Huvudsyftet med studien har varit att utvärdera hur en fem timmar lång kommunikationsutbildning riktad till sjukgymnaster på habilitering påverkar sjukgymnasternas kommunikativa stil i interaktion med barn/ungdomar som på grund av cerebral pares saknar tal. För upplägg av utbildningen provades en inlärningsmodell i åtta delmoment. Innehållet i utbildningen bestod av en kombination av responsiv kommunikationsstil (lyhördhet), miljömodifierande strategier samt AKK-modell, vilket i studien fram för allt avser att pekprata. Undersökningsledaren önskade ta reda på om man se någon förändring av sjukgymnasternas respektive barnens/ungdomens kommunikation efter avslutad utbildning riktad till sjukgymnasterna. Var åttastegs-modellen en funktionell, effektiv modell för inlärning av nya strategier? Vilka åsikter uttryckte sjukgymnasterna om AKK-samtal efter utbildningen?
Studien visar att och hur de sex sjukgymnasterna i studien förändrar sin kommunikativa stil i interaktion med AKK-användande barn/ungdomar efter fem timmars kommunika-tionsutbildning. Mätningar med bedömningsinstrumentet KOMMUNIKATIV före och efter utbildningen visar att förändringen var signifikant. Sjukgymnasterna var mer
lyhörda för barnets/ungdomens kommunikation efter utbildningen. De möjliggjorde
kommunikation med kommunikationskarta i högre grad och de var i större utsträckning AKK-modeller på så vis att de började pekprata mer. Barnen/ungdomarna i studien kunde, efter avslutad utbildning riktad till sjukgymnasterna, uttrycka flera
kommunikativa handlingar under en interaktion och det förekom reparationer vid
missförstånd, vilket inte förekom i samma utsträckning i interaktion med sjukgymnasten innan utbildning.
6.1. Sammanfattning av studiens genomförande och resultat
I studien användes en kombination av kvalitativ och kvantitativ analysmetod. Med hjälp av det kvantitativa analysinstrumentet KOMMUNIKATIV beräknas förekomst av interaktiva fenomen hos den ena kommunikationspartnern (sjukgymnasterna), men eftersom en interaktion alltid består av minst två personer har instrumentet vissa inbyggda begränsningar, t.ex. att de AKK-användande barnens/ungdomarnas deltagande inte lyfts fram. I samtalsanalys å andra sidan uppmärksammas interaktionen mellan samtliga deltagare, inklusive barnen/ungdomarna. Trots det finns det fördelar med KOMMUNIKATIV. Å ena sidan är instrumentet snabbadministrerat, vilket är en fördel i klinisk verksamhet. Å andra sidan kan den kommunikationsprofil som framträder bli tillräckligt tydlig för att användas till formulerandet av mål för den enskilda kommunikationspartnern. I åttastegsmodellen ingår en förmätning som ligger till grund för den individuella målsättningen i utbildningen. På samma sätt görs en mätning efter utbildningen för att individen ska få ett mått på sin utveckling. Visserligen hade det varit möjligt att använda samtalsanalys för dessa syften, men det hade tagit betydligt längre tid att genomföra.
Resultat från KOMMUNIKATIV visar en statistiskt signifikant förändring mellan mättillfälle 1 och 2, dvs. före och efter utbildningen. Det betyder att den uppmätta förändringen av sjukgymnasternas kommunikativa beteende efter utbildning inte är slumpmässig. Dessutom uppmättes en fortsatt förändring i samma riktning även i tremånaders uppföljning. Förändringen mellan tillfälle 2 och 3 var däremot inte
McConachie (McConachie, 1997). I deras studie uppmättes ingen signifikant förändring hos lärare och assistenter direkt efter utbildning, men i uppföljningen fyra månader senare uppmättes en signifikant förändring.
Både analys med bedömningsinstrumentet KOMMUNIKATIV och samtalsanalysen visar att sjukgymnasterna efter utbildning var mer lyhörda för barnets/ungdomens kommunikation. De uppmärksammade och skapade betydelse av flera verbala och ickeverbala bidrag från barnet/ungdomen än innan utbildning. Sjukgymnasterna möjliggjorde för barnet/ungdomen att kommunicera med kommunikationskarta i större utsträckning. En sjukgymnast gjorde till och med sin egen kommunikationskarta som blev ett gemensamt samtalsunderlag mellan barnet/ungdomen och sjukgymnasten. Sjukgymnasten och barnet skapar visserligen ett samspel kring sjukgymnastens kommunikationskarta, men det är inte självklart att egna kommunikationskartor därmed är att rekommendera generellt för personal på habilitering. I samband med besök hos sjukgymnast riskerar införandet av ett för barnet nytt kommunikationshjälpmedel att detta stjäl tid från sjukgymnastens professionsspecifika arbetsuppgifter, både inför undersökningen och under själva besöket. En mer rimlig målsättning (och eventuell rekommendation) är att sjukgymnaster bör lära sig så pass mycket om kommunikation med standardkartor att de känner sig trygga och säkra på att använda dem tillsammans med barn och ungdomar. Ett undantag från detta skulle eventuellt kunna vara de fall då barnet/ungdomen inte använder en standardkarta eller inte har den med sig. Överlag pekpratade emellertid sjukgymnasterna mer med barnets/ungdomens kommunika-tionskarta mer frekvent efter utbildningen. På så sätt visade sjukgymnasterna att AKK är ett delat ansvar och att det är en möjlig och godkänd kommunikationsväg.
Samtalsanalysen visar att interaktionsmönstret mellan sjukgymnasterna och barnet/ungdomen förändrades efter utbildning. Barnet/ungdomen bidrog med flera kommunikativa handlingar efter utbildningen, t.ex. reparationsförsök vid missförstånd. Ett skäl till att den typen av kommunikativ handling uppstod kan vara att sjukgymnasternas lyhördhet för barnets/ungdomens kommunikation ökade. Trots att sjukgymnasternas kommunikativa beteende förändrades uppstod kommunikations-problem i interaktion med barnet/ungdomen. En orsak kan ha varit svårigheter att härleda ett AKK-medierat bidrag eftersom det lätt uppstår sekvenseringsproblem i samtal. Sjukgymnasterna var då tvungna att uppmärksamma om det AKK-medierade bidraget syftade framåt eller bakåt. AKK-bidraget avslutas inte alltid i direkt närhet till föregående samtalstur, vilket kan ha bidragit till att osäkerhet. Det faktum att det tar längre tid att kommunicera med kommunikationskarta gör att barnets/ungdomens yttrande inte alltid kommer i rätt sekventiell ordning. Efter utbildning hade sjukgymnasterna flera strategier för att klara kommunikationsproblematik uppkommen av olika skäl. Före utbildningen var det t.ex. vanligare att sjukgymnasten använde en engagerad röstkvalitet vid kommunikationsproblem, vilket i kontexten inte var en funktionell strategi. Exempel visar hur barnet/ungdomen avvisade eller protesterade mot sjukgymnastens strategi. Det var också vanligare att sjukgymnasten avslutade och lämnade över kommunikationen med det AKK-användande barnet/ungdomen till en person med närmare relation till barnet/ungdomen. Efter utbildningen kunde sjukgymnasten i större utsträckning fullfölja samtalet tillsammans med hjälp av en person med närmare relation till barnet/ungdomen. Ett trepartssamtal uppstod.
I enkäten som kursdeltagarna fick fylla i efter genomförd utbildning framkom att fem av sex sjukgymnaster tycket att det var viktigt att pekprata, men att fyra av sex tyckte det
var svårt, eller till och med mycket svårt. Sjukgymnasterna uppgav att det var svårt att hitta symbolerna på kommunikationskartan, det var svårt att inkludera kommunikations-kartan i behandlingssituationer. Det var dessutom svårt att, förutom det traditionella arbetet, även hinna med att pekprata då samtal med AKK tar längre tid. Det finns troligtvis situationer under ett sjukgymnastbesök där samtal med kommunikationskarta inte fungerar. Om sjukgymnasten då är lyhörd för barnet/ungdomens ickeverbala kommunikation finns det en chans att sjukgymnasten kan skapa tillfällen där kommunikation med kommunikationskarta möjliggörs. Sjukgymnasten och barnet/ungdomen kan då komma överens om när under besöket barnet/ungdomen ska få uttrycka sina åsikter. Flera av sjukgymnasterna uttryckte, både i utbildningsdiskussioner och i enkäten, behov av modellinlärning för att utveckla förmågan att pekprata. I enkäten framkom även att diskussionerna under kurstillfällena varit givande. Under dessa tillfällen gavs möjlighet till reflektion och diskussion. Ett öppet diskussionsklimat med högt i tak ansågs värdefullt. Behovet av reflektion över den egna rollen som kommunikationspartner, över attityder och interaktionsvanor framkom även i Koskis studie (Koskis et al. 2010). Deltagarna i Koskis studien uppgav att de efter utbildning var mer uppmärksamma och lyhörda på brukarnas åsikter och att de även i de mest stressfulla situationer försökte skapa möjligheter till kommunikation. I denna studie visar sjukgymnasterna att de är mer lyhörda både med analys gjord med KOMMUNIKATIV och med samtalsanalys.
En frågeställning var om åttastegsmodellen var en fungerande och effektiv inlärning- och undervisningsmodell. Modellen har två fördelar. Dels innehåller modellen en individuell bedömning som ligger till grund för individuella målsättningar inom ramen för utbildningen. Mellan utbildningstillfälle 1 och 2 samt mellan 2 och 3 hade deltagarna individuella hemuppgifter som grundade sig på den individuella bedömningen. Deltagaren hade möjlighet att från början fokusera på det som han/hon har svårt med. På samma sätt fick deltagarna i slutet av utbildningen en förnyad bedömning. På så sätt fick deltagaren individuell feedback. En annan fördel var att deltagarna verbalt skulle förklara strategierna för varandra. Genom att formulera sig och resonera finns det en större chans att deltagaren får en fördjupad kunskap till skillnad mot sedvanlig föreläsningsundervisning där deltagaren kan vara mer eller mindre passiv. Den mer aktiva inlärningsmetoden skapar möjlighet till reflektion och diskussion under utbildningstillfällena, vilket förhoppningsvis resulterar i att kunskapen befästes på ett djupare plan då det föregås av ett aktivt deltagande. I diskussion med sjukgymnasterna efter avslutad utbildning framkom att åttastegsmodellens individuella bedömning varit avgörande för hur mycket de hade ansträngt sig i att förändra sitt beteende. Utan den individuella bedömningen trodde sjukgymnasterna att de inte hade engagerat sig lika mycket i att förändra sitt kommunikativa beteende.
6.2. Diskussion av studiens konsekvenser för klinisk verksamhet
Flera av de analyserade interaktionssekvenserna visar att det finns ett samband mellan kommunikationspartnerns kommunikationsstil och vad AKK-användaren yttrar. Flera exempel i studien visar att en lyhörd kommunikations stil hos kommunikationspartnern medför att AKK-användaren producerar flera kommunikativa handlingar och får tillfälle att göra reparationer vid missförstånd. På grund av det bör AKK-interventionen riktas till både barnet/brukaren och till dess omgivning. AKKTIV är ett svenskt utbildningspaket som riktar sig till nära anhöriga i kommunikationscirkel 1 (Ferm et al. 2011). Denna studie visar på att ett liknande utbildningspaket, men med färre antal
bidrar till förändrat kommunikativt beteende. Utbildningen i studien omfattar fem arbetstimmar med att innehåll som överensstämmer med vad som lyfts fram av aktuell forskning. Det är en kombination av miljömodifierande strategier, responsiv kommunikationsstil (lyhördhet) och AKK-modell (i studien pekprata). Det finns flera fynd som tyder på att inlärningsmodellen i åtta steg var effektiv och funktionell.
Det är av stor vikt att habiliteringspersonal får möjlighet att utveckla sin kommunikations- och AKK-kunskap. Många föräldrar till barn med omfattande kommunikationsproblematik förväntar sig att professionella som arbetar med deras barn ska ha grundkunskap om AKK (McNaughton et al. 2008). Vuxna med omfattande kommunikationsproblematik vill i större utsträckning kunna kommunicera direkt med personal, inte via nära anhöriga (Hemsley et al. 2008). FN´s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning stödjer detta. Enligt konventionen har hälso- och sjukvårdspersonal en skyldighet att möjliggöra för personer med funktionshinder att delta i olika samhällssituationer. Genom att t.ex. inte använda AKK i samtal sker en inskränkning av individens mänskliga rättigheter, vilket i konventionen definieras som diskriminerande. Vi vet att kommunikation med kommunikationskartor medför svårigheter att interagera. Vi vet också att omgivningen kan förändra sin kommunikation med hjälp av utbildning. Funktionsnedsättningen blir inte lika handikappande i en kommunikativt god miljö. Omgivningen har betydelse för om AKK-samtal ska fungera (Blackstone & Hunt Berg 2003; Granlund et al. 2008; Jonsson et al. 2011; Solomon-Rice & Soto 2009; Ekström Ahl, 2005; Blomgren et al. 2011; Ferm et al. 2011). Studien är ett exempel på hur en utbildning till habiliteringspersonal kan läggas upp.
6.3. Fortsatta studier
Studien kan ses som en pilotstudie där sex sjukgymnaster som arbetar med AKK-användande barn/ungdomar i åldern 0-20 år ingår. Det skulle vara intressant att replikera studien på andra yrkesgrupper inom habiliteringsverksamhet som t.ex. arbetsterapeuter, specialpedagoger, sjuksköterskor. Det skulle också vara värdefullt om personal som arbetar med vuxna AKK-användare deltog i en sådan studie. En annan tänkbar yrkesgrupp skulle vara lärare och assistenter i skolan. Utöver det behöver åtta-stegsmodellen utvärderas på ett mer systematisk sätt.
Rose (2001) framhöll redan för 10 år sedan behovet av kommunikationsutbildning för sjukgymnaster som arbetar inom rehabilitering och habilitering. Enligt artikel 26 i FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning framgår att utbildning till habiliteringspersonal i syfte att underlätta användande av hjälpmedel bör gynnas. 6.4. Studiens begränsningar
Studiens resultat bygger på ett begränsat underlag. Sjukgymnasterna i studien är dessutom på flera sätt en homogen grupp. De är kvinnor i åldern 41-59, alla har habiliteringsvana och tillhör samma arbetsplats. En större spridning inom gruppen skulle vara en fördel vid likande framtida studier. Flera mätningar hade bidragit till säkrare data.
En översyn och redigeringar av utbildningsmaterialet bör göras innan den används i en ny studie. Utbildningen skulle t.ex. med fördel utökas med flera filmer på personer i olika sammanhang som ”pekpratar”.
I samband med enkätens utformning finns utrymme för vissa förbättringar. Påstående nummer 3 är egentligen två separata påståenden som ger en osäkerhet vid analys av svaren vilket påstående som svaret adresserar. Resultatet av den interaktionella analysen i studien är bara en liten del av vad man med samtalsanalys kan finna i filmmaterialet. En fördjupad kunskap om analysmetoden hade troligtvis bidragit med att fler fenomen hade upptäckts.
Utvärderingsinstrumentet TOM utgör inte en optimal beskrivning av barnen/-ungdomarna. Det är inte ett normerat test utan ett instrument för utvärdering av behandlingseffekt. I studien används två av fem skalor i TOM. Den ena, kommunikativ effektivitet, bedömer inte bara barnet/ungdomen utan även omgivningens förmåga att kommunicera och barnets/ungdomens kommunikationshjälpmedel. Bedömning av tal och språk, den andra skalan, är även det missvisande eftersom uttrycksförmåga och språkförståelse bedöms på samma gång. Trots instrumentens begränsningar användes TOM då testning av barn med omfattande rörelsehinder är tidskrävande och ställer höga krav på anpassningar av testet. Inom ramen för studien bedömdes det inte vara etiskt försvarbart att utsätta barnen/ungdomarna för detta. Barns/ungdomars språkliga förmåga bedöms då det är till nytta för AKK-insatser, skolplacering eller dylikt.
Referenser
Almsenius, E., & Karlsson, L. (2008). EFFEKTIV- Ett bedömningsinstrument för
bedömning av kommunikativ stil hos föräldrar till barn med omfattande kommunikationssvårigheter. Göteborgs universitet. Hämtat från http://www.dart-gbg.org/fou/fou_magisteruppsats_logopedi
Angelo, D. (2000). Impact of augmentative and alternative communication devices on families. Augmentative and Alternative Communication, 16, 37-47.
Balandin, S., Hemsley, B., Sigafoos, J., & Green, V. (2007). Communicating with nurses: The experiences of 10 adults with cerebral palsy and complex communication needs. Applied Nursing Research, 20, 56–62.
Beck, A., Stoner, J., & Dennis, M. (2009). An Investigation of Aided Language Stimulation: Does it Increase AAC Use with Adults with Developmental Disabilities and Complex Communication Needs? Augemtative and Alternative
Communication, 25, 42-54.
Beukelman, D., & Mirenda, P. (2007). Augmentative & alternative communication.
Supporting children & adults with complex communication needs. Paul H.
Brookers Publishing Co.
Blackstone, S., & Hunt Berg, M. (2003). Socialt nätverk. Kartläggning av
kommunikationen mellan individer med komplexa kommunikativa behov och deras kommunikationspartners. Specialpedagogiska skolmyndigheten.
Bloch, S. (2011). Anticipatory other-completion of augmentative and alternative communication talk: a conversation analysis study. Disability and
Rehabilitation, 33, 261-269.
Blomgren, A., Breivik, R., Eberhart, B., Forsberg, J., Nilsson, L., Nolemo, M., & Thunberg, G. (2011). Tidiga kommunikations- och språkinsatser till
förskolebarn inom barnhabilitering. Föreningen Sveriges Habiliteringschefer.
Clarke, M., & Wilkinson, R. (2007). Interaction between Children with Cerebral Palsy and their Peers 1: Organizing and Understanding VOCA Use. Augmentative
and Alternative Communication, 23, 336-348.
Clarke, M., & Wilkinson, R. (2008). Interaction between Children with Cerebral Palsy and their Peers 2: Understanding Initiated VOCA-Mediated Turns.
Augmentative and Alternative Communication, 24, 3-15.
Clarke, M., & Wilkinson, R. (2009). The collaborative construction of non-serious episodes of interaction by non-speaking children with cerebral palsy and their peers. Clinical Linguistics & Phonetics, 23, 583-597.
Clarke, M., & Wilkinson, R. (2010). Communication aid use in children´s conversation: Time, timing and speaker transfer. In: Hilary Gardner & Michael Forrest (Eds.), Analysing Interactions in Childhood. Insights from Conversation Analysis. Wiley-Blackwell. S.
Dada, S., & Alant, E. (2009). The Effect of Aided Language Stimulation on Vocabulary Acquisition in Children With Little or No Functional Speech. America Journal
of Speech-Language Pathology, 18, 50-64.
Ekström Ahl, L. (2005). Functional therapy for children with cerebral palsy: an ecological approach. Developmental Medicine & Child Neurology, 45, 613. Ellis, E., Deshler, D., & Lenz, K. (1991). An Instructional Model for Teaching Learning
Strategies. Focus on exceptional children, 23, 1-24.
Ferm, U., Andersson, M., Brogren, M., Liljegren, T., & Thunberg, G. (2011). Parents And Course Leaders ‘Experiences Of The ComAlong Augmentative And
Alternative Communication Early Intervention Course. Disability Studies Qua
the first journal in the field of disability.
Ferm, U. (2006). Samtal i social aktivitet: en studie av interaktion mellan vårdgivare
och barn med och utan funktionsnedsättning. Doktorsavhandling, Göteborgs
universitet.
Ferreira, J. (2007). Sounds of silence. Phonological awareness and written language in
children with and without speech. Doktorsavhandling, Linköpings universitet.
Finke, E., Light, J., & Kitko, L. (2007). A systematic review of the effectiveness of nurse communication with patients with complex communication needs with a focus on the use of augmentative and alternative communication. Journal of
Clinical Nursing, 17, 2102-2115.
Geytenbeek, J., Heim, M., Vermeulen, J., & Oostrom, K. (2010). Assessing Comprehension of Spoken language in Non speaking Children with Cerebral Plasy: Application of a Newly Developed Computer-Based Instrument.
Augmentative and Alternative Communication, 26, 97-107.
Granlund, M., Björck-Åkesson, E., Wilder, J., & Ylvén, R. (2008). AAC Interventions for Children in a Family Environment: Implementing Evidence in Practice.
Augmentative and alternative communication, 24, 207.
Goosen´s, C. (1989). Aided Communication Intervention before Assessment: A Case Study of a child with Cerebral Palsy. Augmentative and alternative
communication, 14-26.
Hemsley, B., Balandin, S., & Togher, L. (2008). “We need to be the enterprise”: Adults with cerebral palsy and complex communication needs discuss the roles and needs of family careers in hospital. Disability and rehabilitation, 30, 1759-1771.
Harris, M., & Reichle, J. (2004). The Impact of Aided language Stimulation on Symbol Comprehension and Production in Children with Moderate Cognitive Disabilities. American Journal of Speech-Language Pathology, 13, 155-167. Hutchby, I. (2005). “Active Listening”: Formulations and the Elicitation of
Feelings-Talk in Child Counselling. Research on Language and Social
Interaction, 38, 303–329.
Hutchby, I., & Wooffitt, R. (2006). Conversation Analysis. Polity Press
Jonsson, A., Kristoffersson, L., Ferm, U., & Thunberg, G. (2011). The ComAlong Communication Boards: Parents´Use and Experiences of Aided Language Stimulation. Augmentative and alternative communication, 27, 103-116.
Kaiser, A., Hancock, T., & Trent, A. (2007). Teaching Parents Communication Strategies. Early Childhood Services, 1, 107-136.
Kent-Walsh, J., & Binger, C. (2009). Addressing the Communication Demands of the Classroom for Beginning Communicator and Earl Language Users. In: Soto, G., Zangari, C. (Eds) Practically Speaking. Language, Literacy & Academic
Development for Students with AAC Needs, (pp.143-172). Paul Bookes
Publishing Co.
Kent-Walsh, J., & McNaughton, D. (2005). Communication Partner Instruction in AAC: Present Practices and Future Directions. Augmentative and alternative
communication, 21, 195-204.
Koski, K., Martikainen, K., Borakoff, K., & Launonen, K. (2010). “Staff members´ understanding about communication with individuals who have multiple learning disabilities: A case of Finnish OIVA communication training”.
Larsson, M. (2008). Reading, spelling and silent speech: Exploring literacy in children
with severe speech and physical impairment. Doktorsavhandling, Göteborgs
universitet.
Lennartson, E., & Sörensson, K. (2010). Föräldrars sätt att kommunicera med sina
barn före och efter KomIgång-kommunikationskurs. Göteborgs universitet.
Hämtat från http://www.dart-gbg.org/fou/fou_magisteruppsats_logopedi Light, J., Collier. B., & Parnes, P. (1985a). Communicative interaction between young
nonspeaking physically disabled children and their primary caregivers. Part I - Discourse patterns. Augmentative and Alternative Communication, 1, 74-83. Light, J., Collier, B., & Parnes, P. (1985b). Communicative interaction between young
nonspeaking physically disabled children and their primary caregivers. Part II - Communicative function. Augmentative and Alternative Communication, 1, 98-107.
Light, J., Collier, B., & Parnes, P. (1985c). Communicative interaction between young nonspeaking physically disabled children and their primary caregivers - Part III - Modes of communication. Augmentative and Alternative Communication, 1, 125-133.
Light, J. (1988). Interaction Involving Individuals using Augmentative and Alternative Communication Systems: State of the Art and Future Directions. Augmentative
and alternative communication, 4, 66-82.
Light, J. (1989). Toward a Definition of Communicative Competence for Individuals Using Augmentative and Alternative Communication Systems. Augmentative
and alternative communication.
Light, J., Binger, C., Tracy, A., & Karen, R. (1999). “Teaching partner-focused
questions to individuals who use augmentative and alternative communication to enhance their communicative competence”. Journal of Speech, Language &Hearing Research, 42, 241-256.
Lund, S., & Light, J. (2007). Long-term Outcomes for Individuals Who Use Augmentative and Alternative Communication: Part II – Communicativ Interaction. Augmentative and Alternative Communication, 23, 1.
McMonachie, H., & Pennington, L. (1997). In-service training for schools on