Prevention av fotsår hos patienter med diabetes mellitus. Omvårdnad, hem- sjukvård och undervisning.
Patienter med diabetes och fotsår löper ökad risk för amputation och för tidig död, och de har ett stort omvårdnadsbehov. Det har inte studerats i någon större utsträckning hur legitimerade sjuksköterskor kan arbeta med att förhindra att fotsår uppkommer.
Det övergripande syftet med avhandlingen var att fokusera på hur sjuksköter- skor arbetar med prevention av fotsår hos patienter med diabetes mellitus. - att identifiera faktorer som är relaterade till utfall hos patienter som behandlas av ett multidisciplinärt team tills läkning uppnåtts.
- att granska vad som dokumenterats av sjuksköterskor i kommunal hemsjuk- vård avseende diabetesvård: vilka omvårdnadsåtgärder som planerades, utfördes och utvärderades enligt de nationella riktlinjernas mål för metabol kontroll, be- handling och prevention av komplikationer.
- att utforska den legitimerade sjuksköterskans arbete med prevention av fotsår i hemsjukvården i fyra olika kommuner.
- att undersöka om deltagarkontrollerad gruppundervisning har påverkan på an- tal nya sår i en grupp patienter med diabetes och tidigare fotsår.
- Delstudie I: Kohortstudie av patienter med diabetes och fotsår (n=2480) som konsekutivt behandlats vid multidisciplinär fotmottagning inkluderades. De följ- des prospektivt och behandlades och registrerades enligt ett fördefinierat proto- koll tills läkning uppnåddes eller patienten avled innan läkning, oavsett hur lång tid detta tog. Inklusionskriterier: 18 år eller äldre, diabetes mellitus, fotsår (full- hudsskada Wagner grad 1-5) lokaliserat på eller nedanför ankeln. Utfall: Fakto-
rer relaterade till läkning utan amputation, tå- eller framfotsamputation, eller un- derbens/lårbensamputation i neuropati- och neuroischemiska/ischemiska fotsår. Resultat: Primär läkning: 65% (n=1617) var relaterat till ytliga sår, avsaknad av perifer arteriell sjukdom (PAD), kort diabetesduration. Läkta efter tå/fram- fotsamputation 9% (n=250). Läkta efter underbens- eller lårbens-amputation: 8% (n=193). Avlidna innan läkning: 17% (n=420). I gruppen neuropatisår var amputation relaterat till förekomst av djup infektion, sårets placering och övrig sjuklighet. I gruppen neuroischemiska/ischemiska sår var amputation relaterat till PAD, djupa sår, övrig sjuklighet och manligt kön. Underbens/lårbensampute- rade patienter eller patienter som avled innan läkning hade mer kardiovaskulära sjukdomar och bodde oftare i särskilt boende än de primärt läkta. Utfallet var inte relaterat till ålder utan till sjuklighet.
- Delstudie II: Tvärsnittstudie av legitimerade sjuksköterskors dokumentation i hemsjukvården i en svensk kommun. Inklusionskriterier: samtliga journalanteck- ningar som omnämnde att patienten hade diabetes mellitus, eller hade ett faste- blodglukosvärde > 6,1 mmol/l eller var ordinerad blodsockersänkande tabletter eller insulin. Texten analyserades med manifest innehållsanalys avseende antal beskrivna olika omvårdnadsåtgärder som var planerade, utförda och uppföljda. Resultat: Innehållet i sjuksköterskornas journaler var bristfälligt. Blodsockervär- den fanns dokumenterade i 61% av journalerna, vikt fanns i 4%, blodtryck i 10%. Pågående fotsår fanns dokumenterade i 21%. Patientundervisning eller preventiva åtgärder var inte dokumenterade. Läkemedelsadministrering var väl dokumenterat. Omvårdnadsprocessen följdes inte i journalerna.
- Delstudie III: Kvalitativ intervjustudie. Inklusionskriterier: Legitimerade sjuk- sköterskor från en stor stad, en mindre stad och landsbygd, som arbetat i minst ett år i kommunal hemsjukvård och som mötte patienter med diabetes i sitt arbete. Texten analyserades med manifest innehållsanalys avseende omvårdnadsåtgärder som antogs leda till minskad risk för utvecklande av fotsår hos patienter med diabetes i hemsjukvården. Resultat: Sjuksköterskorna i hemsjukvården arbetar huvudsakligen genom andra personer: De agerar informella arbetsledare för vård- biträden eller anhöriga så dessa kan utföra omvårdnadsprocessen: bedömning av patienter, planering, omvårdnadsåtgärder och utvärdering. Sjuksköterskorna be- driver en omfattande undervisningsverksamhet för att möjliggöra detta.
- Delstudie IV: Randomiserad kontrollerad studie som jämför deltagande i gruppundervisning med sedvanlig individuell information. Inklusionskriterier: diabetes mellitus, sensorisk neuropati, 35-79 år, läkt fotsår på eller nedanför ankeln. Exklusionskriterier: pågående sår på någondera foten, amputation ovanför fotleden, hälsotillstånd som inte medger deltagande i studien eller uppföljning, helt beroende av tolk. Utfall: Antal patienter utan nya sår och antal sårfria dagar under 6 månaders observationstid. Resultat: Efter att 131 patienter inkluderats i studien och 98 av dessa hade uppnått 6-månadersuppföljningen gjordes en interimsanalys på grund av oväntat stort bortfall (n=13) och mortalitet (n=5). Efter 6 månader hade 58 % inte utvecklat något nytt fotsår. Det förelåg ingen statistiskt signifikant skillnad mellan de två grupperna. Vanligaste utlösande orsaker för nya sår var plantara utmattningssår och externt trauma. Under interventionen framkom att deltagarna upplevde nedsatt syn, balanssvårigheter pga neuropati samt tillgång till kompetent fotvård som de viktigaste problemområdena för att skydda fötterna.
Resultaten visar att patienter med diabetes och genomgånget fotsår är en skör och sjuklig grupp. Många av dem har behov av att få hjälp av andra för att skydda sina fötter. De sjuksköterskor som möter dessa patienter i sitt arbete i hemsjukvården är inte alltid utrustade för detta: de har ett svagt mandat i sin organisation, de är beroende av att andra personer än de själva bedömer patienternas hälsotillstånd, utför arbetet och utvärderar insatsen. Detta kräver omfattande utbildningsinsatser på lokal nivå och ett fungerande dokumentationssystem som kan förbättras. Patienterna behöver undervisning i syfte att minska riskerna för fotsår innan de blivit högriskpatienter på grund av sin sjuklighet.
REFERENCES
(1) Wagner FW. The Dysvascular foot: A system for diagnosis and treatment.
Foot & Ankle 1981 2;2:64-122.
(2) Colwell JA, Bingham SF, Abraira C, Anderson JW, Kwaan HC. V.A. Cooperative Study on antiplatelet agents in diabetic patients after amputation for gangrene: III. Definitions and review of design and baseline characteristics.
Hormone and Metabolic Research 1985(15):Suppl. 69-73.
(3) Gunnel Ragnarson Tennvall. The Diabetic Foot. Costs, health economic aspects, prevention and quality of life. Lund: Lund University, Department of Internal Medicine; 2001.
(4) International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. 2007; DVD.
(5) Jeffcoate WJ, Harding KG. Diabetic foot ulcers. The Lancet 2003 5/3;361(9368):1545-1551.
(6) International Diabetes Federation. Diabetes Education Modules. 2006; DVD. (7) Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 - stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2010.
(8) International Council of Nurses. The ICN Code of Ethics for Nurses. 2006. (9) Socialstyrelsen. Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. 2005.
(10) American Diabetes Association. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2008. Diabetes Care 2008 January 2008;31(Supplement 1):S5-S11.
(11) International Diabetes Federation Europe & Federation of European Nurses in Diabetes. Diabetes the Policy Puzzle. Is Europe Making Progress? 2008 (2nd edition).
(12) The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial.
Diabetes 1995;44 968-83:968-983.
(13) Watkins PJ. Retinopathy. BMJ 2003 April 26;326(7395):924-926.
(14) EURADIA. DIAMAP Road Map for Diabetes Reasearch in Europe. Strategic
plan for diabetes research. 2010 September 2010:1-198.
(15) UKPDS. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). The Lancet 1998 09/12;352(9131):837-853. (16) De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal 2003 September 01;24(17):1601- 1610.
(17) Statens beredning för medicinsk utvärdering. SBU-rapport 2007
Benartärsjukdom - diagnostik och behandling. En systematisk litteraturöversikt.
(18) Larsson J, Agardh CD, Apelqvist J, Stenström A. Long-term prognosis after healed amputation in patients with diabetes. Clinical Orthopaedics and Related
Research 1998(350):149-58.
(19) Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K, et al. High prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study.
(20) Iversen MM, Tell GS, Riise T, Hanestad BR, Østbye T, Graue M, et al. History of Foot Ulcer Increases Mortality Among Individuals With Diabetes.
Diabetes Care 2009 December 01;32(12):2193-2199.
(21) Boulton AJM, Vileikyte L, Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. The Lancet 2005;366(9498):1719-1724.
(22) Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J. Prevention of diabetes-related foot ulcers and amputations: a cost-utility analysis based on Markov model simulations.
Diabetologia 2001;44(11):2077-87.
(23) Apelqvist J, Larsson J, Agardh C. Long-term prognosis for diabetic patients with foot ulcers. Journal of Internal Medicine 1993(233):485-491.
(24) Norman PE, Davis WA, Bruce DG, Davis TME. Peripheral Arterial Disease and Risk of Cardiac Death in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2006 March 2006;29(3):575-580.
(25) Reiber G, Vileikyte L, Boyko E, del Aguila M, Smith D, Lavery L, et al. Causal pathways for incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings. Diabetes Care 1999 January 1;22(1):157-162.
(26) Macfarlane DJ, Jensen JL. Factors in Diabetic Footwear Compliance. Journal
of American Podiatry Medical Association 2003 November 1;93(6):485-491.
(27) Tesfaye S, Boulton AJM, Dyck PJ, Freeman R, Horowitz M, Kempler P, et al. Diabetic Neuropathies: Update on Definitions, Diagnostic Criteria, Estimation of Severity, and Treatments. Diabetes Care 2010 October 01;33(10):2285-2293. (28) Kumar S, Fernando DJS, Veves A, Knowles EA, Young MJ, Boulton AJM. Semmes-Weinstein monofilaments: a simple, effective and inexpensive screening device for identifying diabetic patients at risk of foot ulceration. Diabetes
Research and Clinical Practice 1991;13(1-2):63-67.
(29) Rayman G, Vas PR, Baker N, Taylor CG, Gooday C, Alder AI, et al. The Ipswich Touch Test. Diabetes Care 2011 May 18;34(7):1517-8.
(30) Murabito JM, Evans JC, Larson MG, Nieto K, Levy D, Wilson PWF. The Ankle-Brachial Index in the Elderly and Risk of Stroke, Coronary Disease, and Death: The Framingham Study. Archives of Internal Medicine 2003 September 8;163(16):1939-1942.
(31) Diehm C, Schuster A, Allenberg JR, Darius H, Haberl R, Lange S, et al. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis 2004 /1;172(1):95-105. (32) Christine Wann-Hansson. Living with peripheral arterial disease. Quality of life and the patients’ view of meaning. Lund: Lund University Department of Health Sciences; 2005.
(33) Diabetes Care and Research in Europe. The Statement of St Vincent Declaration. Giornale Italiano di Diabetologia 1990 1990;10:143-144(10):143- 144.
(34) Socialdepartementet. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 1982.
(35) Annersten M, Frid A, Dahlberg G, Högberg M, Apelqvist J. Structured diabetes education in Sweden. A national inquiry involving 583 nurses working with diabetes patients in hospitals and primary care facilities. Practical Diabetes
International 2006;23(3):138-141.
(36) Larsson G, Bengtsson L, Olsson L&, Gershater M. Diabetes specialist nurse ‘The spider in the web’ in the diabetic foot clinic. Poster presentation at the 5th International symposium on the diabetic foot. 2011 11-14 May.
(37) Seaman S. The Role of the Nurse Specialist in the Care of Patients With Diabetic Foot Ulcers. Foot & Ankle 2005 2005 Jan;26(1):19-26.
(38) Larsson G. Diabetic foot care. Master class at the FEND conference. Munich 2004.
(39) Distriktssköterskeföreningen i Sverige/Svensk sjuksköterskeförening. Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterske- examen distriktssköterska. 2008.
(40) Adolfsson ET, Smide B, Rosenblad A, Wikblad K. Does patient education facilitate diabetic patients’ possibilities to reach national treatment targets? A national survey in Swedish primary healthcare. Scandinavian Journal of Primary
Health Care 2009 06;27(2):91-96.
(41) Nationella Diabetesregistret. Pappersblankett 2011. 2011.
(42) SIFO Research International Navigare & Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård. Bara ”en släng av socker”? 2008:1-32.
(43) Thome B, Dykes A, Hallberg IR. Home care with regard to definition, care recipients, content and outcome: systematic literature review. Journal of Clinical
Nursing 2003 11;12(6):860-872.
(44) Department of Health UK. Care Homes for Older People. National Minimum Standards and the Care Homes Regulations 2001. 2003.
(45) Janlöv A, Rahm Hallberg I, Pettersson K. Family members’ experience of participation in the needs of assessment when their older next of kin becomes in need of public home help: A qualitative interview study. International Journal of
Nursing Studies 2006;43(8):1033-46.
(46) Fahey T, Montgomery AA, Barnes J, Protheroe J. Quality of care for elderly residents in nursing homes and elderly people living at home: controlled observational study. BMJ 2003 March 15;326(7389):580.
(47) Hjelm K, Rolfe M, Bryar RM, Andersson B, Fletcher M. Management of chronic leg ulcers by nurses working in the community in Sweden and the UK.
Journal of Wound Care 2003 03;12(3):93-98.
(48) Rolfe M, Bryar RM, Hjelm K, Fletcher M, Anderson B. Strategies and approaches towards evidence-based pratice in the management of chronic leg ulcers by nurses working in the community in Kronoberg County, Sweden and East Riding & Hull, UK. Clinical Effectiveness in Nursing 2003;7(3-4):160-167. (49) Kjøs BØ, Botten G, Gjevjon ERR, T.I. Quality work in long-term care: the role of first-line leaders. International Journal for Quality in Health Care 2010;22(5):351-357.
(50) Rigby M, Roberts R, Williams J, Clark J, Savill A, Lervy B, et al. Integrated record keeping as an essential aspect of a primary care led health service. BMJ 1998 August 29;317(7158):579-582.
(51) Smith J. The changing face of community and district nursing. Australian
Health Review 2002;25(3):131-133.
(52) Socialdepartementet. Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. 1990;1404.
(53) Statens Offentliga Utredningar. Kommunaliserad hemsjukvård. Betänkande av utredningen En nationell samordnare för hemsjukvård. 2011;SOU 2011:55: 1-121.
(54) Socialdepartementet. Socialtjänstlagen. 2001;453. (55) Socialstyrelsen. Tillsynsrapport 2011. 2011.
(56) K. Josefsson. Municipal elderly care: implications of registered nurses’ work situation, education and competence. Stockholm: Karolinska Institutet; 2006. (57) Statens Offentliga Utredningar. Kompetens och ansvar. Betänkande av 2009
års Behörighetsutredning. 2010;65.
(58) Arbetsförmedlingen. Yrkesinformation: Undersköterska/Vårdbiträde. 2011. (59) Socialstyrelsen. Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård SOSFS 1997:14.
(60) Farsi Z, Dehghan-Nayeri N, Negarandeh R, Broomand S. Nursing profession in Iran: An overview of opportunities and challenges. Japan Journal of Nursing
Science 2010(7):9-18.
(61) Irish Statute Book. Nurses’ Act. 1985.
(62) New York State Education Department. Education Law: Article 139: Nursing. 2010.
(63) Ministerio de Ciencia e Innovación Spain. Requisitos para la verificación de los titulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercito de la profesión de Enfermero. Spanish. 2008;CIN/2134/2008.
(64) Undervisningsministeriet Denmark. Bekendtgörelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje. Danish. 2008 24. January 2008.
(65) Socialdepartementet. Patientdatalagen. 2008:355.
(66) Scott K, McSherry R. Evidence-based nursing: clarifying the concepts for nurses in practice. Journal of Clinical Nursing 2009 04/15;18(8):1085-1095. (67) Beställarnämnden Sjukvården Mellersta Skåne. Vårdprogram Diabetes Mellitus. 1995.
(68) Ogden J, ebrary Inc. Health psychology. 4th ed. Maidenhead; New York: Open University Press/McGraw- Hill Education; 2007.
(69) Orem DE, Renpenning KM, Taylor SG. Self-care theory in nursing. New York: Springer Publishing. 2003.
(70) Svensk sjuksköterskeförening & Svensk förening för sjuksköterskor i diabetesvård. Kompetensbeskrivning och förslag till utbildning för legitimerad sjuksköterska med specialisering i diabetesvård. 2010.
(71) Sonja Modin. The medical treatment of patients with home care by district nurses from the family physician’s perspective. Stockholm: Karolinska Institutet; 2010.
(72) Eva Tornvall. Carrying out Electronic Nursing Documentation. Use and Development in Primary Health Care. Linkoping, Sweden: Linkoping University. Department of social and wellfare studies; 2008.
(73) Socialstyrelsen. Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. 2008;SOSFS 2008:14.
(74) Rankin SH, Stallings KD, London F. Patient education in health and illness. 5th ed. Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
(75) Pilhammar Andersson E, Bergh M, Vårdförbundet. Pedagogik inom vård
och omsorg. Lund: Studentlitteratur; 2003.
(76) Österreichs Diabetesberater. Füss-schulung für Diabetiker. 2006; Availability:
http://www.diabetesberater.at/dateien/LeitlinienFussschulung.pdf. (German)
Accessed August/18, 2007.
(77) American Diabetes Association. Preventive Foot Care in Diabetes. Diabetes
Care 2004 January 1;27(90001):S63-64.
(78) Cross H, Newcombe L. An intensive self care training programme reduces admissions for the treatment of plantar ulcers. Leprosy Review 2001;72(3): 276 -84.
(79) Williams B, Pace AE. Problem based learning in chronic disease management: A review of the research. Patient Education and Counseling 2009 10;77(1): 14-19.
(80) Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Beslutsstöd för prioriteringar. Socialstyrelsen; 2008.
(81) Solomons NM, Spross JA. Evidence-based practice barriers and facilitators from a continuous quality improvement perspective: an integrative review.
Journal of Nursing Management 2011;19(1):109-120.
(82) Dorresteijn J, Kriegsman D, Assendelft W, Valk G. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010(5).
(83) United Nations. World Diabetes Day. 2006;61/225.
(84) United Nations. Scope, modalities, format and organization of the high- level meeting of the General Assembly on the prevention and control of non- communicable diseases. Draft resolution submitted by the President of the General Assembly. 2010;A/65/L.50.
(85) Rose GA, Rose GA. Rose’s strategy of preventive medicine. New ed. Oxford: Oxford University Press; 2008.
(86) Gustafsson C, Fagerberg I, Asp M. Dependency in autonomous caring - night nurses’ working conditions for caring in nursing. Scandinavian Journal of
Caring Sciences 2010;24(2):312-320.
(87) Campbell KE, Woodbury MG, Houghton PE. Implementation of best practice in the prevention of heel pressure ulcers in the acute orthopedic population.
International Wound Journal 2010;7(1):28-40.
(88) European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) Guidelines. International Pressure Ulcer Guidelines. 2010.
(89) Apelqvist J& Larsson J. What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot? Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2000;16(S1):S75-S83.
(90) Cavanagh PR, Owings TM. Nonsurgical Strategies for Healing and Preventing Recurrence of Diabetic Foot Ulcers. Foot and Ankle Clinics of North
America 2006(11):735-743.
(91) Plank J, Haas W, Rakovac I, Görzer E, Sommer R, Siebenhofer A, et al. Eval- uation of the Impact of Chiropodist Care in the Secondary Prevention of Foot Ulcerations in Diabetic Subjects. Diabetes Care 2003 June;26(6):1691-1695. (92) Rönnemaa T, Hämäläinen H, Toikka T, Liukkonen I. Evaluation of the impact of podiatrist care in the primary prevention of foot problems in diabetic subjects. Diabetes Care 1997;20(12):1833-7.
(93) Lipscombe J, Jassal SV, Bailey S, Bargman JM, Vas S, Oreopoulos DG. Chiropody may prevent amputations in diabetic patients on peritoneal dialysis.
Peritoneal Dialysis International 2003;23:255-259.
(94) Annersten Gershater M, Pilhammar E, Alm-Roijer C. Documentation of diabetes care in home nursing service in a Swedish municipality: a cross-sectional study on nurses documentation. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2011;25(2):220-226.
(95) Bakker K, van Erven NC, van Houtum WH editors. 4th International Symposium on the Diabetic Foot. Program & Abstractbook. Noordwijkerhout: Foundation 4th International Symposium on the Diabetic Foot.; 2003.
(96) Bakker K, van Erven NC, van Houtum WH editors. 5the International Symposium on the Diabetic Foot. Programme & Abstract book. Noordwijkerhout: Foundation 5th International Symposium on the Diabetic Foot.; 2007.
(97) Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, Nguyen HC, Armstrong DG, Harkless LB, et al. The effects of ulcer size and site, patient’s age, sex and type and duration of diabetes on the outcome of diabetic foot ulcers. Diabetic Medicine 2001 02/32;18(2):133-138.
(98) Margolis DJ, Allen-Taylor L, Hoffstad O, Berlin JA. Diabetic Neuropathic Foot Ulcers: The association of wound size, wound duration, and wound grade on healing. Diabetes Care 2002 October 1;25(10):1835-1839.
(99) Marston WA. Risk factors associated with healing chronic diabetic foot ulcers: the importance of hyperglycaemia. Ostomy Wound Management 2006;52:26-28.
(100) Beckert S, Witte M, Wicke C, Konigsrainer A, Coerper S. A New Wound- Based Severity Score for Diabetic Foot Ulcers: A prospective analysis of 1,000 patients. Diabetes Care 2006 May 1;29(5):988-992.
(101) Pound N, Chipchase S, Treece K, Game F, Jeffcoate W. Ulcer-free survival following management of foot ulcers in diabetes. Diabetic Medicine 2005;22(10):1306-1309.
(102) Treece KA, Macfarlane RM, Pound N, Game FL, Jeffcoate WJ. Validation of a system of foot ulcer classification in diabetes mellitus. Diabetic Med 2004;21:987-991.
(103) Prompers L, Schaper N, Apelqvist J, Edmonds M, Jude JM,D., Uccioli L, et al. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The Eurodiale study. Diabetologia 2008;51(5):747-755.
(104) Jeffcoate WJ, Chipchase SY, Ince P, Game FL. Assessing the Outcome of the Management of Diabetic Foot Ulcers Using Ulcer-Related and Person-Related Measures. Diabetes Care 2006 August 1;29(8):1784-1787.
(105) Shojaiefard A. Independent risk factors for amputation in diabetic foot.
International Journal of Diabetes in Developing Countries 2008;28(2):32.
(106) Richard JL. Management of patients hospitalized for diabetic foot infec- tion: Results of the French OPIDIA study. Diabetes Metabolism 2011;37(3):208. (107) Faglia E, Clerici G, Clerissi J, Gabrielli L, Losa S, Mantero M, et al. Early and Five-year Amputation and Survival Rate of Diabetic Patients with Critical Limb Ischemia: Data of a Cohort Study of 564 Patients. European Journal of
Vascular and Endovascular Surgery 2006;32(5):484-490.
(108) Hartemann-Heurtier A, Ha Van G, Danan J, Koskas F, Jacqueminet S, Golmard J, et al. Outcome of severe diabetic foot ulcers after standardised man- agement in a specialised unit. Diabetes Metabolism 2002 Dec;28(6 Pt 1):477-84. (109) Li X, Xiao T, Wang Y, Gu H, Liu Z, Jiang Y, et al. Incidence, risk factors for amputation among patients with diabetic foot ulcer in a Chinese tertiary hospital. Diabetes Research and Clinical Practice 2011; 2011 Jul;93(1):26-30. (110) O’Rourke I, Heard S, Treacy J, Gruen R, Whitbread C. Risks to feet in the top end: Outcomes of diabetic foot complications. ANZ Journal of Surgery 2002;72(4):282-286.
(111) Moulik PK, Mtonga R, Gill GV. Amputation and Mortality in New- Onset Diabetic Foot Ulcers Stratified by Etiology. Diabetes Care 2003 February 1;26(2):491-494.
(112) Gul A, Basit A, Ali SM, Ahmadani MY, Miyan Z. Role of wound classification in predicting the outcome of Diabetic Foot Ulcer. Journal of
Pakistan Medical Association 2006;56(10):444-447.
(113) Taylor SM. Contemporary management of diabetic neuropathic foot ulceration: a study of 917 consecutively treated limbs. Journal of American
College of Surgeons 2011;212(4):532.
(114) Abbott CA, Carrington AL, Ashe H, Bath S, Every LC, Griffiths J, et al. The North-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort. Diabetic Medicine 2002 05;19(5):377.
(115) Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V, Nelson KM, Heagerty PJ. Prediction of Diabetic Foot Ulcer Occurrence Using Commonly Available Clinical Information: