I föregående kapitel har en beskrivning av ärendets gång på BUP presenterats, en analys har gjorts av i vilka ärenden BUP samarbetar samt en beskrivning av samarbetsprocesser i tre ärenden. Vilka är då de återkommande mönster som finns i samarbetsprocesserna? I det här kapitlet kommer jag att presentera samarbetsprocessernas mönster genom att dela upp den i olika faser och systematisera de aspekter som karaktäriserar varje fas. Genom att använda begreppet fas, väcks tanken om att samarbetsprocesser utvecklas i kronologisk ordning, det vill säga att samarbetsprocessen kommer in i fas två när fas ett är slutförd. Samarbetsprocesserna kan förflytta sig mellan de olika faserna vilket innebär att den kan gå tillbaka till fas ett efter fas två. Faserna benämns i min studie som initieringsfas, förhandlingsfas och förändringsfas. Initieringsfasen liknar Hasenfelds
people processing då det är där det utkristalliseras vad som är barnets problematik och
vilka som behöver samarbeta. Förhandlingsfasen berör de professionellas agerande för att komma överens om hur samarbetet ska gå till och är inte direkt inriktad på att förändra barnets situation. Förhandlingsfasen är ytterligare ett exempel på det som Hasenfeld kallar för people processing då det handlar om professionella förhandlingar om vem som ska göra vad och ett slags utredande och kategoriserande av vilken organisation som ska hantera vilken problematik hos barnet. Den tredje fasen i samarbetsprocessen benämns här som förändringsfasen. I likhet med Hasenfelds people changing syftar den fasen till att förändra individens situation, vilket initieringsfasen och förhandlingsfasen inte syftar till även om det indirekt kan ske en förändring för barnet där. Samarbetsprocessens faser är komplexa och processen kan glida mellan de olika faserna, från till exempel förändringsfasen tillbaka till förhandlingsfasen för att återigen diskutera vilka som ska samarbeta.
Det kan finnas skillnader i ärendena som kan påverka samarbetsprocessen exempelvis familjernas tidigare erfarenheter av BUP, socialtjänstens kontakt med familjen eller föräldrars egna hälsa. De skillnader jag fått kunskap om har jag redogjort för tidigare (se metodkapitlet). Vad som dock är viktigt att upprepa är att endast en del av samarbetsprocessen i ärendena har studerats. Det är svårt att säga när samarbetet startar. Det visar sig att det startar under olika tidpunkter för olika inblandade personer. Själva starten för min studie blir på konferenserna på BUP där samarbete på något sätt initieras. Modellen som presenteras nedan visar på de olika faserna och deras karaktäristiska drag
vilka jag kommer att gå igenom. I slutet av redovisningen av varje fas sammanfattas de karaktäristiska dragen och delas in i ideala mönster och reella mönster. Det ideala avser ett slags normativt styrande mönster och visar på de professionellas ambitionsnivå i deras uttalande eller agerande. Det reella mönstret avser hur det blev i praktiken. Ibland är de ideala mönstren motsägelsefulla i relation till de reella mönster som framkommer i empirin.
Bild: 1 Samarbetsprocessens faser
Samarbetsprocessens initieringsfas
BUP:s formella scen för beslut om samarbete är bedömningskonferenserna eller behandlingskonferenserna. Konferenserna ger ett splittrat intryck och skillnaden mellan de båda konferenserna är inte alltid tydlig. Behandlarna som har en bedömningsfunktion fungerar som en slags ”gate-keeper” (Billquist, 1999; Lipsky, 1980, 2010) vilket innebär att de fungerar som en dörrvakt som sorterar och avgör vilka som ska erbjudas bedömningssamtal. Man kan säga att de har till uppgift att sortera vilka sökanden som har rätt att få ta del av insats från BUP och föreslå lämplig insats. Som beskrivs i kapitel fyra passeras tre ”gate-keeper” funktioner innan beslut kan tas om samarbete och barnen får identiteten patient och tillgång till insatser inom BUP. Barnen i den här studien blir samarbetspatienter/klienter, vilket är en identitet som innebär underläge, svaghet och
Initieringsfas Ideala mönster
- Fokus på barnets och föräldrarnas problematik - BUP bedömer vilka som är samarbetspartners
Reella mönster
- Försök till avvärjning - Svårigheter att komma överens
- Enskildas agerande har stor betydelse
Förhandlingsfas Ideala mönster
- Fokus på vem som gör vad - Professionella överenskommelser
Reella mönster
- Tre organisationer blir två - Tidskrävande - Familjers ickedelaktighet
Förändringsfas Ideala mönster
- Fokus på förändring och på barnets situation - Professionellt samarbete
Reella mönster
- Föräldrar förstår inte det som sker
- Oenighet trots tidigare överenskommelser
behov av resurser (Svensson et al. 2008; Tilly, 2000). I denna initieringsfas utreder de professionella hur samarbetet ska se ut och den utredande teknologin tar stort utrymme. BUP:s institutionella miljö ger förutsättningar för BUP att erhålla en slags expertlogik som de kan agera från och styra vilka som ska delta i samarbetet.
Hasenfelds utredande teknologi framkommer på bedömnings- och behandlings-konferenserna där barnets problem, situation, tänkbara orsaker till barnets ohälsa och hur samarbetet ska utformas diskuteras. Det pågår ett undersökande av vad samarbetet ska leda till, barnets problematik och vilka som bör delta i ett samarbete om barnet. Diskussionen om barnets problematik pendlar mellan vilka symtom barnet har och hur barnets livssituation ser ut. Föräldrars agerande och hälsa ägnas också stor uppmärksamhet under konferenserna.
Det är fullt möjligt att enskilda behandlare väljer att ta egna beslut om samarbete i pågående ärende, utan att berätta om ärendet på behandlingskonferensen. Det innebär att initeringsfasen kan inledas med sin utredande karaktär om samarbetets utformning i ett redan pågående ärende där de professionella bedömt att samarbete är lämpligt. I arbetet på BUP finns ett stort professionellt handlingsutrymme där makten att styra om samarbete ska ske eller vilka insatser som är mest lämpliga i första hand finns hos enskilda professionella. Det professionella handlingsutrymmet i människobehandlande organisationer ger den enskilda behandlaren stor makt att styra insatsen (Lipsky,1980, 2010).
När inga organisatoriska riktlinjer finns om när samarbete ska ske är det behandlarnas bedömningar om samarbetet är bra i ärendet eller inte som påverkar om det blir samarbete. Behandlarnas bedömningar grundar sig i deras erfarenheter, förståelseramar och egna organisationens värderingar om samarbete i den typen av ärende. Organisationerna inom samma organisatoriska fält försöker påverka bedömningar som andra organisationer gör. Socialtjänsten försöker påverka BUP:s bedömningar i bland annat Calles ärende där socialtjänsten försöker få BUP att agera och ta över ansvaret i ärendet. Där behandlarna använder sitt handlingsutrymme till att aktivt bjuda in andra organisationer till samarbete kan det skapas ett positivt samarbetsklimat mellan de olika professionella. I fallet med Anton är skolpsykolog, lärare och socialsekreterare mycket nöjda över att BUP väljer att medverka i samarbetet och hitta lösningar för Anton. De professionellas framträdanden i samarbetsmötena om Anton gör att de inför varandra framstår som kompetenta både i att
samarbeta men också i att hjälpa Anton.
Det framkommer att det finns strategier för att avvärja efterfrågan av insatser från BUP även om beslut tagits om samarbete. I exempelvis både Antons och Fredriks ärenden försöker BUP förskjuta en barnpsykiatrisk utredning genom att säga att den sociala situationen behöver vara utredd först vilket kan förstås som ett försök från BUP att sortera bort ärenden från sin egen organisation. Lipsky (1980, 2010) tar upp att inom handlingsutrymmet ges möjligheter för olika slags differentieringsprinciper för att försöka påverka det egna arbetet. Att sortera bort ärenden till andra organisationer är en sådan differentieringsprincip som BUP använder sig av.
Ett annan sätt att sortera ut ärenden är det som sker på konferenserna. På konferenserna sker en slags sorteringsmekanism som kan jämföras med det som Scott (2003, sid. 185) kallar boundary settings där verksamheten genom gränssättning exkluderar vissa personer och hänvisar dem till andra verksamheter. Denna sorteringsmekanism kan bli ett sätt att spara organisationens resurser. Samarbete tar mycket tid i anspråk och allt för stor efterfrågan på samarbete är svårt att hantera. Gränssättningen inom BUP kan liknas vid avvärjningsstrategier som handlar om att balansera efterfrågan på samarbete och tillgången av resurser.
Enligt Lipsky (ibid) kan organisationen skapa strategier som påverkar människors benägenhet att söka hjälp vilket kan handla om svårigheter att ansöka om hjälp eller att hänvisas vidare till andra organisationer. Minas (2001) beskriver två strategier för att hålla människor borta från försörjningsstöd; svårt att ansöka genom inbyggda trösklar och hänvisningar till andra instanser som är möjliga att överföra till BUP:s differentiering av ärenden. Begreppet trösklar har Minas hämtat från tillgänglighetsteorin (Schaffer & Huang, 1975) där begrepp som tröskel, kö och bom används. Tröskel är ett medvetet sätt för organisationen att hantera ett stort antal sökande. Inom BUP är bedömningssamtal tröskeln där ärendet utreds om det tillhör BUP och där en möjlighet till bortsortering finns. Om ärendet bedöms tillhöra BUP går det vidare till bedömningskonferensen där ytterligare ett avgörande ska göras. Föräldrar och barn får vänta tills deras ärende är diskuterat på bedömningskonferens innan definitivt beslut ges om ärendet tillhör BUP men också hur och om samarbete ska inledas. Denna väntan kan beskrivas som kön och bedömningskonferensen som bommen, som är det sista hindret de sökande måste passera för att få tillgång till hjälp. Minas (2001) beskriver att vid bommen avgörs ”utifrån en
uppsättning regler vilka som skall få hjälp, i vilka situationer de skall befinna sig i och hur mycket hjälp de skall kunna få ”(sid 205).
Avvärjningsstrategierna i min studie sammanfattas som:
1) Hänvisning; familjen hänvisas till exempel att själva kontakta en annan instans utan att BUP hjälper till att förmedla kontakten.
2) Anmälan till annan myndighet; till exempel genom anmälan till socialtjänsten om att barn far illa. I och med anmälan avslutar BUP sin kontakt med familjen. Beslut om att ärendet ska avvärjas utgår från vad barnet och föräldrarna söker för, vad som hänt i ärendet, tidigare erfarenheter med barnet eller familjen, men det utgår också från hur behandlaren bedömer problemet och dess orsaker. Det finns inga riktlinjer om när samarbete ska ske vilket innebär att de professionellas handlingsutrymme hur ärendet ska bedömas är stort. Ibland är inte de professionella eniga i hur ärenden ska bedömas. Oenigheten märks genom att det blir en ansträngd stämning på konferenserna och olika synpunkter förs fram genom direkta påståenden eller ifrågasättande till den som är ansvarig i ärendet. Den ansträngda stämningen märks också genom blickar och kroppsspråk då personalen ger varandra ögonkast, småskrattar eller på andra sätt visar ett avståndstagande till insatsen som föreslås. Under observationerna märks också att vissa behandlare på BUP får mer gehör för sina åsikter än andra och att de behandlare som har en psykodynamisk förståelseram får ett övertag i diskussionerna. I intervjuerna med personalen på BUP förstärks bilden av interna svårigheter att komma överens om insats. Svårigheten att komma överens löper genom alla faser i samarbetsprocesserna, såväl mellan professionella inom och mellan organisationer som mellan professionella och familj.
BUP-chefen har ett annat handlingsutrymme än psykologerna, socionomerna och behandlingsassistenterna inom BUP just på grund av sitt chefskap. Chefskapet ger henne rätten att bestämma hur ärenden ska hanteras och möjlighet att agera utanför ramarna. Hon kan tillfälligt utöka BUP:s gränser även om hon också är beroende av barnpsykiatrikern som är patientansvarig läkare. BUP-chefens formella handlingsutrymme innebär att hon kan bestämma när BUP ska agera utanför sitt egentliga uppdrag och när personal ska agera utanför sitt egentliga uppdrag, vilket hon gör i fallet Calle. Hon lyckas i och med det vända konflikten med socialtjänsten och inleda ett gemensamt behandlingsarbete inom
ramen för det som BUP normalt brukar göra själva. I ett senare skede i Calles ärende gör BUP-chefen en överenskommelse om att BUP själva ska arbeta med Calles familj, trots att BUP och familjebehandlare inom socialtjänsten bedömer att Calle inte har det bra hemma. BUP vidgar här sina gränser (boundary spanning, Scott, 2003) för att möta socialtjänstens önskemål. Socialsekreteraren blir mycket nöjd över BUP-chefens beslut då hon hela tiden bedömt att det är ett psykiatriskt ärende. BUP-chefens tidigare beslut om gemensam behandlingsinsats med socialtjänsten och det senare beslutet att ta över ärendet leder till ett positivt samarbetsklimat mellan de professionella på BUP och socialtjänsten. De skillnader i organisationernas logiker som finns, exempelvis socialtjänstens yttersta ansvar för barn som far illa, märks inte i praktiken då BUP själva tar över ärendet. Det är inte bara chefen på BUP som benämns som en viktig möjliggörare för samarbete. Även andra personer beskrivs som avgörande för om samarbete ska inledas. Det framkommer att person är mer viktig än profession när det gäller att samarbeta då det inte går att urskilja att viss profession är mer benägen att inleda samarbete än andra. I Björns ärende är det barnpsykiatrikern som driver igenom att samarbete ska påbörjas i ärendet, i Calles ärende är det chefen och tillika psykologen som ser till att samarbete skapas. I Gustavs ärende är det kuratorn från BUP som tillsammans med skolans elevhälsa ser till att Gustav bereds plats i en specialskola. Har patienterna/klienterna och föräldrarna mött flera professionella från samma organisation som de upplever ha motarbetat samarbetet, representerar dessa professionella hela organisationen och organisationen beskrivs då som svår att samarbeta med. Även professionella kan beskriva andra organisationer som svåra att samarbeta efter att de upplevt sig motarbetade av enskilda professionella. I Björns ärende bedömer BUP och skola att socialtjänsten försvårar samarbetet då socialsekreteraren inte är aktiv på möten eller tar de beslut som de professionella på BUP och skola bedömer som rimliga. Ett annat exempel är de professionella på skola och socialtjänst som uppfattar att BUP motverkar samarbete då psykologen inte vill utreda Fredrik tillsammans med socialtjänsten utan vill att socialtjänsten utreder först.
Det blir tydligt att relationen mellan behandlare och klient, men också relationen mellan professionella, är central inom människobehandlande organisationer och påverkar även möjligheten att samarbeta. Förmågan att skapa goda relationer påverkas av omständigheter som graden av frivillighet i kontakten, bemötande etc. Några enskilda professionella har haft både förmågan och rätt omständigheter för att kunna skapa goda relationer i samarbetet med såväl andra professionella som föräldrar och barn. Dessa benämns under
intervjuerna som personer som möjliggör samarbete. Det är dock viktigt att komma ihåg att studien inte säger något om de enskilda professionellas arbetsbelastning och möjligheten eller omöjligheten att samarbeta utifrån den.
De mönster som framkommer i initieringsfasen är både ideala mönster och reella mönster. De ideala mönstren framkommer i organisationens uppdrag där BUP har till uppgift att undersöka problematiken och bedöma vilka som behöver delta i arbetet för att hjälpa barnet. De ideala mönstren kan därför sammanfattas som att ha fokus på barnet och dennes livssituation och utifrån det bedöma insatser. De reella mönstren framkommer i de professionellas agerande. Dessa mönster visar möjligheten att avvärja ärendet och låta någon annan organisation ta över. Det visar sig också att det är svårigheter att komma överens både om hur samarbetet ska utformas och vilka som ska delta i det och enskilda personers agerande blir avgörande för om BUP går in i samarbete eller inte.
Samarbetsprocessens förhandlingsfas
I den här fasen är det fokus på vem som ska göra vad och diskussioner pågår om hur samarbetet ska utformas. Det blir en fördjupande people processing-fas som äger rum på BUP- scenen. Diskussionerna kan i denna fas liknas vid förhandlingar där de olika organisationerna hävdar sina ståndpunkter om vad som behöver göras i det specifika ärendet och vilken organisation som är bäst lämpad att utföra insatsen. Det är inte ovanligt att behandlare på BUP hävdar att en socialtjänstutredning behövs göras innan BUP kan påbörja insats, samtidigt som socialsekreterare för fram att barnet mår så dåligt att en barnpsykiatrisk insats behövs omedelbart. Jag tolkar det som att det är svåra ärenden som både BUP och socialtjänst försöker föra över ansvaret för till varandra, istället för att se vad den egna organisationen kan bistå med. Att försöka bli av med svåra ärenden är återkommande. Diskussionerna mellan de professionella kan fortgå under flera månader. Familjerna är inte delaktiga utan det är de professionella som fortsätter att undersöka och försöka komma överens om vem som ska göra vad och hur samarbetet ska utformas. Det är lite delaktighet av familjerna i denna fas.
Så småningom utmynnar diskussionerna i professionella överenskommelser om vilka som ska delta i samarbetet, vilken profession som behövs och vad de olika organisationerna ska göra för att hjälpa barnet. I en pilotstudie (Blomqvist, 2005) som gjordes inledningsvis i avhandlingsarbetet framkommer att lärarna inte ingår i professionella överenskommelser
om samarbete lika mycket som behandlare från BUP och socialsekreterare gör även om läraren tillbringar mycket tid tillsammans med barnet. I stället medverkar rektorn i samarbete tillsammans med socialsekreterare och behandlare från BUP. Det här blir ett professionellt samarbete som försvåras av att de professionella har olika mandat att ta beslut i sina organisationer och har olika roller men också av att de professionella har olika kunskap om barnet. Lärare från skolan beskriver att de saknar samarbete angående elever med psykiska och sociala problem. Barn och ungdomar vistas mycket av sin vakna tid i skolan och dess miljö och skolan blir därför ett viktigt sammanhang för dem. Skolan ska också möta alla barn oavsett problematik. I David, Emil, Anton och Björns ärende efterfrågar skolan samarbete med socialtjänst och BUP. Personalen från skolan bedömer att samarbete med organisationer som BUP och socialtjänst skulle kunna hjälpa läraren i bemötandet av barnet i vardagen på ett annat vis än vad elevhälsan kan göra. Det här tolkar jag som att organisationernas skillnader inom det organisatoriska fältet tydliggörs och är det som efterfrågas: socialtjänstens kompetens riktad mot de barn som far illa och BUP:s expertposition om barns psykiska hälsa.
Som nämndes i initieringsfasen är ingången i samtliga ärenden att BUP beslutar om att inleda samarbete mellan sig, socialtjänst och skola. Ibland utmynnar beslutet i en skriftlig överenskommelse mellan de olika organisationerna och familjen, där alla inblandade skriver under men lika ofta utmynnar beslutet i muntliga överenskommelser mellan de
professionella.3 Dessa muntliga överenskommelser ska dokumenteras i journalen.
Under förhandlingsfasen försvinner ofta en organisation från fortsatt samarbete. Organisationerna väljer bort en annan organisation i det fortsatta samarbetet genom att definiera vilka organisationer som är bäst lämpade att delta i samarbetet och då också underförstått utföra de arbetsuppgifter som samarbetet innebär. Det är inte ovanligt att två organisationer kommer överens om att en tredje organisation inte ska delta i samarbetet. I exempelvis fallet Calle försvinner skolan ut från samarbetet efter första samarbetsträffen och det blir fortsättningsvis BUP och socialtjänst som samarbetar. I Björns ärende inleds samarbetet med skola och BUP, socialtjänsten deltar delvis lite längre fram i samarbetsprocessen. Att någon organisation glider ur samarbetet framkommer även i de andra ärenden som ingår i studien.
I och med att de två organisationerna kommer överens om vad som ska göras och vem
3 Påståendet bygger på professionellas egna utsagor då jag inte har studerat
som ska göra någonting råder domänkonsensus mellan dessa två organisationer. Den domänkonsensus som råder skapar gränser mellan de organisationer som är överens och de organisationer som inte deltar i förhandlingen om arbetsuppgifter och inte är en del av den konsensus som råder. Indirekt definierar de organisationer som har domänkonsensus vad andra organisationer bör göra genom att de tydligt definierar vilka uppgifter de utför eller inte utför och lämnar till andra. Det betyder inte att den organisation som blivit bortsorterad gör det som andra organisationer förväntar sig att den ska göra.
Även professionella i en organisation har genom sitt handlingsutrymme möjlighet att besluta att inte bjuda in representanter från en annan organisation till samarbete. Två socialsekreterare i Antons och Calles fall beskriver exempelvis att de väljer att samarbeta med en organisation åt gången. Att medvetet välja bort en organisation i samarbetet är