I detta avsnitt beskrivs ett urval av inrapporterade avvikelser som inträffat under tertial 2 2021, i syfte att främja erfarenhetsåterföring och förbättringsarbete.
Arbetsmiljö
Inom händelsetyperna olycksfall, tillbud och riskobservationer ingår både arbets-miljö- och elsäkerhetsrelaterade händelser. I detta avsnitt (3.1) presenteras händel-ser som berör arbetsmiljöområdet. Elsäkerhetsrelaterade händelhändel-ser presenteras i avsnitt 3.2.
Händelsetyperna olycksfall, tillbud och riskobservationer kan beröra projekt- och underhållsverksamheten samt Svenska kraftnäts interna verksamhet. Händelser inom arbetsmiljöområdet har i detta avsnitt (3.1) därför delats in efter var i verk-samheten de inträffat.
42%
58%
Andel riskobservationer
underhållsverksamheten ack T1-T2 2021
HMS- avvikelser HMS- riskobservationer
Sida 6 av 28
Figur 6. Lastbil som vält.
3.1.1 Olycksfall inom projektverksamheten
Beskrivning av händelser: Inom projektverksamheten har 17 olycksfall rap-porteras, varav 3 klassats som allvarliga under tertialet.
Flera fallolyckor (inkluderar både ”fall i samma nivå” samt ”fall från höjd”) där personer har skadat fot-och handleder har rapporterats. Vidare har även flera fall av handskador rapporterats, dessa har b.la.
uppkommit vid kontakt med vassa föremål.
Konsekvenser: Olyckorna har resulterat i ben-brott i flera fall samt kross-, kläm- och sårskador.
Under tertialet har 4 olyckor som lett till sjukfrån-varo rapporterats.
Orsakande faktorer: Säkerhetsinstruktioner har inte efterlevts samt bristande uppmärksamhet på arbetsplatsen, har varit bidragande faktorer till de inträffade olycksfallen.
Vidtagna/planerade åtgärder:
Kommunikat-ion och samtal om orsak, förebyggande arbete samt vikten av att följa gällande ruti-ner och använda rätt utrustning. Genomgång av arbetsmoment och risker innan ar-bete påbörjas.
3.1.2 Olycksfall inom underhåll
Beskrivning av händelser: Inom underhållsverksamheten har 3 olycksfall rap-porterats under tertialet. Inga tydliga trender går att utläsa av dessa händelser.
3.1.3 Tillbud inom projektverksamheten
Beskrivning av händelser: Inom projektverksamheten har 34 tillbud rapporte-rats, varav 4 tillbud klassats som
allvar-liga under tertialet. Ett flertal av tillbuden är fordonsrelaterade och omfattar fordon som vält samt påkörning av anläggnings-delar och andra föremål. Vidare har ett antal tillbud inom skadeorsak ”träffas av fallande/flygande föremål” rapporterats.
Konsekvenser: Fordonsskador samt risk för personskador och andra materi-ella skador.
Figur 5. Fall från höjd vid arbete på stege vilket resulterade i benbrott.
Observera att stegar som ej är elektriskt isolerade inte får använ-das inom driftrum.
Sida 7 av 28
Orsakande faktorer: Bristande kommunikation och uppmärksamhet.
Vidtagna/planerade åtgärder: Förbättrad kommunikation.
3.1.4 Tillbud inom underhåll
Beskrivning av händelser: Inom underhållsverksamheten har 8 tillbud rap-porterats varav 1 inom arbetsmiljöområdet rörande fall i terräng.
Konsekvenser: Risk för personskador med stukning och benbrott som följd av fall.
Orsakande faktorer: Bristande underhåll och högt sly.
Vidtagna/planerade åtgärder: Det bör följas upp att den skogliga underhålls-entreprenören följer gällande skötselplaner.
3.1.5 Riskobservationer inom projektverksamheten
Beskrivning av händelser: Inom under-hållsverksamheten har 107 riskobservationer rapporterats under tertialet och majoriteten har rapporterats för stationsprojekt. Nedan presenteras ett urval av återkommande risk-observationer, konsekvenser, orsaker och vidtagna/planerade åtgärder:
Avsaknad av skyddsanordningar och avspärrningar runt arbetsplatser, t.ex. gropar och schakt.
Avsaknad av personlig skyddsutrust-ning, t.ex. skyddskläder eller fall-skyddsutrustning.
Ej besiktade maskiner och bristande riskanalyser inför användning av ma-skin för personlyft.
Ej kompletta ställningar, t.ex. ställningsdelar/rullställningar utan skydds-räcken, materialupplag på ställning.
Felaktig användning av stegar, t.ex. stege som tillträdesled till vindsut-rymme och schaktgrop.
Blockerade utrymningsvägar.
Bristande projektering rörande utformning som påverkar framtida använd-ning av anlägganvänd-ningen.
Figur 7. YA arbetar på höjd utan fallskydd.
Sida 8 av 28
Personal rör sig inom riskzoner på arbetsplatsen.
Konsekvenser: Person- och/eller materiella skador.
Orsakande faktorer: Bristande efterlevnad av rutiner, bristande eller felaktig montering.
Vidtagna/planerade åtgärder: Förbättrad kommunikation, förändrade ar-betsrutiner, byte av stegar, kompletterande av ställningar.
3.1.6 Riskobservationer inom underhåll
Beskrivning av händelser: Inom underhållsverksamheten har 16 riskobservat-ioner rapporterats under tertialet, varav 9 berör arbetsmiljöområdet. Inga trender går att utläsa.
Elsäkerhet
3.2.1 Allvarlig olycka med dödlig utgång
Beskrivning av händelse: I samband med drift- och underhållsarbete utsattes en montör för förmodad strömgenomgång med dödlig utgång. Kraftledningen var allsidigt frånkopplad och arbetsjordad enligt vald arbetsmetod i ESA.
Konsekvens: Dödsfall.
Orsakande faktorer: Ärendet utreds av Arbetsmiljöverket, polisen och entre-prenör. Det råder förundersökningssekretess som förhindrar Svenska kraftnät att delge några detaljer om orsak.
Vidtagna/planerade åtgärder: Intern utredning för att identifiera om det finns några brister i Svenska kraftnäts hantering är genomförd. Ett samlat kommu-nikationsmaterial kommer att tas fram i samråd med entreprenör som presenterar händelsen och lärdomar på ett mer detaljerat sätt.
Sida 9 av 28
3.2.2 Allvarligt tillbud- nedfall av faslinor orsakad av åska
Figur 8. Bild som visar isolatorbrott på en av de yttre faslinorna orsakad av blixtnedslag samt mittfasen som hade mindre skador.
Beskrivning av händelse: I samband med ett åskväder orsakade ett blixtned-slag isolatorbrott på de två yttre faslinorna enligt bild ovan. Detta medförde att led-ningen bortkopplades definitivt efter en misslyckad snabbåterinkoppling (SÅI).
Konsekvens: Risk för person- och egendomsskada samt tillsynsärende hos Elsä-kerhetsverket.
Orsakande faktorer: Blixtnedslag orsakat av åska.
Vidtagna/planerade åtgärder: Reparation och utbyte av samtliga detaljer för upphängning av faslinor i stolpe.
Sida 10 av 28
3.2.3 Riskobservation- arbete under kraftledning utan elsäkerhets-ledare
Figur 9. Bilden visar montage av stubbestolpe under driftsatt kraftledning.
Beskrivning av händelse: I samband med ledningsåtgärder identifierades ar-bete som ej utfördes enligt ESA under driftsatt kraftledning, se bild ovan.
Konsekvens: Risk för strömgenomgång och överslag eftersom man inte säker-ställt höjden mellan spänningssatt kraftledning och stubbestolpe enligt någon mät-metod.
Risk för stegspänning inom en radie på ca 20 m vid överslag mellan stubbestolpe och spänningssatt kraftledning. Det hade orsakat att flera personer som befann sig i arbetsområdet blivit utsatta för livsfara.
Orsakande faktorer: Bristande elsäkerhetsplanering. Arbetsledningen på plat-sen kunde inte uppvisa någon Risk-P för att visa vald arbetsmetod. Driftcentralen på Svenska kraftnät hade inte någon kännedom att detta arbete pågick eftersom det inte fanns med som separat arbete i någon driftorder.
Vidtagna/planerade åtgärder: I samband med händelsen beskrev utförande entreprenör att en manuell bedömning av höjd mellan spänningsförande ledare och mark hade utförts. Det var inte säkerställt med någon godkänd mätmetod. Ar-betet anmäldes till driftcentralen efter påpekande från beställaren. ArAr-betet bedrevs sedan som ett icke elektriskt arbete eftersom man inte hamnade inom minsta av-ståndet för icke elektriskt arbete. Detta kunde säkerställas genom att kontrollera höjden med en godkänd metod. Det sker genom att mäta höjd mellan marknivå och kraftledningens spänningsförande delar samt mätning av höjd på stubbestolpe un-der hela montageförloppet.
Sida 11 av 28
3.2.4 Brännskador på korsningsskydd orsakat av ”dry-bandeffekt”
Beskrivning av händelse: Vid två tillfällen under 2020 rapporterades om brand i korsningsskydd som skyddar tredje man och egendom från att påverkas av nedfallande linor vid lindragning. För att förebygga att detta skulle återupprepas i andra projekt byttes alla metallstroppar ut mot tygstroppar.
När man senare, efter ca 0,5 år, skulle demontera några av skydden, upptäcktes att tygstropparna var brända där stolpe och slana ligger an mot varandra med tygs-troppen inklämd mellan. Med andra ord på samma ställe där brand i de tidigare fallen uppträtt med metallstropp.
Konsekvens: Nedfallande slana som riskerar att skada tredjeman eftersom inte området där korsningsskyddet är monterat har någon avspärrning.
Brännmärken tyder på att det hade kunnat starta en större brand som spridit sig till mark och egendom.
Orsakande faktorer: När trä utsätts för fukt eller regn blir trä en relativt bra le-dare på ytan. Placeras en trästruktur, såsom ett korsningsskydd, under en spän-ningssatt ledning uppstår en kapacitiv koppling mellan ledningen och korsnings-skyddet p.g.a. det elektriska fältet runt fasledarna.
Störst koppling blir det mellan ledningen och horisontella delar av korsningsskyd-det. Detta i sin tur ger upphov till kapacitiva strömmar (en form av läckströmmar) på ytan på trästockarna, strömmar som söker sig mot jord via korsningsskyddets vertikala stolpar. Hur stora dessa strömmar blir är bl.a. beroende av ledningens spänningsnivå och avståndet mellan spänningssatta faslinor och korsningsskyddets regel (slana).
För ett korsningsskydd under en 400 kV-ledning blir strömtätheten på ytan av rundstockarna hanterbar, men i kontaktytan mot en vertikal stolpe blir ytan liten och därmed kan strömtätheten bli tillräckligt hög för att torka ur träet. Då bildas vad som brukar benämnas ett ”dry-band”, över vilket det byggs upp en spänning och gnistbildning kan uppstå. Pågår detta tillräckligt länge eller uppstår det till-räckligt många gånger (flera regnväder) kan träet förkolna och till sist kan brand uppstå. Detta torde vara orsaken till ovanstående bränder och brännskador på tygs-tropparna.
Vidtagna/planerade åtgärder: Se Säkerhetsmeddelande 2021-01.
Sida 12 av 28
Figur 10. Bilderna visar slanan som ramlat ned pga att den vertikala stolpen har brunnit av vid infäst-ningspunkten samt brännmärke efter påverkan av ”dry-band”.
Egendom & Säkerhet
3.3.1 Inbrott och stölder
Beskrivning av händelse: Under tertial 2 har 10 incidenter (33 % av inrappor-terade händelser) rapporterats med hänvisning till inbrott och stölder på verksam-hetsplatser och i containrar. Det har redogjorts för stöld av koppar, utrustning i stål, arbetsjordningar samt handverktyg och nycklar.
Konsekvens: Tillfälliga skador på maskiner och etableringar, förseningar i entre-prenader, låsbyten, ekonomiska konsekvenser och eventuell försäkringshantering.
Orsakande faktorer: Förvaring av höga värden vid etableringar och projektplat-ser i samband med otillräckliga åtgärder för motverkande av stöldbrott, exempelvis robust skalskydd, tidig larmdetektering, kameraövervakning eller andra proaktiva säkerhetsåtgärder kopplad till fysisk säkerhet.
Vidtagna/planerade åtgärder: Polisanmält i flera fall och ett antal föreslagna säkerhetshöjande åtgärder.
3.3.2 Brutna skalskydd vid entreprenader
Beskrivning av händelse: Under tertialet har det rapporterats vid 5 tillfällen om brutna skalskydd avseende öppna körportar, hål eller glapp i byggstaket eller områdesskyddet.
Konsekvens: Det är hög risk för tredje man att komma till skada med otillräcklig avspärrning (och skyltning) i samband med entreprenadområden. Det möjliggör
Sida 13 av 28
också för obehöriga att stjäla utan hinder eller rekognoscera byggarbetsplatsen in-för planerade stöldbrott. Varumärkesrisk in-för Svenska kraftnät ifall ett olycks-fall/skada på person sker i samband våra entreprenadområden. Stöld av skydds- eller funktionsjordningar kan även medföra stora negativa konsekvenser.
Orsakande faktorer: Mänskliga faktorn bidrar till att körgrindar står öppna då intresset för hög tillgänglighet vid högtrafikerade perioder övervinner de krav som är föreställda vid en arbetsplats.
Bristande hänsyn till regelverk och risken för tredje man vid omflyttningar eller till-fälliga öppningar i byggstaket.
Troligt scenario i något fall är att entreprenör inte fått klart med behörighet till per-sonal till site och löser detta med tillfällig öppning.
Vidtagna/planerade åtgärder: Praktiska åtgärder avseende trasiga staket och öppna grindar.
Miljö
3.4.1 Olika former av läckage av t.ex. olja och bränslespill
Beskrivning av händelser: Under tertialet har det återkommande inkommit rapporter om läckage av t.ex. hydraulolja från olika maskiner och bränslespill. Den vanligaste typen av läckage eller spill uppstår vid brott på hydraulslangar eller vid tankning.
Svenska kraftnät ställer krav på daglig kontroll av hydraulslangar och att det ska finnas beredskap för att hantera spill och läckage. Krav ställs också på att cisterner ska vara dubbelmantlade eller invallade samt vara påkörningsskyddade.
Exempel på rapporterade händelser gällande läckage, bränslespill och brister i ef-terlevnad av rutiner:
Riskobservation; IBC-tankar påträffades utan spillfat under. Enligt rappor-tören gick det inte att hitta någon personal på site som kunde åtgärda.
Vid skyddsrond uppdagades det att en nytillkommen dieseltank på site inte var uppmärkt med besiktningsintyg.
Riskobservation; Dieselcisterner påträffades placerade på ett sätt som in-nebar risk för eventuell påkörning, med dieselläckage som potentiell följd.
Skylift läckte hydraulolja. Hela hjulbasen var indränkt och det droppade ner på marken.
Sida 14 av 28
Riskobservation; Spillfat påträffades full med vatten under hydraulolje-tank.
Oljeläckage påträffades invid strömtransformator.
Konsekvens:
Risk för skada på mark och miljö.
Bristande funktion på utrustning och maskiner.
Svenska kraftnäts anseende hos allmänhet, markägare och tillsynsmyndig-heter kan påverkas negativt.
Orsakande faktorer:
Underleverantören som levererade IBC-tankarna kände inte till hur spillfa-tet skulle placeras.
Eventuella försvagade eller skadade oljeförande slangar eller fästen har inte åtgärdats utan har brustit när de trycksatts under arbetet.
Dieseltanken placerades utan att underleverantören hade försäkrat sig om att den var korrekt uppmärkt avseende eventuellt utförd besiktning.
Det är oklart om skyliften är besiktad och servad sedan 2020 vilket kan in-nebära att skador ej uppmärksammats i tid.
Tekniska riktlinjer och krav följs inte.
Bristande hänsyn till negativa konsekvenser t.ex. miljöpåverkan.
Bristande arbetsplanering och kunskap.
Vidtagna/planerade åtgärder:
Oljeläckage omhändertogs med saneringskit. Oljeförorenade material och jordmassor kördes bort till mottagningsanläggning.
Utredning pågår om dieseltanken är besiktigad eller ej. Vid behov ska den besiktigas och märkas upp korrekt.
För att undvika påkörning av cisterner bör en yta iordningställas för samt-liga cisterner med ett påkörningsskydd t.ex. av natursten.
Gällande strömtransformatorn togs den omedelbart ur drift och sanering utfördes. Orsak till läckaget utreds av specialist och leverantör.
Trasiga maskindelar som läckte olja reparerades eller byttes ut.
Sida 15 av 28
Personal uppmanas att utföra noggrann kontroll av slangslitage.
Personal informeras om gällande krav.
3.4.2 Bristande avfallshantering och nedskräpning
Beskrivning av händelser: Olika former av bristande avfallshantering och ned-skräpning har inträffat.
Svenska kraftnät ställer tydliga krav på att leverantören ska ha en plan för hante-ring av avfall och att aktuella lagkrav ska följas så detta borde inte förekomma. Det finns även exempel på när tredje parts avfall har påträffats inom Svenska kraftnäts verksamhet.
Exempel på rapporterade händelser gällande avfall:
Matsopor och övrigt skräp påträffades i naturen efter arbeten vid stolpplat-sen.
Avfall sorterades inte korrekt till avsett avfallskärl utan blandades med an-nat avfall.
Avfall hittades på arbetsvägen efter att det troligen slängts på marken.
Tomma oljefat och skrot i en gammal deponi som drivits av annan aktör och som sluttäckts 1975 påträffades i samband med schakt.
Schaktmassor med okänt föroreningsinnehåll tippades på en färdigställd icke förorenad släntyta.
Konsekvens:
Svenska kraftnäts anseende hos allmänhet, markägare och tillsynsmyndig-heter kan påverkas negativt.
Risk för spridning av avfall och miljöskadliga ämnen inom och utanför ar-betsområdet.
Kringflygande skräp kan spridas i naturen samt även fastna på anläggning-ens känsliga komponenter och orsaka störningar.
Avfall på arbetsvägar kan pressas ner i marken av fordonshjul och riskera att lämnas kvar som en förorening.
Risk för att rena massor kontamineras av potentiellt förorenade massor.
Orsakande faktorer:
Bristande organisation och kunskap gällande avfallshantering.
Sida 16 av 28
Bristande efterlevnad kring gällande rutiner.
Bristande information och kommunikation.
Vidtagna/planerade åtgärder:
Personal informerades om korrekt avfallshantering. Rutiner implemente-rades och avfallskärl ställdes ut så att avfall kunder samlas in och sorteras i lämpliga fraktioner.
Avfall samlades upp och omhändertogs på korrekt sätt.
Gällande den gamla deponin så kommer fortsatta arbeten ske med försik-tighet och med beredskap för eventuellt saneringsbehov. Påträffat avfall se-parerades och omhändertogs av ansvarig aktör.
I de felaktigt ditlagda schaktmassorna sorterades sopor ut och avlämnades på lämplig mottagning. Planerade släntytor återställdes.
3.4.3 Skada på mark, vatten och miljö
Beskrivning av händelser: Det har förekommit markskador på olika sätt under tertialet.
Svenska kraftnät ställer tydliga krav på att lagkrav, TR13 och åtgärdsplan mark och vatten ska följas.
Exempel på rapporterade händelser gällande markskador:
NN har inte lyckat ta sig fram i ledningsgatan vid ett antal stolpar. NN har då kört runt på en skogsbilväg som går parallellt med ledningsgatan och se-dan korsat ett cirka 5-7 år gammalt hygge. Under korsandet kördes cirka 100 st tallplantor ned.
NN körde fast bandvagn på en myr. Inget läckage uppstod i samband med detta.
UE avtäckte en myr inom ett skyddsvärt område och lade ut stockmattor.
Markskada uppstod när lastbil körde in flera hundra meter in på en åker för att lasta av en borrigg. Troligtvis hade en mindre markskada uppstått om borriggen hade kört in på åkern efter att ha lastats av vid vägen.
Bil tillhörande UE lämnades på tomgång medan UE arbetade i fundament-gropen.
Konsekvens:
Risk för att lokala föreskrifter inte omhändertas.
Sida 17 av 28
Risk för att miljöaspekter inte hanteras på ett systematiskt sätt.
Risk för skada på vegetation, mark, vatten och miljö.
Svenska kraftnäts anseende hos allmänhet, markägare och tillsynsmyndig-heter kan påverkas negativt.
Orsakande faktorer:
NN har inte kunnat ta sig fram i ledningsgatan på grund av dålig bärighet.
De har då letat alternativ väg.
NN har försökt korsa en myr som sträcker sig genom ledningsgatan, denna myr hade för dålig bärighet för att korsa med bandvagn på sommaren.
NN beslutade att köra in borriggen med lastbil över åkern för att spara tid.
Bristande information och rutiner gällande åtgärdsplan mark och vatten.
Leverantören har brustit i kommunikation/information om gällande krav till underentreprenören.
Brister i följande av lagar och krav.
Vidtagna/planerade åtgärder:
NN ska kommunicera till NN2 när det finns framfartshinder i ledningsga-tan istället för att fatta egna beslut på plats. Gällande tallplantorna har NN2 varit i kontakt med markägaren som ska återkomma efter dialog med skogsrådgivare.
Gällande bandvagnen upprättades kontakt med markägaren som bistod bärgningsarbetet. Efter överenskommelse med markägare så kommer körspår återställas. Ett antal stockmattor kommer att lämnas på plats, som markägaren ska använda för att reparera den kavelbro som blev skadad under bärgningen.
NN1 bör beakta konsekvenserna av val av färdväg och kommunicera till NN2 att det finns framfartshinder så att man gemensamt kan komma fram till en lösning och alternativ väg.
Ingreppet på myren som avtäcktes kommer att undersökas.
UE har informerats om gällande krav.
Sida 18 av 28
3.4.4 Bristande kemikaliehantering
Beskrivning av händelser: Olika former av bristande kemikaliehantering har inträffat under tertialet.
Svenska kraftnät ställer tydliga krav på kemikaliehantering utifrån gällande lag-stiftning och det finns information om detta i både TR13 och på extern hemsida.
Det har även förts in ett nyckeltal på C-klassade kemikaler (utfasningskemikalie) och särskilda krav har kopplats till användning av C-klassade kemikalier. Det finns även en förbudslista med D-klassade kemikalier (TR13-04-02).
Exempel på rapporterade händelser gällande brister i kemikaliehantering:
Riskobservation; Två tomma oljefat påträffades utan uppmärkning.
Riskobservation; Kemikaliernas granskades och klassades i Chemsofts ke-mikaliesystem först efter att kemikalierna hade använts i projektet.
C-klassad kemikalie (utfasningämne) användes i projektet innan kemika-lien blivit granskad/klassad enligt gällande rutin.
Riskobservation; SF6-tub lagrades inte enligt rutiner för lagring av gasflas-kor utan påträffades liggande på marken.
Riskobservation; Container för lagring av oljeprodukter på dunk saknade utvändig märkning av containerns innehåll. Miljöcontainer saknades för spill, gamla utbytta oljor och övriga kemiska produkter.
Konsekvens:
Bristande kemikaliehantering kan innebära risker för mänsklig hälsa och miljön.
Kemikalier som inte är granskade, klassade och inlagda i Chemsoft kan an-vändas i projektet och därmed finns en risk att icke godkända kemikalier används.
Ej uppmärkta förvaringsutrymmen för kemikalier kan innebära risk för fel-aktiga beslut och felaktig hantering i samband med olyckshändelser t.ex.
läckage eller brand.
Svenska kraftnäts anseende kan skadas.
Orsakande faktorer:
Enligt projektet beror granskningen och klassningen av kemikalier i efter-hand på tidsbrist.
Sida 19 av 28
Leverantören har inte följt krav gällande kemikaliehantering.
Brister gällande kunskap och rutiner gällande hantering och förvaring av kemikalier.
Vidtagna/planerade åtgärder:
De tomma oljefaten var avsedda för spillolja från maskiner och placerades på uppsamlingstråg samt märktes upp.
Förvaringsplatser märktes ut.
Kvalitet
3.5.1 Stolprelaterade avvikelser
Beskrivning av händelser: Under tertialet har återigen flertalet avvikelser rap-porterats kopplade till stolpar och fundament.
Rapporterade avvikelser handlar om flera områden, exempelvis:
Dålig galvanisering
Dålig galvanisering