Det sista huvudtemat tar upp skillnader mellan telefon- och videoterapi inom studien. Syftet med analysen av detta tema är att tydliggöra skillnaderna mellan svårigheterna som uppstått inom telefon- och videoterapi. Inom telefonterapi framgår den största svårigheten som att man enbart uppfattar klienten via en modalitet, ljud, som vissa deltagare beskrev som en objektivt sämre metod att uppfatta klienten. För videoterapi utgörs svårigheten snarare av att det kräver mer utrustning, som resulterar i att det blir dyrare och svårare eftersom det ökar risken för fler tekniska fel. När det väl uppstod fel i videosamtalen var terapeutens lösning att vägleda klienten via telefon, som ansetts vara lättare att använda. För Bengt, som haft
exponering via telefonterapi, låg svårigheten i att inte kunna se hur klienten utförde övningarna:
Exponeringar, det tyckte jag var jävligt svårt. [...] Jo men jag skulle nog säga att det hade att göra med att jag inte kunde se hur patienten gjorde det. Om hen gjorde det utan undvikanden, säkerhetsbeteenden, hur mycket hen påverkades och så vidare. När man ser någon kan man göra bedömningen “hur jobbigt var det här för patienten?”. Det kunde jag inte göra, jag kunde ju bara höra vad hen sa.
Erik berättar att de initiala videosamtalen inte kunde fortsätta på grund av
internetproblem. Övergången till telefon beskrevs som en ny utmanande metod, att behöva tolka klientens upplevelser på ett nytt sätt:
Internet fungerade inte, därför gick vi över till telefon. Det hackade, man kunde inte höra, det var därför svårare att hålla ramarna. Vi behövde dra över på tiden. [...] Det
blir som att skära bort en del när man tar bort video. Det kräver ett nytt sätt att tänka på. Att öva på att använda öronen mer, att tolka in… det var en stor del… att lära sig följa ett känslospår med bara ljud. Jag märkte att det blev en utmaning…
Övergripande tema – Bristen på tydliga riktlinjer
Det övergripande temat för denna studie är bristen på tydliga riktlinjer. Samtliga informanter har beskrivit en övergång som varit förhastad med bristande riktlinjer, som skapat en stor variation kring hur individuella psykologstudenter arbetat inom det digitala arbetssättet. Analysen visar att bristen på riktlinjer kan skapa situationer som annars inte borde uppstå, samt vara kostsamt, eftersom man använder sig av annat än evidens inom ett evidensbaserat arbetsfält.
Utifrån ett helhetsperspektiv tyder analysen på att bristande riktlinjer utgör kärnan av den problematiska påtvingade övergången. Majoriteten av deltagarna gick in i ett nytt
område, digital behandling, med en relativt negativ uppfattning, utan särskilda tidigare erfarenheter av telefonterapi, videoterapi och teknisk kompetens, samt tydligt bristande riktlinjer. Detta förändrades till en positiv uppfattning när deltagarna fick nya erfarenheter och därmed lärde sig hantera den nya metoden, för att slutligen inse att det fungerar om man ser över potentiella risker, som enkelt görs via tydliga riktlinjer.
Diskussion
Syftet med studien var att få en inblick i hur psykologstudenter upplevt en påtvingad övergång till digitala samtal, i sin dåvarande klientkontakt, via intervjuer. Resultatet tyder på att övergången upplevts som problematisk, oftast på grund av bristande riktlinjer eller
erfarenheter inom det digitala arbetssättet. Värdet av att ha riktlinjer
Resultatet av denna studie visar att riktlinjer har ett stort värde i det digitala arbetet. En stor del av problematiken inom det digitala arbetet har varit att hitta och använda ett
lämpligt rum i hemmet, använda administrativa rutiner och enkelt kunna använda
arbetsmaterial. Gällande att hitta ett rum man kan sitta ostört i och plocka bort obehöriga föremål, gjordes det för att återspegla en mer professionell miljö, snarare än en privat. Dessa svårigheter är något som även framgår i rapporten genomförd av Scharff et al. (2020) där psykologer behövt arbeta hemifrån.
Angående administrativa rutiner för det digitala samtalet beskrevs det främst att vara förberedd på kommande sessioner genom att exempelvis logga in, dokumentera och logga ut i god tid. Detta kan tänkas vara av stor relevans, för psykologer med en lägre nivå av teknisk kompetens, för att riktningen i arbetet inte är tillräckligt tydligt. Det framgick i Murphy et al. (2020) studie, att teknisk kompetens får ett stort värde, särskilt när det inte finns tillgänglig IT-support. Utifrån detta perspektiv kan det tänkas att rutiner kan skapa en tydligare riktning för nybörjarpsykologen. Detta borde underlätta inlärningen av relevanta metoder och aspekter av arbetet, samtidigt som det avgränsar irrelevanta ageranden (Skovholt och Rønnestad, 2003).
Ytterligare en del som tydligt skiljer sig inom det digitala och fysiska samtalet är hur den psykoedukativa delen utfördes. Det problematiska med digital psykoedukation var dels överföring och dels användning av materialet. För att skicka materialet behövde deltagarna spendera mer tid och energi, som främst beskrevs vara på grund av restriktioner som vuxit fram i takt med GDPR (GDPR, 2020). Dessa svårigheter har även uppvisats i andra studier (Murphy et al., 2020; Aafjes-van Doorn et al., 2020). Författarna talar främst ur ett perspektiv som lägger vikten vid konfidentialiteten, som inte alltid kunde upprätthållas genom den vanliga arbetsrutinen. Det innebar att psykologerna även här behövde ta till extra åtgärder, för att garantera klienternas konfidentialitet.
Det krävdes alltså mer tid och energi för att kunna dela med sig material. Detta försvårades ytterligare av att det i vissa fall varit problematiskt att använda materialet. För
deltagarna inom denna studie kunde det exempelvis vara inbyggda funktioner i programmet som blivit problematiska, medan Murphy et al. (2020) la vikt vid klienternas svårighet att fylla i digitala formulär på ett enkelt sätt. Likheten ligger, enligt författaren, i att
användningen av psykoedukation och formulär skiljer sig från det som sker inom det fysiska rummet. Det kräver anpassningar, från både psykologens och klientens sida.
Teknisk kompetens – Ett krav vid digital behandling?
Psykologens förmåga att uppfatta klienten påverkas när det ses genom en skärm. Det läggs vikt vid att en god teknisk kompetens kan underlätta svårigheterna som uppstår
(Cipolletta et al., 2017; Murphy et al., 2020; Aafjes-van Doorn et al., 2020), exempelvis att vägleda kring kameraplacering, belysning eller ljudinställningar.
Majoriteten av deltagarna beskriver positiva aspekter av att besitta en teknisk kompetens. Det kan handla om att vägleda klienterna innan en session, eller ge ett
professionellt intryck genom att hantera det tekniska som det även framgår i Murphy et al. (2020). En terapeut som kan hantera det digitala borde ge ett mer professionellt intryck. Det motsatta skulle kunna tolkas som inkompetens och eventuellt skapa frustration eller motstånd hos terapeuten eller klienten. Detta påpekas i Simpson & Reids (2014) metaanalys, där de beskriver att alliansskattningar, vid fysiska och digitala samtal, var likvärdiga. Detta tros dock bero på den utökade förmågan att anpassa sig till det som presenteras inom
distansterapi, de relationella och tekniska svårigheterna (Cipolletta et al., 2017). Därmed kan man tänka sig att en god allians, inom digitala samtal, kräver en teknisk kompetens och förmåga att anpassa sig efter tillägget av metod och kunskap (Murphy et al., 2020; Cipolletta et al., 2017).
Svårigheter att byta från fysiska till digitala träffar
I studien framgår det att deltagarna värderat de inledande fysiska träffarna högt, varit negativt inställda till den påtvingade övergången och över tid fått en mer positiv inställning
till digitala behandlingar. Anledningen till detta skulle kunna bero på deras utvecklingsnivå. Det skulle exempelvis kunna vara kopplat till en högre nivå av upplevd hjälplöshet hos studenter inom ett nytt område (Strömme, 2012), som innebär att de värderar tidigare inlärda metoder över annat (att träffas fysiskt, i ett rum, avskilt från andra).
Denna inställning är, lyckligtvis, något som förändras över tid. Deltagarnas negativitet förändrades ett par veckor efter de erbjudit digital behandling, som dels berott på insikten att det fungerat, men även att deras farhågor lagt sig. Detta uppvisas även i en studie av Békés et al. (2020), där de beskrev att erfarna psykologer som upplevde ”fysisk och digital terapi som likvärdiga” förändrades från 14% till 25%, medan de som upplevde ”distans mycket sämre än fysisk” förändrades från 35% till 10%.
För deltagarna inom denna studie, kan negativiteten berott på bristande teori eller relevanta rollmodeller att falla tillbaka på i det digitala arbetet (Skovholt & Rønnestad, 2003; Strömme, 2012). En aspekt som underlättat detta var handledningen, som gav deltagarna tillfälle till att diskutera eventuella svårigheter, känna gemenskap och få lämpligt stöd. Tillgänglighetens förändring vid digitala samtal
Att erbjuda digitala samtal kan förändra vissa aspekter av det terapeutiska samtalet. Gällande tillgängligheten finns det en stor styrka, att kunna överbrygga det fysiska gapet, genom att exempelvis erbjuda behandling till folk i andra städer. Den ökade tillgängligheten beskrivs vara positiv när man lägger fokus vid alliansen (Simpson & Reid, 2014; Maieritsch et al., 2015; Himle et al., 2012; Stubbings et al., 2013). Detta kräver dock att man är
medveten om vilka digitala och relationella svårigheter som kan uppstå i ett nytt arbetssätt, för att kunna anpassa sig efter dessa (Cipolletta et al., 2017). Trots att den ökade
tillgängligheten inte medför negativa aspekter kring alliansen, tillkommer dock ett pris som är kopplat till behandlingen i sin helhet. Ur behandlarens perspektiv har en svårighet varit att besitta tillräckligt med teknisk kompetens (Murphy et al., 2020; Aafjes-van Doorn et al.,
2020). Detta betyder att en behandling inte borde påverkas, om terapeuten har tillräckligt med digital och psykologisk kunskap att stå på. Om det finns en brist i psykologisk eller digital kunskap, kan det tänkas bidra till en mer negativ upplevelse för terapeuten, kopplat till hjälplöshet (Strömme, 2012), som i sin tur kan påverka behandlingen negativt i sin helhet.
Utifrån klientens perspektiv kan den ökade tillgängligheten vara bra, för att
exempelvis erbjuda behandling till individer som ej kan ta sig ut från hemmet. Detta kan dock leda till att klienten inte får möjlighet att förbereda sig mentalt inför en session och reflektera över det som inkluderats. Huvudpoängen är att det blir viktigt med en avvägning kring vad som behövs för den specifika klienten.
Förändringen av samspelet inom de digitala samtalen
En annan aspekt som kan påverkas av digitaliseringen är samspelet inom det digitala samtalet. Enligt Cipolletta et al. (2017) studie påverkas alliansen främst av olika
sammanträffanden mellan klienten och terapeuten, inte samtalets modalitet. En jämförelse pekar på att detta även uppvisas i denna studie. Det var främst två händelser som blivit positiva, men som i grunden varit negativa. Det ena var att Anders börjat avbryta mer inom det digitala, medan det andra var att Cecilias klient öppnat upp sig mer på grund av det ökade avståndet. Gemensamt för båda dessa händelser och deltagare, är att det har skett en
anpassning mellan klienten och terapeuten, för att erbjuda en så god behandling som möjligt. Om man utgår från Cipolletta et al. (2017) slutsats, att alliansen handlar om hur man hanterar olika sammanträffanden, blir det tydligt att terapeuterna anpassat sig efter klienterna och svårigheterna som uppstått. Det motsatta vore att acceptera andra teorier (exempelvis Horowitz, 2013), som tyder på att modaliteten är avgörande för terapi. Denna teori skulle innebära att det digitala samtalet, per automatik, leder till en försämring. Anledningen till detta beskrivs vara att alliansskapande och vidmakthållande är mer stabilt och pålitligt vid
fysiska träffar, som tros bero på att terapeuterna känt sig mindre autentiska och mer frånkopplade från det digitala samtalet.
En tillämpning av Horowitz (2013) teori på deltagarna inom denna studie skulle innebära en direkt försämring, vilket är motsatsen till det som faktiskt hände. För Anders stämmer det visserligen att han kände sig mindre autentisk och mer frånkopplad (Horowitz, 2013), men det resulterade samtidigt i en terapeutstil som bättre kunde vägleda klienten. För Cecilia var det snarare klienten som kände sig distanserad, vilket var positivt inom denna kontakt. Detta går i linje med studier som visar att distansterapi, för klienter med exempelvis GAD (Watts et al., 2020), agorafobi och PTSD (Chen et al., 2020), skattades högre på alliansen eftersom att klienterna känt sig mer bekväma än vid fysiska sessioner.
Essensen av denna tematiska diskussion är att påvisa att en modalitet inte är bättre än en annan, utan att det snarare handlar om en anpassningsförmåga och möjlighet, utifrån det som presenterats av klienten, både relationellt och teknologiskt (Cipolletta et al., 2017). Det terapeutiska samtalets modalitet
Inom telefonterapi verkar det som att svårigheterna ligger i att man enbart uppfattar klienten via ljud. För videoterapi verkar svårigheterna snarare utgöras av att terapeuten behöver kunna vägleda klienten i det tekniska, samt att videoterapi kräver mer utrustning.
Baserat på studierna som presenteras nedan kan telefonsamtal vara bra, om det inte riktigt finns någon annan lösning, medan videosamtal kan vara bra, om man inte har möjlighet att ta sig till terapeuten. Båda har styrkor och svagheter, men det verkar som att videosamtal är signifikant bättre, eftersom att två modaliteter av information är bättre än en, när man ska uppfatta en annan person via digital kommunikation.
Antagandet stärks om man utgår från Bakalar (2013) som menar att man behöver utveckla en allians inom fysiska träffar eller videosamtal. Bakalar menar att man kan övergå till telefonterapi efter att man skapat en god allians. Om man övergår eller påbörjar
telefonterapi utan det första steget, befinner sig klienten därmed i en ökad risk att uppvisa paranoida och schizoida beteenden i samtalen. En tolkning av detta kan bli en antydan om att videosamtal bör vara likvärdiga fysiska samtal, när man har alliansen som mått, som även framgått i andra studier (Simpson & Reid, 2014).
En annan studie (Netter et al., 2018) tyder på att exponeringar blir bättre via
videosamtal, på grund av den ökade tillgängligheten. En tredje studie (Cipolletta et al., 2017) menar att modaliteten inte är den bärande faktorn, utan den terapeutiska approachen och sammanträffanden mellan de två parters förväntningar. Kortfattat betyder detta att en exponeringsbehandling via telefonterapi, med allians upprättad inom fysiska samtal, inte borde skilja sig markant från andra behandlingsformer och modaliteter.
Inom denna studie stämmer inte detta, när man ser över resultatet som presenterats av Bengt. Han var den enda deltagaren som haft inledande fysiska träffar, som sedan övergick till telefon, med en klient som skulle genomgå exponeringsbehandling. Inom denna kontakt blir det tydligt att valet av telefon- och videosamtal utgör en avgörande faktor. Denna faktor verkar dock inte vara isolerad. Enligt författaren är det terapeutens anpassningsförmåga (som inkluderar att digitalisera behandlingar) som sätts i relation till klientens svårigheter, för att välja rätt typ av behandlingsmodalitet. För att förtydliga kan man tänka sig en 2x3 matris, med sex olika utfall, som presenteras i Figur 2. Faktorerna är (1) terapeutens
anpassningsförmåga och (2) klientens svårigheter, där utfallet är (3) samtalets modalitet. Om man tänker sig att anpassningsförmågan och svårighetsgraden är hög, vore fysiska träffar att föredra på grund av den svåra problematiken. Om man tänker sig att anpassningsförmågan är hög och problematiken är låg, kanske ett telefonsamtal vore rimligt. Om anpassningsförmågan är hög och Figur 2. Matris för beslut kring samtal.
problematiken medel, skulle ett videosamtal eventuellt vara passande. Vid fall där anpassningsförmågan är låg tänker författaren att det inte spelar roll hur problematiken skattas, man bör vid dessa kontakter utgå från fysiska samtal. Dessa tankar är grundade i de ovanstående studier som lägger vikt vid den digitala kompetensen inom digitala behandlingar (Murphy et al., 2020; Aafjes-van Doorn et al., 2020) och tillägget av att behöva utgå från klientens svårigheter, som inkluderar relationella och tekniska aspekter (Cipolletta et al., 2017).
Övergripande Tema – Bristen på tydliga riktlinjer
Inom resultatet och diskussionen av denna studie har det framkommit att det digitala arbetet blivit lidande, på ett sätt eller annat, för att det inte funnits tydliga rekommendationer och riktlinjer. Detta är förståeligt, med tanke på att övergången varit förhastad samt att psykologyrket vanligtvis inte kopplas ihop med det högteknologiska.
Nedan följer en övergripande sammanställning av svårigheter och potentiella
lösningar, som uppkommit inom de olika temana, i ett försök att väva ihop det till riktlinjer. Dessa delas in i gemensamma och unika (för båda parter) riktlinjer.
Gemensamma riktlinjer
De gemensamma rekommendationerna, för både terapeut och klient, är behovet av ett lämpligt och bra rum. Inom detta inkluderas fyra huvudpunkter. (1) Bra ljudnivå i rummet - bör vara avlägset och tyst; (2) bra ljus i rummet - dagsljus eller bra belysning i rummet; (3) tillgängligt rum - kunna sitta ensam utan att bli störd; (4) en passande miljö och bakgrund. För terapeuten innebär den sista punkten exempelvis att ge ett professionellt intryck och att arbeta i ett digitalt rum som påminner om det fysiska (Geller, 2020). För klienten förefaller det snarare handla om att enbart befinna sig i ett rum utan distraktioner (Dolev-Amit et al., 2020).
De ovanstående rekommendationerna är tänkta att underlätta den erbjudna terapin, det garanterar dock inte att det digitala samtalet kommer utföras väl. En annan viktig aspekt för båda parter är utrustningen. Ju bättre utrustning (dator, skärm, kamera och hörlurar) man har, i kombination med teknisk kompetens, desto bättre kan man tänka sig att samtalet blir (på grund av ökad bild och ljudkvalitet). Fortsättningsvis är det viktigt att man har tillgång till en god infrastruktur, mer specifikt en stabil uppkoppling med hög bandbredd och säkerhet (Geller 2020).
Unika riktlinjer för klienten
För klienten framgår en viktig del av behandlingen som att mentalt kunna landa i samtalet och dess innehåll. För att skapa en möjlighet till denna reflektion menar deltagarna att klienten bör avsätta tid innan och efter samtalet. Detta kan, konkret, innebära att sitta framför datorn och mentalisera det som ska inkluderas i den kommande sessionen, samt reflektera över det som inkluderats i samtalet.
Unika riktlinjer för terapeuten
Utöver att ha en välutrustad dator och kringliggande utrustning verkar det finnas ett stort värde i att använda en specifikt avsatt dator. Tanken bakom denna rekommendation är att minska på mentala distraktioner, exempelvis att använda datorn till något annat. Detta kan jämförelsevis ses som att avsätta ett särskilt rum för terapi, inom fysiska samtal.
Ett avsatt rum och dator kan även leda till fler positiva aspekter. Om man fokuserar på datorn bör det inkludera goda möjligheter att kommunicera med klienten - förutsatt att datorn är uppkopplad mot arbetsplatsens intranät. Om denna förutsättning är tillgänglig underlättas processen att säkert och smidigt skicka material till sin klient. Denna rekommendation är svår att införa på individuell nivå, med tanke på att det bör vara organisationen som ansvarar för en god och säker arbetsmiljö, för både anställda och eventuella klienter (GDPR, 2020). Det avsatta rummet och datorn kan även tänkas tillföra positiva aspekter kring arbetsrutiner,
exempelvis: (1) rutiner för in- och utloggning; (2) rutiner för dokumentation; (3) rutiner för förberedelse av det tekniska och (4) förberedelse av det fysiska rummet, exempelvis ta bort avvikande föremål i bakgrunden.
Den sista delen av rekommendationerna är kopplad till terapeutens färdigheter. Här handlar det dels om psykologisk kompetens och anpassningsförmåga (att kunna omvandla det till digitala förutsättningar) och terapeutens digitala kompetens. Den psykologiska
anpassningsförmågan är främst kopplat till frågor kring val av behandling. Exempelvis, finns det möjlighet för båda parter att träffas digitalt? Har terapeuten en förmåga att anpassa och omvandla en fysisk behandling till en digital, eller finns det uppenbara svårigheter?
Gällande teknisk kompetens finns det ett tydligt behov ((Murphy et al., 2020; Aafjes- van Doorn et al., 2020; Cipolletta et al., 2017). Om valet ges bör en terapeut med hög nivå av teknisk kompetens erbjuda en digital behandling, som enligt författaren bör underlätta två huvudområden. Det första är terapeutens förmåga att, ur sitt eget perspektiv, förbättra
samtalet. Här kan det handla om att vägleda sig själv i programmet och dess funktioner. Vilka