utifrån informanternas beskrivning av vilka evidensbaserade insatser som Socialtjänsten använder idag i samband med underhållsbehandling. Jag tar även upp hur Socialtjänsten matchar insatser till klienter med underhållsbehandling och vad som styr valet av insatser.
7.1 Resultaten i sammanfattning
De viktigaste av de resultat som redovisats i föreliggande kapitel kan
sammanfattas i fyra punkter. För det första visar analysen att informanterna hade en genomgående positiv inställning till evidensbaserat socialtarbete. Alla
informanter tyckte att det finns ett tydligt behov av insatser som är baserade på evidens. Alla informanter tyckte också att utvecklingen mot ett mer
evidensbaserat arbete i Socialtjänsten är viktigt och flera hävdade att de arbetat så hela tiden. Det har också påpekats att Socialtjänsten de senaste åren har blivit duktigare på att använda sig av dessa metoder och att det idag finns flera verktyg att tillgå jämfört med tidigare. Det har också påpekats att det i flera kommuner var cheferna som prioriterade alla utbildningar kring användandet av evidens och i hur man implementerar riktlinjerna.
För det andra tyder analysen på att det sociala arbetet i missbruksvården har både standardiserats och synkroniserats. Informanterna från såväl stora som små kommuner svarade att man har ASI-intervjun som bas för hela sin verksamhet. Alla informanter använde sig av ASI som utrednings-, uppföljnings- och utvärderingsmetod, MI (motiverande samtal) samt 12-stegsprogram och KBT- samtal. Bilden av återfallsprevention framstår som oklar fast alla intervjupersoner hade påpekat att de bara använder sig av insatser baserade på evidens. Eftersom jag utgår från detta drar jag även slutsatsen att den återfallsprevention man
använder i alla de kommuner där de olika informanterna arbetade använder sig av evidens. Flera av informanterna uppgav dessutom att man använde HAP som återfallspreventionsmetod.
För det tredje påstod samtliga informanter också i sina svar att kommunens intention alltid och i alla sammanhang var att klientens behov skulle få styra valet av insatser. Fyra av informanterna svarade att det var klientens önskemål oftast också hade en stor betydelse i valet av insats.
För det fjärde visar undersökningen att det sannolikt inte finns några tumregler eller stora individuella variationer eftersom att kommunerna ändå alltid försöker prioritera egna insatser. Utifrån informanternas svar kan man således varken dra slutsatsen att valet av insats alltid utgår från klientens behov och önskemål eller motsatsen, att valet av insatser i huvudsak styrs av evidens och ekonomiska överväganden.
7.2 Vad styr evidensbaserad praktik och socialt arbete i samband med underhållsbehandling?
Min utgångspunkt var att undersöka hur evidensbaserat socialt arbete i samband med underhållsbehandling ser ut, vilka evidensbaserade insatser socialtjänsten använder idag i samband med underhållsbehandling, samt hur man arbetar med det i den löpande verksamheten. Undersökningen visade att socialtjänsten blivit
duktigare på att använda sig av dessa metoder de senaste åren och att det idag finns flera verktyg att tillgå jämfört med tidigare. Det är alltså inte längre någon
diskussion om huruvida socialtjänsten ska arbeta evidensbaserat eller inte utan istället om hur man kan skapa förutsättningar för detta. Det syns tydligt att
diskussionerna kring socialt arbete baserat på evidens och en bättre missbruksvård riktar in sig på att förändra det sociala arbetets roll och organisation, vilket fått vara intakt i väldigt många år. Tankarna kring att skapa evidensbaserad praktik löser dock inte Socialtjänsten från sin skyldighet att alltid göra något, även om varken lagstiftningen eller vetenskapen kan ge några bra alternativ i det specifika fallet. Det är oavsett detta viktigt hur man genom centrala initiativ definierar begreppet ”evidensbaserad praktik” och vad man bestämmer sig för att göra för att utveckla praktiken. I projektet som pågår och som riktar in sig på evidens finns det även en diskussion kring problem och möjligheter när det gäller att i föra ut
forskningsbaserad kunskap i praktiken. Den kritik som lyfts fram tar upp bl.a. organisations frågor, etik i socialt arbete, den snäva inriktningen på individinriktade insatser och ”effektiva metoder”, brukarinflytande och rättighetsfrågor. Det är dock ett dilemma att man när man snävar in riktningen på utvecklingsarbetet för att göra metoderna effektiva har svårt att ställa samman resultat av olika studier. Det är dessutom av naturliga skäl svårt att tillämpa resultaten även om studierna varit väldigt noggrant utförda. Man har inte heller egentligen kunnat ge några säkra svar utifrån forskningen på vilken eller vilka som är de bästa för vilka klienter. Det är i slutänden också tvivelaktigt om den här sortens socialarbete mår bra av att
standardiseras. Om riktlinjerna bara kommer att bestå av evidensbaserade metoder kommer deras inverkan på socialt arbete med missbruket förmodligen trots allt bli begränsat.
7.3 Diskussion
Det har historiskt sett funnits många åsikter om vilka behandlingsmetoder mot missbruk av narkotika som fungerar bäst. Terapier med obefintligt eller ingen vetenskaplig grund har varit vanliga och i kölvattnet av dessa kommersiella intressen som vill tjäna pengar på detta. Området är fyllt av problem och
innehåller massor av svåra överväganden. Olika synsätt har dragit åt olika håll och konsekvenserna för de som behöver hjälp med att bli kvitt sitt missbruk har ofta blivit allvarliga. Ett exempel är att ett flertal dödsfall p.g.a. överdoser blivit en indirekt följd av det av politiska principer absoluta motståndet mot
metadonbehandling (Johnson, 2005). Det har emellertid bedrivits en hel del forskning kring missbruk och olika behandlingar, men ändå finns det väldigt få namngivna evidensbaserade psykosociala metoder i Sverige och resten av världen. De som arbetar med problemen i praktiken kan utifrån forskningsresultat således
inte få svar på om de behöver förändra sitt arbete eller redan utför det på det bästa möjliga sättet i dagsläget. Debatten kring evidensbaserad praktik förs nästan uteslutande av forskare och politiker, men sällan av tjänstemän som arbetar på fältet. Detta beror sannolikt på att forskningens resultat och de politiska
riktlinjerna tar lång tid för att ens till vissa delar nå ut till praktikerna och att man i avsaknad på andra grunder till sina vägval fortsätter att fatta beslut utifrån sina egna erfarenheter, alltså gör som man alltid har gjort. Det har visat sig att väldigt få ens läst hela riktlinjedokumentet för missbruks- och beroendevård och att de därför inte påverkat arbetet med missbruks- och beroendevård
(www.socialstyrelsen.se). En närmare granskning av vad forskningen har att berätta visar att inte mycket går att använda i praktiken eftersom den ger en bild av forskningens kvalitet och inriktning snarare än en direkt vägledning i det praktiska arbetet. Detta visar tydligt att det inte räcker med att människor får både information och utbildning för att förändra deras sätt att tänka och i och med det deras sätt att arbeta. Utöver dessa skäl är dessutom så att socionomprogrammen har få eller inga kurser som bygger på evidensbaserad praktik. Kommunikationen mellan forskning och utbildning, som rimligen borde vara god är således lika obefintlig som den mellan praktik och forskning.
Svårigheterna med att kommunicera kunskap och skapa samsyn i debatten går lättare att förstå om man skärskådar de olika grupperna och deras intressen. Tjänstemännen som arbetar på fältet möter individerna med missbruk i deras vardag och har en relation till dessa och är således fokuserade på att lyckas med varje fall de hanterar oavsett vilken metod som krävs för att uppnå detta. De vill således ha fler redskap, större resurser och stor handlingsfrihet. De är å andra sidan begränsade i sina beslut eftersom om de inte kan ta del av andras arbete och resultat. Utbildningen utformas på uppdrag av politikerna och har som mål att leverera bra praktiker, gärna med politikernas egna mål i bagaget. Det är emellertid inte önskvärt eller acceptabelt att politiker lägger sig i innehållet på olika utbildningar, men de socionomer som är färdigutbildade har sannolikt ändå de centrala riktlinjerna som rådde under utbildningstiden tydligt med i bagaget. De utgör emellertid alltid en minoritet på fältet och fogar sig därför till de rutiner och normer man arbetar efter där. Forskningen borde egentligen ha en frekvent kommunikation med i första hand utbildningen och i andra hand praktikerna, men om man tittar på hur det ser ut så verkar så inte vara fallet. Det är i ärlighetens namn i första hand på en akademisk nivå deras resultat har något värde och de många forskare har antagligen aldrig arbetat på fältet och deras observationer är gjorda av andra på deras uppdrag. Ett intressant rön vetenskapligt behöver inte betyda något i praktiken och påverkar således heller inte denna. Den sista viktiga gruppen är politikerna och tjänstemännen som arbetar för dessa. Politikerna på central nivå har beslutsrätt över centrala riklinjer, utformningen av utbildningen och andra lagar och regler som berör missbruksvården. De kan däremot i princip aldrig lägga sig i hur missbruksvården ska bedrivas eller hur mycket resurser som ska avsättas till detta. Dessa saker avgör de kommunala politikerna och
landstingspolitikerna. Det har därför sannolikt på kortare sikt mycket större påverkan vilka beslut dessa tar än vilka eventuella riktlinjer eller förändringar i utbildningen som politikerna beslutar om centralt.
Diskussionen kring var ansvar, beslutsrätt och huvudmannaskap bör ligga är mera aktuellt än någonsin. Många anser att det är både nödvändigt och önskvärt att staten återtar ansvaret över även fördelning av resurser och besluten kring vilka metoder och behandlingar man ska använda. De som förespråkar en sådan
förändring menar att politikerna på kommunal nivå inte klarar av detta och tänker alldeles för kortsiktigt. De styrande politikerna är emellertid mycket försiktiga med att ta ställning för ett s.k. ”förstatligande” eftersom det skulle bli väldigt kostsamt och på kort sikt kanske t.o.m. fungerat sämre än nuvarande system. Det finns emellertid idéer om att till vissa delar gå åt det hållet. Regeringens utredare Gerhard Larsson har lagt fram olika idéer om hur dessa problem ska lösas i framtiden. Hans slutgiltiga förslag har emellertid ännu inte kommit och vem vet hur det kommer att se ut. Till dess fortsätter man på fältet att göra som man alltid gjort, att hjälpa sina klienter efter bästa förmåga.