Institutionen för neurovetenskap Logopedprogrammet Magisteruppsats i logopedi Höstterminen 2011
Kommunikativa strategier för
habiliteringspersonal i samtal
med AKK
En prövning och utvärdering av åttastegsmodellen i
samband med en kommunikationskurs för sjukgymnaster
Författare: Helena Tegler
Innehållsförteckning
SAMMANFATTNING ... 4
1. BAKGRUND OCH TIDIGARE FORSKNING ... 6
1.1. INLEDNING ... 6
1.2. KOMMUNIKATION OCH INTERAKTION ... 7
1.3. SAMTALSANALYS ... 8
1.4. CEREBRAL PARES ... 9
1.5. AKK ... 10
1.6. AKK-INTERVENTION TILL OMGIVNINGEN ... 12
1.6.1. Pekpratsmetoden ... 12
1.6.2. Responsiv kommunikationsstil och miljömodifierande strategier ... 13
1.6.3. Kommunikationspartner ... 13
1.6.4. Kommunikation mellan AKK-användare och personal ... 14
1.7. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR... 15
2. DELTAGARE, METOD OCH DESIGN ... 16
2.1. STUDIENS DESIGN ... 16
2.2. DELTAGARE ... 16
2.2.1. Sjukgymnasterna ... 16
2.2.2. Barn och ungdomar ... 17
2.3. INTERVENTIONENS GENOMFÖRANDE ... 18
2.4. DATAINSAMLING OCH ANALYSMETODER ... 21
2.4.1. Videoinspelningar ... 21
2.4.2. KOMMUNIKATIV ... 21
2.4.3. Enkät till sjukgymnasterna ... 22
2.4.4. Samtalsanalys ... 22
2.5. ETISKA ASPEKTER ... 24
3. RESULTAT FRÅN ANALYSEN MED KOMMUNIKATIV ... 25
4. RESULTAT FRÅN ENKÄTUNDERSÖKNINGEN ... 27
5. RESULTAT FRÅN DEN SAMTALSANALYTISKA UNDERSÖKNINGEN ... 30
5.1. ANALYS AV INTERAKTIONEN INNAN UTBILDNINGEN ... 30
5.1.1. Inte uppmärksamma barnets kommunikation ... 30
5.1.2. Engagerad röstkvalitet – problemstrategi vid kommunikationsproblem ... 32
5.1.3. Fåtal typer av kommunikativa handlingar i interaktion ... 34
5.1.4. Sekvenser som mynnar ut i kommunikativa sammanbrott ... 34
5.2. ANALYS AV INTERAKTIONEN EFTER UTBILDNINGEN ... 35
5.2.1. Lyhörd kommunikationsstil ... 35
5.2.2. Engagerad röstkvalitet – motivationshöjande i fysiska aktiviteter ... 36
5.2.3. Fler typer av kommunikativa handlingar i interaktion ... 37
5.2.4. Reparation ... 38
5.2.5. Pekprata ... 40
5.2.6. Inkludera en tredje part ... 42
6. SAMMANFATTNING OCH DISKUSSION ... 45
6.1. SAMMANFATTNING AV STUDIENS GENOMFÖRANDE OCH RESULTAT ... 45
6.2. DISKUSSION AV STUDIENS KONSEKVENSER FÖR KLINISK VERKSAMHET ... 47
6.3. FORTSATTA STUDIER ... 48
REFERENSER ... 50
BILAGOR ... 55
BILAGA 1.FUNKTIONSHINDERBESKRIVNINGAR ... 55
BILAGA 2.TRANSKRIPTIONSNYCKEL ... 57
Sammanfattning
Huvudsyftet med studien har varit att utvärdera hur en fem timmar lång kommunikationsutbildning riktad till sjukgymnaster på habilitering påverkar sjukgymnasternas kommunikativa stil i interaktion med barn/ungdomar som på grund av cerebral pares saknar tal. Utbildningen utformades som en inlärningsmodell i åtta delmoment (åttastegsmodellen). I utbildningen och studien ingick sex habiliteringssjukgymnaster som interagerade med var sitt barn/ungdom som till följd av cerebral pares kommunicerar med alternativt och kompletterande kommunikation (AKK) i form av kommunikationskartor. Interaktionen videofilmades vid tre separata tillfällen: en inspelning före utbildning, en inom två veckor efter utbildningen samt en sista filmning tre månader efter avslutad utbildning. Analys av videomaterialet gjordes med hjälp av en kombination av kvantitativ och kvalitativ analysmetod. Analysformuläret KOMMUNIKATIV användes för att analysera sjukgymnasternas kommunikation och kompletterades med en mer detaljerad kvalitativ samtalsanalys (Conversation Analysis, CA) där interaktionen mellan individerna analyserades. Utöver detta besvarade sjukgymnasterna en enkät. Utbildningens utformning baserades på tidigare forskning i form av av miljömodifierande strategier, responsiv kommunikationsstil samt AKK-modell i form av att pekprata. Resultatet av KOMMUNIKATIV påvisade en statistiskt signifikant förändring av sjukgymnasternas kommunikativa beteende efter avslutad utbildning. Det fanns även en fortsatt mätbar, men inte statistiskt signifikant, förändring mellan andra och tredje mättillfället. Sjukgymnasterna möjliggjorde, efter utbildning, att barnen/ungdomen i större utsträckning kunde kommunicera med sin kommunikationskarta. De pekpratade i större utsträckning och var mer lyhörda för barnets/ungdomens kommunikation. Endast en av tio kommunikativa förmågor som analyseras i KOMMUNIKATIV försämrades: sjukgymnastens förmåga att förtydliga sig. Samtalsanalysen bekräftade den kvantitativa analysen på flera sätt och visade att barnet/ungdomen efter utbildning anpassade sig till sjukgymnasternas förändrade beteende och uttryckte sig i längre fraser. Interaktionsmönstret ändrades från att före utbildning vara mer styrt av sjukgymnasten till att barnet/ungdomen efter utbildning kunde införa nya ämnen och delta i reparerande sekvenser. Samtalsanalysen visade även hur sjukgymnasterna ändrade sin användning av en engagerad röstkvalitet. Före kursen användes den i flera olika kontexter, inklusive problematiska kommunikativa kontexter där den snarare förvärrade problemen. Efter kursen varierade sjukgymnasterna sina strategier för att lösa olika typer av problematiska situationer, och undvek därmed i högre grad kommunikativa problem. Åttastegsmodellen som provades i genomförandet av kursen var framgångsrik på två olika sätt. Dels medgav den att varje deltagare fick en individuell målsättning baserad på en förmätning, och dels medförde modellen ett aktivt lärande vilket bidrog till att befästa den nya kunskapen. En slutsats av utvärderingen är att en interventionsutbildning enligt åttastegsmodellen med fördel kan användas för att lära ut kommunikativa strategier till habiliteringspersonal.
Nyckelord:
Abstract
The main purpose of this study was to examine how a five hour communication course given to physiotherapists working at a habilitation center changes their communication when interacting with non-speaking children and teenagers with cerebral palsy. An instructional model for teaching learning strategies in eight steps was tested. Six physiotherapists took part of a five hour communication course on three occasions. The course contained receptive communication, environmental arrangements and aided language stimulation as suggested by previous research. Interaction between physiotherapist and child/teenager communicating with a communication board was videotaped just before the course, within two weeks after the course and also three month later. The course was analyzed using a combination of quantitative and qualitative methods. KOMMUNIKATIV is a quantitative method measuring ten communication abilities of the physiotherapists. Conversation Analysis (CA) was used as a detailed qualitative complementary analysis to KOMMUNIKATIV in order to examine the interaction between physiotherapist and child/teenager. Results from KOMMUNIKATIV showed a statistically significant change within two weeks after the course. Continued changes were measured between the second and the third point of measure but that change was not statistically significant. These results strongly indicate that the physiotherapists adopted a more receptive communication style after the course. They made it possible for the child/teenager to communicate with the communication board and they increased the number of AAC-modeling. One aspect, the physiotherapists’ ability to simplify the communication, declined from the first to the second and third point of measure. The child´s/teenager´s communication adapted in some ways to the changed communicational behavior of the physiotherapists. After the course, the child/teenager used longer phrases and started to make repairs. The detailed interaction analysis verified the change in communicative behavior in several ways. One significant change was the way the physiotherapists used an engaged voice quality to encourage the child/teenager to respond to requests for action. Before the course this voice quality was used in many different contexts, including communicatively problematic contexts, where it increased the problems. After the course the physiotherapists used a more varied set of strategies to solve problematic situations, thereby avoiding communicative problems. The instructional model for teaching communicative strategies in eight steps that was used in the study was successful in two ways. Firstly, the model provides the possibility to set individual goals for each member based on preassessments. Secondly, this model enables active learning which seem to consolidate the new ability. A conclusion from the evaluation of the eight step model is that it can be used for teaching communicative strategies to professionals.
Keywords:
1. Bakgrund och tidigare forskning
1.1. InledningAv naturliga skäl har kommunikationsträning framför allt riktat sig till föräldrar till barn med kommunikationssvårigheter (Pennington, 2009; Kaiser, 2007; Jonsson, 2011; Ferm, 2011). Barnet spenderar övervägande tid med sina föräldrar och föräldrarna är under många år barnets främsta kommunikationspartners. Ett annat skäl är att föräldrarna är huvudansvariga för barnets välbefinnande.
På habiliteringen för barn och vuxna i Uppsala arbetar man sedan 1997 med
nätverksbaserat arbetssätt, NIT (Ekström Ahl, 2005). Det innebär att barnet och dess
omgivning får utbildning och handledning så att barnet ska få bästa möjliga förutsättningar att träna på olika förmågor i naturliga situationer där motivationen är hög. För att möjliggöra det används modellinlärning (Kåver, 2006), prompt och coachning både till barnet/ungdomen och till omgivningen. Det är viktigt att habiliteringspersonal kan ge föräldern modell för Alternativa och Kompletterande
Kommunikations-samtal, samtal, att de kan ge barnet goda erfarenheter av
AKK-samtal. I en nyligen publicerad rapport från EBH (Evidens Baserad Habilitering) med titeln ”Tidiga kommunikations- och språkinsatser till förskolebarn inom habilitering” (Blomgren et al. 2011) skriver man att AKK-insatser som utförs med ett nätverksbaserat arbetssätt har bäst effekt. Omgivningen är viktig i AKK-insatser. De ska, för att främja kommunikationsutvecklingen, använda barnets kommunikationshjälpmedel och inta en responsiv kommunikationsstil. AKK-insatserna ska ske tidigt i barnets liv för att på så sätt etablera ett optimalt kommunikationsmönster. Habiliteringen har ett uppdrag att stödja föräldrar till barn med kommunikationsproblematik. I många familjer tar ena föräldern ett större ansvar för att kommunicera med AKK än den andra föräldern. Angelo (2000) intervjuade 144 föräldrar till barn som kommunicerade med AKK. I mer än hälften av föräldraparen tog den ena föräldern ett större ansvar för att barnets kommunikationsutveckling. Habiliteringspersonal kan stödja dessa familjer genom att vara kommunikativa förebilder, att vara modeller för samtal med AKK.
Föreliggande studie har genomförts av en kliniskt verksam logoped på Habiliteringen för barn och vuxna i Uppsala. Logopeden har flerårig erfarenhet av arbete med barn och ungdomar som till följd av cerebral pares kommunicerar med AKK. Insatser till denna grupp riktas dels direkt till barnet/ungdomen/den vuxne med funktionsnedsättning, dels till barnets/ungdomens/den vuxnes omgivning. Omgivningens betydelse för fungerande AKK har framhållits av flera forskare (Blackstone & Hunt Berg, 2003; Granlund et al. 2008; Jonsson et al. 2011; Solomon-Rice & Soto, 2009; Ekström Ahl, 2005; Blomgren et al. 2011; Ferm et al. 2011). I studien kommer ett dialogiskt perspektiv att antas och med utgångspunkt från det framstår omgivningens betydelse som en av de mest centrala faktorerna för att lyckas med AKK-insatser.
mellan föräldern och barnet med kommunikationssvårigheter uppstår även i samtalet mellan habiliteringspersonal och barn/ungdomar/vuxna med kommunikations-svårigheter. Personal behöver på samma sätt som föräldrar strategier för att samtala med AKK-användare. Om habiliteringspersonal inte har strategier för hur de ska bemöta och interagera med barn och ungdomar som kommunicerar med AKK blir funktions-nedsättningen hindrande.
Det långsiktiga målet med all AKK-intervention är autonomi, att självständigt kunna uttrycka sina egna tankar och åsikter (Tetzchner & Grove, 2003; Porter & Cafiero, 2009). Tetzchner och Grove skriver att det inte verkar som om omgivningen spontant klarar att tillägna sig alternativa och kompletterande kommunikationsformer (Tetzchner & Grove, 2003). En anledning kan vara att AKK-formen är så tydligt annorlunda mot den talade formen. Det uppstår svårigheter att på ett naturligt sätt inkludera AKK-formen som ett komplement till talet.
Enligt habiliteringens policydokument (www.habiliteringschefer.se) är det inte funktionsnedsättningen som avgör hur funktionshindrad en individ blir. Det är brister i miljön som skapar funktionshindret. Förutom habiliteringens policydokument styrs habiliteringsverksamheten av FN:s ”konvention om rättigheter för personer med funktionshinder” (www.regeringen.se) som trädde i kraft i Sverige 2009-01-14. Av den framgår bland annat att inskränkningar som leder till att den funktionshindrade personens mänskliga rättigheter påverkas är diskriminerande. Exempel på diskriminering är underlåtande att använda de hjälpmedel som en person behöver för att få sina mänskliga rättigheter tillgodosedda (artikel 2). En omgivning som låter bli att kommunicera på ett alternativt och kompletterande sätt är enligt konventionen diskriminerande. Artikel 26 handlar om habilitering och rehabilitering. Åtgärder inom habilitering ska leda till full inkludering och deltagande, vidare ska grundutbildning och vidareutbildning för habiliteringspersonal gynnas.
Habiliteringspersonal har ofta en nära och långvarig kontakt med barnen/brukarna och deras omgivning, bestående av anhöriga och anställd personal. Gruppen av barn, ungdomar och vuxna som till följd av cerebral pares har omfattande kommunikations-svårigheter har oftast en livslång kontakt med habiliteringen. Det finns många tillfällen för habiliteringspersonal att vara goda AKK-modeller i naturliga situationer, att visa på en responsiv kommunikationsstil i miljömodifierade situationer.
1.2. Kommunikation och interaktion
All kommunikation, oavsett verbal eller ickeverbal, bygger på en motorisk förmåga. En motorisk funktionsnedsättning medför negativa konsekvenser för möjligheterna att delta i kommunikativa aktiviteter (Pennington, 2008). Talad kommunikation är en motorisk koordination av andning, fonation och artikulation. Kroppslig kommunikation så som en axelryckning för att signalera jag vet inte, höjning av ögonbryn för att uttrycka förvåning, eller ögonkontakt för att visa intresse för interaktion kräver även det en motorisk aktivitet.
1.3. Samtalsanalys
Samtalsanalys enligt Conversation Analysis (CA) har utvecklats för att på ett systematiskt sätt analysera naturligt förekommande interaktion. I samtalsanalys intresserar man sig för hur sociala aktiviteter organiseras. Ord (och därmed även grafiska symboler på kommunikationskartan) ses t.ex. inte som semantiska enheter, utan analyseras som funktionella kommunikativa resurser i byggandet av yttranden och samtalsturer inom vilka deltagarna utför olika typer av kommunikativa handlingar, t.ex. en hälsning, begäran, förslag, eller fråga.
Inom samtalsanalysen menar man dessutom att samtalsturer är sekventiellt ordnade. Med detta menas att vissa närbelägna samtalsturer har olika funktioner i relation till varandra, t.ex. fråga-svar, hälsning-hälsning eller gratulation-tack. En fråga gör ett efterföljande svar relevant som nästa handling, medan ett svar inte nödvändigtvis gör en viss typ av tredjehandling relevant. På samma sätt gör en hälsning en svarshälsning relevant, medan en tredjehälsning visserligen kan förekomma, men inte görs relevant på ett systematiskt sätt av svarshälsningen. Dessa sekventiellt ordnade handlingspar kallas
närhetspar och utgör en central organisatorisk princip i de flesta samtalstyper, inklusive
AKK-samtal.
Inom CA menar man att analysen av en samtalsturs betydelse och funktion alltid påverkas av hur samtalsturen uppfattas och förstås av deltagarna själva i den omedelbart efterföljande turen (Hutchby & Wooffitt, 2006). Även forskaren bör i så stor utsträckning som möjligt använda sig av deltagarnas egna tolkningar av varandras bidrag, och detta analytiska förfarande har kallats för next-turn proof procedure. Forskaren använder så att säga deltagarnas egna responser på varandras turer som analytisk ingång och bevisföring i analysen av samtalets bidrag. Detta går i sin tur tillbaka på principen att alla bidrag till ett samtal är både kontextberoende och kontextförnyande på samma gång.
Samtalsdeltagares förståelse av varandras bidrag påverkas av de språkliga resurser som yttranden är uppbyggda av, yttrandens prosodi, taltempot och pauser. I en betydligt vidare bemärkelse påverkas den rimligtvis även av deltagarnas ålder, kön, kulturella tillhörighet och typ av situation. Tack vare en kombination av olika kontextuella faktorer kan samtalsdeltagare tolka och förstå varandras yttranden (Norrby, 1996). Förenklat kan man säga att samtalsanalys vilar på fyra antaganden (Norrby, 1996):
1. All interaktion är strukturerad
2. Alla bidrag i samtalet är såväl kontextberoende som kontextförnyande 3. Inget bidrag i samtalet är felaktigt eller irrelevant
Med samtalsanalys beskrivs förekomst av ett fenomen, men det görs inga anspråk på att tolka eller värdera om det är en medveten handling eller inte. Man analyserar kontexten som föregår användande av en praktik, eller ett fenomen och drar slutsatser från det. 1.4. Cerebral pares
En motorisk funktionsnedsättning påverkar kommunikationen och den vanligaste orsaken till motorisk funktionsnedsättning är cerebral pares. Prevalensen för cerebral pares är 2 på 1000 barn. Uppskattningsvis har 45 % av dessa barn kommunikativa svårigheter (Pennington, 2008). På grund av kognitiv funktionsnedsättning eller bristande erfarenhet kan barnet/ungdomen/den vuxne med cerebral pares ha nedsatt språkförståelse. Svårigheten kan bestå i nedsatt förmåga att tolka språkljud (fonologi), nedsatt förståelse av ord (semantik) och begränsad förståelse av grammatiska funktioner (t.ex. ordföljd i meningar). En neurologiskt orsakad talstörning kallas för dysartri eller anartri. Dysartri är svårförståeligt tal medan anartri innebär avsaknad av tal till följd av neurologisk skada.
Cerebral pares är en permanent, icke progredierande, störning av motoriken som leder till aktivitetsbegränsningar. Det motoriska funktionshindret åtföljs ofta av andra svårigheter så som perceptuella, kognitiva, kommunikativa, beteendeproblem samt förekomst av epilepsi. För att beskriva funktionshindrets grovmotoriska omfattning används GMFCS, Gross Motor Function Classification System (Palinsano et al. 2007). MACS, Manual Ability Classification System (Morris et al. 2006) används för att skildra graden av finmotorisk påverkan (Rosenbaum et al. 2007). Den motoriska funktionsnedsättningen gör att kommunikationen blir annorlunda och långsammare, vilket gör det svårare för omgivningen att förutse och förstå innebörden. Detta kan vara en orsak till att föräldrar och andra i omgivningen blir mer styrande (Pennington, 2008). Då samtalsämnet är känt är det lättare för omgivningen att förstå och tolka kommunikationen från personen med cerebral pares.
För att beskriva kommunikation, språk, tal samt ätande och drickande för barn och ungdomar med cerebral pares använder man inom kvalitetsregistret HEFa (www.liu.se/hefa/) utvärderingsinstrument TOM, Therapy Outcomes Measures (www.fou.nu/is/sverige/document/3330). Instrumentet, som omfattar fem skalor, är ursprungligen utarbetat för utvärdering av logopediska behandlingsinsatser. De fem skalorna omfattar: tal och språkstörning hos barn, fonologisk störning, dysartri, dysfagi samt kommunikativ effektivitet. Varje skala beskrivs utifrån: funktionsnedsättning, aktivitet, delaktighet samt välbefinnande. En bedömning med TOM baseras på en kombination av observation i olika miljöer och formell testning. I ett FoU-projekt (www.fou.nu/is/alvsborg/document/3330) framkom det att instrumentet har god interbedömarreliabilitet.
svårigheter, dvs. att viljemässigt utföra rörelser kan även förekomma i kombination med dysartri.
Det finns en överrepresentation av läs- och skrivsvårigheter hos barn med cerebral pares trots normalbegåvning, normal syn och hörsel. (Smith et al. 2009; Pennington, 2008; Ferreira, 2007; Larsson, 2008). En orsak tros vara bristande arbetsminne som påverkar förmågan att manipulera språkljud.
1.5. AKK
AKK är en akronym för alternativ och kompletterande kommunikation. Med AKK avses den kommunikation som är ett alternativ eller ett substitut till talad kommunikation. Behov av AKK uppstår när talet inte motsvarar en persons kommunikativa behov. Vanligt förekommande orsaker till kommunikationsproblematik är autism, cerebral pares, utvecklingsstörning, eller förvärvad hjärnskada (Tetzchner & Jensen, 1996).
Målet med AKK är att tillgodose individens kommunikativa behov, dvs. att kunna uttrycka önskemål, att ge och få information och att vara social (Light, 1988; Beukelman & Mirenda, 2007). För en fungerande AKK-interaktion krävs kommunikativ kompetens bestående av lingvistisk, operationell, social och strategisk kompetens (Light, 1989; Beukelman & Mirenda, 2007). Bristande social kompetens påverkar t.ex. den kommunikativa utvecklingen. Att kunna fokusera på andras intressen, erfarenheter och känslor anses vara en god indikator för kommunikativ kompetens hos talande personer (Light et al. 1999).
AKK kan delas upp i hjälpmedelsberoende respektive hjälpmedelsoberoende AKK. Hjälpmedelsoberoende AKK är användning av gester, kroppsspråk, mimik och tecken i kommunikativt syfte. När föremål, bilder och symboler används kommunikativt kallas det för hjälpmedelsberoende AKK (Beukelman & Mirenda, 2007; Tetzchner & Jensen, 1996 ). Vilken form av AKK som används beror på funktionshindret. Tecken som AKK ställer t.ex. krav på finmotorisk funktion och ordmobiliseringsförmåga. Om rörelsehindret är omfattande är det vanligt att valet blir någon form av grafisk AKK. Exempel på grafiskt representerad AKK är fotografier, bilder och symboler. Dessa kan antingen presenteras i lågteknologisk pappersform som t.ex. kommunikationskarta och kommunikationspärm eller i högteknologiska prat- eller samtalsapparater.
cerebral pares i åldern 19-23. Studien hade för avsikt att jämföra antalet samtalsturer hos samma individ med 15 års mellanrum (Lund & Light, 2007). Enligt författarna hade samtalet, med stigande ålder hos deltagarna, blivit mer symmetrisk, men de AKK-medierade samtalsturer bestod huvudsakligen av bekräftande eller förnekande bidrag. Ett karaktäristiskt drag i AKK-samtal mellan talande person och AKK-användare är att den talande personen föregriper det som AKK-användaren tros vara på väg att säga (Bloch, 2011). Den talande kompletterar AKK-användarens yttrande, vilket är ett viktigt men inte alltid okomplicerat fenomen. Missförstånd på grund av sekventiella problem kan uppstå, t.ex. huruvida barnets/brukarens replik syftar bakåt eller framåt i samtalet. För att klargöra och skapa betydelse av samtalet gör den talande förståelsekontroller, t.ex. i form av sammanfattningar, för att kontrollera att deltagarna delar samma ungefärliga uppfattning om samtalets innehåll.
När två AKK-användare kommunicerar med varandra blir samtalet mer symmetriskt. (Muller & Soto, 2002). Samtalet består av färre frågor med tvingande svars mönster. Det är ovanligt med reparationer, men när de uppträder är det vanligast med självreparationer till skillnad mot samtal mellan talande och AKK-användare. Ämnesbyten sker genom införande av ny information om den egna personen snarare än användning av partnerfokuserade frågor dvs. frågor rörande samtalspartnerns intresse (Light et al. 1999).
Tetzchner (Tetzchner & Jensen, 1996) analyserar asymmetrin ur ett tvåspråkighets-perspektiv. Enligt Tetzchner inbegriper tvåspråkighet å ena sidan den kognitiva kompetens som krävs av individen för att organisera, förstå och producera två eller flera språk med olika lingvistisk form. Å andra sidan omfattar tvåspråkighet även språkets sociala och kulturella aspekter. Om man applicerar tvåspråkighetsperspektivet på AKK-tillägnande skulle ett barn med god språkförståelse och anartri (avsaknad av tal) få talat språk som förstaspråk och AKK som andraspråk. Ett barn med nedsatt språkförståelse och anartri skulle med motsvarande resonemang få AKK som förstaspråk och talat språk som andraspråk. Många gånger vistas barn i en enspråkig miljö, dvs. en miljö där enbart talat språk används, vilket bör medföra negativa konsekvenser för AKK-utvecklingen eftersom språk utvecklas i naturliga miljöer.
AKK har i flera sammanhang jämställts med minoritetsspråk. Det svenska tecken-språket och bliss uppfyller flera av kriterierna för minoritetsspråksstatus: dels ska språket ha talats i Sverige minst tre generationer, dels ska det vara ett eget språk inte en dialekt. I Sverige finns idag fem officiella minoritetsspråk: finska, samiska, tornedalsfinska, romani och jiddisch (www.sofi.se/1580). Minoritetsspråk innebär rätt till hemspråksundervisning eller rätt att kunna använda språket i myndighetskontakter. Många minoritetsspråk har, trots Europarådets konvention, ett begränsat skydd.
miljöer. För att detta ska fungera krävs det att omgivningens attityder överensstämmer med policyn. Utöver det behöver omgivningen kunskap om AKK och praktisk skicklighet att använda olika former av AKK. För att ta reda på vilka faktorer som gynnar en AKK-utveckling intervjuades sammanlagt 30 personer: föräldrar, lärare, assistenter och logopeder (Soto, 2001). Av intervjuerna framkom tre huvudteman. I en god AKK-utveckling finns det ett bra teamsamarbete. Omgivningen får utbildning i AKK och de har tillgång till service av högteknologiska AKK.
Begreppet AKK omfattar i första hand den kommunikation som sker med alternativa och kompletterande kommunikationssätt. Det är därför inte lätt att beskriva de individer som deltar i interaktionen med lämpliga kategorier. Ofta benämns individen som till följd av funktionshinder och behov av AKK som brukare av AKK eller
AKK-användare, vilket är vilseledande. Det signalerar att det bara är ena parten som
kommunicerar på ett alternativt och kompletterande sätt. I ett dialogiskt perspektiv är interaktion, däribland AKK, något vi gör tillsammans. I interaktionen använder även den talande personen alternativa och kompletterande kommunikationssätt till talet. I brist på en mer lämplig term kommer dock termen AKK-användare att användas i denna studie.
1.6. AKK-intervention till omgivningen
På grund av de ovan beskrivna svårigheter som lätt uppstår i interaktion mellan talande personer och AKK-användare finns det ett behov hos kommunikationspartners att lära sig hur man på ett framgångsrikt sätt kan kommunicera med personer som använder AKK. Med en förändrad kommunikativ stil hos den talande kan samtalet mellan barnet/brukaren som kommunicerar med kommunikationskarta och den talande bli mer jämlikt. AKK-användarens bristande förmågor blir mindre handikappande med en mer samtalsstödjande omgivning.
Det aktuella forskningsläget förespråkar miljömodifierande strategier, responsiv kommunikationsstil samt AKK-modell för att optimera kommunikationen (Solomon-Rice & Soto, 2009; Jonsson et al. 2011; Kent-Walsh & McNaughton, 2005; Blomgren et al. 2011). Kent-Walsh och McNaughton (2005) sammanfattar vilka kunskaper och praktiska färdigheter omgivningen behöver i fyra punkter. Omgivningen behöver använda längre pauser i samtalet för att uppmuntra vidare kommunikation och för att ge AKK-användaren mer tid att respondera eller initiera kommunikation. Vidare bör talande personer utveckla sin lyhördhet i samtal för såväl verbal som ickeverbal kommunikation. Omgivningen bör i möjligaste mån använda mer öppna frågor samt själva använda AKK och ge AKK-modell.
1.6.1. Pekpratsmetoden
Dada och Alant presenterar i en artikel (2009) en rad olika metoder som i vardagstal benämns som att pekprata. Att pekprata är en form av att ge AKK-modell. De olika metoderna som presenteras är Aided language stimulation, System for Augmentative
Language (SAL), Natural Aided Language developed specifically for individuals with autism, Aided Language Modeling, samt Aided AAC modeling. Gemensamt för
att AKK är en genomförbar och accepterad kommunikationsväg. Den talande personen ger anpassad AKK-modell både för ordförråd och för meningsbyggnad. Ett centralt syfte med metoderna är att AKK-användaren inte behöver översätta talat språk till grafiska symboler på egen hand. Förespråkare för Aided language stimulation anser att den talande personen bör pekprata ungefär 70 % av sitt tal och att relationen kommentar-fråga ska vara 80:20. Carol Goossens, den forskare som ursprungligen introducerade modellen, presenterade redan 1989 en fallstudie där Aided language stimulation användes (Goossens, 1989). Harris (2004) visar i sin studie att aided language stimulation ökar symbolförståelsen. I Aided language stimulation används kommunikationskarta i pappersformat till skillnad från SAL som förespråkar användning av samtalsapparat med talsyntes. I aided AAC modeling används en kombination av låg- och högteknologiskt AKK. Enligt Solomon-Rice och Soto (2009) ger en kombination av aided AAC modeling och responsiv kommunikationsstil bäst resultat både vad beträffar utökad vokabulär och ökad fraslängd hos AKK-användaren.
1.6.2. Responsiv kommunikationsstil och miljömodifierande strategier
De två kanadensiska programmen Hanen (Pennington et al. 2009) och Enhanced Milieu
Teaching, EMT (Kaiser et al. 2007), det engelska programmet My Turn to Speak
(Pennington, 1996; McConachie, 1997), samt den svenska kommunikationsutbildningen
AKKTIV (Jonsson et al. 2011; Ferm et al. 2011) är välkända interventionsprogram som
innehåller både miljömodifierande strategier och responsiv kommunikationsstil. Hanen, EMT och AKKTIV riktar sig till föräldrar och My Turn to Speak riktar sig till personal. EMT är en språkintervention som kombinerar responsiv och miljömodifierande undervisning. Den innebär att föräldern i vardagliga rutiner lär sig att skapa kommunikativt lockande miljöer. Inom AKKTIV kallas det att ”räva”. Föräldrarna lär sig även en mer lyhörd kommunikationsstil. Detta kan bland annat ske genom en mer balanserad turtagning och verbal spegling. I EMT agerar föräldrarna AKK-modeller och de använder bland annat medvetna kommunikativa strategier som Time delay, dvs. förlängd konversationspaus.
Responsiv undervisning innebär att föräldrar får träning i att vänta in barnet, förvänta sig kommunikation och respondera på det. En omgivning som har en responsiv kommunikationsstil är mindre styrande. Den talande personen uppmärksammar och bekräftar barnets intressefokus. Andra strategier som används är imitation, benämning av föremål och aktiviteter under lek. Omgivningen anpassar ordval och grammatisk komplexitet till barnet. Den vuxne benämner barnets ickespråkliga och språkliga kommunikation och aktivitet. I studien kommer responsiv kommunikation att benämnas lyhörd kommunikation.
1.6.3. Kommunikationspartner
1.6.4. Kommunikation mellan AKK-användare och personal
Personer med omfattande rörelsehinder har ofta en livslång kontakt med habiliteringen. Hjälpmedel för förflyttning, för att sköta hygienen, för att sitta eller stå behöver service och de behöver förnyas, vilket vanligtvis sjukgymnaster ansvarar för. Detta faktum utgjorde den främsta anledningen till att undersökningsledaren valde att inkludera just sjukgymnaster i studien.
Sökning efter publicerade studier av sjukgymnast och AKK-intervention resulterade i ett mycket begränsat resultat varför alla sökträffar redovisas. Därför utökades sökningen till hela populationen av personal och AKK-intervention. Enligt Pennington (Pennington et al. 2011) saknas dessvärre mycket bakgrundsfakta om kommunikations-partners som ingår i olika AKK-interventioner. Uppgifter om kommunikationskommunikations-partners personliga förutsättningar och tidigare kommunikationsutbildning är exempel på information som tyvärr ofta är utelämnad.
1.6.4.1 Sjukgymnaster
Den sydafrikanske sjukgymnasten Rose skriver att det finns ett behov av AKK-kunskap hos sjukgymnaster som arbetar inom rehabilitering och habilitering (Rose, 2001). Enligt henne bör AKK-kunskap ingå i grundutbildningen eller på fördjupningsnivå. I McConachie och Penningtons (1997) artikel ingår en sjukgymnast tillsammans med föräldrar, lärare och assistenter i ett interventionsprogram kallat ”My Turn to Speak”. Resultatet av interventionen redovisas på gruppnivå varför det inte går att utläsa resultatet för sjukgymnasten.
1.6.4.2 Sjuksköterskor
I en forskningsöversikt från 2008 (Finke et al. 2008) belyses kommunikationen på sjukhus mellan sjuksköterska och AKK-användare. Läsaren får ta del av sjuk-sköterskors, AKK-användares samt anhörigas perspektiv. Tänkbara hinder för en icke optimalt fungerande kommunikation mellan sjuksköterska och AKK-användare skildras. Ett hinder är sjuksköterskornas kontroll över samtalsämnena, vilket ledder till frustration hos såväl sjuksköterskor och användare samt hos anhöriga då AKK-användarens behov inte framgår. Andra hinder är brist på AKK-kunskap och tid att kommunicera. I några av artiklarna framkom tvivel hos sjuksköterskorna att användare har behov av att kommunicera utan närvaro av anhörig. Vuxna AKK-användare vill vara delaktiga i beslut rörande den egna hälsan. De vill bli behandlade som vuxna och de vill kunna kommunicera direkt med vårdpersonal utan inblandning av anhöriga (Hemsleys et al. 2008; Balandin et al. 2007).
1.6.4.3 Lärare
2011 presenterades en forskningsöversikt över direkt och indirekt AKK-intervention riktad till barn med cerebral pares (Pennington et al. 2011). Av sammanlagt 16 granskade artiklar var sju indirekt AKK-intervention, dvs. träning av kommunikations-partnern, och av dessa sju riktade sig en - My Turn to Speak (Pennington & McConachie, 1996; McConachie & Pennington, 1997) - till betald personal. I de resterande sex studierna var kommunikationspartnern förälder.
tillhörande videofilmer utformat så att logoped, arbetsterapeut eller lärare med specialinriktningen AKK kan hålla utbildningen. Utbildningen består av fem 90-minuters workshops som sträcker sig över 10−12 veckor. Utbildningen bygger på responsiv kommunikationsstil, miljömodifierande strategier samt AKK-modell. I en interventionsstudie (Pennington & McConachie, 1996) jämfördes en grupp som fick interventionsträning med en kontrollgrupp. Man fann signifikant förbättring av interventionsgruppen, medan kontrollgruppen var oförändrad.
1.6.4.4 Personal på boende och daglig verksamhet
OIVA är ett finskt interventionsprogram som riktar sig till personal som arbetar med vuxna med omfattande kommunikationsproblematik (Koski et al. 2010). OIVA är en finsk kortform för deltagande genom interaktion. Interventionsprogrammet som pågår under 18 månader, syftar till att utveckla en responsiv kommunikationsstil. För att utvärdera OIVA intervjuas sex kvinnor i åldrarna 29−58 år (Koski et al. 2010). Samtliga uppgav att OIVA utbildningen lärt dem att ge brukarna av AKK mer tid att kommunicera. De upplevde att de fått lättare att uppfatta brukarnas kommunikation och att de efter avslutad OIVA-utbildning prioriterade kommunikation mer även i de mest stressade situationer.
I slutet av 1990-talet deltog 24 anställda från daglig verksamhet och boende i ett interventionsprogram i England (Purcell et al. 2000). Interventionsprogrammet byggde på responsiv kommunikationsstil och miljömodifierande strategier och omfattade två dagars utbildning. Interventionen visade inte på någon signifikant förbättring, men mätbara förbättringar noterades. Den största skillnaden uppmättes i interaktion där personalen och brukaren av AKK delade samma aktivitet.
I en deskriptiv studie visar Åström (2001) hur interaktion ser ut på en daglig verksamhet i Stockholm. Interaktionen som analyserades skedde mellan personal och AKK-användare. Som i många studier fann Åström att samtalen följde ett strikt mönster där personalen styrde samtalet genom att ställa frågor som AKK-användare besvarade. Personalen gav vare sig modell med AKK-användarens specifika AKK eller för hur man konstruerar olika samtalsturer, t.ex. hur man berättar. Många gånger beskriver Åström att samtalen får en klassrumslikande eller förhörsliknade karaktär.
1.7. Syfte och frågeställningar
Huvudsyftet med studien har varit att utvärdera hur en fem timmar lång kommunikationsutbildning riktad till sjukgymnaster på habilitering påverkar sjukgymnasternas kommunikativa stil i interaktion med barn/ungdomar som på grund av cerebral pares saknar tal. För utformning av utbildningen provades en inlärningsmodell i åtta steg.
Studien syftar till att söka svar på följande frågeställningar:
- Hur förändras sjukgymnasternas kommunikativa stil i interaktion med de AKK-användande barnen/ungdomarna efter utbildning?
- Kan man se någon förändring av barnens/ungdomarnas kommunikation efter avslutad utbildning riktad till sjukgymnasterna?
2. Deltagare, metod och design
2.1. Studiens designStudien är en kvasiexperimentell interventionsstudie med pre- och posttest. Sammanlagt deltar sex sjukgymnaster samt fem barn och en ungdom med cerebral pares. Det är en kombination av kvalitativ och kvantitativ design. Sjukgymnasternas kommunikativa beteende analyseras med mätinstrumentet KOMMUNIKATIV före utbildning, direkt efter utbildning samt i en tremånaders uppföljning. På samma sätt analyseras interaktionen mellan sjukgymnast och barn/ungdom vid tre mättillfällen med samtalsanalys i enlighet med de principer som används inom Conversation Analysis (hädanefter samtalsanalys). Den totala projekttiden sträckte sig från oktober 2010 till juni 2011, se tabell 1. Sjukgymnasterna ansvarade själva för att filmningen bokades in. Undersökningsledaren, annan personal eller förälder skötte filmningen vid tillfälle 1, 2 och 3.
Tabell 1. Schematisk beskrivning av projektets design.
Filmning nummer 1 Utbildning Filmning nummer 2 Filmning nummer 3 Oktober 2010-januari 2011 Januari-februari 2011 Februari-mars 2011 Maj- juni 2011 2.2. Deltagare
Samtliga sjukgymnaster på habiliteringen i Uppsala län som arbetar med barn/ungdomar/vuxna som till följd av cerebral pares kommunicerar med kommunikationskartor och har en lätt till måttlig utvecklingsstörning eller är normalbegåvade inventerades. De sjukgymnaster som hade kontakt med dessa personer tillfrågades om de ville delta i interventionsstudien. Om de önskade delta tillfrågades därefter barnets/ungdomens målsman eller den vuxne brukaren. Tabell 2 redovisar de sjukgymnaster som ingår i studien. Skriftlig och muntlig information lämnades till sjukgymnast respektive barnets/ungdomens målsman. I studien ingår en ungdom som fick muntlig information av undersökningsledaren. I övriga fall informerade föräldern sitt barn. Både sjukgymnaster och vårdnadshavare skrev under en skriftlig överenskommelse.
2.2.1. Sjukgymnasterna
Sammanlagt tillfrågades femton sjukgymnaster. Av dessa ingick sex i studien, se tabell 2.
Anledningarna till att nio sjukgymnaster valde att tacka nej framgår av tabell 3. Arbetar med
personer som är:
Kön Orsak
0-21 år K Pensionär under projekttiden
0-21 år K Barnledig under projekttiden
0-21 år K Barnledig under projekttiden
18-100 år M Planerad tjänstledighet under större delen av projekttiden
18-100 år M Ingen aktuell patient
18-100 år K Ingen aktuell patient
18-100 år K Kortare vikariat som gick ut mitt under projekttiden
0-100 år K Ingen aktuell patient
18-100 år K Tillbaka från sjukskrivning
Tabell 3. Beskrivning av bortfall bland tillfrågade sjukgymnaster. K= kvinna, M= man
2.2.2. Barn och ungdomar
Kö n Åld er Diagnos GM FC S MA C S TOM: Tal och språk hos barn Fu TOM: Komm effekt Skol-form Typ av symboler Antal symboler Styr- sätt F 8 Dyskinetisk cp, svår dysartri
IV III 2,5 4,5 Grund Grafem, bliss och PCS Ca 275 Hand F 8 Dyskinetisk cp med tonusväxling, anartri IV IV 2 4 Sär Bliss och grafem Ca 400 Hand F 9 Spastisk unilateral cp, microcephalie, svår dysartri II III 1,5 3 Sär PCS och foto 275 + pärm med 78 Hand P 7 Dyskinetisk cp, anartri, IV IV 2,5 4 Grund Grafem, bliss och PCS Ca 150 Hand P 5 Dyskinetsik cp anartri IV IV 1,5 2,5 Förskol a PCS, foto Ca 150 Ögon F 16 Dyskinetsik cp, anartri V 2,5 4,5 Särs Grafem, bliss och PCS Ca 480 + pärm med mer 500 Hand
Tabell 4. Beskrivning av barn och ungdomar som deltog i studien. PCS=Picture Communication symbols, F= flicka, P= pojke, Fu= funktion
2.3. Interventionens genomförande
Åttastegsmodellen, som används i interventionsutbildningen, är en metod för inlärning innehållande åtta delsteg för inlärning av nya strategier (Ellis et al. 1991). Ursprungligen är modellen utarbetad för att ge elever inom skolan strategier för att uppnå individuella mål i skolan. För att det ska vara möjligt krävs ett aktivt deltagande och att eleven själv tar ansvar för hur en ny förmåga ska läras in. I mitten av 2010-talet föreslog Kent-Walsh & McNaughton (2005) att denna åttastegsmodell, med lite modifiering, skulle användas vid inlärning av nya kommunikationsstrategier för kommunikationspartners till AKK-användare. Modellen finns även beskriven i handboken Practically Speaking (Kent-Walsh & Binger, 2009, Figur 7.4).
Mot bakgrund av det aktuella forskningsläget innehöll utbildningen miljömodifierande strategier, responsiv kommunikationsstil samt AKK-modell som formulerades i fyra strategier: att använda öppna frågor, att invänta och förvänta kommunikation, att vara listig och skapa kommunikationstillfällen och slutligen att pekprata.
Åttastegsmodellen består av följande steg:
Steg 1: Innan utbildningsstart
Åttastegsmetod innebär ett aktivt deltagande. Innan utbildningsstart har samtliga deltagare fått en bedömning av aktuell förmåga som utbildningen syftar till att utveckla. I studien var det sjukgymnasternas kommunikativa beteende i interaktion med barn/ungdom som kommunicerar med kommunikationskarta som analyserades med KOMMUNIKATIV. Resultatet återgavs individuellt, både skriftligt och muntligt, före utbildningsstart.
Steg 2: Utbildningsstart, beskrivning av strategierna
Utifrån det aktuella forskningsläget (som är beskrivet ovan) innehöll utbildningen miljömodifierande strategier, lyhörd kommunikationsstil och träning att pekprata. Kursledarna gick igenom strategier: att använda öppna frågor, att vänta och förvänta kommunikation, att vara listig och skapa kommunikationstillfällen samt att pekprata med barnets kommunikationskarta.
Steg 3: Demonstration av strategierna
Kursledarna:
Visade instruktionsfilm från AKKTIV för att demonstrera hur man pekpratar med kommunikationskarta.
Var modell, de pekpratade med barnens/ungdomarnas individuella
kommunikationskartor, bliss standardkarta, situationskartor samt AKKTIV:s Kom Igång kartor, (bilaga 3).
Demonstrerade i rollspel användning av öppna frågor kontra slutna frågor. De illustrerade icke lyhörd/lyhörd kommunikationsstil.
Diskussion om när man i behandlingssituation kan skapa kommunikationstillfällen.
Steg 4: Verbal träning av strategierna
Deltagarna fick träna på att verbalt förklara innebörd och syfte med de fyra strategierna.
Steg 5: Kontrollerad träning med feedback
Deltagarna fick i rollspel träna på strategierna med feedback från kursledarna. Sjukgymnasterna fick välja vilken kommunikationskarta de ville öva på. De hade tillgång till barnets/ungdomens individuella karta, AKKTIV:s Kom Igång-kartor, andra situationskartor, samt bliss standardkarta.
Steg 6: Träning i andra situationer (hemuppgift mellan kurstillfälle 1 och 2 och mellan 2 och 3)
Resultat från KOMMUNIKATIV före utbildningsstart utgjorde en del av hemuppgiften mellan kurstillfällena. Utöver det skulle sjukgymnasterna träna på strategierna beskrivna i steg 2. I hemuppgiften fick sjukgymnasterna själva bestämma vilken kommunikationskarta de önskade öva att pekprata med.
Steg 7: Eftertestning med hjälp av KOMMUNIKATIV
Samtliga sjukgymnaster filmades i interaktion med interventionsbarnet, dels inom två veckor efter avslutad utbildning, dels i en tre månaders uppföljning. Data analyserades med hjälp av KOMMUNIKATIV. Sjukgymnasterna delgavs resultat från filmning 2.
Steg 8: Generaliserad användning av strategierna
2.4. Datainsamling och analysmetoder
2.4.1. Videoinspelningar
Varje sjukgymnast videofilmades i interaktion med interventionsbarnet/ungdomen vid tre tillfällen. Första videofilmningen skedde före utbildning, andra videofilmningen inom två veckor efter utbildning och det tredje tillfället tre månader efter utbildning. Med sammanlagt sex sjukgymnaster som vardera videofilmas tre gånger blev det totalt 18 filmer. Längden på filmerna varierar från tio minuter till drygt en timma. Samtalen videofilmades med två digitala videokameror under naturliga besök. Ambitionen var att en kamera skulle filma barnets/brukarens kommunikationskarta i närbild och att en annan kamera skulle filma interaktionen mellan sjukgymnast och interventions-barn/ungdomen. I 10 av 18 filminspelningar lyckades det. Samtliga inspelningar överfördes till en hårddisk och bearbetades därefter i programvaran Final Cut Pro så att de två videofilmerna från samma interaktion kunde ses synkront. Det gick dock inte att genomföra helt och hållet pga. vissa problem då kameran sköttes av sjukgymnasterna själva. I ett fall filmades barnets ansikte istället för kommunikationskartan, och i vissa fall kunde endast den ena filmen användas pga. fokusproblem med den ena kameran. Dessa filmer har visserligen överförts till en hårddisk, men analyserats som vanliga filmer, utan möjlighet till synkron redigering.
2.4.2. KOMMUNIKATIV
Mätinstrumentet KOMMUNIKATIV är utarbetat för att analysera föräldrars kommunikation i samspel med sina barn (Almsenius & Karlsson, 2008). KOMMUNIKATIV avser att mäta de aspekter av kommunikation som främjar barnets kommunikationsutveckling i stort samt kommunikation i användning av AKK. Instrumentet, som till en början kallades EFFEKTIV, har utarbetats, reliabilitetes- och validitetstestades av Almsenius och Karlsson (2008). Den genomsnittliga interbedömarreliabiliteten uppmättes till 86 %, vilket betecknas som god reliabilitet. Enligt Almselius & Karlsson bedömdes instrumentet vara lämpligt för analys av föräldrars kommunikativa beteende. Undersökningsledaren för föreliggande studie beslöt att använda KOMMUNIKATIV (Lennartsson & Sörensson, 2010) trots att den genomförda kursen inte vänder sig till närstående utan till personal.
För statistiska beräkningar valdes ett ickeparametriskt test, Wilcoxons teckentest. Beräkning med testet gjordes på följande vis: varje värde från en enskild skattning matchades per sjukgymnast och påstående över testtillfällena. T.ex. värdet på påstående 10 från sjukgymnast 1 matchades alltså mellan tillfälle 1 och 2 samt mellan 2 och 3 samt mellan 1 och 3.
2.4.3. Enkät till sjukgymnasterna
Med syfte att ta del av sjukgymnasternas åsikter om samtal med AKK generellt och kommunikationskarta specifikt efter avslutad utbildning utformades en enkät som presenteras längre fram i studien. Enkäten omfattade två påståenden och tre öppna frågor. Till de två påståendena och en av de öppna frågorna fanns förtryckta svarsalternativ samt möjlighet att uttrycka egna åsikter. Data från enkäterna presenterades med deskriptiv statistik i form av stapeldiagram.
2.4.4. Samtalsanalys
I studien används samtalsanalytisk metod (Conversation Analysis, CA) för att analysera inspelningarna av AKK-användare och sjukgymnaster i termer av gemensamt organiserade samtalsaktiviteter. Den kvantitativa analysen med hjälp av KOMMUNIKATIV fokuserar i första hand på sjukgymnasternas kommunikativa kompetens, och dessutom utifrån ett antal förutbestämda kategorier, medan samtalsanalys används för att mer förutsättningslöst dokumentera vilka fenomen i interaktionen som deltagarna själva orienterar mot som relevanta och viktiga. Dessa aspekter av sam-talet låter sig inte fångas med en enkät eller ett kvantitativt bedömningsinstrument. Bland annat uppstår svårigheter på samtalets sekventiella nivå på grund av AKK-användarens motoriska funktionsnedsättning som sjukgymnasten måste hantera. AKK-användarens bidrag blir långsammare och annorlunda.
eller utebliven sammanfattning får samtalspartnern svårt att placera in det AKK-medierade yttrandet i rätt sammanhang, i en sekventiell kontext.
På grund av ovanstående beskrivna svårigheter är det vanligt att den talande föregriper vad AKK-användaren ska säga (Bloch, 2011). Fenomenet har både för- och nackdelar. I vissa fall kan det vara både funktionellt och tidsbesparande för båda parter, i andra fall uppstår feltolkningar. Ett annat fenomen som uppstår under kommunikation är att den talande gör formuleringar, formulations, (Hutchby, 2005). Formuleringar är en praktik inom CA som innebär att, företrädelsevis den som ställer frågan, summerar kontentan av ett samtal i avsikt att sammanfatta vad samtalet har handlat om och ta ut riktning för fortsatt samtalsämne. Avsikten med formuleringar är inte dömande eller värderande, men de är sällan helt neutrala eftersom förståelsen av samtalet färgas av deltagarens ålder, kulturella och sociala bakgrund, tidigare erfarenheter etc. Formuleringar kan ingå i ett fråga-svar mönster. I interaktion mellan talande och AKK-användare är det vanligt att den talande ställer frågor. På samma sätt är det den professionelle som ställer frågor i en interaktion mellan patient/klient och professionell. Då formuleringar ingår i ett fråga-svar mönster är det den professionelle som utför formuleringen. Ett exempel på formulering kan vara ”så du menar att…”
Forskare som använder arbetsmetoden samtalsanalys söker efter mönster som upprepar sig i naturliga interaktionssituationer. En av samtalsanalysens grundläggande antagande innebär att alla detaljer i interaktionen anses ha ett egenvärde. Inga detaljer varken verbala eller icke verbala inslag kan avfärdas (Norrby, 1996). Även om organisationen av turtagning varierar i form, innehåll och längd finns det regler för hur turtagning organiseras. För att överlämna en samtalstur riktar sig talaren till en annan person. Om talaren inte vänder sig till någon speciell är det fritt fram för vem som helst att ta turen. En tredje variant innebär att talaren kan behålla samtalsturen genom att undvika att vända sig till någon annan (Hutchby & Wooffitt, 2006). Den ideala turtagningsregeln ”en talare i taget” rubbas om någon börjar överlappa för tidigt. Den första talaren tystnar innan dess tur är avslutad. Det finns även regler för hur reparation organiseras. Behov av reparation uppstår t.ex. vid felsägning, fel ordval och andra missförstånd. De reparationstyper som förekommer är självinitierad självreparation, annan-initierad
självreparation, självinitierad reparation, samt initierad annan-reparation. Den sistnämnda typen är detsamma som att en person korrigerar en annan
person. Självinitierad självkorrektion föredras då reparationen vinklas till självreparatörens fördel (Hutchby & Wooffitt, 2006).
2.5. Etiska aspekter
3. Resultat från analysen med KOMMUNIKATIV
Insamlad data från mätinstrumentet KOMMUNIKATIV redovisas i stapeldiagram i figur 1. De tio påståendena i KOMMUNIKATIV (Almselius & Karlsson, 2008) presenteras i tabell 5. De första tio minuterna med interaktion mellan sjukgymnast och AKK-användare analyserades med KOMMUNIKATIV. Varje påstående har bedömts enligt instruktionerna i KOMMUNIKATIV. Uteblivet beteende graderas med 0 poäng, ett beteende som förekommer någon enstaka gång graderas med 1 poäng och ett beteende som förekommer två eller flera gånger klassificeras som 2 poäng. I figur 1 redovisas den sammanlagda poängen för samtliga deltagare per påstående i mätning 1, 2 och 3.
Påstående 1 Sjukgymnasten uppmärksammar och bekräftar barnets kommunikation Påstående 2 Sjukgymnasten anpassar sin fysiska placering till barnet
Påstående 3 Sjukgymnasten ger utrymme för barnet att kommunicera
Påstående 4 Sjukgymnasten lockar barnet att kommunicera- är ”listig” och ”klurig” Påstående 5 Sjukgymnasten imiterar barnet
Påstående 6 Sjukgymnasten förtydligar sin kommunikation
Påstående 7 Sjukgymnasten kommunicerar utifrån barnets intressefokus Påstående 8 Sjukgymnasten utvidgar barnets kommunikation
Påstående 9 Sjukgymnasten gör det möjligt för barnet att använda hjälpmedel Påstående 10 Sjukgymnasten använder AKK i form av manuella tecken, bilder, m.m. Tabell 5. Förklaring till de tio påståendena i KOMMUNIKATIV
En positivt förändrad kommunikationsstil uppmättes mellan första och sista mättillfället i åtta av tio påståenden. Sjukgymnasterna gav barnet/ungdomen mer tid och skapade förutsättningar för barnet/ungdomen att kommunicera med kommunikationskartan. Utöver det pekpratade sjukgymnasterna med barnets/ungdomens kommunikationskarta i högre utsträckning efter utbildningen. Sjukgymnasterna fick bättre förutsättningar att uppmärksamma både verbal och ickeverbal kommunikation då de oftare befann sig mittemot barnet/ungdomen. Den fysiska positionen skapade förutsättningar för sjukgymnasterna att vara lyhörda. Fler interaktiva situationer skapades. Påstående nummer 6, dvs ”sjukgymnasten förtydligar sin kommunikation”, visade en negativ förändring mellan tillfälle 1 och 3. Det kan påpekas att detta påstående fick låg interbedömarreliabilitet. Det kan finnas flera skäl till den negativa förändringen. Vid andra och tredje mätningen pekpratade sjukgymnasterna mer och de var mer lyhörda för barnets/ungdomens kommunikation. De fokuserade på andra saker än att berätta och instruera i filmtillfälle 2 och 3. I samtalsanalysen i senare kapitel analyseras hur barnets/ungdomens kommunikation påverkades av sjukgymnasten förändrade kommunikativa stil.
Figur 1. Stapeldiagram över de sex sjukgymnasternas sammanlagda poäng/påstående mätt med KOMMUNIKATIV vid de tre mättillfällena
4. Resultat från enkätundersökningen
Vid sista utbildningstillfället fick sjukgymnasterna i en enkät anonymt kommentera dels den egna kommunikationsförmågan, dels utbildningens upplägg och innehåll. Undersökningsledaren var intresserad av om sjukgymnasternas åsikter och reflektioner efter utbildningen kunde sammankopplas med en eventuell förändring uppmätt med KOMMUNIKATIV eller samtalsanalys. Enkäten bestod av sammanlagt fem frågor/påståenden som redovisas en och en i kapitlet. Sjukgymnasterna kunde välja mellan att kryssa i förvalda alternativ eller skriva en egen kommentar. De fick fritt välja hur många påståenden de höll med om. I vissa fall kryssade sjukgymnasten inte i ett förvalt alternativ utan skrev en egen kommentar.
1. Hur tycker du att det är att prata med barnet/ungdomen när ni kommunicerar med hjälp av symbolkartan?
Figur 2. Hur tycker du att det är att prata med barnet/ungdomen när ni kommunicerar med hjälp av kommunikationskartan?
Sammanlagt fyra av sex sjukgymnaster uttryckte i enkäten att det var svårt eller mycket svårt att kommunicera med kommunikationskarta. De uppgav under rubriken ”annat” att det var svårt att hitta rätt bland symbolerna på barnets/ungdomens kommunikations-karta.
Fem sjukgymnaster uttryckte i enkäten att det var viktigt att pekprata och fyra att det var roligt och utmanande. Vidare skriver flera i enkäten att de önskade se fler pekprata både i verkligheten och på film för att få fler modeller att ta efter. Fyra uttryckte i enkäten att de upplevde att det var svårt att pekprata och två att det var pressande och stressande.
3. Jag tycker att ”räva” och att ha en responsiv kommunikationsstil är…
Figur 4. Jag tycker att ”räva” och att ha en responsiv kommunikationsstil är…
Två olika saker sammanfördes i påstående tre. Det handlade både om att locka barnet/ungdomen att kommunicera genom miljömodifierande strategier och att vara lyhörd på barnets kommunikation. Samtliga sex sjukgymnaster tyckte att det var roligt och utmanande att locka barnet att kommunicera i kombination med att vara lyhörd. En av sjukgymnasterna upplevde att det var svårt. Eftersom det var två separata fenomen som efterfrågades kan undersökningsledaren inte med säkerhet fastställa om sjukgymnasterna har besvarat båda aspekterna eller enbart den ena.
4. Bra med kursen?
I en öppen fråga tillfrågades sjukgymnasterna om vad som varit bra med utbildningen. Sjukgymnasterna uppgav att kursen gett dem bra praktisk träning i kombination med teoretisk kunskap. De upplevde en ökad trygghet med att använda kommunikations-strategier. Implementeringsdiskussioner uppskattades. Åsikter som framkom var:
- Diskussion kring hur vi kan bli bättre modeller - Lyhörda kursledare
- Bra att lyfta hur jag i min profession ska tänka: när ska kartan användas och när ska annat AKK användas?
- Förståelse för hur kartan är uppbyggd - Diskussioner och analys om kommunikation - Att få strategier
- Bra teori kring AKK - Att se andra på film
- Höra om andras erfarenheter - Få träna på varandra
- Omsätta teori till praktik - Få öva på barnets karta
- Bra att fokusera på kommunikation - Öppet diskussionsklimat
- Högt i tak, öppen stämning 5. Förslag på förbättringar:
Sjukgymnasterna tillfrågades om vad som kunde har varit bättre med utbildningen. De önskade framför allt mer praktisk träning att pekprata med barnets kommunikationskarta. På samma sätt som modellinlärning är en viktig inlärningsstrategi i NIT är det en önskad metod då habiliteringspersonal lär sig nya strategier. Sjukgymnasterna önskade fler förebilder för att själva utveckla förmågan att pekprata med kommunikationskarta.
- Mer teori
- Mer film, fler förebilder
- Jag skulle ha behövt använda kartan mer för att lära mig hitta - Uppföljning! För kort
5. Resultat från den samtalsanalytiska undersökningen
Med hjälp av samtalsanalys har ett antal fenomen uppmärksammats i interaktionen mellan sjukgymnasten och barnet/ungdomen. Fenomenen som uppmärksammats i denna interaktionella delstudie har delats in i innan respektive efter utbildning. De olika fenomenen har lyfts fram för att karaktärisera olika typer av innan och efter-samtal. Samtalsanalysen visar hur deltagarna responderar på varandras bidrag. Båda deltagarnas bidrag analyseras.I avidentifieringssyfte används benämningen ”barnet” istället för att skriva ut barn eller ungdom. Av samma skäl används ett namn ”Pelle” på alla barn/ungdomar, ”Ass” används för förälder, resurs, assistent eller lärare. I ett fall benämns Ass som ”Lotta”. På grund av det begränsade antalet barn/ungdomar skulle det annars ha varit lätt att identifiera både sjukgymnast och barn. Fördelarna med att i respektive utdrag presentera mer detaljerade uppgifter om barnets ålder och diagnos har i sammanhanget bedömts ha en underordnad betydelse till etiska aspekter.
5.1. Analys av interaktionen innan utbildningen
Innan utbildning förekom, i högre grad, interaktion mellan sjukgymnast och AKK-användare utan tillgång till kommunikationskarta. Interaktionen kunde pågå under flera minuter utan att sjukgymnasten möjliggjorde kommunikation med kommunikations-karta. Barnet/ungdomen var vid flera tillfällen utelämnat åt att sjukgymnasten tolkade barnets/ungdomens ickeverbala AKK, vilket inte alltid var så lätt eftersom sjuk-gymnasten oftare befann sig bakom barnet/ungdomen än efter utbildningen. Det var också vanligare att kommunikationssvårigheter ledde till att sjukgymnasten avslutade samtalet genom att lämna över till tredje part, eller avslutade samtalet och övergick till en annan aktivitet. Det hände oftare att barnet/ungdomen, när det hade tillgång till sin kommunikationskarta, huvudsakligen svarade på fråga med en symbol. Sjukgymnastens lyhördhet vad gäller så väl verbal och ickeverbal kommunikation var lägre innan utbildning.
5.1.1. Inte uppmärksamma barnets kommunikation
Innan utbildningen finns fler exempel på att sjukgymnasten inte uppmärksammar barnets ickeverbala eller verbala kommunikation. Ett samtal med AKK kräver att den talande personen, i studien sjukgymnasten, fokuserar på flera olika aspekter av aktiviteten samtidigt. T.ex. måste sjukgymnasten samtidigt som hon pekpratar vara lyhörd för barnets kommunikation. För att klara det behöver sjukgymnasten rikta uppmärksamheten mot två håll parallellt. Sjukgymnasterna tyckte i enkäten att det var roligt och utmanande att ha en kommunikationsstil som lockar till interaktion där sjukgymnasten själv är observant på barnets/ungdomens kommunikation. Visserligen innehöll påståendet i enkäten två aspekter, men en lockande kommunikativ situation bygger på lyhördhet.
vokaliseringar, kroppsspråk och mimik. (Se bilaga 2 för en förklaring av de tecken som används i transkriptionerna.)
Utdrag 1. Ur inspelning 1, 13 minuter in i aktiviteten.
1. B: ((pekar på ”hem” i kommunikationskartan))
2. S: du vill åka hem (.) absolut de Pelle (.) men vi ska göra klart först 3. å sen när de e slut
4. B: ((pekar mot rosa som är verb och blåa symboler som är pronomen)) 5. S: då får du åka hem (.) ja men nu ska vi gå å
6. B: u
7. ((missnöjesmin)) 8. S: leta efter skatten
9. ((S stänger och plockar bort kartan))
Sjukgymnasten uppmärksammar och ger röst åt barnets yttrande i rad 2. När barnet fortsätter att kommunicera på rad 4 uppfattas det inte av sjukgymnasten. Barnet försöker påkalla uppmärksamhet på rad 6, men utan resultat då sjukgymnasten fortsätter att bygga ut sin tur ytterligare på rad 8. Om sjukgymnasten hade uppmärksammat barnets fortsatta kommunikation i rad 4 kunde det ha resulterat i nytt yttrande från barnet. Barnet ser ut att vara på väg att uttrycka ett verb eller ett pronomen. Före utbildning uttrycker barnet, i interaktion med sjukgymnasten, i hög grad ettords fraser. Om sjukgymnasten hade uppmärksammat barnets fortsättning kunde det ha resulterat i en längre fras.
Utdrag (2), också det från inspelning 1, utgör ett liknade exempel på hur barnet före utbildningen pekar på en symbol på sin kommunikationskarta utan att sjukgymnasten skapar någon betydelse av den. Barnet har i sekvensen innan blivit argt och sjukgymnasten försöker här förstå vad det var som utlöste känslan. Barnet har sin kommunikationskarta framför sig.
Utdrag 2. Ur inspelning 1, ca 20 sekunder in i aktiviteten.
1. S: jag tänkte fråga (.) vad 2. ((pekar på ”vad”))
3. vad va de som hände (.)va va de som blev fel 4. ((pekar på ”fel”))
5. Pelle
6. B: ((pekar med knuten hand på blå symbol, vilket är pronomen)) 7. S: eller va det något du undrade över (.) för jag undr förstår inte 8. B: ((pekar med knuten hand på blå symbol))
9. ((4))
10. Ass: mamma (.) va ere med mamma 11. B: m m
12. ((pekar med knuten hand på ”taxi”)) 13. Ass: när taxin kommer
Sjukgymnasten konstruerar en fråga ”vad det var som blev fel?”, rad 1-5. Hon pekpratar ”vad” och ”fel”. Barnet responderar på sjukgymnastens fråga i direkt anslutning till dennes fråga genom att i rad 6 och 8 peka på någon personsymbol på kommunikationskartan. På grund av handfunktion kan barnet inte direktpeka på symbolen och behöver därför hjälp med att skanna till rätt symbol. Sjukgymnasten bekräftar dock inte barnets yttrande och inleder inte scanning. Efter en längre paus på 4 sekunder tar assistenten över för att skapa betydelse av barnets yttrande. Assistenten säger ”mamma” vilket barnet bekräftar genom ljud ”m”.
Båda sekvenserna visar hur barnets AKK-medierade yttrande inte uppmärksammas av sjukgymnasten före utbildning. Genom att inte uppmärksamma yttrandet blir barnets AKK-medierade samtalstur inte en begriplig samtalstur och samtalet leder inte vidare i barnets riktning. Barnet får inte heller möjlighet att utveckla längre fraser.
5.1.2. Engagerad röstkvalitet – problemstrategi vid kommunikationsproblem
När en positiv och engagerad röstkvalitet förekommer i kommunikativt problematiska sekvenser får det mindre önskvärda konsekvenser. Före utbildning finns flera exempel på hur denna röstkvalitet förekommer i sekvenser där sjukgymnasten har problem att etablera en fungerande kommunikation med barnet. Exempel nedan visar hur barnet reagerar.
I följande sekvens (3) har sjukgymnasten och barnet kommunicerat i knappt 2 minuter. Barnet har inte tillgång till sin kommunikationskarta. Han sitter och tittar ömsom på sjukgymnasten ömsom på assistenten. Sjukgymnasten berättar om vad de ska göra och pratar om vad som har hänt tidigare. Hon använder tecken och gester som AKK. Under första minuten har barnet tittat på sjukgymnasten, han varit leende och svarat med ljud. Nästkommande minut börjar barnet att titta bort från sjukgymnasten eller ner på golvet och låta missnöjd. När utdraget börjar har kommunikationen pågått i knappt två minuter.
Utdrag 3. Ur inspelning 1, 1 minut och 45 sekunder in i aktiviteten.
1. S: så (.) på sjukhuset där fick du sova och så fick dom 2. #operera lite på ditt ben#
3. B: ((vänder sig bort från S och assistenten)) 4. S: fick du ont sen Pelle
5. (4)
6. (( tar B`s båda armar framåt så att B vänds mer mot S en kort stund)) 7. kommer du ihåg (.) du fick sova å mamma å pappa fick va med där 8. (3)
9. B: ((suckar och blir mer stilla i kroppen tittar ut i luften)) 10. S: ja (.) nu vart det tråkigt
