Inledning 6.1
Förutsättningarna för med- och egenfinansiering handlar om den offentliga sjukvårdens uppdrag och hur detta uppdrag och dess avgränsning påverkar den enskilde patienten.
Utgångspunkten för den nuvarande svenska hälso- och sjuk-vårdsideologin är en viss tolkning av grundläggande värden som solidaritet och rättvisa.
Allmänt om det etiska huvuddilemmat 6.2
Som redan framhållits innebär möjligheter till egen- och medfinan-siering inom hälso- och sjukvården att patienten kan köpa tilläggs-insatser och på detta sätt få en annan dyrare och eventuellt bättre behandling eller vårdprodukt.
Detta aktualiserar följande etiska huvuddilemma:
Å ena sidan
– kan patienter som har råd köpa hälso- och sjukvårdsinsatser och på detta sätt i en del fall höja sin vårdkvalitet.
Å andra sidan
– finns det därmed risk för en utveckling mot vård på ojämlika villkor, vilket skulle stå i strid med människovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprincipen i Hälso- och sjukvårds-lagen.
Egenfinansiering av vård aktualiserar samma etiska huvudkonflikt men berör främst insatser som har bedömts att stå utanför den offentligt finansierade vården. Detta antingen genom att det inte finns någon medicinsk indikation, alternativt att man genom utbudsbegränsningar, prioriterar ner insatser som skulle kunna ha en positiv effekt på patienters hälsa alternativt kunna förebygga ohälsa eller vara medicinskt motiverat.
Konflikter mellan skilda etiska värden 6.3
Inledning 6.3.1
Etiska problem förutsätter konflikter mellan värden. Diskussionen om egen- och medfinansiering aktualiserar konflikter mellan grund-läggande värden som rättvisa, solidaritet, trygghet och frihet. Dessa värden kan tolkas på flera sätt, och det kan råda konflikter inte bara mellan dem utan också inom dem, särskilt om de tolkas på olika sätt:
– den enes rättvisa mot den andres och
– solidaritet med den ene kontra solidaritet med den andre.
Därför kommenteras några konflikter mellan olika värden kort-fattat i de följande.
Rätten till självbestämmande och kravet på rättvisa
Rättvisa och självbestämmande är båda väletablerade etiska värden.
Om alla vill ha mest och bäst sjukvård till sig själv, och resurserna är begränsade och inte räcker till alla, uppstår en konflikt mellan rätten till självbestämmande och kravet på rättvisa. Här döljer sig emellertid ett flertal värdekonflikter, beroende på hur bland annat
”rättvisa” och ”respekt för autonomi” (diskuteras i avsnitt 5.3.4) tolkas.
I detta sammanhang avser rättvisa fördelning av eller tillgång till hälso- och sjukvårdens resurser. De principer som ska styra för-delningen av dessa resurser är tillståndens svårighetsgrad och in-satsernas effekt. Inte ens svårt sjuka patienter har behov av verk-ningslösa insatser.
Den svårfångade autonomin
Att respektera en vårdsökandes autonomi betyder att patienten ska få möjlighet att fatta självständiga beslut i sitt eget intresse, såsom tidigare beskrivits i avsnitt 5.3.4. Detta förutsätter saklig och inte missvisande information som dessutom är begriplig för den vård-sökande. Om patienter och vårdsökande delvis saknar förmåga att fatta sådana beslut bör vårdpersonalen stödja dem i beslutfattandet.
Det finns olika grader eller former av självbestämmande: från att besluta själv till att vara delaktig i beslutsprocessen.
Är patientens val alltid autonomt? Frågan är inte alltid helt enkel att besvara. Konflikter kan uppkomma mellan olika personers autonomi, om den enes fria val hindrar den andres. Friheten att välja är aldrig obegränsad. Restriktioner av olika slag sätter gränser.
Vad man väljer beror också på vad man tror om de olika alterna-tivens konsekvenser på kort respektive lång sikt och hur dessa värderas.
Konflikter mellan etiska och ekonomiska värden 6.3.2
Till ekonomiska värden kan räknas tillväxt, välstånd och produkti-vitet, och sådant som främjar dessa värden. Satsning på att maxi-mera nyttan för samhället eller för majoriteten av invånare/ med-borgare kan komma i konflikt med allas lika rättigheter och värde;
minoriteter kan komma i kläm. Det kan också finnas en potentiell konflikt mellan t.ex. kostnadseffektivitet och solidaritet. Att i första hand hjälpa de patienter som har svårast sjukdom och lider mest innebär att stora resurser satsas på denna grupp. En person med utilitaristiska värderingar skulle mycket väl kunna hävda att man får mer för pengarna, om man hjälper ett större antal personer med lindrigare symtom, särskilt om dessa tjänar mycket och är flitiga skattebetalare. Hur konflikten mer exakt ser ut beror på vilka och vems kostnader som tas med i kalkylen, samt hur effekti-viteten mäts.
Konflikter mellan etiska och medicinska värden 6.3.3
Medicinska värden definieras i detta sammanhang med utgångs-punkt från hälso- och sjukvårdens mål, som tidigare beskrivits, dvs.
i termer av begrepp som hälsa och livskvalitet. Konflikter av detta slag kan uppkomma mellan t.ex. självbestämmande och ökad förväntad livslängd eller förbättrad livskvalitet. Ett exempel kan vara en patient som lider av en svår och livshotande sjukdom och samtidigt är bergfast övertygad om att en viss typ av läkemedel är det som ska rädda honom eller henne från en alltför tidig död.
Om de medicinska effekterna av en insats är betydande uppstår en tydlig orättvisa om betalningsförmågan avgör vem som ska få behandling eller inte. Då bör insatsen ingå i det som den offentliga vården erbjuder. Om effektskillnader däremot saknas eller är triviala (t.ex. vid byte av ett generiskt läkemedel mot ett originalpreparat) blir medfinansiering mindre problematiskt ur etisk synpunkt.
Värdekonflikter på olika nivåer 6.3.4
Man kan skilja mellan individ-, grupp-, organisations- och myndig-hetsnivå. Konflikter mellan värden av de olika slag som nämnts i föregående avsnitt kan förekomma både inom och mellan sådana nivåer. Beslutsfattande och hantering av konflikterna, liksom möjlig-het till insyn, kontroll och att utkräva ansvar är inte desamma på dessa nivåer. Därför kan det finnas anledning att försöka hålla dem isär. En organisation eller en myndighet är mer än summan av de individer som vid en given tidpunkt råkar ha befattningar i organi-sationen eller myndigheten.
Etiskt relevanta skillnader mellan olika effekter 6.4 av egen- och medfinansiering
När det gäller olika former av assisterad befruktning kan relevanta skillnader bestå i risker för barnet, risker för kvinnan, risker för svart marknad och risker för att centrala värderingar i vår kultur
urholkas eller undermineras.1 Innan man tar ställning, måste sådana skillnader identifieras och belysas. På motsvarande sätt blir det i detta sammanhang nödvändigt att undersöka förekomster av skill-nader när det gäller olika typer av insatser, förutsättningar och effekter.
Det kan exempelvis finnas relevanta skillnader mellan olika former av egen- och medfinansiering när det gäller effekter som risker för överkonsumtion av läkemedel, skillnader i risker för negativa hälsoeffekter för enskilda, risker för skillnader i konsum-tion av läkemedel mellan olika socioekonomiska grupper liksom för skillnader i hälsa mellan sådana grupper. Skillnader som innebär att orättvisor skapas eller ökar är naturligtvis i hög grad relevanta, givet hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf och prioriterings-plattformen.
Antaganden om etiskt relevanta skillnader mellan olika former av egen- och medfinansiering liksom mellan beslutssituationer på olika nivåer har stor betydelse för värdering av argumenten för och emot och behöver därför synliggöras vid överväganden och ställ-ningstaganden.
1 Statens medicinsk-etiska råd, Assisterad befruktning – etiska aspekter, Stockholm: Feb 2013, kap. 4.