En stor del av kommunens missbrukarvård sker i samverkan med andra parter, varav vårdcentralen är en. När de inledande träffarna och seminariedagarna med de anställda inom socialtjänstens missbruks-enhet genomfördes under våren 2004 framkom att de största svårig-heterna i arbetet handlar om samverkan med vårdcentralen i samband med avgiftningsbehandling. När djupintervjuerna genomfördes i bör-jan av detta år framkom att det gemensamma arbetet med vårdcentra-len har förbättrats i samtliga kommuner och att det finns andra parter med vilken samverkan inte fungerar tillfredsställande, det gäller främst psykiatrin men även arbetsförmedlingen. Vi valde emellertid att arbeta vidare med undersökningen eftersom ett fungerande samverkansarbete till stor del beror på de personer som arbetar inom respektive verksamhet. Det är en instabil form av samverkan, när en eller flera ur en personalgrupp slutar kan samverkansarbetet som dessa individer har byggt upp raseras. De nyanställda vet inte hur arbetet bör bedrivas och får bygga upp arbetsrutinerna på nytt, vilket är ett resurs-krävande arbete. Inte heller finns några klart uttalade eller nedskrivna riktlinjer för hur arbetet skall fungera när någon är inlagd för avgift-ning.
Den kommun i Östra Norrbotten som har arbetat aktivt med samver-kan med vårdcentralen är Haparanda. Missbruksenhetens projekt för att förbättra den befintliga missbrukarvården har varit lyckosam och är en bra modell för hur samverkan mellan två parter kan förbättras.
Projektet har inneburit att de på ett tydligt och enkelt sätt har arbetat med de samverkanssvårigheter som fanns. Till en början gjordes en kartläggande undersökning, därefter träffades personalen från social-tjänsten och vårdcentralen. En diskussion fördes kring ansvarsfrågan och hur det gemensamma arbetet skulle bedrivas, vilket resulterade i en muntlig överenskommelse mellan dem. Vid våra intervjuer fram-kommer att socialtjänsten delar vårdcentralens uppfattning om hur samverkansarbetet skall bedrivas. Ansvarsfrågan är tydlig, exempelvis arbetar de på vårdcentralen aktivt med att motivera den inlagda perso-nen att träffa någon från socialtjänsten innan vården avslutas. Vidare gör de, tillsammans med missbrukaren, en gemensam planering av den fortsatta, långsiktiga, behandlingen. Sekretessreglerna utgör inget hinder för samverkan, som de gör i Övertorneå och Överkalix.
De har kommit långt i arbetet med att förbättra samverkan i Hapa-randa. Målet är att den gjorda överenskommelsen nedtecknas i ett dokument och att det godtas av båda parterna. Arbetet med att upp-rätta ett dokument har påbörjats, personalen kallar det rutiner vid avgiftning och antabusbehandling. Genom att skriva ned rutiner kommer samverkansarbetet att fungera oavsett vem som arbetar på socialtjänsten och vårdcentralen. För vårdcentralens personal innebär den förbättrade samverkan att de känner att socialtjänsten gör något för missbrukarna efter en avgiftningsbehandling.
I Kalix fungerar arbetet med missbrukare bra. Att kommunen bedriver en bra missbrukarvård bekräftas av läkaren på vårdcentralen, miss-brukarna utgör inget problem för dem i vården. Det finns en sam-stämmighet i bådas berättelser, de är dock inte lika samstämmiga som i Haparanda där det är påtagligt att frågorna har berörts. Ansvarsfrå-gan är tydlig och sekretessen utgör inget hinder i det dagliga arbetet.
Kommunikationen fungerar bra, när det finns behov av att göra en gemensam planering träffas parterna tillsammans med missbrukaren.
Däremot finns det ingen överenskommelse dem emellan, varken skriftlig eller muntlig, hur samverkan skall fungera. Socialtjänstens personal nämner att kontakten med vårdcentralen fungerar bra, men att det beror på vem som arbetar där. För att förbättra sam-verkansarbetet, så att det fungerar oavsett vem som kontaktas, bör skriftliga riktlinjer upprättas för hur arbetet skall fungera vid en avgiftningsbehandling.
Intervjuerna som genomfördes med dem i Övertorneå visar att parterna inte delar uppfattning om hur det gemensamma arbetet funge-rar. Socialsekreterarna upplever att det fungerar relativt bra idag, medan de på vårdcentralen inte upplever att det fungerar bra, att det finns mycket som kan förbättras. De uttrycker att sekretessreglerna utgör ett hinder för samverkan; socialsekreterarna håller hårt på sekretessen. Att upplevelsen av hur samverkan fungerar skiljer sig kan delvis bero på vem vi har intervjuat och hur kontakten mellan dem fungerar. Socialsekreterarna gör ett bra jobb med missbrukarna och att de tar stor hänsyn till klientens integritet är bra. Konsekvensen blir emellertid att personalen på vårdcentralen inte upplever att samverkan fungerar. Om arbetet skall förbättras kan inte sekretessen ses som ett hinder i arbetet. Att personalen inom de båda verksamheterna har olika uppfattningar är inte det centrala i sammanhanget, det bör man komma ihåg. Det vi väljer att fokusera på är viljan, från båda håll, att träffas och diskutera dessa svårigheter. Målet för förändringsarbetet bör till en början vara att träffas för att skapa förståelse för varandras arbete och att diskutera hur det gemensamma arbetet skall fungera för att därefter dokumentera detta.
Även i Överkalix skiljer sig resultatet av intervjuerna mellan social-tjänsten och vårdcentralen. Dessutom finns skillnader i läkarens och sjuksköterskans svar. Mot bakgrund av deras yrkesroll kan skillnader förekomma, eftersom de har olika organisatoriska positioner i verk-samheten. Läkaren ansvarar för den akuta medicinska vården och träf-far patienten i ett skede, sjuksköterskan träfträf-far patienten i ett annat skede och får, liksom socialtjänstens personal, en närmare kontakt med patienten. Jämfört med läkaren har sjuksköterskan ett stort behov av och en vilja att träffa socialsekreterarna för att förbättra samver-kansarbetet. Sjuksköterskan upplever att socialsekreterarna gör ett bra jobb och att en fungerande samverkan förhindrar att den enskilde kommer i kläm. Ett problem är att det är två huvudmän som ansvarar för var sin del av missbrukarvården. Läkaren menar att det är social-tjänsten som ansvarar för behandlingen efter en avgiftning och ser inte nyttan med att en gemensam planering görs. Sekretessreglerna utgör
ett hinder för att samverkan över huvud taget kan ske. Kritiken som läkaren riktar mot socialtjänsten handlar om att kommunens ekono-miska ramar är snäva och att andra delar av verksamheten prioriteras, något som socialsekreterarna håller med om. Vid det avslutande semi-nariet med socialsekreterarna framkommer att politikerna prioriterar andra områden. Som för de tre andra kommunerna bör målsättningen vara att upprätta en handlingsplan med rutiner för hur samverkans-arbetet skall bedrivas när någon är inlagd för avgiftning. Som ett första steg bör gemensamma träffar anordnas där frågor som handlar om att skapa förståelse för varandras arbete berörs.
Sammanfattningsvis är skilda uppfattningar och hinder i arbetet på grund av sekretessreglerna aspekter som i många fall inverkar på hur ett samverkansarbete lyckas. I intervjuerna framkommer att ansvars-frågan som i början av undersökningen ansågs vara ett stort hinder för samverkan i själva verket inte var det. Ansvarsfrågan är tydlig i samt-liga kommuner. I Haparanda delar personalen på socialtjänsten och vårdcentralen uppfattning om hur missbrukarvården skall bedrivas, vilket de inte i lika stor utsträckning gör i de övriga kommunerna.
Svaren som socialsekreterarna i Haparanda har lämnat stämmer helt och hållet överens med svaren från intervjuerna med vårdcentralens personal, detta har deras projekt medfört. Det som saknas, framförallt i Övertorneå och Överkalix är en samstämmighet i arbetet, mycket beroende på att de inte har träffats och diskuterat förutsättningarna för den gemensamma missbrukarvården. Att dessa skillnader finns kan bero på att de skilda verksamheterna ansvarar för olika delar av miss-brukarvården och att de saknar förståelse för den andra partens arbets-sätt. Eklund och Johansson skriver att de akuta insatserna, som sjuk-vården står för, ofta är mer framgångsrika än de mer långsiktiga. Det är naturligt att det hos de anställda på vårdcentralen kan uppstå en viss frustration när missbrukare återkommande läggs in för avgiftning och då de inte vet vad socialtjänsten gör efter en behandling. Av den anledningen är det av stor vikt att en förståelse för varandras arbete skapas och att en gemensam, övergripande, planering görs för varje enskild individ.
Det handlar om att skapa förståelse för varandras arbete och att miss-brukare erbjuds en lika bra och adekvat vård oberoende av vilken kommun de vänder sig till. Missbrukare är en utsatt grupp som många gånger kommer i kontakt med flera myndigheter, faller mellan sto-larna, glöms bort och inte har möjlighet att göra sina röster hörda. I synnerhet för deras skull, är det viktigt att missbrukarvården fungerar bra. Vi hoppas att denna rapport gör det möjligt för kommunerna att ta del av varandras goda exempel. Genom att skriva ned rutiner för avgiftning och antabusbehandling kan arbetet bedrivas på ett bra sätt, effektivt och med hög kvalitet. Inte minst gynnar det missbrukaren som får en bättre vård.
Vad händer sen?
Det är många gånger svårt att avgöra när en utredning är färdig, i synnerhet när det fortfarande finns mycket som kan förbättras. De anställda inom Individ- och familjeomsorgen har tagit del av resultatet vid ett avslutande seminarium. Däremot har resultatet inte redovisats för vårdcentralens personal eftersom det är socialtjänsten som har tagit initiativ till att förbättra samverkansarbetet och som fortsättningsvis bör verka för detta. I slutändan är det kommunen som har det yttersta ansvaret för att medborgarna får den hjälp de behöver. Samtliga kommuner ställer sig positiva till att upprätta rutiner för hur arbetet vid avgiftning och antabusbehandling skall bedrivas, dessa måste för-ankras politiskt i varje kommun. Med utgångspunkt i vad som har framkommit vid intervjuerna och vid den avslutande seminarie-omgången har förslag lämnats på vad skriftliga rutiner kan innefatta.
Dessa redovisas i bilaga 4 och de kan användas som ett hjälpmedel för kommunernas fortsatta arbete.
Fortsatt forskning
Det centrala i undersökningen har varit att beskriva samverkansarbetet mellan socialtjänsten och vårdcentralen. Därutöver finns en redo-görelse för hur socialtjänstens missbrukarvård fungerar i Östra Norr-botten. Vi konstaterar att förutsättningarna för socialtjänstens missbrukarvård har förändrats, inte alltid till det sämre. I Kalix funge-rar missbrukarvården bra och det finns mycket att erbjuda dem, något som bekräftas av sjukvårdens personal. Andra kommuner har svårare att bedriva en fungerande vård, det gäller främst öppenvård. I de två mindre kommunerna finns inte lika stora möjligheter att bedriva en långsiktig vård och stödsamtal är ibland det som återstår när behand-lingshem inte är en lämplig insatsform. Studier visar att institutions-vård inte alltid medför ett bättre resultat jämfört med insatser på hemmaplan. I Överkalix har till exempel samtliga missbrukare som har haft önskemål om att få vård på behandlingshem beviljats det, mycket på grund av att kommunen har prioriterat andra områden och inte har haft tillräckliga resurser för att bedriva behandling på hemma-plan. I Övertorneå har inte Länkarna eller Anonyma Alkoholister någon verksamhet, vilket socialsekreterarna tycker är synd eftersom frivilliga organisationer ofta har stor betydelse för missbrukarvården. I andra kommuner fungerar deras verksamhet bättre.
Vi har visat att det finns brister i vårdkedjan, i de behandlingsalterna-tiv som erbjuds missbrukarna och i den prioritering som görs av socialtjänstens arbetsområden. Det gäller även i Kalix där verksam-heten fungerar bra, men där den kan utvecklas. I regionen finns stor kunskap och många behandlingsalternativ som inte nyttjas fullt ut.
Genom samverkan kan dessa utvecklas för att passa de skilda behov som missbrukarna har och vården kan bedrivas med en högre kvalitet.
En sammanhållen vårdkedja inom regionen innebär att institutions-vård i vissa fall kan undvikas och att kostnaderna reduceras. Miss-brukarvården är ett område där det finns stora möjligheter att
sam-verka mellan kommunerna, inte minst när det gäller de grupper som socialsekreterarna tycker är svåra att nå och att hitta lämpliga behand-lingsinsatser för – unga vuxna och kvinnor med missbruksproblema-tik.
REFERENSER
Litteratur
Eklund, M. och Johnsson, B. (2000). Möten i socialt omsorgsarbete.
Tredje upplagan. Stockholm: Förlaget Hagman AB. ISBN 91-87398-43-5.
Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Antagna av Humanistisk-samhällsvetenskapliga forsknings-rådet i mars 1990. Stockholm: Vetenskapsforsknings-rådet. ISBN 91-7307-008-4.
Göthson, E. och Karlström, E. (1999). Socialt arbete. Socialt behand-lingsarbete. Stockholm: Liber AB. ISBN 91-47-04894-8.
Lantz, A. (1993). Intervjumetodik. Den professionellt genomförda intervjun. Lund: Studentlitteratur. ISBN 91-44-38131-X.
Socialtjänstlagen. En vägledning. Socialtjänstlagen från 1 januari 2002 med kommentarer och praktiska anvisningar. Utgiven av Svenska Kommunförbundet. (2002). ISBN 91-7289-042-8.
Trost, J. (1997). Kvalitativa intervjuer. Lund: Studentlitteratur. Andra upplagan. ISBN 91-44-00374-9.
Wiberg, E. och Arvidsson, K. Huvudförfattare: Wiberg, Erland.
(2001). Social omsorg 2000. Tågarp: Utbildningslitteratur. ISBN 91-7812-076-4.
Elektroniska källor
Folkhälsa och sociala förhållanden. Lägesrapport 2003. Utgiven av Socialstyrelsen.
URL: http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/CFC17630-98CC-46C5-906B-59A32E43769A/1858/20041311.pdf (2005-01-03).
Individ- och familjeomsorg. Lägesrapport 2003. Utgiven av Social-styrelsen.
URL: http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/3B0A4491-A4A3-48EE-8D78-3F5CCCD3FBFE/1854/20041316.pdf (2005-03-07).
Individ- och familjeomsorg. Lägesrapport 2004. Utgiven av Social-styrelsen.
URL: http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/C85F2FDB-2405-4078-B359-A3D446C9DC0B/3132/20051315.pdf (2005-03-09).
Regeringens proposition 1996/97:124. Ändring i socialtjänstlagen.
URL: http://www.regeringen.se/content/1/c6/02/23/83/475c75fd.pdf (2005-03-16).
Regeringens proposition 2000/01:80. Ny socialtjänstlag m.m.
URL: http://www.regeringen.se/content/1/c4/14/52/d9269d39.pdf (2005-03-07).
Övriga källor
Arbetsbeskrivning av missbruksarbetet inom Individ- och familje-omsorgen i Haparanda
Socialtjänstlag (2001:453).
Bilaga 1
A-KLINIKENS VERKSAMHET
Under projekttiden har vi gjort två besök på A-kliniken i Torneå, Finland. A-kliniken hör under socialnämnden och bedriver öppen-vårdsverksamhet för missbrukare, där vård och stöd ges för att komma ifrån ett beroende. Arbetet bedrivs efter principerna frivillighet, för-troende, individualitet och en tro på personens egen kraft och styrka.
De har en daglig verksamhet och erbjuder terapiverksamhet, såväl enskild terapi som familje- och parterapi. I behandlingsarbetet används nätverkstänkande vilket innebär att de närstående involveras i behandlingen på ett tidigt stadium. De har även ett rattonykterhets-program på sex månader dit polisen remitterar.
A-kliniken tar varje år emot ungefär 300 personer, varav 50 personer är yngre än 25 år. Den övervägande andelen är män, men andelen kvinnor och unga familjer ökar. De flesta använder alkohol men även narkotika som cannabis, amfetamin och läkemedel. De kommer även i kontakt med en del blandmissbrukare och en spelmissbrukare. Perso-nalen uppskattar att ungefär 15 procent av Torneås befolkning har alkoholproblem. Idag konsumeras större mängder ren sprit än tidigare, däremot har konsumtionen av hembränd sprit minskat, som en följd av den sänkta skatten på alkohol i Finland.
Arbetet på A-kliniken fungerar bra förutom att de har för små lokaler för att ha möjlighet att arbeta med missbrukarna i grupp. Grundtanken i behandlingsarbetet är att klienten inte behöver besöka olika inrätt-ningar, istället är det personalen som rör på sig. De har en nära sam-verkan med den öppna psykiatrin och med kommunen som har boende med terapi. Även med sjukvården fungerar samverkan bra och ansvarsfördelningen är klar. Att tydliggöra för varje klient hur vården skall bedrivas förhindrar att denne bollas fram och tillbaka mellan olika instanser. En läkare arbetar tre timmar varje vecka för A-klini-ken. Ibland finns svårigheter att förstå varandras roller men då klien-ten är i behov av avgiftning tar vårdcentralen alltid emot dem. För att förbättra samverkan har de kontinuerliga möten med varandra och att de har sina lokaler i samma byggnad som sjukvården förenklar sam-verkan.