Hantering av avvikelser inom bygg och underhåll

(1)

Svenska kraftnät är ett statligt affärsverk med uppgift att förvalta Sveriges stamnät för el, som omfattar ledningar för 400 kV och 220 kV med stationer och utlandsförbindelser. Vi har också systemansvaret för el. Vi utvecklar stamnätet och elmarknaden för att möta samhällets behov av en säker, miljö- vänlig och ekonomisk elförsörjning. Därmed har Svenska kraftnät också en viktig roll i klimatpolitiken.

SVENSKA KRAFTNÄT Box 1200

172 24 Sundbyberg Stu- regatan 1

ENIA Support Tel: 010-475 86 00 E-post: ENIA@svk.se www.svk.se

Hantering av avvikelser inom bygg och underhåll

– Hälsa, Miljö, Säkerhet och Kvalitet (HMSK)

Tertialrapport T2 2021 för Leverantörer

DATUM

2021-09-29

(2)

(3)

Innehåll

Sammanfattning ... 1

1 Inledning ... 2

Vi kan lära av varandra ... 2

2 Utfall HMSK- avvikelsehanteringen T2 2021 ... 3

Andel rapporterade avvikelser per HMSK-område ... 3

Andel riskobservationer av rapporterade HMS-avvikelser ... 3

3 Sammanfattning inrapporterade HMSK- avvikelser T2 2021 ... 5

Arbetsmiljö ... 5

3.1.1 Olycksfall inom projektverksamheten... 6

3.1.2 Olycksfall inom underhåll ... 6

3.1.3 Tillbud inom projektverksamheten ... 6

3.1.4 Tillbud inom underhåll ... 7

3.1.5 Riskobservationer inom projektverksamheten ... 7

3.1.6 Riskobservationer inom underhåll ... 8

Elsäkerhet ... 8

3.2.1 Allvarlig olycka med dödlig utgång ... 8

3.2.2 Allvarligt tillbud- nedfall av faslinor orsakad av åska... 9

3.2.3 Riskobservation- arbete under kraftledning utan elsäkerhetsledare ... 10

3.2.4 Brännskador på korsningsskydd orsakat av ”dry- bandeffekt” ... 11

Egendom & Säkerhet ... 12

3.3.1 Inbrott och stölder ... 12

3.3.2 Brutna skalskydd vid entreprenader ... 12

Miljö ... 13

3.4.1 Olika former av läckage av t.ex. olja och bränslespill ... 13

3.4.2 Bristande avfallshantering och nedskräpning ... 15

3.4.3 Skada på mark, vatten och miljö ... 16

3.4.4 Bristande kemikaliehantering ... 18

Kvalitet ... 19

3.5.1 Stolprelaterade avvikelser ... 19

(4)

3.5.2 Bristande rutiner gällande hantering av driftorder ... 20

3.5.3 Bristande rutiner gällande systematiskt kvalitetsarbete .. 20

4 Analys av avvikelsehanteringen ... 21

Förbättringsarbete inom HMSK- avvikelsehantering... 21

4.1.1 Riskobservationer ... 21

4.1.2 Utredning och grundorsaksanalys ... 21

4.1.3 ENIA- utbildning för leverantörer ... 21

Analys Arbetsmiljö ... 22

4.2.1 Arbete på höjd/ ställningar/stegar ... 22

4.2.2 Personlig skyddsutrustning ... 22

Analys Elsäkerhet ... 22

4.3.1 Exempel på systematisk hantering av elektrisk risk i samband med byggnation av korsningsskydd... 23

Analys Egendom/Säkerhet ... 24

Analys Miljö ... 24

Analys Kvalitet ... 24

5 Säkerhetsmeddelanden ... 25

Bilaga 1: Diskussionspunkter för ett systematiskt förbättringsarbete ... 26

Bilaga 2: Hantering av personuppgifter i ENIA avvikelsehanteringssystem ... 27

(5)

Sida 1 av 28

Sammanfattning

Rapporten beskriver hur Svenska kraftnät tagit hand om avvikelser inom Hälsa/ar- betsmiljö, Miljö, Säkerhet och Kvalitet (HMSK) som inträffat under tertial 2 2021.

I rapporten finns ett urval av avvikelser som har konstaterats hos Svenska kraftnät och leverantörer inom bygg och underhåll. Syftet är att främja erfarenhetsåterfö- ring och att systematiskt göra förbättringar.

Bilaga 1 innehåller diskussionspunkter som utgångspunkt för att, individuellt eller i grupp, reflektera och diskutera de avvikelser och risker som lyfts upp i rapporten.

(6)

Sida 2 av 28

1 Inledning

Svenska kraftnät arbetar systematiskt med avvikelser inom hälsa, miljö, säkerhet och kvalitet (HMSK). Målen är följande:

Vi kan lära av varandra

Svenska kraftnät och leverantörer har mycket att lära av varandra och

leverantörerna har en betydelsefull roll i arbetet med avvikelser. I den tekniska riktlinjen TR13-01 ställer Svenska kraftnät krav på leverantörer att delta i arbetet med avvikelser. Arbetet sker i fyra övergripande steg:

 Rapportera avvikelser som sker inom uppdraget i ENIA avvikelsehanteringssystem.

 Utreda grundorsak.

 Genomföra åtgärder för att undvika att avvikelser inträffar igen.

 Följa upp om genomförda åtgärder har haft önskad effekt.

De resultat leverantörerna kommer fram till under aktiviteterna utredning och åtgärd återrapporteras löpande till Svenska kraftnät. Det är viktigt att leverantör och beställare på ett konstruktivt sätt delar resultat i utredningar för att på så sätt förbättra ett gemensamt lärande.

 Att förebygga risker som kan leda till skada på människa, miljö och egendom.

 Att få information om vad som händer i anläggningarna. Svenska kraftnät måste kunna säkerställa sitt innehavaransvar enligt ellagen och sitt ansvar som verksamhetsutövare.

 Att vara en tydlig beställare av tjänster i våra anläggningar.

 Att säkerställa att kvaliteten i leveranserna är hög.

 Som certifierad enligt standarderna för ISO 14001 (miljö) samt ISO 45001 (arbetsmiljö), har Svenska kraftnät även krav på sig att bedriva ett systematiskt arbete inom avvikelse- och förbättringshantering.

 Underlag för delad erfarenhet, goda beslut och ständiga förbättringar.

(7)

Sida 3 av 28

2 Utfall HMSK- avvikelsehanteringen T2 2021

Det totala antalet rapporterade avvikelser under tertial 2 2021 uppgick till 415 st varav 12 av dessa avvikelser bestod av allvarliga olyckor och tillbud.

Andel rapporterade avvikelser per HMSK-område

Figur 1. Andelen avvikelserapporter per HMSK-område

 Majoriteten avvikelser har rapporterats inom arbetsmiljö (52 %), därefter följer kvalitet (28 %), miljö (12 %) och egendom/säkerhet (7 %).

 15 % av avvikelserna berör elsäkerhet och är en delmängd av övriga HMSK-områden i bilden ovan.

Andel riskobservationer av rapporterade HMS-avvi- kelser

Under 2021 har ett nytt nyckeltal införts inom Svenska kraftnät som omfattar att följa andelen riskobservationer i förhållande till det totala antalet rapporterade HMS- avvikelser.

Syftet med nyckeltalet är fokusera på det förebyggande och proaktiva förbättrings- arbetet i form av ökad riskmedvetenhet som i sin tur ska leda till att förhindra att tillbud och olycksfall inträffar och bidra till en stärkt säkerhetskultur.

I definitionen för detta nyckeltal ingår händelser som rapporteras inom arbets- miljö, miljö samt egendom/säkerhet, då det är inom dessa områden som det är möjligt att rapportera riskobservationer i Svenska kraftnäts ENIA- system. Inom kvalitet rapporteras för närvarande endast avvikelser varför kvalitet inte ingår i den totala beräkningen av detta nyckeltal.

Detta nyckeltal följs upp på ackumulerad nivå vilket innebär att utfallet för T2 omfattar perioden 1/1 tom 31/8 2021.

52%

12%

28%

7%

Arbetsmiljö Miljö Kvalitet

Egendom/Säkerhet

(8)

Sida 4 av 28

Nedan redovisas utfallet för andel HMS- riskobservationer i förhållande till andel HMS- avvikelser fördelat på övergripande nivå inom Svenska kraftnät, inom projektverksamheten respektive inom underhållsverksamheten.

Figur 2.Andel riskobservationer av rapporterade HMS- avvikelser inom Svenska kraftnät totalt ackumulerat för T1-T2 2021.

Figur 3. Andel riskobservationer av rapporterade HMS- avvikelser inom projektverksamheten ackumulerat för T1-T2 2021.

41%

59%

Andel riskobservationer Svenska kraftnät totalt ack T1-T2 2021

HMS- avvikelser HMS- riskobservationer

39%

61%

Andel riskobservationer projektverksamheten ack T1-T2 2021

(9)

Sida 5 av 28

Figur 4. Andel riskobservationer av rapporterade HMS- avvikelser inom underhållsverksamheten ackumulerat för T1- T2 2021.

3 Sammanfattning inrapporterade HMSK- avvikelser T2 2021

I detta avsnitt beskrivs ett urval av inrapporterade avvikelser som inträffat under tertial 2 2021, i syfte att främja erfarenhetsåterföring och förbättringsarbete.

Arbetsmiljö

Inom händelsetyperna olycksfall, tillbud och riskobservationer ingår både arbets- miljö- och elsäkerhetsrelaterade händelser. I detta avsnitt (3.1) presenteras händel- ser som berör arbetsmiljöområdet. Elsäkerhetsrelaterade händelser presenteras i avsnitt 3.2.

Händelsetyperna olycksfall, tillbud och riskobservationer kan beröra projekt- och underhållsverksamheten samt Svenska kraftnäts interna verksamhet. Händelser inom arbetsmiljöområdet har i detta avsnitt (3.1) därför delats in efter var i verksamheten de inträffat.

42%

58%

Andel riskobservationer

underhållsverksamheten ack T1-T2 2021

(10)

Sida 6 av 28

Figur 6. Lastbil som vält.

3.1.1 Olycksfall inom projektverksamheten

Beskrivning av händelser: Inom projektverksamheten har 17 olycksfall rap- porteras, varav 3 klassats som allvarliga under tertialet.

Flera fallolyckor (inkluderar både ”fall i samma nivå” samt ”fall från höjd”) där personer har skadat fot-och handleder har rapporterats. Vidare har även flera fall av handskador rapporterats, dessa har b.la.

uppkommit vid kontakt med vassa föremål.

Konsekvenser: Olyckorna har resulterat i ben- brott i flera fall samt kross-, kläm- och sårskador.

Under tertialet har 4 olyckor som lett till sjukfrån- varo rapporterats.

Orsakande faktorer: Säkerhetsinstruktioner har inte efterlevts samt bristande uppmärksamhet på arbetsplatsen, har varit bidragande faktorer till de inträffade olycksfallen.

Vidtagna/planerade åtgärder: Kommunikat-

ion och samtal om orsak, förebyggande arbete samt vikten av att följa gällande rutiner och använda rätt utrustning. Genomgång av arbetsmoment och risker innan arbete påbörjas.

3.1.2 Olycksfall inom underhåll

Beskrivning av händelser: Inom underhållsverksamheten har 3 olycksfall rap- porterats under tertialet. Inga tydliga trender går att utläsa av dessa händelser.

3.1.3 Tillbud inom projektverksamheten

Beskrivning av händelser: Inom projektverksamheten har 34 tillbud rapporte- rats, varav 4 tillbud klassats som allvar-

liga under tertialet. Ett flertal av tillbuden är fordonsrelaterade och omfattar fordon som vält samt påkörning av anläggnings- delar och andra föremål. Vidare har ett antal tillbud inom skadeorsak ”träffas av fallande/flygande föremål” rapporterats.

Konsekvenser: Fordonsskador samt risk för personskador och andra materiella skador.

Figur 5. Fall från höjd vid arbete på stege vilket resulterade i benbrott.

Observera att stegar som ej är elektriskt isolerade inte får använ- das inom driftrum.

(11)

Sida 7 av 28

Orsakande faktorer: Bristande kommunikation och uppmärksamhet.

Vidtagna/planerade åtgärder: Förbättrad kommunikation.

3.1.4 Tillbud inom underhåll

Beskrivning av händelser: Inom underhållsverksamheten har 8 tillbud rap- porterats varav 1 inom arbetsmiljöområdet rörande fall i terräng.

Konsekvenser: Risk för personskador med stukning och benbrott som följd av fall.

Orsakande faktorer: Bristande underhåll och högt sly.

Vidtagna/planerade åtgärder: Det bör följas upp att den skogliga underhålls- entreprenören följer gällande skötselplaner.

3.1.5 Riskobservationer inom projektverksamheten

Beskrivning av händelser: Inom under- hållsverksamheten har 107 riskobservationer rapporterats under tertialet och majoriteten har rapporterats för stationsprojekt. Nedan presenteras ett urval av återkommande riskobservationer, konsekvenser, orsaker och vidtagna/planerade åtgärder:

 Avsaknad av skyddsanordningar och avspärrningar runt arbetsplatser, t.ex. gropar och schakt.

 Avsaknad av personlig skyddsutrustning, t.ex. skyddskläder eller fall- skyddsutrustning.

 Ej besiktade maskiner och bristande riskanalyser inför användning av ma- skin för personlyft.

 Ej kompletta ställningar, t.ex. ställningsdelar/rullställningar utan skydds- räcken, materialupplag på ställning.

 Felaktig användning av stegar, t.ex. stege som tillträdesled till vindsut- rymme och schaktgrop.

 Blockerade utrymningsvägar.

 Bristande projektering rörande utformning som påverkar framtida använd- ning av anläggningen.

Figur 7. YA arbetar på höjd utan fallskydd.

(12)

Sida 8 av 28

 Personal rör sig inom riskzoner på arbetsplatsen.

Konsekvenser: Person- och/eller materiella skador.

Orsakande faktorer: Bristande efterlevnad av rutiner, bristande eller felaktig montering.

Vidtagna/planerade åtgärder: Förbättrad kommunikation, förändrade ar- betsrutiner, byte av stegar, kompletterande av ställningar.

3.1.6 Riskobservationer inom underhåll

Beskrivning av händelser: Inom underhållsverksamheten har 16 riskobservat- ioner rapporterats under tertialet, varav 9 berör arbetsmiljöområdet. Inga trender går att utläsa.

Elsäkerhet

3.2.1 Allvarlig olycka med dödlig utgång

Beskrivning av händelse: I samband med drift- och underhållsarbete utsattes en montör för förmodad strömgenomgång med dödlig utgång. Kraftledningen var allsidigt frånkopplad och arbetsjordad enligt vald arbetsmetod i ESA.

Konsekvens: Dödsfall.

Orsakande faktorer: Ärendet utreds av Arbetsmiljöverket, polisen och entre- prenör. Det råder förundersökningssekretess som förhindrar Svenska kraftnät att delge några detaljer om orsak.

Vidtagna/planerade åtgärder: Intern utredning för att identifiera om det finns några brister i Svenska kraftnäts hantering är genomförd. Ett samlat kommu- nikationsmaterial kommer att tas fram i samråd med entreprenör som presenterar händelsen och lärdomar på ett mer detaljerat sätt.

(13)

Sida 9 av 28

3.2.2 Allvarligt tillbud- nedfall av faslinor orsakad av åska

Figur 8. Bild som visar isolatorbrott på en av de yttre faslinorna orsakad av blixtnedslag samt mittfasen som hade mindre skador.

Beskrivning av händelse: I samband med ett åskväder orsakade ett blixtned- slag isolatorbrott på de två yttre faslinorna enligt bild ovan. Detta medförde att ledningen bortkopplades definitivt efter en misslyckad snabbåterinkoppling (SÅI).

Konsekvens: Risk för person- och egendomsskada samt tillsynsärende hos Elsä- kerhetsverket.

Orsakande faktorer: Blixtnedslag orsakat av åska.

Vidtagna/planerade åtgärder: Reparation och utbyte av samtliga detaljer för upphängning av faslinor i stolpe.

(14)

Sida 10 av 28

3.2.3 Riskobservation- arbete under kraftledning utan elsäkerhets- ledare

Figur 9. Bilden visar montage av stubbestolpe under driftsatt kraftledning.

Beskrivning av händelse: I samband med ledningsåtgärder identifierades ar- bete som ej utfördes enligt ESA under driftsatt kraftledning, se bild ovan.

Konsekvens: Risk för strömgenomgång och överslag eftersom man inte säker- ställt höjden mellan spänningssatt kraftledning och stubbestolpe enligt någon mät- metod.

Risk för stegspänning inom en radie på ca 20 m vid överslag mellan stubbestolpe och spänningssatt kraftledning. Det hade orsakat att flera personer som befann sig i arbetsområdet blivit utsatta för livsfara.

Orsakande faktorer: Bristande elsäkerhetsplanering. Arbetsledningen på plat- sen kunde inte uppvisa någon Risk-P för att visa vald arbetsmetod. Driftcentralen på Svenska kraftnät hade inte någon kännedom att detta arbete pågick eftersom det inte fanns med som separat arbete i någon driftorder.

Vidtagna/planerade åtgärder: I samband med händelsen beskrev utförande entreprenör att en manuell bedömning av höjd mellan spänningsförande ledare och mark hade utförts. Det var inte säkerställt med någon godkänd mätmetod. Ar- betet anmäldes till driftcentralen efter påpekande från beställaren. Arbetet bedrevs sedan som ett icke elektriskt arbete eftersom man inte hamnade inom minsta av- ståndet för icke elektriskt arbete. Detta kunde säkerställas genom att kontrollera höjden med en godkänd metod. Det sker genom att mäta höjd mellan marknivå och kraftledningens spänningsförande delar samt mätning av höjd på stubbestolpe under hela montageförloppet.

(15)

Sida 11 av 28

3.2.4 Brännskador på korsningsskydd orsakat av ”dry-bandeffekt”

Beskrivning av händelse: Vid två tillfällen under 2020 rapporterades om brand i korsningsskydd som skyddar tredje man och egendom från att påverkas av nedfallande linor vid lindragning. För att förebygga att detta skulle återupprepas i andra projekt byttes alla metallstroppar ut mot tygstroppar.

När man senare, efter ca 0,5 år, skulle demontera några av skydden, upptäcktes att tygstropparna var brända där stolpe och slana ligger an mot varandra med tygs- troppen inklämd mellan. Med andra ord på samma ställe där brand i de tidigare fallen uppträtt med metallstropp.

Konsekvens: Nedfallande slana som riskerar att skada tredjeman eftersom inte området där korsningsskyddet är monterat har någon avspärrning.

Brännmärken tyder på att det hade kunnat starta en större brand som spridit sig till mark och egendom.

Orsakande faktorer: När trä utsätts för fukt eller regn blir trä en relativt bra le- dare på ytan. Placeras en trästruktur, såsom ett korsningsskydd, under en spän- ningssatt ledning uppstår en kapacitiv koppling mellan ledningen och korsningsskyddet p.g.a. det elektriska fältet runt fasledarna.

Störst koppling blir det mellan ledningen och horisontella delar av korsningsskyddet. Detta i sin tur ger upphov till kapacitiva strömmar (en form av läckströmmar) på ytan på trästockarna, strömmar som söker sig mot jord via korsningsskyddets vertikala stolpar. Hur stora dessa strömmar blir är bl.a. beroende av ledningens spänningsnivå och avståndet mellan spänningssatta faslinor och korsningsskyddets regel (slana).

För ett korsningsskydd under en 400 kV-ledning blir strömtätheten på ytan av rundstockarna hanterbar, men i kontaktytan mot en vertikal stolpe blir ytan liten och därmed kan strömtätheten bli tillräckligt hög för att torka ur träet. Då bildas vad som brukar benämnas ett ”dry-band”, över vilket det byggs upp en spänning och gnistbildning kan uppstå. Pågår detta tillräckligt länge eller uppstår det till- räckligt många gånger (flera regnväder) kan träet förkolna och till sist kan brand uppstå. Detta torde vara orsaken till ovanstående bränder och brännskador på tygstropparna.

Vidtagna/planerade åtgärder: Se Säkerhetsmeddelande 2021-01.

(16)

Sida 12 av 28

Figur 10. Bilderna visar slanan som ramlat ned pga att den vertikala stolpen har brunnit av vid infäst- ningspunkten samt brännmärke efter påverkan av ”dry-band”.

Egendom & Säkerhet

3.3.1 Inbrott och stölder

Beskrivning av händelse: Under tertial 2 har 10 incidenter (33 % av inrappor- terade händelser) rapporterats med hänvisning till inbrott och stölder på verksam- hetsplatser och i containrar. Det har redogjorts för stöld av koppar, utrustning i stål, arbetsjordningar samt handverktyg och nycklar.

Konsekvens: Tillfälliga skador på maskiner och etableringar, förseningar i entre- prenader, låsbyten, ekonomiska konsekvenser och eventuell försäkringshantering.

Orsakande faktorer: Förvaring av höga värden vid etableringar och projektplat- ser i samband med otillräckliga åtgärder för motverkande av stöldbrott, exempelvis robust skalskydd, tidig larmdetektering, kameraövervakning eller andra proaktiva säkerhetsåtgärder kopplad till fysisk säkerhet.

Vidtagna/planerade åtgärder: Polisanmält i flera fall och ett antal föreslagna säkerhetshöjande åtgärder.

3.3.2 Brutna skalskydd vid entreprenader

Beskrivning av händelse: Under tertialet har det rapporterats vid 5 tillfällen om brutna skalskydd avseende öppna körportar, hål eller glapp i byggstaket eller områdesskyddet.

Konsekvens: Det är hög risk för tredje man att komma till skada med otillräcklig avspärrning (och skyltning) i samband med entreprenadområden. Det möjliggör

(17)

Sida 13 av 28

också för obehöriga att stjäla utan hinder eller rekognoscera byggarbetsplatsen in- för planerade stöldbrott. Varumärkesrisk för Svenska kraftnät ifall ett olycksfall/skada på person sker i samband våra entreprenadområden. Stöld av skydds- eller funktionsjordningar kan även medföra stora negativa konsekvenser.

Orsakande faktorer: Mänskliga faktorn bidrar till att körgrindar står öppna då intresset för hög tillgänglighet vid högtrafikerade perioder övervinner de krav som är föreställda vid en arbetsplats.

Bristande hänsyn till regelverk och risken för tredje man vid omflyttningar eller till- fälliga öppningar i byggstaket.

Troligt scenario i något fall är att entreprenör inte fått klart med behörighet till personal till site och löser detta med tillfällig öppning.

Vidtagna/planerade åtgärder: Praktiska åtgärder avseende trasiga staket och öppna grindar.

Miljö

3.4.1 Olika former av läckage av t.ex. olja och bränslespill

Beskrivning av händelser: Under tertialet har det återkommande inkommit rapporter om läckage av t.ex. hydraulolja från olika maskiner och bränslespill. Den vanligaste typen av läckage eller spill uppstår vid brott på hydraulslangar eller vid tankning.

Svenska kraftnät ställer krav på daglig kontroll av hydraulslangar och att det ska finnas beredskap för att hantera spill och läckage. Krav ställs också på att cisterner ska vara dubbelmantlade eller invallade samt vara påkörningsskyddade.

Exempel på rapporterade händelser gällande läckage, bränslespill och brister i efterlevnad av rutiner:

 Riskobservation; IBC-tankar påträffades utan spillfat under. Enligt rappor- tören gick det inte att hitta någon personal på site som kunde åtgärda.

 Vid skyddsrond uppdagades det att en nytillkommen dieseltank på site inte var uppmärkt med besiktningsintyg.

 Riskobservation; Dieselcisterner påträffades placerade på ett sätt som in- nebar risk för eventuell påkörning, med dieselläckage som potentiell följd.

 Skylift läckte hydraulolja. Hela hjulbasen var indränkt och det droppade ner på marken.

(18)

Sida 14 av 28

 Riskobservation; Spillfat påträffades full med vatten under hydraulolje- tank.

 Oljeläckage påträffades invid strömtransformator.

Konsekvens:

 Risk för skada på mark och miljö.

 Bristande funktion på utrustning och maskiner.

 Svenska kraftnäts anseende hos allmänhet, markägare och tillsynsmyndig- heter kan påverkas negativt.

Orsakande faktorer:

 Underleverantören som levererade IBC-tankarna kände inte till hur spillfa- tet skulle placeras.

 Eventuella försvagade eller skadade oljeförande slangar eller fästen har inte åtgärdats utan har brustit när de trycksatts under arbetet.

 Dieseltanken placerades utan att underleverantören hade försäkrat sig om att den var korrekt uppmärkt avseende eventuellt utförd besiktning.

 Det är oklart om skyliften är besiktad och servad sedan 2020 vilket kan in- nebära att skador ej uppmärksammats i tid.

 Tekniska riktlinjer och krav följs inte.

 Bristande hänsyn till negativa konsekvenser t.ex. miljöpåverkan.

 Bristande arbetsplanering och kunskap.

Vidtagna/planerade åtgärder:

 Oljeläckage omhändertogs med saneringskit. Oljeförorenade material och jordmassor kördes bort till mottagningsanläggning.

 Utredning pågår om dieseltanken är besiktigad eller ej. Vid behov ska den besiktigas och märkas upp korrekt.

 För att undvika påkörning av cisterner bör en yta iordningställas för samtliga cisterner med ett påkörningsskydd t.ex. av natursten.

 Gällande strömtransformatorn togs den omedelbart ur drift och sanering utfördes. Orsak till läckaget utreds av specialist och leverantör.

 Trasiga maskindelar som läckte olja reparerades eller byttes ut.

(19)

Sida 15 av 28

 Personal uppmanas att utföra noggrann kontroll av slangslitage.

 Personal informeras om gällande krav.

3.4.2 Bristande avfallshantering och nedskräpning

Beskrivning av händelser: Olika former av bristande avfallshantering och ned- skräpning har inträffat.

Svenska kraftnät ställer tydliga krav på att leverantören ska ha en plan för hantering av avfall och att aktuella lagkrav ska följas så detta borde inte förekomma. Det finns även exempel på när tredje parts avfall har påträffats inom Svenska kraftnäts verksamhet.

Exempel på rapporterade händelser gällande avfall:

 Matsopor och övrigt skräp påträffades i naturen efter arbeten vid stolpplat- sen.

 Avfall sorterades inte korrekt till avsett avfallskärl utan blandades med annat avfall.

 Avfall hittades på arbetsvägen efter att det troligen slängts på marken.

 Tomma oljefat och skrot i en gammal deponi som drivits av annan aktör och som sluttäckts 1975 påträffades i samband med schakt.

 Schaktmassor med okänt föroreningsinnehåll tippades på en färdigställd icke förorenad släntyta.

Konsekvens:

 Risk för spridning av avfall och miljöskadliga ämnen inom och utanför ar- betsområdet.

 Kringflygande skräp kan spridas i naturen samt även fastna på anläggning- ens känsliga komponenter och orsaka störningar.

 Avfall på arbetsvägar kan pressas ner i marken av fordonshjul och riskera att lämnas kvar som en förorening.

 Risk för att rena massor kontamineras av potentiellt förorenade massor.

 Bristande organisation och kunskap gällande avfallshantering.

(20)

Sida 16 av 28

 Bristande efterlevnad kring gällande rutiner.

 Bristande information och kommunikation.

 Personal informerades om korrekt avfallshantering. Rutiner implemente- rades och avfallskärl ställdes ut så att avfall kunder samlas in och sorteras i lämpliga fraktioner.

 Avfall samlades upp och omhändertogs på korrekt sätt.

 Gällande den gamla deponin så kommer fortsatta arbeten ske med försik- tighet och med beredskap för eventuellt saneringsbehov. Påträffat avfall se- parerades och omhändertogs av ansvarig aktör.

 I de felaktigt ditlagda schaktmassorna sorterades sopor ut och avlämnades på lämplig mottagning. Planerade släntytor återställdes.

3.4.3 Skada på mark, vatten och miljö

Beskrivning av händelser: Det har förekommit markskador på olika sätt under tertialet.

Svenska kraftnät ställer tydliga krav på att lagkrav, TR13 och åtgärdsplan mark och vatten ska följas.

Exempel på rapporterade händelser gällande markskador:

 NN har inte lyckat ta sig fram i ledningsgatan vid ett antal stolpar. NN har då kört runt på en skogsbilväg som går parallellt med ledningsgatan och sedan korsat ett cirka 5-7 år gammalt hygge. Under korsandet kördes cirka 100 st tallplantor ned.

 NN körde fast bandvagn på en myr. Inget läckage uppstod i samband med detta.

 UE avtäckte en myr inom ett skyddsvärt område och lade ut stockmattor.

 Markskada uppstod när lastbil körde in flera hundra meter in på en åker för att lasta av en borrigg. Troligtvis hade en mindre markskada uppstått om borriggen hade kört in på åkern efter att ha lastats av vid vägen.

 Bil tillhörande UE lämnades på tomgång medan UE arbetade i fundament- gropen.

Konsekvens:

 Risk för att lokala föreskrifter inte omhändertas.

(21)

Sida 17 av 28

 Risk för att miljöaspekter inte hanteras på ett systematiskt sätt.

 Risk för skada på vegetation, mark, vatten och miljö.

 NN har inte kunnat ta sig fram i ledningsgatan på grund av dålig bärighet.

De har då letat alternativ väg.

 NN har försökt korsa en myr som sträcker sig genom ledningsgatan, denna myr hade för dålig bärighet för att korsa med bandvagn på sommaren.

 NN beslutade att köra in borriggen med lastbil över åkern för att spara tid.

 Bristande information och rutiner gällande åtgärdsplan mark och vatten.

 Leverantören har brustit i kommunikation/information om gällande krav till underentreprenören.

 Brister i följande av lagar och krav.

 NN ska kommunicera till NN2 när det finns framfartshinder i ledningsgatan istället för att fatta egna beslut på plats. Gällande tallplantorna har NN2 varit i kontakt med markägaren som ska återkomma efter dialog med skogsrådgivare.

 Gällande bandvagnen upprättades kontakt med markägaren som bistod bärgningsarbetet. Efter överenskommelse med markägare så kommer körspår återställas. Ett antal stockmattor kommer att lämnas på plats, som markägaren ska använda för att reparera den kavelbro som blev skadad under bärgningen.

 NN1 bör beakta konsekvenserna av val av färdväg och kommunicera till NN2 att det finns framfartshinder så att man gemensamt kan komma fram till en lösning och alternativ väg.

 Ingreppet på myren som avtäcktes kommer att undersökas.

 UE har informerats om gällande krav.

(22)

Sida 18 av 28

3.4.4 Bristande kemikaliehantering

Beskrivning av händelser: Olika former av bristande kemikaliehantering har inträffat under tertialet.

Svenska kraftnät ställer tydliga krav på kemikaliehantering utifrån gällande lagstiftning och det finns information om detta i både TR13 och på extern hemsida.

Det har även förts in ett nyckeltal på C-klassade kemikaler (utfasningskemikalie) och särskilda krav har kopplats till användning av C-klassade kemikalier. Det finns även en förbudslista med D-klassade kemikalier (TR13-04-02).

Exempel på rapporterade händelser gällande brister i kemikaliehantering:

 Riskobservation; Två tomma oljefat påträffades utan uppmärkning.

 Riskobservation; Kemikaliernas granskades och klassades i Chemsofts ke- mikaliesystem först efter att kemikalierna hade använts i projektet.

 C-klassad kemikalie (utfasningämne) användes i projektet innan kemika- lien blivit granskad/klassad enligt gällande rutin.

 Riskobservation; SF6-tub lagrades inte enligt rutiner för lagring av gasflas- kor utan påträffades liggande på marken.

 Riskobservation; Container för lagring av oljeprodukter på dunk saknade utvändig märkning av containerns innehåll. Miljöcontainer saknades för spill, gamla utbytta oljor och övriga kemiska produkter.

Konsekvens:

 Bristande kemikaliehantering kan innebära risker för mänsklig hälsa och miljön.

 Kemikalier som inte är granskade, klassade och inlagda i Chemsoft kan an- vändas i projektet och därmed finns en risk att icke godkända kemikalier används.

 Ej uppmärkta förvaringsutrymmen för kemikalier kan innebära risk för felaktiga beslut och felaktig hantering i samband med olyckshändelser t.ex.

läckage eller brand.

 Svenska kraftnäts anseende kan skadas.

 Enligt projektet beror granskningen och klassningen av kemikalier i efter- hand på tidsbrist.

(23)

Sida 19 av 28

 Leverantören har inte följt krav gällande kemikaliehantering.

 Brister gällande kunskap och rutiner gällande hantering och förvaring av kemikalier.

 De tomma oljefaten var avsedda för spillolja från maskiner och placerades på uppsamlingstråg samt märktes upp.

 Förvaringsplatser märktes ut.

Kvalitet

3.5.1 Stolprelaterade avvikelser

Beskrivning av händelser: Under tertialet har återigen flertalet avvikelser rap- porterats kopplade till stolpar och fundament.

Rapporterade avvikelser handlar om flera områden, exempelvis:

 Dålig galvanisering

 Felaktig montering

 Gjutskador på fundament

 Sprickor i betong och annan skada

 Felplacering av bultgrupper

 För låga grundskruvar

Konsekvens: Följden kan bli allt från extraarbete till förseningar och/eller ökade kostnader.

Orsakande faktorer: Varierande.

Vidtagna/planerade åtgärder: Vi arbetar aktivt med att utveckla och förtyd- liga både kravställning, affärsmodell, uppföljning och stöd för projektverksamheten.

(24)

Sida 20 av 28

3.5.2 Bristande rutiner gällande hantering av driftorder

Beskrivning av händelser: Flertalet avvikelser kopplade till driftorder kunde konstateras under tertialet. Dessa avvikelser förefaller vara processrelaterade.

Exempel på dessa avvikelser:

 Avbruten driftorder

 Sena kvittenser av driftorder

 Driftorder kom in för sent

 3 st ej kvitterade driftordrar

Konsekvens: Extraarbete samt ökade risker för exempelvis person- och egen- domsskada.

Orsakande faktorer: händelserna är fortfarande under utredning. men följande slutsatser kan konstateras;

 Ej avsatt tid för genomläsning av driftorder kopplat till ej kvitterade driftordrar.

 Kommunikationsbrister i hantering av driftorder kopplat till ej kvitterade driftordrar.

 Avtalsstöd för hantering av driftsfrågor mellan nätägare kopplat till avbruten driftorder.

 Se även analyser under avsnitt 5.3 Analys Elsäkerhet.

Vidtagna/planerade åtgärder: Ökat stöd gällande utrednings- och förbätt- ringsarbete. Detta kan innefatta både metodstöd och hjälp med direkta utredningar och åtgärder.

3.5.3 Bristande rutiner gällande systematiskt kvalitetsarbete

Beskrivning av händelser: Under tertialet har flera olika former av brister gäl- lande kvalitetsrutiner inträffat inom både projekt och underhåll.

Exempel på dessa avvikelser:

 Bristande styrning av underentreprenör

 Dålig uppdatering av anslagna dokument on-site

 Brister i röjningsentreprenad Konsekvens: Ökade risker.

(25)

Sida 21 av 28

Orsakande faktorer: Vanligtvis en kombination av bristande förståelse eller bristande vilja hos entreprenören, och/eller andra förutsättningar som medför att kvalitetsarbetet blir lidande.

Vidtagna/planerade åtgärder: Vi arbetar löpande med att förbättra och för- tydliga HMSK-arbetet i anläggningsprojekt. Detta gäller allt från kravställning, le- verantörsutveckling, interna utbildningar, uppföljning och kontroll, till praktiskt kvalitetsstöd i projekt och förvaltning.

4 Analys av avvikelsehanteringen

Analysen i detta avsnitt baseras på avvikelsehanteringsarbetet under tertialet, samt planerade och pågående aktiviteter kopplade till att förbättra avvikelsehanteringen inom Svenska kraftnät. Analysen avser inte vara heltäckande inom respektive om- råde, utan snarare att belysa viktiga aspekter för att uppnå ett systematiskt förbätt- ringsarbete.

Förbättringsarbete inom HMSK- avvikelsehantering

4.1.1 Riskobservationer

En handlingsplan för riskobservationer har upprättas av enhet Hållbarhet inom Svenska kraftnät. Denna handlingsplan innehåller ett antal aktiviteter och åtgärder i syfte att höja medvetenheten och kunskapsnivån gällande riskobservationer, men även inom avvikelsehantering generellt. Handlingsplanen riktar sig till underhålls- och projektverksamheten inklusive leverantörer.

4.1.2 Utredning och grundorsaksanalys

En sedan tidigare identifierad förbättringsaktivitet avser framtagning av en E-learning inom utredning och grundorsaksanalys, som kommer rikta sig till de personer som är delaktiga i utredningar för ENIA- händelser, både inom Svenska kraft- nät men även bland våra leverantörer. Arbete med framtagning av denna utbildning pågår inom Svenska kraftnät.

4.1.3 ENIA- utbildning för leverantörer

I augusti lanserades en engelsk version av ENIA- utbildningen för leverantörer, vil- ken är en E- learning som genomförs via Kompetensportalen. Utbildningen heter

”ENIA Non Conformance Management for suppliers”. Information om utbildningen finns på https://www.svk.se/aktorsportalen/for-nya-aktorer/webbutbild- ning/

Utbildningen är inte obligatorisk, men rekommenderas för nyckelpersoner (pro- jektledare, platschef, arbetsledare och motsvarande roller) och rapportörer i ENIA-

(26)

Sida 22 av 28

systemet för att få förståelse för Svenska kraftnäts krav och hur man rapporterar i ENIA inom både underhålls- och projektverksamheten.

Analys Arbetsmiljö

4.2.1 Arbete på höjd/ ställningar/stegar

Ett stort antal riskobservationer rörande arbete på höjd och risk för fall har rapporterats under tertialet. Återkommande bland riskobservationerna är felaktigt monterade ställ- ningar samt ej godkända, felaktigt placerade eller trasiga stegar. Även bristande eller avsaknad av skyddsräcken på ställningar åter- kommer bland riskobservationerna.

Svenska kraftnät ställer tydliga krav på att lagstiftning och TR13 ska efterlevas. Det är viktigt att leverantören identifierar korrekta och lämpliga arbetssätt samt tillser att montering av ställningar och stegar uppfyller gäl- lande krav.

4.2.2 Personlig skyddsutrustning

Ett stort antal riskobservationer rörande avsaknad av personlig skyddsutrustning har rapporterats.

Svenska kraftnät ställer tydliga krav på att lagstiftning och TR13 ska efterlevas. Det är viktigt att leverantören genom riskbedömning använder rätt nivå på personlig skyddsutrustning.

Analys Elsäkerhet

Under tertialet har vi kunnat konstatera en tendens till ökning av avvikelser (avseende elsäkerhet, kvalitet och arbetsmiljö) där planering, riskhantering eller egenkontroll inte utförts på rätt sätt.

Det har skett avsteg från gällande regelverk eller arbetsrutiner, där bakomliggande orsak kan kopplas till människa eller organisation. Bristerna skulle kunnat orsaka person- eller egendomsskada på grund av el. Läs även om kvalitetsavvikelser kopplade till dessa typer av brister i avsnitt 4.5.2.

På generell nivå finns exempelvis:

1. Bristfällig potentialutjämning eller arbetsjordning av metallföremål och ar- betsmaskiner i närheten av Svenska kraftnäts elanläggningar. Dessa brister

Figur 11. Ställning utan räcke med risk för fall.

(27)

Sida 23 av 28

skulle kunna medföra risk för skada vid ev. överslag eller att de laddas upp (influens) och ger indirekta skador pga. obehag och fall eller tapp av verk- tyg. En systematisk och korrekt utförd potentialutjämning kan vara skillna- den mellan liv och död inom ett arbetsområde.

2. Vid användande av Elsamordningsledare (entreprenör) har inte rutiner enligt ESA använts för säker kommunikation i bevisväxling med Elsäkerhets- ledare för varje arbetsplats. Dessa brister skulle kunna medföra förväx- lingsrisk, språkförbistring, bristande kontroll inför spänningssättning samt bristande dokumentation/spårbarhet.

3. I vissa fall har elsäkerhetsfunktioner och nödvändiga kompletterande sä- kerhetsåtgärder saknats. Även fel val av arbetsmetod har förekommit. I dessa fall har det brustit i den elsäkerhetsplanering och riskhantering som ska göras enligt ESA vid arbete under spänningssatt ledning.

4. Sena kvittenser av driftorder inför kopplingar; samordningsbrister med förutsättningar eller ordningsföljd för kopplingar mellan samtidiga driftorder från olika anläggningsägare har uppmärksammats. Dessa brister inne- bär avsteg från ESA och även försenad kopplingstid som i sin tur påverkar tillgänglig arbetstid för planerade arbeten vilket i sin tur skulle kunna leda till tidsbrist och stress.

5. Brister i egenkontroll från olika roller/funktioner vid arbeten, t.ex. av ut- förda säkerhetsåtgärder (med återinkopplingsautomatiker, kompletterande arbetsjordningar) inför och efter arbeten (arbetsmetoder ANS/AUS enligt ESA). Dessa brister skulle kunna medföra risk för person- och egendomsskada.

Det finns tydliga rutiner i ESA och TR13-03-02 (Kompletteringar, förtydliganden och speciella tillämpningar av ESA) för hur planering, riskhantering och arbeten ska genomföras, men som av någon anledning inte följts.

4.3.1 Exempel på systematisk hantering av elektrisk risk i samband med byggnation av korsningsskydd

Vid byggnation av skydd vid ledning uppstod det kraftig influens i stolparna så fort de hade lyfts från marken. Montörer konstaterade en nivå på 300 till 700 V. Arbe- tet stoppades och en ny riskbedömning genomfördes. Efter att en senior montör kallats till arbetsplatsen för att hjälpa till med bedömning, beslutades det att stoppa jobbet tills vidare för att utreda nästa steg.

Detta innebär en arbetsmiljörisk ur ett elsäkerhetsperspektiv, vilket medför att val av skydd bör övervägas, om skydd ska byggas med stolpar kan det finnas lösningar genom att jorda etc. Dock kvarstår en risk när skydden tas ned, då stroppar och

(28)

Sida 24 av 28

monteringsdetaljer kan ha kraftigt försämrad hållfasthet efter att ha varit utsatta för influens eller induktion, exempelvis ”dry-bandeffekt”.

Svenska kraftnät har publicerat ett säkerhetsmeddelande om detta fenomen. En teknisk diskussion bör utföras mellan beställare och entreprenör om lösning. En grundtanke är att ersätta dessa med mekaniska skydd, vilket skulle eliminera många av riskerna och ge mycket bättre förutsättningar. Kompetens behöver samlas för att kunna göra en bra bedömning och ta rätt beslut.

Analys Egendom/Säkerhet

Tertialet redovisar en ökning av rapporterade inbrott och stölder vid verksamhets- platser. Trenden går mot flera rapporterade inbrott/stölder över tid.

Den systematiska rapporteringen kring stöldbrott visar på att det kan saknas rutiner eller otillräckliga krav för säkerhetsåtgärder i och omkring våra anläggnings- projekt där vi fördelat ansvaret till en entreprenör.

Över tid rapporteras det alltför många incidenter med anknytning till brister i det fysiska skyddet både vid anläggningsprojekt och befintliga anläggningar. Svenska kraftnät behöver betänka ansvarsförhållandet i både lagen om skydd mot olyckor och säkerhetsskyddslagen och ansvaret att förhindra skada på person eller obehö- rigt tillträde kring våra anläggningar oavsett om det är arbete i egen regi eller för- lagt på entreprenör.

Analys Miljö

Även under detta tertial domineras miljöavvikelserna av läckage och bränslespill.

Det kan vara svårt att förändra eftersom vi är beroende av maskiner och utrustning som innehåller oljeprodukter.

Plötsliga brott på i övrigt felfria hydraulslangar kan vara svåra att förutse och undvika. Desto viktigare är det då att rutinmässigt följa upp och kontrollera det som kan undvikas t.ex. byta ut slitna hydraulslangar i tid eller tänka på var och hur man förvarar och fyller på bränslen.

I denna tertialrapport finns några exempel på riskobservationer där läckage har kunnat förhindras genom observant och riskmedveten personal på plats. Även inom övriga miljöavvikelsekategorier (avfall, olja, markskada etc) så redovisas ex- empel på riskobservationer som observerats inom verksamheten. En god säker- hetskultur innebär att tillbud och olyckor kan undvikas.

Analys Kvalitet

Flera huvudsakliga områden av kvalitetsavvikelser återkommer över tid, exempelvis gällande rutiner och systematiskt kvalitetsarbete, rutiner gällande driftorder, samt stål och fundament.

(29)

Sida 25 av 28

Vi ser ett fortsatt behov av bättre utredningsarbete och effektivare åtgärder. Vi vet nu att grundproblemet ofta är att ansvaret för utredningen inte alltid hamnar hos rätt roll i organisationen. Det pågår ett arbete med att utveckla både systematik och process för arbetet med kvalitetsavvikelser. Vi hoppas kunna förtydliga flödet så att systematiken blir mer användarvänligt för kvalitetsarbetet. Genom att tydligare kunna få rätt person som utrednings- och åtgärdsansvarig hoppas vi kunna få till ett effektivare flöde och därmed bättre resultat av förbättringsarbetet gällande kvalitet.

5 Säkerhetsmeddelanden

Ett säkerhetsmeddelande sänds ut när en händelse visat att det finns anledning att varna medarbetare och andra aktörer för händelsen och för att förhindra att den händer igen på annat ställe. Med andra aktörer avses drift- och underhållsleveran- törer, samverkande elnätsföretag, eller leverantörer som arbetar i Svenska kraft- näts projekt.

Ett säkerhetsmeddelande har publicerats under tertialet vilket finns publicerat på Aktörsportalen/ Nätverksamhet/ Säkerhetsmeddelanden på www.svk.se.

 2021-01 Säkerhetsmeddelande brand i korsningsskydd

Du vet väl om att du kan prenumerera på nyheter från Svenska kraftnät? Gå in på https://www.svk.se/press-och-nyheter/prenu- merera/ för att aktivera din prenumeration där du kan välja inom vilka kategorier du vill få nyhetsutskick.

(30)

Sida 26 av 28

Bilaga 1: Diskussionspunkter för ett systematiskt förbättringsarbete

Svenska kraftnät uppmanar alla leverantörer att fundera över och diskutera de avvikelser och risker som lyfts upp i rapporten. Följande frågor kan användas som utgångspunkt, individuellt eller i arbetsgrupp, för att främja ett systematiskt förbättringsarbete:

1. Påverkar någon risk/avvikelse mitt eget arbete?

2. Riskerar liknande avvikelser att inträffa i eget arbete/inom eget verksamhetsområde?

3. Bör jag vidta några åtgärder för att förebygga liknande händelser och risker i mitt eget arbete?

4. Kan jag dra någon lärdom av det här?

5. Behöver jag sprida information till andra berörda personer?

(31)

Sida 27 av 28

Bilaga 2: Hantering av personuppgifter i ENIA avvikelsehanteringssystem

Svenska kraftnät värnar om personlig integritet. I tabellen nedan förtydligas syfte, kategorier av personuppgifter, laglig grund och lagringsperiod inom ramarna för avvikelsehantering.

Syfte med behandlingen Kategorier av personuppgifter

Laglig grund(er)

Lag- rings- period Svenska kraftnät är den myn-

dighet som ansvarar för att elöverföringssystemet är sä- kert, miljöanpassat och kost- nadseffektivt – i dag och i framtiden. Svenska kraftnät måste kunna följa upp att uppdraget fullföljs. Enligt kon- traktskrav i de tekniska rikt- linjerna TR13-01 ska leveran- tören ha en aktiv och systematisk avvikelsehantering för att lära från avvikelser och minska risken för att samma avvikelse inträffar igen, alter- nativt minska konsekvensen om avvikelsen inträffar igen.

Avvikelsehantering innefattar att rapportera avvikelser, fast- ställa och åtgärda grundorsa- ker samt att utvärdera åtgär- dernas effekt.

Namn E-postadress Leverantör Leverantörs- kategori Personnummer Kontaktperson

Fullgöra av- tal

Bevaras

(32)

Sida 28 av 28 Dina rättigheter som registrerad

Du har rätt att:

 Begära information om vilka personuppgifter vi behandlar om dig och be- gära en kopia av dessa (registerutdrag):

 Få felaktiga personuppgifter korrigerade och i vissa fall be oss att radera dina personuppgifter:

 Invända mot att vissa personuppgifter om dig behandlas samt begära att behandlingen av dina personuppgifter begränsas, och

 Få de personuppgifter som du lämnat till Svenska kraftnät överförda till en annan personuppgiftsansvarig (rätt till dataportabilitet).

Se kontaktinformation nedan för åberopande av dina rättigheter. Notera att en be- gränsning eller radering av dina personuppgifter kan innebära att Svenska kraftnät inte kommer att kunna tillhandahålla de tjänster som beskrivs här.

Klagomål

Om du är missnöjd med hur vi behandlar dina personuppgifter kan du göra en an- mälan till Integritetsskyddsmyndigheten som är tillsynsmyndighet.

Frågor

Om du har frågor kring hur vi behandlar dina personuppgifter ber vi dig höra av dig till nedanstående.

Kontaktinformation

Svenska kraftnät, Box 1200, 172 24 Sundbyberg Tel: 010-475 80 00

E-mail: registrator@svk.se

Du hittar mer information om hur Svenska kraftnät hanterar personuppgifter på svk.se >>