2. Har ni rutiner som fastslår hur ni ska gå tillväga vid denna typ av olyckor? 3. Känner ni till olyckan i Helsingborg?
4. Har denna i så fall fått er att ändra era rutiner?
5. Har det gått ut någon central information från exempelvis räddningsverket efter denna olycka?
6. Har ni diskuterat detta med övrig räddningstjänst? 7. Har ni fört diskussioner med hamnen om detta problem?
8. Har ni haft eller planerat några övningar tillsammans med hamnen?
Sammanställning av svaren:
1. Är ni medvetna om detta problem?Alla svarade ja även om ambulansmannen uttryckte viss osäkerhet över sina kollegor. 2. Har ni rutiner som fastslår hur ni ska gå tillväga vid denna typ av olyckor?
Det har man i Helsingborg men inte i Kalmar. Dock nämndes att om misstanke finns om att det är gas i utrymmet åker masken på. Ambulansen var inne på samma spår och konstaterade att man kontaktar brandkåren om gasmisstanke föreligger.
Av naturliga skäl gör man det i Helsingborg, men även Kalmar brandkåren kände till olyckan. Ambulansen uttryckte mer tveksamhet. Hade hört något om den men kunde inte ge någon redogörelse.
4. Har denna i så fall fått er att ändra era rutiner?
Det har man gjort i Helsingborg men inte i Kalmar. Dock nämner brandkåren att frågan uppmärksammats.
5. Har det gått ut någon central information från exempelvis räddningsverket efter denna olycka?
Samtliga svarar här nej.
6. Har ni diskuterat detta med övrig räddningstjänst?
Helsingborg har diskuterat frågan med Arbetsmiljöverket, ambulansen samt polisen. I Kalmar har brandkåren tagit upp frågan vid s.k. ”first response” möten vilket omfattar hur den första blåljusstyrkan på plats ska reagera.
7. Har ni fört diskussioner med hamnen om detta problem?
Det har man i Helsingborg. I Kalmar har man från brandkåren fört diskussioner med hamnen men dessa berör mer olja och kemikaliehantering än riskerna med syrebrist.
8. Har ni haft eller planerat några övningar tillsammans med hamnen?
I Kalmar planerar brandkåren sådana övningar medan man i Helsingborg har haft övningar med pelletsfartyg och planerar fler.
Analys:
Vi inleder denna analys med konstaterandet att ambulansen i Kalmar inte har några omfattande kunskaper i detta ämne. Märkligt kan tyckas eftersom bl.a. två ambulansmän skadades vid olyckan med Saga Spray. Tyvärr fick vi inte tag i någon från ambulansen i Helsingborg vilket kanske hade klargjort denna fråga. Nu får vi spekulera i orsaken som kan
vara bristande kommunikation mellan olika ambulanser i landet. Kanske borde även Räddningsverket gå ut med en rutin i detta ämne.
I övrigt anser vi svaren vara ganska väntade. Att Helsingborg ligger långt fram i denna fråga får nog helt tillskrivas den olyckan som skett där. Vi har ju tidigare i detta arbete konstaterat att det tycks krävas en allvarlig händelse av något slag för att åtgärder ska sättas in på detta område.
Slutligen konstaterar vi att svaren stämmer överens mellan hamnen och räddningstjänsten i Helsingborg men inte riktigt i Kalmar. Här svarar hamnen nej på frågan om övningar medan brandkåren svarar att det planeras. Sannolikt är anledningen till detta att hamnen svarade att de inte har haft några övningar och att frågan om planerade sådana inte kom upp.
Diskussion:
När vi nu närmar oss slutet på denna undersökning tänkte vi se tillbaka på vårt syfte och våra frågeställningar för att se om undersökningen gav oss svaren på dessa. Här tar vi oss också en funderare på om metoden var den rätta samt om det var rätt deltagare med.
I vårt syfte nämnde vi att vi ville finna lösningar på problemet samt även låta folk i branschen ta del av varandras erfarenheter. Man kan konstatera att undersökningen visat att det nästan finns lika många olika förslag på lösningar som det finns aktörer i branschen. Någon generell lösning är därmed svår att föra fram men i våra rekommendationer kommer vi ändå nämna några som vi anser vara lämpliga att fundera på. Vidare när det gäller det sekundära syftet tycker vi att undersökningen träffat rätt. Detta arbete bör ses som en erfarenhetsbank skapad av många kunniga människor med olika befattningar inom sjöfartsbranschen. Vi anser det lämpligt för alla som på ett eller annat sätt kommer i kontakt med de aktuella lasterna att ta del av undersökningen för att förhoppningsvis dra nya lärdomar och i slutändan bidra till att höja säkerhetsnivån inom den egna organisationen.
Den första av våra frågeställningar handlade om varför olyckorna fortsätter att inträffa. De flesta deltagarna verkar överens om att bristande kunskaper och rutiner är en stor bov i dramat men även ett flertal andra orsaker nämndes. En intressant åsikt var den att felaktig utrustning kan vagga in brukaren i en falsk säkerhet. Att nöja sig med att bara mäta syrehalten är livsfarligt och vi anser att få det framfört är den enskilt viktigaste delen i undersökningen. Den andra frågan handlade om vilken åtgärd som ansågs lämplig för att minska antalet olyckor eller allra helst få dem att upphöra helt. Som en naturlig följd av åsikterna ovan hävdade här flertalet att det finns behov av bättre information samt bättre rutiner. Naturligtvis viktiga åtgärder men vi anser att den enskilt bästa idén handlar om att hålla de aktuella utrymmena låsta. Detta omöjliggör ju inträde i utrymmet och följaktligen borde det inte inträffa några olyckor alls om detta skulle införas.
Vår tredje frågeställning handlade om huruvida några lärdomar dragits av de olyckor som varit. Här kan ett ganska kraftigt ja noteras, särskilt från de som varit direkt inblandade i olyckor. Särskilt ett av svaren är ganska talande, nämligen att en av deltagarna inte alls hört talas om detta innan olyckan i Helsingborg men nu aktivt deltar i debatten. Självklart är det oerhört positivt att så mycket insatser har gjorts men samtidigt tragiskt att ett antal människor fått sätta livet till för att detta skulle uppmärksammas ordentligt.
Myndigheternas agerande var temat på den sista frågeställningen. Här kan vi konstatera att Sjöfartsverket har, när detta skrivs, en ändring på gång av sina föreskrifter. I det nya regelverket (Transport av last) finns en del förbättringar på detta område (se vidare teoriavsnittet). Man har även informerat en hel del via utskicket ”Sjöfartsinspektionen
informerar” samt utfört utredningar om olyckorna och sedan spridigt informationen vidare (se vidare sammanställningen av svaren från organisationer och myndigheter). Enligt en uppgift vi fått så planerar även Arbetsmiljöverket för nya regler ca 2010.
Sjöfartsverket har dock även fått en del kritik. Rederierna tyckte att informationen varit sådär och ett av dem ansåg att det är dåligt att de tvingas söka informationen från myndigheten själva. Inte heller sjöfacken tycker att Sjöfartsverket är helt perfekta utan att det kunde ställas hårdare krav på dem. Samtidigt påpekar de flesta organisationerna att det nog inte är reglerna det är fel på utan att de inte alltid följs.
Vad beträffande valet av metod är vi ganska nöjda. Att utföra en liknande undersökning med en kvantitativ ansats skulle vara svårt. Att lyckas samla ihop ett tillräckligt stort antal personer för att få någon form av statistisk säkerhet i arbetet bedömde vi som mer eller mindre
hopplöst. För att en sådan här undersökning ska ge något påstår vi att det är en förutsättning att de som deltar har ganska bra kunskaper i ämnet.
Vi tvingas här dock också vara lite självkritiska. Samordningen av frågorna hade kunnat vara betydligt bättre än vad som nu blev fallet. Särskilt frågorna ”Vad tycker ni man ska göra åt detta” samt ”Vad tror ni är huvudorsaken till olyckorna” borde ha ställts till alla deltagarna i undersökningen.
Slutligen följer här några kommentarer om urvalet i undersökningen. Generellt är vi nöjda men det var synd att vi bara fick tag i två båtar. Det hade varit intressant att få en bättre bild av hur regler och rutiner följs i praktiken. Från början var vår idé att bara besöka båtar och hamnar men detta gick i stöpet just p.g.a. svårigheten att komma ombord. Samtidigt beklagar vi också att vi inte fick med någon arbetsgivarorganisation från rederibranschen. Som tidigare nämnts hade detta varit en lämplig motvikt till fackföreningarna
Rekommendationer.
I detta avsnitt vill vi lyfta fram några punkter som vi tycker är av stor vikt för säkerheten ombord på fartyg som transporterar syrekonsumerande och koloxidalstrande laster.
- Att enbart förlita sig på ett mätinstrument som bara visar aktuell syrehalt kan vara ett misstag man bara gör en gång. Även om syrehalten visar på dryga 20 % så kan CO halten ligga på flera tusen ppm (miljondelar) vilket är direkt dödande. Laster av träpellets är särskilt farliga beträffande bildandet av CO har bl.a. Urban Svedbergs forskning visat. (Staffan Melin, 2008) Ett modernt multiinstrument som mäter fyra olika gaser går enligt uppgift att köpa för mellan 6000: - och 10000: - beroende på utrustning (exempelvis en GFG modell G450 för 6450: -)vilket vi tycker är en minst sagt prisvärd livförsäkring.
- Få personer tar sig av misstag igenom en låst dörr vilket gör att vi rekommenderar denna metod som en av de enklare samt mest effektiva för att undvika olyckor med de aktuella lasterna.
- Ombord på vissa fartyg används slutna utrymmen som förråd vilket kan få förödande konsekvenser i synnerhet om de är i kontakt med lastrummen. I Sjöfartsverkets utskick ”Sjöfartsinspektionen informerar” nummer 1 år 2007 tar man just upp detta och
påpekar det direkt olämpliga att använda nämnda utrymmen som förråd. Vi håller till fullo med om detta resonemang och kan starkt rekommendera andra förrådslösningar. - Ett av rederierna i denna undersökning påpekade att om man ville få information från
Sjöfartsverket om exempelvis nya regler eller nyheter på säkerhetsfronten tvingades man söka upp denna själv. Under diskussionen som följde tyckte rederirepresentanten att det vore en bra idé med någon typ av mejllista där alla rederier som så önskade kunde vara med. Vi anser denna idé som bra och tämligen enkel för Sjöfartsverket att genomföra och vill härmed därför rekommendera detta. Naturligtvis skulle även andra branschrelaterade företag och organisationer samt skolor som utbildar sjöpersonal på olika nivåer kunna stå med i nämnda lista.