Sammanfattande diskussion och slutsatser

– I detta avsnitt sammanfattas argumenten bakom Smers ställ-ningstagande mot medfinansiering. Rådet diskuterar också om man med olika styr- och kontrollmekanismer för medfinansie-ring skulle kunna bemästra de etiska problemen, men ser inga sådana uppenbara lösningar.

Rådets slutsatser är:

– att man bör ta ställning om med- och egenfinansiering efter granskning av varje enskild tjänst eller produkt var för sig.

– att medfinansiering i syfte att få/nå en högre vårdkvalitet inte är etiskt godtagbart.

– att den offentligt finansierade hälso- och sjukvården ska erbjuda produkter av tillräckligt hög kvalitet utifrån den enskilde individens behov när insatsen har en tydlig medicinsk nytta.

– att det kan vara försvarligt att erbjuda egenfinansiering till självkostnadspris inom den offentligt finansierade vården. Detta kan gälla enkla insatser som vissa vaccinationer, intyg och enk-lare ingrepp utan tydliga medicinska effekter.

– att de aspekter och etiska utgångspunkter rådet använder i sin diskussion bör kunna användas av huvudmännen som stöd vid överväganden och beslut om med- eller egenfinansiering av vårdtjänst eller produkt.

– att det är angeläget att landstingen går mot en samsyn och harmonisering vad gäller beslut om med- och egenfinansiering av hälso- och sjukvårdsinsatser. Allt för stora skillnader mellan landstingen strider mot kravet på rättvisa och likavårdsprincipen i hälso- och sjukvårdslagen.

– att de kunskapsunderlag som Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Socialstyrelsen och Tandvårds- och läke-medelsförmånsverket (TLV) genererar är viktiga inför lands-tingens beslut om med- och egenfinansiering av insatser inom hälso- och sjukvården.

– att en utvidgning av TLV:s uppdrag till att även omfatta medicin-tekniska produkter är positivt, eftersom detta kan borga för att landstingen har ett mer gediget beslutsunderlag inför ställnings-taganden om huruvida den medicintekniska produkten bör er-bjudas inom den offentligt finansierade vården eller inte.

Inledning 1

Egen- och medfinansiering av insatser i hälso- och sjukvården är en komplex fråga som berör frågan om gränsdragningar till det offent-liga ansvaret och åtagandet. Hur kan dessa gränsdragningar ske på ett etiskt godtagbart sätt utan att det står i strid med målet för hälso- och sjukvården – ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”?

Viss efterfrågad hälso- och sjukvård tillgodoses inte inom ramen för den offentligt finansierade vården. I flera landsting betalar man för vissa behandlingar eller operationer själv. Exempel på egen-finansierade hälso- och sjukvårdsinsatser som betalas direkt av patienten är vissa åderbråcksoperationer, vissa bröstoperationer, kosmetiska operationer, vissa hälsoundersökningar och en del vaccinationer. Flertalet exempel tillhör kategorin ”icke medicinskt motiverad” hälso- och sjukvård eller så tangerar de friskvård. Icke medicinskt motiverad omskärelse av små pojkar är ett annat exem-pel på åtgärd som erbjuds till egenfinansiering i vissa landsting, men det finns även landsting som inte utför (icke medicinskt moti-verad) omskärelse.¹ Även vissa hälso- och sjukvårdsinsatser där det föreligger ett behov, men där landstinget beslutat om begräns-ningar i omfattningen av det offentliga åtagandet erbjuds till egen-finansiering. Det gäller till exempel vissa behandlingar inom assiste-rad befruktning utöver det utbud som finansieras av landstingen.

De senaste åren har en ny form av medfinansiering introduce-rats i hälso- och sjukvården i ett fåtal landsting. Patienten kan i dessa fall välja en dyrare produkt i samband med behandling inom den offentligt finansierade vården och då själv stå för

1 Rådet har tidigare diskuterat etiska problem rörande omskärelse av pojkar, bland annat i:

Remissyttrande – Socialdepartementet över förslag till omskärelse av pojkar (Ds 2000:5). Våren 2009 gick Sveriges kommuner och landsting ut med en rekommendation om att alla landsting bör erbjuda omskärelse av pojkar, även där den inte är medicinskt motiverad.

den. I till exempel Region Skåne och Stockholms läns landsting, har patienten möjlighet att välja hörapparater utanför de offentligt finansierade modellerna, genom s.k. fritt val hörapparat. Förutsätt-ningen är att patienten själv betalar mellanskillnaden om kostnaden överstiger den s.k. hörapparatschecken I samband med gråstarr-operation finns det i några landsting möjlighet att mot medfinansie-ring från patienten sätta in dyrare, mer avancerade linser (multi-fokala och toriska linser) som även korrigerar brytningsfel. Patienten kan i dessa landsting själv välja vilken lins som ska opereras in.

Landstinget står för grundkostnaden (ingrepp + standardlins) och patienten betalar den summa som tillkommer (mellan 10 000 kronor och 22 500 kronor per öga). Är detta förenligt med Hälso- och sjuk-vårdslagens portalparagraf att vård ska erbjudas på lika villkor?

Synen på medfinansiering och egenfinansiering varierar bero-ende på behandling eller produkt. Olika typer av etiska aspekter aktualiseras beroende på vilken typ av hälso- och sjukvårdsinsats som erbjuds till med- eller egenfinansiering. Det har gjorts varie-rande bedömningar i skilda landsting.

Flera faktorer har bidragit till att skapa intresse för med- och egenfinansiering i vården. Den övergripande frågan handlar om hälso- och sjukvårdens framtida finansiering och organisering.

Andra faktorer som bidragit till ett ökat intresse för med- och egenfinansiering i vården är upphävandet av den s.k. stopplagen (dvs. inget förbud mot vinster i vården) och ett stigande antal privata vinstdrivande utförare av offentligt finansierad vård. Detta har lett till ett intresse av att erbjuda hälso- och sjukvårdsinsatser utöver det offentligt finansierade utbudet liksom närliggande tjänster som inte är hälso- och sjukvård. Andra faktorer är ökade inkomster hos många människor, ett större fokus på patientinfly-tande och individens rätt till självbestämmande samt, att individen har gått från att vara patient till kund i vården. Vi har även en utveckling mot ett utpräglat marknadstänkande i vården där in-förandet av managementmodeller som New public management (NPM) påverkar hälso- och sjukvården i en riktning mot att ge vård framförallt utifrån kostnadseffektivitet. I marknadstänkandet blir relationerna mellan utbud och efterfrågan central. Om efter-frågan snarare än behov ska styra vårdens resurser, och med- och egenfinansiering av vissa produkter och vårdtjänster börjar erbjudas och efterfrågas, aktualiseras frågan om vilka värdekonflikter som

kan uppkomma och hur dessa ska hanteras i den offentligt finansie-rade hälso- och sjukvården.

Syfte och mål med rapporten

Smer har till särskild uppgift att bevaka tendenser inom medicin och sjukvård som på sikt kan undergräva respekten för människo-värdet. Av detta skäl är frågan om hur man etiskt bör förhålla sig till medfinansiering inom den offentligt finansierade vården ett problem som Smer har anledning att diskutera. Vårdens finansie-ringsformer rör värdegrundsfrågor inom hälso- och sjukvården och aktualiserar principiella frågor om rättvisa, jämlikhet, vård efter behov samt självbestämmande.

Syftet med denna rapport är att identifiera och klargöra de etiska aspekterna vad gäller frågan om medfinansiering i hälso- och sjukvården. Etiska aspekter på egenfinansiering berörs likaså efter-som frågorna är nära förknippade.

Smer ger i denna rapport utifrån en etisk synvinkel ett underlag för ställningstaganden i frågor om medfinansiering genom:

– att belysa i vilken utsträckning olika former av medfinansiering är förenliga med prioriteringsplattformen och hälso- och sjuk-vårdslagen, HSL, patientlagen samt riktlinjer och föreskrifter från Socialstyrelsen;

– att redovisa argument för och emot medfinansiering samt pre-sentera och diskutera kritiska synpunkter på dessa argument;

– att problematisera vissa antaganden och viss praxis för att klar-göra var gränserna bör gå när det gäller med- och egenfinansie-ring;

– att ta fram en lista på aspekter, som beslutsfattare bör beakta – både för att komma fram till ett beslut och för att motivera sina ställningstaganden i frågor om med- och egenfinansiering i hälso- och sjukvården.

Smer har återkommande diskuterat frågor relaterade till priorite-ringar inom hälso- och sjukvården. I en skrivelse 2009 analyserade rådet Prioriteringscentrums kartläggning av prioriteringsarbetet i hälso- och sjukvården och dess förslag till reviderad etisk

platt-form. Rådet försvarade i skrivelsen bl.a. den hierarkiska ordningen i den nu gällande etiska plattformen för prioriteringsbeslut inom hälso- och sjukvården antagen av Riksdagen 1997. I skrivelsen lyfte rådet även fram vikten av att i ett framtida lämpligt sammanhang utreda en vidare tillämpning av kostnadseffektivitetsprincipen och avgränsningar för det offentliga åtagandet. Denna rapport är en fortsättning på rådets tidigare arbete med syfte att utgöra underlag för samhällelig diskussion och inför fortsatt beredning av dessa svåra och viktiga frågor.

Disposition och rapportens struktur

Smer är ett råd bestående av enskilda medlemmar med delvis skilda värderingar och som har till uppgift att analysera etiskt svåra frågor i syfte att ge rekommendationer. Att metodiskt angripa och analy-sera ett stort frågekomplex utifrån en tydlig modell bäddar för en grundlig bearbetning och analys av frågorna utifrån olika perspek-tiv.

I arbetet med denna rapport har en modell för mål- och hinders-analys varit vägledande och utgör den övergripande strukturen.

De centrala begreppen i modellen är följande:

1. Nuläget: var befinner vi oss?

2. Vilka är målen? Vart vill vi komma, vad vill vi undvika?

3. Vilka hinder finns på vägen?

4. Vad kan och bör vi göra åt dem?

Vid beskrivning av nuläget – som är starten vid all form av bered-ning spelar värderingar en stor roll liksom gällande regelverk och tendenser i dagens sjukvård. Nuläget kan beskrivas på flera olika sätt, vilket hänger samman med vilka mål och underliggande grund-värderingar som är styrande. Nuläget beskrivs i rapportens deskrip-tiva del, som innefattar en översikt över situationen i dag samt en internationell utblick. I avsnitten om aktuella projekt och rapporter ges exempel på andra arbeten med relevans för frågan.

Inför analysen av helheten och respektive delfråga har rådet identifierat och diskuterat vilka mål/grundläggande värderingar som föreligger i dag inom hälso- och sjukvården, värderat dem och

sedan i den fortsatta analysen utgått från dessa mål som rådet som helhet är överens om. Målen och de grundläggande värderingarna finns beskrivna i avsnitten Mål och etiska utgångspunkter där målen för hälso- och sjukvården beskrivs liksom grundläggande etiska utgångs-punkter. Vad vill vi uppnå? Vad vill vi undvika?

Rådets analys och argumentation presenteras under avsnitten Argument och aspekter att beakta samt Analys av några exempel på med- och egenfinansiering, motivering och rekommendationer pre-senteras i avsnittet Överväganden och ställningstaganden.

Nuläget