014 lämnades en ny lista där det framgick att det var 10 ungdomar inskrivna på Dalagatan, varav 3 tillfälligt omplacerade från Rankhyttan. Vidare var 8 ungdomar placerade i utslusslägenheter varav 3 tillfålligt omplacerade från Rankhyttan.(Dvs. sammanlagt 18 in- skrivna ungdomar IVO:s anm.). Derma lista överlämnades av verksam- hetens samordnare.
Den 3 oktober 2014 kontrollerade IVO verksamhetens datasystem för att se vilka ungdomar som var registrerade som inskrivna i verksamhet- en. Av uppgifterna framgick att 8 ungdomar var inskrivna på Dalaga- tan, 6 av dem bodde där och 2 ungdomar bodde i träningslägenheter. 7 ungdomar var inskrivna på Rankhyttan (varav 2 bodde på Dalagatan, 4 i träningslägenhet samt 1 i lägenhet med personal). 5 ungdomar var inskrivna i utslusslägenheter och bodde också där.(Dvs. sammanlagt 20 ungdomar, varav 12 skulle bo i utsluss/träningslägenhet IVO:s anm.). Då personal (vårdsamordnaren) som närvarade vid kontrollen av datasystemet inte kunde uppge adress till ungdomarna i utslusslägen- heterna begärde IVO att verksamheten skulle inkomma med komplette- ring gällande detta. IVO begärde även komplettering gällande ungdom K:s (se nedan) placeringsform. Vid inspektionen den 3 oktober fram- kom att ytterligare en ungdom, utöver de som fanns på listan, vistades på Dalagatan, se ungdom 0 nedan.
Den 20 oktober 2014 mejlade verksamheten nya listor till IVO ef- tersom Rankhyttan hade öppnat. Av listorna framgick att det var 3 ung- domar inskrivna på Rankhyttan, 8 på Dalagatan och 8 i utslusslägen-
heter (dvs. sammanlagt 19 inskrivna ungdomar, IVO:s anm.).
På kvällen den 20 oktober 2014 gjorde IVO inspektion i verksamheten och erhöll då kopia på en lista som fanns i kassaskåpet där följande framgick. 3 ungdomar var inskrivna på Rankhyttan, 8 på Dalagatan och 8 i utslusslägenheter (dvs. sammanlagt 19 inskrivna ungdomar, IVO:s anm.). Dock framkom vid inspektionstillfället att ytterligare en ung- dom, utöver de som fanns på listan, var inskriven och bodde på Dalaga- tan, se ungdom J nedan.
Den 23 oktober 2014 inkom verksamheten med en ny lista som över- ensstämde med det som framkom vid inspektionen den 20 oktober. Av
listan framgick att en ungdom, N, skulle skrivas ut den 29 oktober 2014.
Den 24 oktober inkom verksamheten med ytterligare en lista då verk- samheten omplacerat ungdom J från Dalagatan till Rankhyttan. Sam- manfattningsvis fanns då 4 ungdomar inskrivna på Rankhyttan, 8 på Dalagatan och 8 i utslusslägenheter (dvs. sammanlagt 20 ungdomar, IVO:s anm.).
Information från verksamhet och ansvariga nämnder gällande place- ringar av inskrivna barn i verksamheten
IVO har under tillsynen noterat felaktigheter och motsägande uppgifter rörande vissa ungdomar och deras placeringar enligt följande.
Ungdom B
Den 1 oktober 2014 lämnade verksarnheten en lista där det framgick att ungdomen var inskriven vid Rankhyttan men bodde på Dalagatan. Den 3 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen var inskriven på Rankhyttan men bodde tillfälligt på Dalaga- tan. Senare den 3 oktober 2014 var ungdomen, när IVO kontrollerade verksamhetens datasystem, inskriven på Rankhyttan men bodde enligt verksamhetes vårdsamordnare i en lägenhet i Borlänge med personal.
Då närvarande personal inte visste adressen till lägenheten begärde IVO in kompletterade uppgifter angående detta. Den 6 oktober 2014 inkom kompletterande uppgifter från verksamheten där det framgick att ungdomen sedan 2 oktober 2014 fanns på Vintervägen 10 i Borlänge.
Enligt uppgifter från ansvarig nämnd den 8 och 13 januari 2015 place- rades ungdomen i utslusslägenhet i juli 2014 och fanns sedan där fram till 28 oktober 2014, då ungdomen flyttade till Dalagatan.
Verksamhetenssynpunktervid kommunicering:
B omplacerades från Rankhyttan till Dalagatan under sommaren 2014 pga. reparation på Rankhyttan. B har sedan varit placerad på Vintervägen 10 vilket inte fungerade. B är fortsatt placerad på Dalagatan. Ansvarig socialsekrete- rare har fått relevant information och varit delaktig i de omplaceringar som gjorts av B.Ungdom C
Den 1 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen var inskriven på Rankhyttan men bodde på Dalagatan. Den 3 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen var inskriven på Rankhyttan men bodde tiliffihligtpå Dalaga- tan. Senare den 3 oktober 2014 var ungdomen, när IVO kontrollerade verksamhetens datasystem inskriven på Rankhyttan men bodde enligt verksamhetens vårdsamordnare i en träningslägenhet. Då närvarande personal inte visste adressen till lägenheten begärde IVO in komplette- rade uppgifter angående detta. Den 6 oktober 2014 inkom komplette- rande uppgifter från verksamheten där det framgick att ungdomen fanns på 57. (Denna adressfinns ej med i verksamhetens till- stånd, IVO:s anm.). Av lista som inkom från verksamheten den 20 ok- tober 2014 framgick att ungdomen bodde på Rankhyttan.
Ansvarig nämnd uppgav den 30 januari 2015 att ungdomen placerades på Rankhyttan den 19 september 2012. Därefter bodde han under en period i lägenhet. Under sommaren 2014 uttryckte ungdomen att han inte klarade av att bo i lägenhet längre och han flyttade tillbaka till Rankhyttan. Nämnden vet inte när flytten skedde men han bodde där vid ett uppföljningsmöte den 23 september 2014. Ungdomen flyttade senare till Ornäs men nämnden vet inte när.
Verksamhetens synpunkter vid kornmunicering: C var inskriven på Rankhyttan men flyttade tillfälligt till Dalagatan då Rankhyttan renove- rades. C hade tillgång till en träningslägenhet 2-3 dagar i veckan vilket förankrats hos ansvarig socialsekreterare. Lägenhetsträningen avbröts då det fanns en oro för C:s välmående. C flyttade då tillbaka till Rank- hyttan. Idag är C skriven på Omäs.
Ungdom D
Den 1 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen bodde på Bruksgatan 3A. Den 3 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen bodde i en ut- slusslägenhet men adressen framgick inte. Senare den 3 oktober 2014 var ungdomen, när IVO kontrollerade verksamhetens datasystem, in- skriven i en utslusslägenhet. Då närvarande personal inte visste adres- sen till lägenheten begärde IVO in kompletterade uppgifter angående detta. Den 6 oktober 2014 inkom kompletterande uppgifter från verk- samheten där det framgick att ungdomen bodde på 14 A sedan 5 september 2014 tillsammans med sin familj. Den 7 oktober skulle han skrivas ut. 14A finns inte med i tillståndet, IVO:s anm.).
Verksamhetenssynpunktervid kommunicering:
D:s familj kom tillSverige i och flyttade till 14 A. D bad att
få bo med sin familj vilket beviljades efter samtal med ansvarig social- sekreterare. Den 7 oktober 2014 övergick D till öppenvård på samma adress. 14A uteblev därför i gällande tillstånd. Vid första inspektionen nämndes Bruksgatan 3A vilken är en felaktig adress som IVO fått då denna lägenhet är uppsagd och inte längre finns kvar vilket IVO informerats om. I de kompletterade uppgifterna som lämnades misstas öppenvården som en placering i utsluss av den som loggar in i ärendet, adressen förekommer därför inte förrän D övergår till öppen- vård.
Ungdom E
Den 1 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen bodde på Herrhagsvägen 41. Samma uppgift framgick den 3 oktober 2014 av en ny lista. Senare den 3 oktober 2014 var ungdomen, när IVO kontrollerade verksamhetens datasystem, inskriven i en ut- slusslägenhet. Då närvarande personal inte visste adressen till lägenhet- en begärde IVO in kompletterade uppgifter angående detta. Av kom- pletterande uppgift från verksamheten den 6 oktober 2014 framkom att ungdomen sedan den 8 september 2014 hade bott tillfälligt på Dalaga- tan. Den 7 oktober 2014 skulle han skrivas ut.
I samtal med ansvarig nämnd den 19januari 2015 framkom att ungdo- men placerades i verksantheten den 18 april 2014. Ungefär den 10 ok- tober 2014 flyttade ungdomen till en utslusslägenhet 18 a i Borlänge. I samband med flytten skrevs han ut från HVB.
Verksamhetenssynnunktervid kornmunicering:
E var skriven på Herr- hagsvägen 41 under utsluss. I juli 2014 åkte E till Iran, vilket godkän- des av ansvarig socialsekreterare, och återkom den 8 september 2014.Han bodde då på Dalagatan 7 i väntan på utskrivning till öppenvård som skedde den 10 oktober 2014 till adressen 18.
Ungdom F
Den 1 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen var inskriven på Rankhyttan men bodde på Vintervägen 10.
Den 3 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen var inskriven på Rankhyttan men bodde tillfälligt på Hum- levägen 13 A.
1samtal med ansvarig nämnd den 16januari 2015 framkom att ungdo- men placerades den 30 april 2012 på Rankhyttan där han bodde en vecka. Han flyttade sedan till Dalagatan där han bodde till sommaren 2014. Sommaren 2014 flyttade ungdomen succesivt till utslusslägenhet.
Ungdomen flyttade till utslusslägenhet på heltid under hösten 2014 och den utslusslägenhet han bott i hela tiden finns på Humlevägen 13 A.
Verksamhetenssynpunktervid kommunicering:
Uppgiften att F skulle ha bott på Vintervägen 10 är felaktig. Han påbörjade sommaren 2014 lägenhetsträning på Humlevägen 13 A. Uppgiften som överlämnas den 3 oktober 2014 gällande att F varit fortsatt inskriven på Rankhyttan är direkt felaktig. Detta kan enbart motiveras med att omständigheterna vid författandet varit stressande.Ungdom G
Den 1 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen bodde på Herrhagsvägen 217. Den 3 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen bodde på Herr- hagsvägen 69. Senare den 3 oktober 2014 var ungdomen, när IVO kon- trollerade verksamhetens datasystem, inskriven i en utslusslägenhet. Då närvarande personal inte visste adressen till lägenheten begärde IVO in kompletterade uppgifter angående detta. Den 6 oktober 2014 inkom kompletterande uppgifter från verksamheten där det framgick att ung- domen bodde på 19 C och att han skrevs ut den 3 okto- ber 2014 till öppenvård ( 19 Cfinns inte med i verksam- hetens tillst 'and,IVO:s anm.).
Ungdom G förekom inte på de två listor som IVO tog del av den 20 oktober 2014 . Den 20 oktober 2014, när IVO inspekterade olika adres- ser som framkommit i ärendet, påträffades ungdomen i en lägenhet på
19 C. Ungdomen uppgav att han bott där i två veckor och att han fortfarande var inskriven på Dalagatan och fick hjälp av personal från verksamheten när han behövde det. G förekom inte heller på listoma från den 23 och 24 oktober 2014.
I samtal med ansvarig nämnd den 5 och 11 december 2014 framkom att ungdomen var placerad i verksamheten (HVB-placerad) och att nämn- den fått information av verksamheten att ungdomen bodde i en ut- slusslägenhet där han bott en längre tid. Nämnden uppgav att ungdo- men placerades den 31 juli 2012 och han flyttade till utslusslägenhet den 28 mars 2013. Den 20 maj 2013 flyttade han tillbaka till Dalagatan för att den 23 september 2013 åter flyttas till en utslusslägenhet. Vid båda tillfållena då han flyttades till utslusslägenheterna var detta utan
nämndens vetskap. I februari 2013 skickade nämnden en skrivelse till verksamheten angående att nämnden alltid ska vara med och diskutera om en ungdom är redo att flytta till utslusslägenhet. 1september 2013 hade nämnden ett möte med verksamheten angående att det är nämnden som beslutar om en eventuell flytt av ungdomarna.
Verksamhetenssynpunktervidkommunicering:
G påbörjade lägenhets- träning i mars 2013 på Herrhagsvägen 217. I inhämtade uppgifter från IVO nämns utslussning denna period, lägenhetsträning är inte det samma som utslussning. Den 20 maj 2013 flyttade G tillbaka till Dala- gatan där G står skriven till 25 september 2014 (inte 2013) då han slus- sades till lägenheten på 19 C. Det stämmer att denna lägenhet inte ingår i tillståndet och att verksamheten brustit i förank- ringen av flytten med socialnämnden.UngdomH
Den 1 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen var inskriven vid Rankhyttan men bodde i utslusslägenhet på Vintervägen 10. Den 3 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen var inskriven på Rankhyttan men bodde tillfälligt på Vintervägen 10. Senare den 3 oktober 2014 var ungdomen, när IVO kontrollerade verksamhetens datasystem, inskriven på Rank- hyttan men bodde enligt verksamhetens vårdsamordnare i en tränings- lägenhet. Då närvarande personal inte visste adressen till lägenheten begärde IVO in kompletterade uppgifter angående detta. Den 6 oktober 2014 inkom kompletterande uppgifter från verksamheten där det fram- gick att ungdomen bodde i träningslägenhetpå 18 a och att han den 7 oktober 2014 skulle skrivas ut och placeringen skulle övergå till öppenvård. ( 18 A finns ej med i verksamhetens tillstånd, IVO:s anm.). H finns inte med på de listor som verksamheten lämnar till IVO den 20, 23 och 24 oktober 2014.
I samtal med ansvarig nämnd den 15januari 2015 framkom att ungdo- men bodde på Dalagatan och att han var HVB-placerad sedan den 15 april 2013.
Verksamhetenssynpunktervidkommunicering:
Att H flyttade till Vin- tervägen 10 från Rankhyttan enligt uppgift den 3 oktober 2014 stämmer inte. Öppenvården har tillgång till träningslägenheten på 18 A.H:s placering övergick efter samråd med ansvarig socialsekreterare i oktober 2014 till öppenvård. Socialsekreteraren uppgav att hon skulle skicka skriftliga beslut till verksamheten. Något beslut kom inte till verksamheten. Verksamheten sökte socialsekreteraren flera gånger för
att förankra beslutet men fick inte något gensvar. H återgår till sin då- varande placering på Dalagatan då skriftligt placeringsbeslut uteblir.
IVO har med anledning av de uppgifter verksamheten lämnat vid kommuniceringen inhämtat uppgifter från med nämnden som uppger att H bodde i lägenhet i juli 2014. I telefonsamtal mellan nämnden och verksamheten den 7 oktober 2014 informerade verksamheten att H från och med då endast skulle komma att ha personal nattetid. Detta var endast ett prov för att se om H klarade av att inte ha personal så ofta. I nämndens journalanteckningar från den 7 oktober framgår att H för- hoppningsvis skulle komma att ha egen lägenhet i maj 2015 när han fyller 18 år. Ansvarig socialsekreterareuppger att det aldrig var tal om att skicka något skriftligt beslut till verksamheten. H var fortfarande HVB-placerad och nämnden betalade ca 4 100 kr/dygn för placeringen.
Den 27 januari 2015 ringde verksamheten till ansvarig handläggare på nämnden och informerade att H flyttat tillbaka till Dalagatan pga.
sömnproblem.
Ungdom I
Vid samtliga tillfållen då verksamheten har lämnat listor till IVO har det framgått att ungdomen varit placerad i en lägenhet på Wallingatan 32.
I samtal med ansvarig nämnd den 30januari 2015 framkom att verk- samheten flyttade ut ungdomen till en lägenhet utan nämndens vetskap.
Nämnden fick kännedom om detta vid ett uppföljningsmöte den 8 ok- tober 2014. När nämnden efterfrågade datum för när ungdomen flytta- des till lägenheten kunde personalen inte svara utan hänvisade till före- ståndaren. Ansvarig nämnd informerade personalen att det är nänmden som bedömer och beslutar när en ungdom ska flytta ut i lägenhet varvid personalen svarade att det var verksamheten som bestämde när en ung- dom var redo att flytta till lägenhet.
Verksamhetenssynpunktervid kommunicering:
Verksamheten uppfat- tade diskussioner med ansvarig nämnd som att I var redo för en place- ring i utslusslägenhet och att ärendet nu var verksamhetens ansvar att fullfölja. I har bott i en utslusslägenhet sedan 26 augusti 2014.Ungdom J
Den 1 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen var inskriven vid Rankhyttan men bodde i utslusslägenhet på Vintervägen 10. Den 3 oktober 2015 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen var inskriven på Rankhyttan men bodde
tillfålligt på Vintervägen 10. Senare den 3 oktober 2014 var ungdomen, när IVO kontrollerade verksamhetens datasystem inskriven på Rank- hyttan, men bodde enligt verksamhetens vårdsamordnare i en tränings- lägenhet. Då närvarande personal inte visste adressen till lägenhet be- gärde IVO in kompletterande uppgifter angående detta. Den 6 oktober inkom kompletterande uppgifter från verksamheten där det framgick att ungdomen bodde i träningslägenhet på 18 a och att han den 13 oktober 2014 skulle flytta tillbaka till Dalagatan igen. -( 18 A finns inte med i verksamhetens tillstånd, IVO:s anm.). Den 24 oktober
2014 inkom verksamheten med en ny lista där det framgick att ungdo- men var inskriven på Rankhyttan.
Den 20 oktober, vid IVO:s inspektion, lämnades en lista över inskrivna ungdomar till IVO från föreståndaren. Av listan framgick att det fanns 8 ungdomar placerade på Dalagatan, denna ungdoms namn fanns inte med på listan. Ungdomen var inte heller nämnd som inskriven på Rankhyttan eller i utsluss. IVO bad även en personal räkna upp vilka ungdomar som fanns inskrivna på Dalagatan och personalen uppgav 8 namn vilka överensstämde med namnen som fanns på listan. När IVO senare efterfrågade var aktuell ungdom befann sig uppgav förestånda- ren och personalen att även denna ungdom var inskriven på Dalagatan men att de glömt bort detta när de räknade upp namnen. Då IVO påpe- kade att det därmed förelåg en överinskrivning på Dalagatan uppgav föreståndaren att det varit så sedan den 13 oktober 2014 och att hon var medveten om att det var fel.
Av kompletterade uppgifter från nämnden den 6 oktober framgår även att J omplaceras pga. att verksamheten inte förstått att de behövt till- stånd även för träningslägenheter. Av skrivelse från verksamheten den 24 oktober 2014 framgår att då en annan ungdom inte skrivs ut som planerat från Dalagatan flyttas ungdom 3 till Rankhyttan för att verk- samheten inte ska ha en överinskrivningpå Dalagatan.
I samtal med ansvarig nämnd den 19 och 29 januari 2015 framkom att ungdomen sedan den 11 eller 12 februari 2014 varit placerad i verk- samheten på Rankhyttan. Verksamheten ville senare placera ungdomen i en lägenhet vilket nämnden motsatte sig. Ungdomen flyttade sedan till Dalagatan och bor nu på enheten i Ornäs sedan mitten av november 2014.
Verksamhetens synpunkter vid kommunicering: J flyttade till Dalaga- tan när Rankhyttan stängdes sommaren 2014. J har aldrig bott på Vin- tervägen 10 men var fortfarande inskriven på Rankhyttan för tillfället.
En period i oktober bodde J tillfålligt på 18 A. Då denna lä- genhet tillhör öppenvården motsatte sig nämnden detta och J flyttade till Dalagatan den 13 oktober till dess Rankhyttan öppnades efter repa-
rationerna. J kvarstod därför som listad för Rankhyttan och fanns därför inte med i listan över ungdomar på Dalagatan. Ansvarig socialsekrete- rare var informerad om flytten till Dalagatan och uppgiften om att det förekom en överbeläggning där mellan 13 och 24 oktober 2014 stäm- mer. Den 24 oktober 2014 flyttade J tillbaka till Rankhyttan.
Ungdom K
Ungdomen fanns inte upptagen på den lista över inskrivna ungdomar som lämnades till IVO den 1 oktober 2014. Vid IVO:s inspektion den 2 oktober 2014 påträffades ungdomen i en lägenhet på Herrhagsvägen 41. Ungdomen uppgav att han var inskriven på Dalagatan men att han bodde i lägenheten. Ungdomens namn fanns inte med på den lista som lämnades till IVO den 3 oktober 2014 och han fanns inte heller med som inskriven i verksamhetens datasystem när IVO kontrollerade detta den 3 oktober 2014. IVO begärde då att verksamheten skulle yttra sig över detta. Den 6 oktober 2014 inkom kompletterande uppgifter från verksamheten där det framgick att ungdomen var inskriven i utslusslä- genhet på Herrhagsvägen 41.
Placerande nämnd har den 19 januari 2015 länmat uppgift om att ung- domen placerades den 11 juli 2014 direkt till utslusslägenhet och fortfa- rande har en placering i verksamheten.
Verksamhetens synpunkter vid kommunicering:K var 18 år när han placerades direkt i utslusslägenhet på Herrhagsvägen 41 den 11 juli 2014. Det dröjde innan K blev inskriven i journalsystemet och K var därför inte med på listorna vid IVO:s inspektioner.
Ungdom L
Ungdomen fanns inte upptagen på den lista över inskrivna ungdomar som lämnades till IVO den 1 oktober 2014. Ungdomen fanns upptagen på den lista över inskrivna ungdomar som verksamheten lämnade till IVO den 3 oktober 2014. Där framgick att ungdomen fanns på Dalaga- tan. Senare den 3 oktober 2014 var ungdomen, när IVO kontrollerade verksamhetens datasystem, inskriven på Dalagatan men bodde enligt verksamhetens vårdsamordnare i en träningslägenhet. Då närvarande personal inte visste adressen till lägenheten begärde IVO in komplette- rade uppgifter angående detta. Den 6 oktober 2014 inkom komplette- rande uppgifter från verksamheten där det framgick att ungdomen bodde i träningslägenhet på 2 E och att han den 7 oktober 2014 skulle flytta till Vintervägen 10 där personal fanns dygnet runt.
2 E finns inte med i tillståndet, IVO:s anm.).
Av uppgifter från ansvarig nämnd den 2 februari 2015 framgick att ungdomen placerades i verksamheten under våren 2013 och ska bo på Rankhyttan. Nämnden uppgav vidare att verksamheten flyttar på ung- domarna utan att meddela nämnden och nämnden ansåg inte att verk- samheten hade kontroll på var ungdomarna bodde. Nämnden uppger även att ungdomar får åka till Iran "hela tiden" utan att nämnden in- formeras samt att verksamheten har väldigt lång behandlingstid.
Verksamhetens synpunkter vid kommunicering: Initialt fungerade sam- arbetet med ansvarig nämnd bra. Senare uppmärksammade verksam- heten en successiv försämring av uppföljningen från nämndens sida.
Verksamheten är kritisk till ansvarig nämnd. Uppföljning av placering- en har varit sporadisk och ibland uteblivit längre perioder. Aterkopp- lingen som nämnden lämnar till IVO skiljer sig mot det som verksam- heten rapporterat till nämnden. Kommunikationen mellan nämnd och verksamhet har inte fungerat som den ska. Ansvarig nämnd har t.ex.
alltid underrättats om resor till utlandet och verksamheten låter inte ungdomar resa om detta inte är förankrat och godkänt av nämnd och vårdnadshavare. Det stämmer att L lägenhetstränade på 2E och att denna lägenhet inte fanns med i tillståndet då den tillhörde öp- penvården. Efter IVO:s inspektioner flyttade L till Vintervägen 10 den 7 oktober 2014.
Ungdom M
Ungdomen fanns inte upptagen på de listor över inskrivna ungdomar som lämnades till IVO den 1 och den 3 oktober 2014. Senare den 3 oktober 2014 var ungdomen, när IVO kontrollerade verksamhetens datasystem, inskriven på Dalagatan men bodde enligt verksamhetens vårdsamordnare i en träningslägenhet i Falun. Då närvarande personal inte visste vilken adress lägenheten fanns på begärde IVO in komplette- rade uppgifler angående detta. Den 6 oktober 2014 inkom komplette- rande uppgifter från verksamheten där det framgick att ungdomen bodde på 65 och att han den 7 oktober skulle flytta till Vintervägen 10 där personal fanns dygnet runt. ( 65 finns inte med i tillståndet, IVO.'s anm.).
Av uppgift från ansvarig nämnd den 27 januari 2015 framgick att ung- domen HVB-placerades inom verksamheten den 26 mars 2013 och att han var placerad i enlighet med lagen om särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Ungdomen har fortfarande en HVB-placering.
Verksamhetens synpunkter vid kommunicering: M placerades i mars 2013 och var i oktober 2014 skriven på Dalagatan. Då samtal förts om utsluss lägenhetstränades M på 65, denna adress fmns
inte med i tillståndet. I samband med att detta påtalades vid IVO:s in- spektion flyttades M tillbaka till Dalagatan. I november 2014 kom be- slut att M ska placeras i utsluss. Flytt till Vintervägen 10 skedde den 7 oktober.
Ungdom N
Ungdomen fanns inte upptagen på de listor över inskrivna ungdomar som lämnades till IVO den 1 och den 3 oktober 2014. Senare den 3 oktober var ungdomen, när IVO kontrollerade verksamhetens datasy- stem, inskriven på Rankhyttan men bodde enligt verksamhetens vård- samordnare på Dalagatan.
Placerande nänmd uppgav den 16januari 2015 att ungdomen placera- des den 1 oktober 2014 på Dalagatan och att han varit HVB-placerad till och med 29 november 2014.
Verksamhetens synpunkter vid kommunicering N placerades på Dala- gatan sent kvällen den 1 oktober och var placerad där hela tiden till han skrevs ut den 29 november 2014. Han har aldrig varit placerad på Rankhyttan.
Ungdom 0
Ungdomen fanns inte upptagen på de listor över inskrivna ungdomar som lämnades till IVO den 1 och den 3 oktober 2014. Inte heller fanns ungdomen med i verksamhetens datasystem vid den kontroll IVO gjorde senare den 3 oktober 2014. När IVO:s inspektörer avslutningsvis under inspektionen den 3 oktober 2014 kontrollerade lokalema på Da- lagatan uppgav två anställda att en pojke vistades i verksam- heten sedan några dagar. Han hade sovit på soffan i verksamhetens käl- lare. Ungdomen var enligt personalen inte inskriven i verksamheten.
Vidare uppgav personalen att ungdomens socialsekreterare vid ansvarig nämnd visste om att han befann sig i verksamheten och att han skulle vara där tills man hittade en lösning för ungdomen.
Den 17 oktober 2014 uppgav föreståndaren att ungdomen tidigare varit inskriven i verksamheten men då avvikit. Efter 3-4 månader kom han tillbaka och ville ha hjälp att kontakta socialtjänsten. Enligt förestånda- ren bodde ungdomen inte på Dalagatan utan var endast där och spelade spel etc. Föreståndaren uppgav att hon upplyst socialtjänsten om att verksamheten inte haft plats men att de inom kort återigen skulle öppna Rankhyttan.
Den 20 oktober 2014 uppgav föreståndaren att ungdomen inte var in- skriven på Dalagatan utan att han bodde där som "besök" några dagar tills han flyttade till Rankhyttan. På fråga från IVO angående inskriv- ningsbeslut på Rankhyttan uppgav föreståndaren att hon var osäker på om det fanns något sådant. Av journalanteckningar från verksamheten från den 30 september 2014 framgick att föreståndaren på fråga från socialsekreterare samtyckt till placering av ungdomen samt beslutat skriva in ungdomen i verksamheten. Samma dag fick verksamheten ett muntligt placeringsbeslut från placerande nämnd.
Av placeringsbeslut från nämnden framgick att ungdomen bevilj ats HVB-placering i verksamheten från den 27 september 2014. Verksam- heten fick nämndens beslut den 10 oktober 2014.
Av uppgifter från placerande nämnd den 17 oktober 2014 framgick att ungdomen tidigare varit inskriven i verksamheten och den 27 septem- ber 2014 kom ungdomen tillbaka L. Socialtjäns- ten placerade ungdomen i verksamheten igen. Verksamheten uppgav att de hade fullt med ungdomar på Dalagatan men att de kunde ordna en bäddplats till ungdomen under tiden socialtjänsten försökte hitta en bättre lösning. Ungdomen lämnade Rankhyttan den 17 oktober 2014.
Verksamhetens synpunkter vid kommunicering: 0 var tidigare placerad
på Dalagatan. Han kom tillbaka den 26 sep-
tember 2014. Verksamheten kontaktade ansvarig nämnd samtliga veckodagar kommande vecka utan framgång. Även ungdomens gode man informerades om situationen. Den gode mannen återkom till verk- samheten med besked att nämnden inte hade kunnat fatta beslut i frå- gan. 0 befann sig på Dalagatan utan inskrivningsbeslut t.o.m. den 10 oktober 2014 då nämnden lämnade ett beslut men med ett retroaktivt inskrivningsdatum den 27 september 2014. Därför hade 0 inte skrivits in i verksamheten vid IVO:s tillsyn och benämndes då som besökare, alternativet skulle i annat fall innebära att 0 avvisats från Dalagatan utan att ha någonstans att ta vägen.
Ungdom P
Ungdomen fanns inte upptagen på de listor över inskrivna ungdomar som lämnades till IVO den 1 och den 3 oktober 2014. Inte heller fanns ungdomen med när IVO kontrollerade verksamhetens datasystem över inskrivna den 3 oktober 2014. Av den kompletterande skrivelse som inkom från verksamheten den 6 oktober 2014 framgår att ungdomen är inskriven i verksamheten och finns på Herrhagsvägen 69.
Av uppgifter från placerande nämnd den 20 januari 2015 framgick att ungdomen HVB-placerades i verksamheten under 2012 och att hans HVB-placering upphörde den 30 november 2014.
Ungdom Q
Av uppgifter från placerande nämnd den 30 januari 2015 framgick att ungdomen placerades i verksamheten den 17 oktober 2014 på Rankhyt- tan där han bodde tills han avvek den 2 december 2014.(Rankhyttans tillstånd upphörde 4 november 2014, IVO:s anm.).
Verksamhetens synpunkter vid kommunicering: Q:s placering loggas på Rankhyttan den 17 oktober 2014 och Q bor där fram till övergångs- perioden i november då han flyttas till Ornäs.
Ungdom R
Ungdomen fanns inte med på någon av de listor över inskrivna ungdo- mar som verksamheten lämnade till IVO den 1, 3, 6, 20, 23 och 24 ok- tober 2014. Ungdomen fanns inte heller med som inskriven i verksam- heten vid den kontroll som IVO gjorde i verksamhetens datasystem den 3 oktober 2014.
Vid telefonsamtal med ansvarig socialnämnd den 11 december 2014 gällande en annan ungdom framkom även att ungdom R HVB-
placerades i verksamheten den 7 december 2011. Ungdomen var inled- ningsvis placerad på Rankhyttan och Dalagatan. Någon gång mellan den 23 september 2013 och 4 februari 2014 flyttade verksamheten ung- domen till en utslusslägenhet vilket nämnden upptäckte vid ett övervä- gande av vården. Ungdomen är fortfarande HVB-placerad. Nämnden inkom den 16januari 2015 med adressen till den lägenhet där ungdo- men är placerad vilken är i18 B i Borlänge.
18 B finns inte med i verksamhetens and, IVO:s anm.).
Verksamhetens synpunkter vid kommunicering: 7december 2011 place- rades R på Rankhyttan. I mars 2012 flyttade han till Dalagatan där han var fortsatt skriven till en diskussion fördes med vårdnadshavare angå- ende utskrivning till öppenvård. Detta förankrades med nämnden munt- ligt vilket vårdnadshavaren kan intyga. Verksamheten mottog inte nå- got skriftligt beslut från ansvarig nämnd vid tillfället. R flyttade till
18 B den 4 februari 2014 under öppenvård och inte utsluss enligt verksamhetens mening och finns därför inte inskriven vid verksamheten under IVO:s inspektioner. Verksamheten har idag motta- git ett skriftligt avtal om öppenvård på begäran gällande
18 B från ansvarig nämnd.
IVO har med anledning av de uppgifter som verksamheten lämnat vid kommuniceringen samtalat med ansvarig nämnd den 9 mars 2015.
Nämnden uppger att nämnden den 4 februari 2014 fick information av verksamheten att ungdomen flyttat till lägenhet. Det framkommer inte i aktanteckningar eller i journal att placeringen då övergick i öppenvård.
Nämnden fortsatte att betala 4 000 kr/dygn för en HVB-placering. I slutet av november 2014 hade nämnden möte med verksamheten.
Verksamheten informerade då om skillnaden mellan HVB-placeringar inom Trygg Hamn samt öppenvård inom 4 You i Dalarna AB. Vid det mötet diskuterades även att ungdomensplacering skulle övergå från en HVB-placering till boende inom deras öppenvård, vilket skedde den 1 februari 2015. För öppenvården betalar nänmden ca 2 500 kr/dygn.
Nämnden uppger vidare att den person verksamheten refererar till som vårdnadshavare är utsedd till särskild förordnad vårdnadshavare för R.
Ungdom S
Ungdomen fanns inte med på någon av de listor över inskrivna ungdo- mar som verksamheten lämnade till IVO den 1, 3, 6, 20, 23 och 24 ok- tober 2014. Ungdomen fanns inte heller med som inskriven i verksam- heten vid den kontroll som IVO gjorde av verksamhetens datasystem den 3 oktober 2014.
Vid telefonsamtal med ansvarig socialnämnd den 11 december 2014 gällande en annan ungdom framkom även att ungdom S HVB- placerades i verksamheten på Dalagatan den 10januari 2013. Den 1 juni 2014 började ungdomen bo ett par dagar per vecka i ett tränings-
boende där det fanns personal. De andra veckodagarna bodde han på Dalagatan. Den 13 november 2014 flyttade han till Rankhyttan. (Från den 4 november 2014 upphörde verksamhetens tillståndför Rankhyt- tan, IVO:s anm.).
Verksamhetens synpunkter vid kommunicering: S placerades på Dala- gatan den 10januari 2013. Den 1juni 2014 påbörjade S lägenhetsträ- ning och S bodde där ett par dagar i veckan och skrevs bort i listan av misstag. Verksamheten missade att återinföra S som placerad i verk- samheten. Den 13 november 2014 flyttade S till Ornäs och inte Rank- hyttan som meddelats ansvarig nämnd.
Ungdom T
Ungdomen fanns inte med på någon av de listor över inskrivna ungdo- mar som verksamheten lämnade till IVO den 1, 3, 6, 20, 23 och 24 ok- tober 2014. Ungdomen fanns inte heller med som inskriven i verksam-
heten vid den kontroll som IVO gjorde i verksamhetens datasystem den 3 oktober 2014.
Vid telefonsamtal med ansvarig socialnämnd den 17 december 2014 gällande en annan ungdom framkom även att ungdom T placerades i verksamheten den 2014. Ungdomen, som är år, är placerad med stöd av LVU. Ungdomen bodde på Dalagatan i 2 veckor innan ungdomen flyttade till en utslusslägenhet på Vintervägen 10 där ung- domen bodde tillsammans med en annan ungdom samt personal.
Nämnden uppgav den 16januari 2015 att ungdomen skulle flytta hem igen inom några veckor.
IVO besökte den 20 oktober 2014 Vintervägen 10 och träffade personal som uppgav att det bodde tre ungdomar i lägenheten. Ungdom T var inte en av de ungdomar som nämndes.
Verksamhetens synpunkter vid kommunicering: Kort efter att T place- rats i verksamheten framgick att det fanns en hotbild riktad mot T. T bodde en kort period på Vintervägen 10 men flyttades till ett skyddat boende med personal dygnet runt efter en riskbedömning. Ansvarig nämnd var väl informerad om att T uteblev i verksamhetens system som säkerhetsåtgärd. Kontinuerlig kontakt hölls med ansvarig social- sekreterare till T flyttade hem.
Med anledning av uppgifterna verksamheten lämnade vid kommunice- ringen samtalade IVO med nämnden den 9 mars 2015. Ansvarig social- sekreterare uppgav att han inte kände till om ungdomen fanns upptagen i verksamhetens datasystem eller inte. Vidare uppgav han att det fanns en hotbild mot ungdomen när denne flyttade till verksamheten. Ung- domen placerades först på Vintervägen 10 för att sedan flyttas till en lägenhet med skyddad adress. Nämnden fick inte veta vilka adress ung- domen fanns på.
Ungdom U
Vid samtal med ansvarig socialnämnd den 9 januari 2015 framkom att ungdomen placerades på Rankhyttan den 21 november 2014. När an- svarig nämnd kom till Rankhyttan för att placera ungdomen så bodde det flera ungdomar där. De informerades av verksamheten att ungdo- marna skulle flyttas till Ornäs men det var oklart när. När ansvarig nämnd besökte ungdomen den 18 december 2014 hade ungdomen flyt- tat till Ornäs. (Den 4 november 2014 upphörde verksamhetens tillstånd för Rankhyttan, IVO:s anm.).
Verksamhetens synpunkter vid kommunicering: Under stora delar av november skedde en fysisk flytt kontinuerligt av verksamheten från
Rankhyttan till Ornäs. De inskrivna var med och flyttade sina tillhörig- heter och städade vid nämndens besök på Rankhyttan. Ingen bodde i fastigheten sedan tillståndet upphört. Oklarheterna gällande Ornäs handlar om en byggnadsmässig komplettering av larmsystem och venti- lation och detta blev klart den 1 december. U:s placering har varit och är Omäs men som så många gånger tidigare hänvisar personal fortfa- rande till Rankhyttan rent administrativt under denna period.
Övrigt som IVO uppmärksammat i tillsynen i ärendet
Vid inspektion den 20 oktober 2014 besökte IVO en lägenhet på 57 (ingår ej i tillståndet). Den ungdom som öppnade dörren uppgav att han inte fick prata med inspektörema
Föreståndaren uppgav med anledning av denna händelse att verksam- heten inte sagt till ungdomarna att de inte får prata med IVO. De in- formerar ungdomarna att de själva avgör vilka de ska öppna dörren för och föreståndaren tror att ungdomen kanske inte visste vilka inspektö- rema var.
I skrivelse daterad den 22 oktober 2014 från en anonym person fram- kom att vid inspektionstillfället den 20 oktober 2014 befann sig den anonyma personen i närheten av en ungdom som bor i en lägenhet i Falun. Då IVO åkte ut för att inspektera lägenhetema blev ungdomen uppringd av en man i ledande befattning på Trygg Hamn. Ungdomen uppmanades att inte ge IVO någon information genom att säga att han inte kunde prata svenska. Ungdomen som pratar bra svenska valde istället att inte vara hemma och träffa IVO eftersom det blev obehagligt för honom. Ungdomen har enligt anmälan tidigare berättat att ungdo- mar inte vågar berätta om sina upplevelser av boendet vid Trygg Hamn eftersom de är hotade om att då bli skickade till sina hemkommuners boenden igen eller till Statens institutionsstyrelse.
Övriga synpunkter från verksamheten vid kommunicering
Omäs blev klart i oktober 2014. Efter inspektionen fick fastigheten en anmärkning om komplettering gällande brandskyddet och en mindre insats utfördes. Detta blev klart den 1 december 2014 och förmedlades officiellt till personalen på ett möte. Arbetsnamnet "Rankhyttan" an- vändes fortfarande i viss mån trots att tillstånd för att bedriva verksam- het i Omäs beviljades den 4 november 2014. I samband med detta upp- hörde verksamheten på Rankhyttan. Rankhyttan hade varit öppet en kortare period under oktober till november efter att reparationer som påbörjades under sommaren 2014 slutförts.
Under sommaren 2014 när Rankhyttan stängdes flyttades ungdomarna runt tillfålligt bland annat till Dalagatan i mån av plats. Ibland gjordes detta utan förankring med socialtjänsten då det avsåg kortare perioder och ungdomarnas adresser justeras inte vid flytt inom organisationen.
Sammanfattningsvis blev det en del överbeläggningar då även en del ungdomar uppfattade att de fortfarande var inskrivna på Dalagatan då de tillfrågades av IVO. Detta trots att de hade öppenvårdsinsatser eller bodde i utsluss.
Under denna period bestämde IVO sig för att göra sin tillsyn. Vid första inspektionstillfället talade IVO med vårdsamordnaren som tillträtt må- naden innan. Hon var den enda som på plats har tillgång till journalsy- stem när IVO begärde listor på inskrivna. Dåvarande vårdsamordnaren uttryckte osäkerhet över skillnaderna mellan utsluss och öppenvårdsin- sats samt ungdomarnas placeringsform. Verksamheten anser att vård- samordnaren inte hade tillräcklig kontroll på status över listorna som överlämnades. Det har skett en bristfällig överlämning från verksam- hetsansvarig i detta avseende.
När IVO anmärkte på avvikelser i listorna som mottogs första gången kompletterades dessa med nya. Den dagliga arbetsrutinen och de stres- sande förutsättningarna som redan rådde under bygg/flyttprocessen kombinerades denna period med täta inspektioner från IVO som ledde till att de kompletterande listorna byggde på initiala feldata från den första inlämnade listan. Detta är mycket beklagligt då dessa listor ligger till grund för IVO:s fortsatta arbete. Verksamheten anser att detta kan misskreditera både verksamheten och hanteringen av ärendet och att detta inte speglar verkligheten. Verksamhetsansvarig har haft god över- blick på inskrivningar, vilka socialtjänster som placerat klienter och vilken enhet de är placerade i.
När verksamheten tagit del av underlaget till beslutet konstaterar verk- samheten att "i många hanteringar av ärenden från nämnder har man handlat i god tro." Verksamheten har fattat beslut och agerat utifrån att endast ha förankrat saker verbalt. Då inhämtade uppgifter från ansva- riga nämnder ibland skiljer sig mot "vad som initialt befåsts" finner verksamheten att en kvalitetssäkring behövs i form av skriftlig förank- ring från nämnderna samt att detta blir praxis. Verksamhetsansvarige gör idag för stora personliga åtaganden och omfattningen av dennes arbetsuppgifter blir överväldigande periodvis. Verksamhetsansvarige kommer att fa en mer tydlig administrativ roll och det kommer att vara dennes ansvar att kompetensutveckla och stödja samordnare och admi- nistrativ personal vid hanteringen av utförande av vården. "Även tyd- liggörande av spårbarheten i interna dokumentationsunderlag måste finnas i arbetsbeskrivningen". Det har alltid varit verksamhetens mål att se till klienters livssituation, i första hand avseende psykiskt och fysiskt
