Vård- och omsorgsnämndens beslut
• Vård- och omsorgsnämnden beslutar att tillräckliga och adekvata åtgärder är vidtagna av förvaltningen.
• Nämnden konstaterar att det inträffade utgör ett allvarligt missförhållande enligt 14 kap § 7 SoL (lex Sarah).
• Anmälan översändes till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Sammanfattning av ärendet
Den 18 februari 2016 initierade chef utföraravdelningen att en utredning enligt 14 kap. 3 § socialtjänstlagen (SoL) ska inledas på grund av inkommen skriftlig avvikel-serapport från en vårdpersonal den 10 februari 2016. Skriftlig avvikelse i verksam-hetssystemet inkom 24 mars 2016. Avvikelsen gäller brister i utförande av
insats/omvårdnad för brukare på en demensavdelning på ett särskilt boende på vård- och omsorgsförvaltningen i Katrineholms kommun. Avvikelsen berör brister under dagtid på avdelningen. Flertalet av bristerna som påpekas är av generell karaktär som berör alla brukare på avdelningen medan några av bristerna berör enskilda brukare på avdelningen.
Utredningen visar på flera brister i utförande av insats/omvårdnad för brukarna på berörd demensavdelning. Enligt 3 kap. 3 § SoL ska insatser inom socialtjänsten vara av god kvalitet och kommunen har en skyldighet enligt 5 kap. 5 § SoL att inrätta sär-skilda boendeformer för äldre människor som behöver särskilt stöd. I utredningen har det uppmärksammats ett flertal brister i utförande av insats/omvårdnad, bemötande, arbetsrutiner, dokumentation, information och kommunikation, utbildning och kom-petens samt organisation och ledning på avdelningen. Utredningen visar på flera bak-omliggande orsaker till de identifierade bristerna i verksamheten. De bakbak-omliggande orsakerna berör brister i organisation, styrning och ledning, processer och rutiner, kommunikation, dokumentation och information samt utbildning och kompetens. I ut-redningen kan det konstateras att brukarna på berörd demensavdelning inte har fått sina behov av hjälp och stöd samt trygghet och säkerhet tillgodosedda. Med anled-ning av de brister som har förekommit i verksamheten och att brukarna inte har fått de insatser de har rätt till är den sammantagna bedömningen att det inträffade ses som ett allvarligt missförhållande.
Utredningen visar att flera av bristerna som uppmärksammats även har noterats i tidi-gare utredningar enligt lex Sarah, men i andra verksamheter inom vård- och omsorgs-förvaltningen. Detta gäller brister i kunskap i social dokumentation och i verksam-hetssystemet bland vårdpersonal, brister i kommunikation mellan olika professioner och mellan vårdpersonal, brister i bemötande, samt brister i kännedom och följsamhet till rutiner.
Ordförandens sign Justerandes sign
Med anledning av det inträffade har en åtgärdsplan tagits fram av verksamheten för att åtgärda bristerna. Åtgärderna består bland annat av ta fram tydligare rutiner och att göra dessa kända bland vårdpersonal, utbildning i social dokumentation och i verk-samhetssystemet för vårdpersonal, förbättring av samarbetet mellan olika professio-ner, förbättring av det systematiska kvalitetsarbetet och att verksamheten ska arbeta med värdegrund och bemötandefrågor. Åtgärdsplanen följs upp av områdeschef senast sex månader efter beslut i vård- och omsorgsnämnden.
Inkommen åtgärdsplan för att komma till rätta med bristerna i verksamheten anses tillräckliga och adekvata. Det är av dock av stor vikt att planerade åtgärder vidtas och att åtgärdsplanen följs upp för att säkerställa att vidtagna åtgärder har fått avsedd effekt i verksamheten. Vidare är det av stor vikt att det fortlöpande pågår ett systema-tiskt kvalitetsarbete i verksamheten för att systemasystema-tiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet.
Ärendets handlingar
• Vård- och omsorgsförvaltningens utredning, 2016-05-24 Vård- och omsorgsnämndens överläggning
Under vård- och omsorgsnämndens överläggning yttrar sig Ulrica Truedsson (S), Kjell Larsson (C), Inger Hult (L) och Ove Melin (S) samt utredare Emma Odén, avdelningschef utföraravdelning Britt-Marie Svedenberg, förvaltningschef Päivi Kabran och avdelningschef myndighets- och specialistavdelning Eva Hersler.
_______________
Beslutet skickas till: Inspektionen för vård och omsorg, avdelningschef utföraravdel-ningen, avdelningschef myndighets- och specialistavdelutföraravdel-ningen, områdeschef, enhets-chef, akten
Ordförandens sign Justerandes sign
Meddelanden
Vård- och omsorgsnämndens beslut
Vård- och omsorgsnämnden godkänner redovisningen av meddelandena.
Arbetsmiljöverket
Har den 25 april föranmält att inspektion kommer att göras på Norrgläntan den 2 juni 2016. Hnr 2016:484
Har den 9 maj 2016 översänt resultat från inspektion på Strandgården den 26 april och Furuliden/Skogsbrynet den 29 april 2016. Återbesök kommer att göras den 7 september 2016. Hnr 2016:468, 477
Inspektionen för vård och omsorg
Har den 18 maj 2016 begärt komplettering av redovisning gällande vidtagna åtgärder med anledning av tidigare föreläggande gällande Norrgläntan. Svar önskas senast den 3 juni 2016. Hnr 2016:499
Kommunfullmäktige
Protokollsutdrag från sammanträde den 18 april 2016:
§ 55 Årsredovisning och bokslut 2015 för Katrineholms kommun. Hnr 2016:428
§ 56 Revisionsberättelse 2015 med ansvarsprövning. Hnr 2016:435
Kommunstyrelsen
Protokollsutdrag från sammanträde den 27 april 2016:
§ 67 Planeringsdirekt 2017 med plan för 2018-2019 Hnr 2016:456
§ 75 Lokalisering av nytt äldreboende Hnr 2016:462
Landstinget Sörmland, nämnden för samverkan kring socialtjänst och vård
Protokollsutdrag från sammanträde den 22 april 2016, §§ 10-18.
Samhällsbyggnadsförvaltning
Har översänt kontrollrapport den 19 april 2016 från kontroll av livsmedelsanläggning vid Socialpsykiatrin, Enen. Hnr 2016:406
Socialnämnden
Protokollsutdrag från sammanträde 2016-04-20, § 28 – återrapport från uppdraget om samordnad vård och omsorg på hemmaplan för individer med samsjuklighet. Hnr
2016:400
Vård- och omsorgsförvaltningen
Kvartalsuppföljning av Fixar Malteverksamheten perioden 1 januari – 31 mars 2016.
Ordförandens sign Justerandes sign
Vård- och omsorgsnämndens överläggning
Under vård- och omsorgsnämndens överläggning yttrar sig Ulrica Truedsson (S).
Ordföranden önskar alla en riktigt trevlig sommar. De närvarande önskar ordföranden detsamma.
_______________