En Explorativ Studie kring Övergången Från Fysiska Till Digitala Samtal och Dess Påverkan på Terapeutiska Samtal
Ur Psykologstudenters Perspektiv
Mirran Salih
Institutionen för Psykologi, Juridik och Socialt Arbete, Örebro Universitet PS3111: Examensuppsats
Handledare: Jan Carlsson HT2020
Sammanfattning
Digitaliseringen av psykologisk behandling är ett fenomen som börjat få mer utrymme i dagens samhälle de senaste åren. Det finns dock fortfarande stora kunskapsluckor som behöver fyllas, särskilt kring det kvalitativa. Denna studie hade i syfte att undersöka hur psykologstudenter upplevt en påtvingad övergång, i samband med COVID-19. Fem semistrukturerade intervjuer användes för att inhämta data från fem deltagare, vid tre olika universitet, som sedan analyserades med hjälp av en induktiv tematisk analys. Det framkom sex huvudteman, “Värdet av att ha riktlinjer”, “När klienten ses genom en skärm”, “Teknisk kompetens”, ”Den faktiska övergången”, “Effekten av digitala samtal”, ”Skillnaden mellan telefon- och videoterapi” och det övergripande temat: ”Bristen på tydliga riktlinjer”. Resultatet tyder på (1) att många svårigheter uppstått ur bristen av tydliga riktlinjer, (2) att teknisk kompetens kan underlätta svårigheterna och (3) att samtliga deltagare haft en negativ uppfattning kring det digitala arbetssättet som förändrats över tid. Studiens resultat bekräftar vissa tidigare studier och förkastar andra. Det är dock av stor vikt att mer forskning genomförs för att få en djupare och bredare bild kring upplevelsen vid en övergång och dess påverkan över det terapeutiska samtalet. Implikationer för utbildningsinstitutioner och framtida forskning diskuteras.
Innehållsförteckning
Introduktion 5
Bakgrund 5
Studier med fokus på alliansen inom det digitala arbetssättet 6
Studier med fokus på övergången 8
Studier med fokus på terapeututveckling 10
Sammanfattning av introduktion 12
Syftet med uppsatsen 13
Metod 13 Metodval 13 Population 14 Urval 14 Rekrytering 14 Deltagare 15 Intervjuer 15
Hantering och förvaring av data 17
Analysprocessen 17
Transkribering 17
Kodning 18
Kategorisering 18
Analysen i sin helhet 18
Förförståelse 19
Etiska överväganden 20
Resultat 21
Huvudtema 1 – Värdet av att ha riktlinjer 22
Subtema 1.1 – Gränsen mellan det professionella och privata 22
Subtema 1.2 – Arbetsrutiner för digitala samtal 23
Subtema 1.3 – Överföring av digitalt material 23
Huvudtema 2 – När klienten ses genom en skärm 24
Subtema 2.1 – Förmågan att uppfatta klienten 24
Subtema 2.2 – Distraktioner 25
Huvudtema 3 – Teknisk kompetens 25
Huvudtema 4 – Den faktiska övergången 26
Subtema 4.1 – Inledande fysiska träffar 27
Subtema 4.2 – Öppenhet kring digitalisering 27
Subtema 4.3 – Förändring över tid 27
Huvudtema 5 – Effekten av digitala samtal 28
Subtema 5.1 – Tillgänglighetens styrka 28
Subtema 5.2 – Tillgänglighetens pris 29
Subtema 5.3 – Utvecklingspotential till följd av digitaliseringen 30 Huvudtema 6 – Skillnaden mellan telefon- och videoterapi 31
Övergripande tema – Bristen på tydliga riktlinjer 32
Diskussion 32
Värdet av att ha riktlinjer 32
Teknisk kompetens – Ett krav vid digital behandling? 34
Svårigheter att byta från fysiska till digitala träffar 34
Tillgänglighetens förändring vid digitala samtal 35
Det terapeutiska samtalets modalitet 37
Övergripande Tema – Bristen på tydliga riktlinjer 39
Gemensamma riktlinjer 39
Unika riktlinjer för klienten 40
Unika riktlinjer för terapeuten 40
Styrkor och svagheter 42
Urvalsgruppen 42
Antal deltagare 42
Intervjuerna 42
Samtycke och sammanfattande material 43
Studiens implikationer och framtida forskning 44
Slutsats 45
Referenslista 46
Bilagor 50
Introduktion Bakgrund
Traditionellt sett har samtalsterapi varit en behandlingsmetod som tagit plats i ett fysiskt rum, med en terapeut och en klient. Det är en behandlingsmetod som kan användas till de flesta svårigheter, med hjälp av olika tekniker och terapiskolor, där behandlingen utformas efter de specifika besvären (APA, 2016; Oxford Clinical Psychology, 2020).
Inom behandlingsarbete anses den terapeutiska alliansen vara en viktig komponent. Detta definieras som den gemensamma kampen för att övervinna patientens lidande. Alliansen delas upp i tre essentiella delar: (1) överenskommelse för behandlingsmål; (2) överenskommelse för uppgifter och (3) ett personligt band mellan terapeut och klient som består av positiva känslor (Bordin, 1979). Alliansen utgör därmed en stor grund i kontakten och arbetet med klienten.
Om alliansen skadas på något sätt kan det kallas för ett alliansbrott. Detta kan påverka behandlingen i sin helhet. En metastudie, med två olika delar, genomförd av Safran et al. (2011) visade att upplösning av alliansbrott korrelerar med förbättrat utfall av behandlingar. Forskarna beskriver att en konceptualisering av dessa uppbrott blir att man inte uppfyller alliansens tre essentiella delar. Detta innebär att ett alliansbrott kan ske när klienten och terapeuten (1) är oeniga kring behandlingsmål, exempelvis att enbart vilja bli av med problemet; (2) är oeniga kring uppgifter, genom att fokusera på olika delar av
behandlingsaspekter; eller (3) upplever relationella svårigheter, såsom missförstånd eller förminskning av den andra parten (Safran et al., 2011).
Genom att utgå från ovanstående konceptualisering kan man tänka sig att ett alliansbrott skulle kunna ske vid en övergång, från en modalitet till en annan. Det skulle exempelvis kunna bero på att en av parterna inte vill övergå till en specifik modalitet. En sådan oenighet skulle kunna skapa friktion i alliansen, eller eventuellt skapa ett alliansbrott.
Detta område blir relevant eftersom att det nyligen har uppstått en pandemi runtom i världen, COVID-19.
I samband med att WHO deklarerat COVID-19 som en pandemi infördes åtgärder i hopp om att ändra spridningen och utvecklingen av viruset (WHO, 2020). För hela
befolkningen innebar detta att undvika sociala tillställningar och minimera kontakt med andra människor, i så stor utsträckning som möjligt. Psykologer, både legitimerade och studenter, behövde också anpassa sig efter dessa rekommendationer. Det innebar att psykologer minimerade den fysiska kontakten och införde istället digitaliserade samtal, kontakt via antingen telefon eller videolänk (ej internetterapi). Under denna övergångsperiod såg man att vissa företag som specialiserat sig inom en digitaliserad terapiform, exempelvis Kry och Mindler, börjat växa fram och ta större plats inom det svenska sjukvårdssystemet.
Med tanke på att en del behandlingar i Sverige hastigt övergått från fysiskt till digitalt (telefon eller videosamtal), kan det vara av relevans att undersöka hur det påverkar alliansen inom dessa kontakter. Det nuvarande forskningsläget har främst undersökt hur det fysiska och digitala arbetssättet förhåller sig till varandra, men det finns även ett fåtal kvalitativa studier som undersökt hur övergången, i samband med COVID-19, påverkat behandlingar. Detta presenteras först med en metastudie och studier som jämför digitala och fysiska behandlingar, som sedan följs upp av de kvalitativa studierna som undersökt övergångar. Studier med fokus på alliansen inom det digitala arbetssättet
Simpson & Reid (2014) genomförde en metaanalys, bestående av 23 studier, med fokus på den terapeutiska alliansen via videosamtal, som gav stöd åt att allians kan utvecklas inom samtal via videolänk. Sammanställningen visade att skattningar, från både terapeut och klient, av alliansen varit lika hög i sedvanliga samtal som vid distansterapi. Analysen tydde på att terapeuten anpassar sig efter det som presenteras av klienten, precis som vid sedvanliga samtal.
Samma resultat uppvisas i följande studier, som undersökt effektivitet och allians mellan fysiska och digitala behandlingar, med hjälp av randomiserade kontrollgrupper och randomiserade experimentgrupper med diverse problematik. Den första studien genomfördes av Maieritsch et al. (2015) och visade att alliansen skattades likadant vid sedvanlig- och distansterapi, vid behandling av PTSD (n = 90). För barn med tics genomfördes en studie av Himle et al. (2012) som visade att alliansen skattats högt inom både de fysiska och digitala behandlingarna (n = 20). Gällande deltagare med affektiva- och ångeststörningar
presenterades ett resultat av Stubbings et al. (2013) där alliansen inom digitala och fysiska behandlingar skattades likadant (n = 26). Watts et al. (2020) undersökte hur alliansen kunde påverkas av sedvanlig- eller distansterapi, för deltagare med generaliserat ångestsyndrom (GAD). Resultatet visade att deltagarna hade skattat högre på alliansen vid distansterapi (n = 115), eftersom att de kände sig mer bekväma, exempelvis genom att undvika en ångestfylld resa till sessionen.
De presenterade studierna har hittills haft ett fokus på alliansen inom olika modaliteter, där resultaten tyder på stora likheter i hur alliansen skattas inom fysiska och digitala sessioner. Detta kan bero på att alliansen har definierats på ett sätt som är anpassat efter det sedvanliga samtalet. En studie som tar upp en intressant synvinkel genomfördes av Cipolletta et al. (2017). Deras syfte var att kvalitativt undersöka hur alliansen kunde påverkas vid samtal via videolänk. Slutsatsen av studien var att det inte handlar om vilken modalitet samtalet har, utan den terapeutiska approachen och olika sammanträffanden mellan klientens och terapeutens förväntningar (n = 5). Ett tydligt tillägg i det digitala samtalet var att
terapeuten behövde anpassa sig efter tekniska svårigheter, utöver de relationella, för att skapa en god allians med klienten.
Trots att det finns flertal studier som talar för att alliansbildningen verkar vara likadan inom det digitala som det sedvanliga samtalet, finns det även studier som tyder på annat.
Horowitz (2013) genomförde en kvalitativ studie med psykologer som arbetat inom både det fysiska och digitala arbetssättet. Resultatet indikerade på att alliansen inom det sedvanliga samtalet utvecklas mer stabilt (n = 12). Anledningen till detta beskrevs, bland annat, vara att terapeuterna känt sig mindre känslomässigt kopplade vid distansterapin, samtidigt som det ansetts vara bra nog för att genomföra behandling. Det framgår att svårigheten inte ligger i materialet som används under sessionerna, det är snarare förmågan att vara empatisk och närvarande som blir signifikant försämrat.
Sammanfattningsvis visar jämförelsestudierna att man kan utveckla en god allians inom både fysiska och digitala samtal, att alliansen utvecklas likvärdigt. Många studier tyder på att man bör arbeta på samma sätt inom olika modaliteter för att uppnå en god allians. Det finns dock en stor nackdel med dessa studier. Med tanke på att de enbart jämför en modalitet med en annan, kan det finnas informationsluckor som ständigt förbises. Studierna presenterar ingen förklaring eller indikation på (1) vad som sker under en övergång; (2) varför det sker och (3) hur man eventuellt skulle kunna motverka svårigheter.
Studier med fokus på övergången
Det finns än så länge endast ett fåtal studier som undersökt detta fenomen, eftersom det vuxit fram i takt med COVID-19. Följande studier beskriver vad som sker inom en övergång och varför det sker, men lägger inte stor vikt vid hur det skulle kunna motverkas.
En rapport av Scharff et al. (2020) beskriver att de undersökte hur praktikanter på ett psykologcentrum upplevt en övergång från vanlig behandling till telefon eller
videobehandling. Resultaten tydde på att det fanns svårigheter i att uppfatta klienten utan bild, när man använt telefon som kommunikationsmedel. En annan svårighet som uppstått under denna övergång var skiljelinjen mellan arbetslivet och hemmet, eftersom studenterna ofta arbetat hemifrån. Denna upplevelse beskrevs som problematisk eftersom deltagarna hade
farhågor kring att detta arbetssätt skulle ge en sämre professionell upplevelse och därmed ökad risk för alliansbrott.
En annan kvalitativ studie genomfördes av Murphy et al. (2020) som undersökte hur hälsoorganisationer, i New York, påverkats av övergången i samband med COVID-19. Resultatet av studien visade att den största svårigheten varit kopplad till finansiella problem, på grund av den minskade möjligheten att erbjuda behandlingar av olika format, svårigheter med betalning av digitala tjänster och den ökade kostnaden till följd av digital utrustning och säkerhet (n = 295). Utöver detta presenterades tio teman (exempelvis arbetsrutiner för
patientsäkerhet, arbetslagets hälsa och sjukskrivning, bristande organisatorisk
kommunikation och diverse tekniska svårigheter). Temat ”Telehealth and Technology” är särskilt relevant för denna uppsats (Murphy et al., 2020). Studien visar att digital behandling varit svårare att erbjuda på grund av flera olika anledningar. En stor del av svårigheten var att erbjuda behandling med en bristande erfarenhet av tidigare telefon- och videoterapi. Det fanns även en stor variation i den erbjudna digitala behandlingen, som troligen kan ha berott på spridningen inom den digitala kompetensen. I de faktiska samtalen beskrevs det som att något gick förlorat, för att terapeuten och klienten inte träffades fysiskt längre. Gällande arbetsmaterial fanns det negativa aspekter, så som att enkelt kunna ge ett digitalt formulär som kunde fyllas i via digitala medel. I samband med dessa tekniska svårigheter fanns det även en bristande IT-support, som vanligtvis hjälpte till vid installation eller felsökning av ny maskinvara.
Behovet av den tekniska kompetensen inom digitala behandlingar framgår också i Aafjes-van Doorn et al. (2020) kvantitativa studie. De undersökte hur övergången kunde påverka behandlingar, för erfarna terapeuter, med fokus på den terapeutiska alliansen samt eventuella samband mellan professionellt självtvivel och attityder till videoterapi. Resultatet indikerade på (1) att vanliga svårigheter var tekniska problem (bristande erfarenhet, tekniskt
strul och att garantera konfidentialitet), att hitta lämpliga platser för klienten och eventuella distraktioner för antingen klienten eller terapeuten. Trots detta skattade majoriteten av terapeuterna samtalet som positivt. Resultatet pekade vidare på (2) att självtvivel och ångest var kopplat till en negativ inställning i det digitala arbetssättet, även om alliansen ansetts vara god nog i samtalen. Denna negativa inställning var mindre hos terapeuter som antingen upplevt lägre nivåer av självtvivel, fått en bra kontakt i samtalet eller om patienten uppvisat en positiv attityd.
Dessa tre studier belyser vikten av att arbetssättet inom det fysiska och digitala rummet påminner mycket om varandra samtidigt som de utgörs av unika faktorer. En viktig faktor som lyfts fram är den digitala kompetensen, eller bristen på en sådan. Det vore därmed rimligt att en terapeut besitter god teknisk kompetens, för att kunna erbjuda psykologisk behandling, via ett nytt arbetssätt.
Studier med fokus på terapeututveckling
Slutligen är det relevant att presentera studier som undersökt hur terapeuter vanligen utvecklas och vilka svårigheter som kan förväntas inom olika utvecklingsfaser. Rønnestad och Skovholt (2013) menar att terapeuter utvecklas enligt fem olika stadier, som lägger vikt vid att individerna skiljer sig i inlärning, arbetsstil och skattningar av effektivitet och tillfredsställelse av terapi, beroende på vilket stadie psykologen befinner sig i.
Terapeuter som är i slutet av sin utbildning, som även påbörjat sitt praktiska
psykologarbete, befinner sig i det första stadiet, ”Novis terapeut”. Här beskrivs det att en stor del av arbetet går åt att behandla självkänsla och frustration. Det primära målet ligger vid att bli en kompetent terapeut, genom att lära sig lämpliga behandlingsmetoder, som exempelvis kan uppnås med hjälp av erfarna terapeuter som rollmodeller och handledare.
Under denna utvecklingsprocess nämner Skovholt och Rønnestad (2003) sju vanligt förekommande svårigheter som novisen upplever. (1) Den första svårigheten är akut
prestationsångest och rädsla, där terapeuten har en tendens att lägga fokus vid att dämpa ångest som uppstår i rummet. (2) Terapeuterna strävar efter utveckling, men denna väg är inte alltid definierad. Problemet innebär att terapeuterna kan utvecklas på många olika sätt, där vissa kan vara mer stjälpande än hjälpande. (3) Emotionella gränser är den tredje aspekten som handlar om terapeutens emotionsreglering. Det handlar främst om att kunna hamna på en lagom nivå, så att terapeuten exempelvis inte fastnar i en process av självupptagenhet, på grund av en alltför hög känslomässig nivå i samtalet. (4) ”Den sköra och ofullständige terapeuten” är punkt fyra. Huvudpoängen är att nybörjarterapeuten har en tendens att reagera starkt på utomstående feedback. Med tid försvinner denna tendens, vilket innebär att en mer professionellt erfaren terapeut kan ta emot kritik utan att ställa sig i försvar. (5) Punkt fem innebär att terapeuten har tillräckligt med information att stå på gällande konceptualiseringar. Här läggs det vikt vid mängden av teoretisk bakgrund, snarare än förmågan till
konceptualisering. (6) Punkt sex är glamorösa förväntningar. Det beskrivs att många nybörjare förväntar sig att man löser klientens problem för att man besitter goda förmågor och kan handskas med allt. Över tid, med erfarenhet, förbättras förmågan att skapa realistiska förväntningar. (7) Den sista punkten är terapeuternas akuta behov av positiva rollmodeller. Vid fall av bristande rollmodeller, och handledare, kan det ses som att terapeuten sitter i en båt utan någon riktning. Med tydliga rollmodeller och handledning kan det snarare ses som att det sätts upp ramar för arbetet, samtidigt som det inte är helt definierat. Detta arbetssätt möjliggör att terapeuten styrs i rätt riktning, utan att få direkta instruktioner.
På ett sätt kan man se det som att Skovholt & Rønnestad (2003) beskriver
ångestfyllda och sköra studenter som kan utvecklas till kompetenta terapeuter, genom att ta itu med ovanstående svårigheter. Detta har undersökts ytterligare av Strömme (2012), som utförde en studie med fokus på terapeutstudenters utveckling genom att intervjua studenterna, deras handledare och klienter. Resultatet av studien lägger vikt vid hjälplösheten som uppstår
hos nybörjarterapeuter, i samband med klientkontakt och handledning. I studien var ett framträdande tema den initiala negativa attityden mot handledaren. Denna negativitet kan bero på det som Skovholt & Rønnestad (2003) benämner den ”sköra och ofullständige terapeuten”, som exempelvis skulle kunna innebära att omvandla konstruktiv kritik, från handledaren, till tankar av ”jag är inte bra nog”. Över tid, minskade negativiteten mot handledaren samtidigt som studenterna beskrivits bli mindre sköra och mer mottagliga för kritik. Vid en uppföljning efter ett år nämnde majoriteten av studenterna att feedbacken, som tidigare kunde uppfattas som kritisk och negativ, faktiskt bidragit till deras professionella utveckling.
Sammanfattning av introduktion
Den påtvingade övergången har haft en stor påverkan över psykologers, och många andra vårdyrkens, arbetssätt genom att begränsa sin fysiska kontakt. För att kunna erbjuda vård har en stor del av psykologer och psykologstudenter behövt övergå till digitala samtal. Det nya arbetssättet anses i vissa fall vara sämre (Horowitz, 2013) och i andra fall bättre (Watts et al., 2020) men majoriteten av studierna tyder på att det fysiska och digitala arbetssättet är
likvärdiga, när alliansen och arbetspotentialen undersöks. Det finns även studier som indikerar på att tekniken är en stor bidragande faktor till svårigheterna inom det digitala arbetssättet. Det beskrivs att en bristande digital erfarenhet och kompetens kan bidra till svårigheter inom arbetet. Exempelvis att inte kunna vägleda klienten genom tekniska svårigheter, att inte ha tillgång till IT-support eller att välja en olämplig plats för det digitala samtalet. (Cipolletta et al., 2017; Scharff et al., 2020; Murphy et al., 2020; Aafjes-van Doorn et al., 2020). För denna studie är det även av stor relevans att nämna den terapeutiska
utvecklingen, som sker via fem stadier, där studenter anses tillhöra det första stadiet, som kännetecknas av ångest, skörhet och stort behov av stöd (Skovholt & Rønnestad, 2003; Rønnestad & Skovholt, 2013; Strömme, 2012).
Syftet med uppsatsen
Med ovanstående som utgångspunkt blir syftet för denna studie att kvalitativt och explorativt undersöka hur anonyma psykologstudenter, vid Sveriges olika lärosäten, upplevt den påtvingade övergången från fysiska träffar till digitaliserade samtal, i samband med COVID-19. Detta innebär att skapa en uppfattning kring vad som sker under en påtvingad digitalisering av klientkontakten. Studiens frågeställning blir därmed: hur upplever svenska psykologstudenter den påtvingade övergången, från fysiska till digitala samtal, inom ramen för de kliniska kurserna på psykologprogrammet?
Metod
Informationen samlades in via semistrukturerade intervjuer, med hjälp av en
intervjuguide. Intervjuerna transkriberades i NVivo, ett datorprogram, och analyserades sedan med en tematisk analys, utifrån ett induktivt perspektiv. Den tematiska analysen gick ut på att koda materialet, skapa och omgruppera koderna till teman, och omplacera dessa tills
grupperingen kändes rimlig. Detta beskrivs som en levande process enligt Braun & Clarke (2013) eller som en cirkulär forskningsprocess enligt Langemar (2008).
Metodval
Grundsyftet med denna studie var att generera information kring den hastiga övergången till digitala samtal i patientarbetet, i samband med COVID-19. Fokus lades därmed vid att utforska ett relativt nytt område, snarare än att bevisa eller motbevisa en specifik hypotes. Enligt Braun & Clarke (2013) är tematisk analys en god metod att använda vid studier som inte utgår från en särskild hypotes. De beskriver metoden som en systematisk approach till att identifiera, analysera och rapportera teman inom ett specifikt dataset, som inte är knuten till en specifik teori. Braun & Clarke (2013) nämner att analysen inte formas av befintliga studier, däremot färgas arbetet av forskarens disciplinära kunskaper, epistemologi och förförståelse. Detta tas även upp av Langemar (2008) som menar att redan befintligt
material och studier hjälper en i rätt riktning, genom att försöka rikta och specificera frågeställningen samt avgränsa irrelevanta områden.
Population
Psykologstudenter, med klientkontakt, som påtvingats övergå från fysiska- till digitala terapisamtal under 2019-2020, i samband med COVID-19.
Urval
Anonyma studenter från psykologprogram vid tre olika universitet i Sverige (Stockholm-, Uppsala- och Örebro universitet), baserat på bekvämlighets- och
tillgänglighetsurval. Könsfördelningen riktades in mot 50% män och 50% kvinnor trots att majoriteten, 60-75%, av psykologstudenter är kvinnor (Psykologtidningen, 2018). Denna könsfördelning valdes för att skapa ett bredare resultat genom att potentiellt inkludera fler unika händelser.
Rekrytering
Deltagarna rekryterades via diverse Facebookgrupper. Grupperna var specifikt skapade för psykologstudenter vid olika lärosäten i Sverige, exempelvis “Psykologstudenter, Stad”. De medverkande studenterna var i princip helt anonyma. Informationen som uppkom var enbart deras namn, som visades i person-till-person chatten (Facebook Messenger).
Inklusionskriterierna för studien var att deltagarna aktivt studerade vid ett av Sveriges lärosäten, som erbjuder en fullständig psykologutbildning, samt att de varit med om en påtvingad övergång inom klientarbetet.
Inläggen annonserades den 25:e september 2020. Rekryteringen avslutades tre veckor senare, den 16:e oktober. Den första kontakten var via person-till-person chatten. Här
efterfrågades relevant information, såsom “Var du med om en påtvingad övergång?”, “Vill du delta i en intervju?” och, trots att detta var anonymt, “Samtycker du till att informationen används i en studie?”.
När deltagarna ansetts vara lämpliga intervjuobjekt till studien planerades en intervju in. Det följdes upp med en Zoom-länk, som de fick gå in i anonymt för att delta i intervjun. Zoom-länken hade kameran avstängd, dvs. enbart ljud. Samtalet var lösenordskyddat. Innan en deltagare fått tillgång till samtalet behövde författaren först acceptera deras förfrågan att gå med. När deltagaren kommit in i samtalet låstes mötet, för att undvika att obehöriga personer gick med i efterhand.
Deltagare
Braun & Clarke (2013) menar att mindre projekt, exempelvis examensuppsats, bör sikta på 6-10 intervjuobjekt. Inom studien var det sex personer som tog kontakt och ville delta i studien. Utav dessa hoppade en av, utan särskild anledning. Resterande fem personer intervjuades.
Samtliga deltagare var från psykologprogram vid tre olika universitet i Sverige. Tre män och två kvinnor i åldersspannet 25-29 år (M = 27, SD = 1.58) deltog. Deltagarna benämns i resultatet med pseudonymen: Anders, Bengt, Cecilia, Daniella och Erik, för att indikera om det varit en manlig eller kvinnlig informant som beskrivit det specifika citatet.
Utöver detta var alla deltagare med om en påtvingad övergång, det vill säga att man inte haft annat val, även om inställningen varit positiv. Deltagarna träffade sina klienter 10-25 sessioner (M = 17.2, SD = 5.89) fysiskt till en början och övergick sedan till distansterapi. För tre av deltagarna blev det videosamtal som varade mellan 7-12 sessioner (M = 10, SD = 2.65), medan det för resterande två deltagare blev telefonsamtal mellan 10-15 sessioner (M = 12.5, SD = 3.54). Under de fysiska sessionerna etablerades en god allians och planerad arbetsmetod för kommande träffar.
Intervjuer
Inom intervjuerna valdes en semi-struktur för att täcka sju specifika områden
situationen, tidigare digitala erfarenheter och det digitala arbetssättets styrkor och svagheter) samtidigt som det gav utrymme åt intervjuobjektet att leda in på nya spår. Braun & Clarke (2013) menar att detta skapar en flexibel och strukturerad intervju. För att säkerställa att intervjuerna blev så homogena som möjligt inkluderades en intervjuguide (se bilaga 1). Denna formades efter två olika varianter av tidigare studier, utförda på erfarna psykologers erfarenheter. Inom den ena typen var det främst teman som alliansbrott, förberedelser inför och hantering av övergången (Békés et al., 2020); medan de andra hade fokus vid jämförelser mellan en terapimodalitet och en annan (Simpson & Reid, 2014).
Intervjuguiden utvecklades i enlighet med intervjuprinciperna, exempelvis att öppna upp intervjun med studiens syfte, vad intervjun handlar om och hur den kommer gå till. Vidare inleda med något relationsbyggande, att vara lyhörd, koncis och att ställa tydliga frågor (Braun & Clarke, 2013; Langemar, 2008). För att säkerställa att intervjuguiden skulle framkalla rätt typ av information, samt inte vara stötande, pilot-testades den mot en annan psykologstudent.
Intervjuerna i sig var mellan författaren och deltagaren, båda utan kamera, inga andra var närvarande i Zoom-samtalet. Hela intervjuerna förväntades ta ca 45-60 minuter och tog 44-58 (M=49, SD = 5.70) minuter exklusive de inledande och avslutande delarna.
Introduktionen och avslutet tog cirka 3-5 respektive 4-5 minuter. Utgångspunkten var att inkludera och ställa så många öppna frågor som möjligt.
För att kunna hålla intervjuerna så relevanta som möjligt infördes små korrigeringar i intervjuguiden. Detta för att lättare kunna styra in mot relevant information under de
kommande intervjuerna, samt inkludera oförväntade teman. Braun & Clarke (2013) rekommenderar denna typ av “levande process”. Den mest framstående förändringen av intervjuguiden genomfördes efter den första intervjun. Det inkluderades då ett nytt område - “riktlinjer”.
Hantering och förvaring av data
När en intervju avslutats påbörjades transkriberingen direkt. Inom denna studie valdes NVivo 12+ (för Windows) som hjälpmedel vid transkriberingen. Utöver att underlätta
transkriberingen, kan NVivo även leda till en smidigare kodning och analys av data. Programmet möjliggjorde en pre-analys genom en tidig kodningsfas, som sedan stod öppet för förändring (Braun & Clarke, 2013).
Det inspelade materialet bevarades mindre än en dag på den personliga datorn, som använts vid de anonyma intervjuerna. Materialet behandlades och transformerades till en så oidentifierbar textfil som möjligt, samtidigt som det fortfarande gav en god beskrivning av psykologstudentens upplevelse. Transkriberingen bevarades på Örebro universitets servrar, med hjälp av Remote Desktop Session Host (RDSH), eller fjärrstyrning som det även kallas. När transkriberingen avslutats raderades ljudinspelningen. Materialet bevarades med andra ord inom Örebro universitet, förutom ljudfilen som funnits på författarens fysiskt- och lösenordsskyddade dator i hemmet tills transkriberingen avslutats.
Analysprocessen
Nedan beskrivs analysprocessen, utifrån olika viktiga beståndsdelar av processen. Det inleds med specifika resonemang kring särskilda delar, som följs upp av en helhetsförklaring av analysprocessen.
Transkribering
Intervjuerna transkriberades så tidigt som möjligt, enligt rekommendationerna i litteraturen. Braun och Clarke (2013) menar att detta underlättar arbetet eftersom
informationen hålls fräsch samtidigt som man undviker att det blandas från olika källor. Vid transkriberingen användes pseudonym för de anonyma deltagarna. Gällande yttrande
låg vid innebörden av orden. Vidare låg studiens syfte vid att utforska erfarenheter av ett ej känslomässigt laddat, eller stigmatiserat, ämne (Braun & Clarke, 2013; Langemar, 2008). Kodning
Inom denna studie valdes en komplett kodning. Detta innebär att man kodar allt som anses vara relevant för frågeställningen (Braun & Clarke, 2013). Då denna studie var
utforskande ansågs det vara en bättre metod, än den selektiva kodningen. Detta innebar att man snarare gick igenom allt en gång för mycket, än att selektivt använda bitar för att besvara en specifik fråga och därmed utgöra en risk för att förbise information.
Kategorisering
När koderna hade skapats blev nästa del av processen att gruppera ihop koderna i tillfälliga kategorier. Processen upprepades vid ett flertal gånger. Som nämnt påpekar Braun & Clarke (2013) att kvalitativ analys kan ses som en levande process. De menar att man kan återkomma till specifika delar av analysen och korrigera vid behov, för att skapa en djupare och mer anpassad uppfattning av fenomenet. Det betyder att kodning eventuellt kan skapa fler koder än nödvändigt, som sedan behöver kasseras under analysens gång.
Analysen i sin helhet
Inom denna studie analyserades materialet utifrån ett induktivt perspektiv. Denna metod valdes eftersom det fanns bristfällig information inom området. Analysen och tolkningen av resultatet blev därmed utforskande kring studenters upplevelser, snarare än bekräftande av tidigare studier och teorier.
Braun & Clarke (2013) beskriver den analytiska processen genom sju steg:
1. Det första steget gick ut på att transkribera ljudfilerna. Inom studien transkriberades allt ordagrant, då fokus låg vid innebörden av det som förmedlades.
2. Det andra steget innebar att läsa igenom materialet för att bekanta sig med det och skapa en preliminär uppfattning. Inom studien uppkom 117 koder i pre-analysen.
3. Vid det tredje steget påbörjades kodningen, som utgör grunden för de kommande temana. Den primära kodningen slutade upp med 396 koder i den första omgången. Exempel på koder som uppkommit var ”hem eller arbetsplats?”, ”bristande kunskap kring det digitala”,
”bristande digitala metoder”, som initialt kunde slås ihop till ”bristande rutiner”.
4. Nästa steg i analysen blev att skapa preliminära teman utifrån koderna som uppkommit. Inom studien grupperades exempelvis koderna ”försämrad intuition”, ”bristande autenticitet” och ”udda kameraplacering” till det preliminära temat ”Förmågan att uppfatta klienten”. 5. När teman skapats blev det relevant att granska dem, dvs. se hur de förhöll sig till
varandra, om det var ett huvudtema eller ett subtema. Exempelvis så kunde huvudtemat ”När klienten ses genom en skärm” skapas utifrån två preliminära teman ”Förmågan att uppfatta klienten” och ”Distraktioner”, då både dessa subteman beskriver liknande saker, men utifrån olika perspektiv.
6. Det näst sista steget innebar att repetera steg tre till fem, för att skapa en mer
representativ analys av materialet, samt beskriva temana med egna ord. Inom studien föll flera initiala teman bort. Exempelvis exkluderades måluppfyllelse, förberedelser och terapins ramar, då de inte bidragit till att besvara frågeställningen kring psykologstudenters upplevelse av övergången.
7. Det slutgiltiga steget gick ut på att presentera en fullständig analys av materialet, med ett tydligt tillägg av kärntemat, som har en heltäckande beskrivning. I denna studie var
kärntemat ”Bristen på tydliga riktlinjer”. Förförståelse
För att utföra en så god induktiv tematisk analys som möjligt fick det utforskande perspektivet stor vikt. Utformandet hölls så öppen som möjligt, men formades samtidigt av de studier som inkluderades i introduktionen. Studierna gav en uppfattning om vilka teman som förväntades uppkomma inom intervjuerna, samtidigt som det hjälpte till att avgränsa
vissa områden. Det skulle exempelvis kunna visa sig att förväntade teman var alliansbrott, reparation av alliansen, tekniska svårigheter, teknisk (in)kompetens och bristande
självförtroende.
Utformandet av studien påverkades även av att författaren själv genomgått en påtvingad övergång i sin klientkontakt, i samband med COVID-19. Författarens upplevelse kring övergången var generellt positiv, då arbetssättet inte påverkat kontakten i någon större utsträckning. Författaren upplevde inga större brister eller svårigheter i kontakten. Samtalen fungerade lika väl i den digitala miljön, som i den fysiska. Samtidigt var det vissa svårigheter som berättades inom diverse handledningsgrupper, som författaren själv inte hade upplevt under sin klientkontakt.
Den stora skillnaden i hur författaren och andra psykologstudenter upplevt en påtvingad övergång tros bero på den tekniska kompetensen hos individerna. Författaren har över 25 års erfarenhet kring datoranvändning och kringutrustning. Det är kunskap gällande hårdvara, mjukvara och integrationer mellan dessa. Författarens tanke är att den breda och långa erfarenheten av digitala program och arbetsmetoder öppnar upp möjligheter att kringgå digitala problem, eftersom man tidigare har handskats med liknande svårigheter. Som
intervjuare ger det ett annat perspektiv, det digitala, som skiljer sig från det psykologiska. Etiska överväganden
Deltagandet inom denna studie var anonymt. Intervjuguiden pilottestades och ansågs inte vara stötande. Informationen som behandlades inom studien ansågs inte vara känslig, då fokus låg vid psykologstudenternas upplevelser. Studien utgick från, och uppfyllde, de fyra huvudkraven - deltagaretik, informationskrav, samtyckeskrav och konfidentialitetskrav.
Studien hade även avsett att bli så anonym och oidentifierbar som möjligt, därmed presenterades informationen på ett minimalt sätt. Det primära syftet var att skapa en
identifieras byttes ut redan i transkriptionen. Exempelvis att byta ut namn på städer, platser, personer och tidpunkter (Uppsala → mellanstor stad; den 23e februari → tidigt i år).
Under rekryteringen fick deltagarna en kort presentation om studien. Innan intervjun presenterades återigen information om syftet, varför en intervju valts, hur intervjun kommer gå till, hur informationen kommer behandlas, frivilligt deltagande och möjligheten till att sluta delta när som helst.
Med tanke på att deltagandet var anonymt kunde en sammanfattning inte erbjudas efter transkriberingen eller analysen. För att maximera sannolikheten att det återberättade materialet förmedlats rätt återgav intervjuaren sammanfattningar med jämna mellanrum, som deltagarna kunde korrigera vid behov.
Angående det bevarade materialet var Örebro universitets servrar säkra nog, samtidigt som det minskade ansvaret hos författaren. Överföringen av materialet gjordes, som sagt, via RDSH, där författarens dator varit fysiskt- och lösenordsskyddad.
Resultat
Den slutgiltiga analysen av materialet resulterade i 6 huvudteman, 11 subteman och ”Bristen på tydliga riktlinjer” som ett övergripande tema. Strukturen presenteras i Figur 1.
Huvudtema 1 – Värdet av att ha riktlinjer
Värdet av att ha riktlinjer är ett huvudtema som består av tre subteman: Gränsen mellan det professionella och privata, Arbetsrutiner för digitalt arbete och Överföring av digitalt material. Analysen visar att bristen på riktlinjer kan skapa svårigheter. Samtliga subteman behandlar olika svårigheter av det digitala arbetssättet, som skulle kunnat undvikas med förberedelser. Dessa kunde exempelvis vara att förbereda det fysiska rummet, med bra ljud, ljus och föremål i rummet, eller arbetsrutiner för när man loggar in, dokumenterar och hur man skickar arbetsmaterial. Daniella beskriver att det var hjälpsamt med en checklista, för att undvika eventuella svårigheter och misstag:
Angående det fysiska rummet är det bra att ha koll på hur det ser ut, ljuset, ljudet... Det vore bra med en checklista, för att minska störningsmoment. Gällande
kommunikation via kamera är det lätthänt att man pillar på eller tittar på något annat än klienten, vilket leder till mindre ögonkontakt, för att man exempelvis skiftar mellan att titta på kameran och klienten. [...] Jag tänker även på det här med placering, för det blir ju att man sitter ansikte mot ansikte rakt på. Det känns mer naturligt, inom detta sammanhang, att kolla rakt på varandra, jämfört med 45 gradersvinkeln inom fysiska samtal. […] Samtalsmetodiken förblir densamma, att ställa öppna frågor, att våga vara direkt och ta upp saker…
Subtema 1.1 – Gränsen mellan det professionella och privata
Analysen visade att gränsen mellan det professionella och privata handlar om svårigheten att skilja mellan dessa världar. I den nya arbetsmiljön, som för många
psykologstudenter har varit hemmet, upplevdes svårigheter som att finna ett lämpligt och privat rum, samt hålla obehöriga föremål och personer borta från den privata sfären, mellan terapeut och klient. Cecilia beskriver svårigheten att hitta ett lämpligt rum och osäkerheten kring att hantera ett eventuellt störningsmoment från anhöriga:
Tänk om min partner akut behöver något från sovrummet. Nu vet jag inte vad det skulle kunna vara, men det är ändå vårt privata rum… vad säger jag då till min klient? Rummet var gemensamt i vårt hem… det var en ökad tillgänglighet, till kostnaden av den privata sfären.
Subtema 1.2 – Arbetsrutiner för digitala samtal
Deltagarna beskrev behovet av tydliga arbetsrutiner som en viktig aspekt vid det digitala arbetet. Dessa rutiner har en bred spridning från att vara välklädd och mentalt
förberedd på den kommande sessionen, till att använda sig av mer administrativa rutiner, som beskrivs av Anders. Citatet belyser vikten av att kunna ha tid för att förbereda sin session genom att logga in i systemet, läsa tidigare loggar och sessioner, dokumentera och logga ut i god tid. Det är tydligt att rutinen för det fysiska samtalet har skapat en metod för att
strukturerat förbereda sig inför den kommande sessionen, vilket kanske inte alltid sker i det digitala samtalet.
Hade jag velat göra det på heltid så hade jag behövt en rutin för det… “det här är det rummet jag sitter i, jag loggar in så många minuter innan, jag loggar ut då”, så att det inte är uppe i luften.
Subtema 1.3 – Överföring av digitalt material
Ett annat problematiskt område inom det digitala arbetet beskrevs som att kunna dela med sig material på ett effektivt sätt, som inom fysiska träffar. Deltagarna berättade att svårigheterna med det digitala materialet uppstått i samband med att både skicka och ta emot material från klienterna, som främst tros bero på GDPR-restriktioner. Dessa svårigheter illustreras med hjälp av två citat, där Cecilia berättar om att det problematiska främst varit att skicka materialet till klienten:
Över internet är det en annan sak. Kan jag skicka filen i ett mail till min patient? Vad står det? Vad måste jag ta bort? Allt som kan identifieras… det blev en del extra
arbete för digital terapi. Men om det hade funnits sätt att skicka saker säkert och jag visste att vår videolänk också var säker så hade det varit lättare.
För Bengt låg en stor del av svårigheten snarare vid att ta emot material på ett snabbt och säkert sätt. Båda deltagarna beskriver liknande svårigheter, men ur olika perspektiv:
Jag ville inte posta brev med min patient på det sättet. Jag skickade materialet till klienten, från mottagningen. Klienten behövde skicka materialet som gick 4-5 steg innan det kunde plockas upp av mig. Det känns som att det var flera timmars jobb för en grej som skulle kunna ta fem minuter.
Huvudtema 2 – När klienten ses genom en skärm
Detta huvudtema är uppbyggt av två subteman: Förmågan att uppfatta klienten och Distraktioner. Tolkningen av dessa subteman visar att deltagarna upplevt en nedsatt förmåga att uppfatta klienten, antingen på grund av tekniska svårigheter eller distraktioner från olika håll. Anders berättar nedan hur en försämring kunde vara ur hans perspektiv:
Jag kände att min intuition blev lite sämre vid digitala samtal. Man kan hitta sätt att komma runt det, man kan fråga, man kan hitta sätt att kommunicera, be patienten backa så att hela kroppen syns. […] Jag tror inte att det finns något magiskt med att ses fysiskt. Skulle man ha ett bra rum med en stor skärm, bra hörlurar och en kamera med bra riktning, då skulle det säkert vara exakt likadant.
Subtema 2.1 – Förmågan att uppfatta klienten
Deltagarna beskrev mycket kring möjligheten eller förmågan att uppfatta klientens tankar, känslor, beteenden och situationer. Det som framgår är att man fortfarande kan utföra ett terapeutiskt samtal, men att det finns tydliga försämringar i en digital kontakt.
Försämringarna var främst att inte kunna uppfatta klienten på samma sätt som i det verkliga livet, exempelvis känna ögonkontakten, ha en annan person i rummet eller tolka tystnader.
Anders beskrev att en typiskt svår händelse var att uppfatta klienten, genom att enbart se deras ansikte, som ofta kunde bero på en dåligt placerad kamera, eller annat tekniskt strul:
Jag tycker att det går saker förlorat... Det är kontakten, man skannar ju av personer. Man läser lite kroppsspråk, man får en känsla för vad de säger och om det dem säger känns viktigt för dem, eller ifall de är nervösa. Jag tyckte det var mycket svårare när man bara fick deras ansikte och ibland så var kameran sne och man bara såg pannan. Det var väldigt svårt att läsa kroppsspråk, ton och autenticitet.
Subtema 2.2 – Distraktioner
Distraktioner kommer i många former från olika parter inom diverse situationer. Analysen visar att det för deltagarna var distraktioner som kunde skapas från att de såg sina egna spegelbilder i videosamtalen, att klienterna suttit i missanpassade miljöer, att de inte använt hörlurar, eller att datorn i sig blev ett stort störningsmoment. En viktig poäng som framgått är att samtalen kunnat fortsätta som planerat, men att det fortfarande upplevts som försämringar på grund av distraktioner. Bengt berättar att en stor del av svårigheten var att använda sin personliga dator till enbart arbetsuppgifter:
Så fort man har en dator framför sig så får man ju impulsen att göra någonting med datorn, oavsett vad det nu än är, bara klicka lite… scrolla upp och ner på skärmen liksom… ungefär som penna och papper… man ritar lite streck eller vad som helst på papperet.
Huvudtema 3 – Teknisk kompetens
Den tekniska kompetensen är en aspekt som har fått stort fokus. Deltagarna berättar att en teknisk kompetens skulle kunna bidra till ett bättre klientarbete. Vissa menar att en högre teknisk kompetens skulle varit positivt, medan andra som haft en hög teknisk
kompetens beskrev det som en stor fördel i arbetet. På ett sätt kan den tekniska kompetensen hjälpa till genom att terapeuten har förväntad kunskap kring metoder och redskap som ska
användas. Detta innebär dels att terapeuten uppvisar ett mer professionellt arbetssätt i en ny och mer modern arbetsmiljö, som Anders beskriver:
Jag tror att ens upplevelse absolut blir mer positiv om man har teknisk kompetens. Det blir ju saker som dyker upp. När det hackar, hur ska man göra då? När nån inte vet hur man installerar programmet eller följer länken. Man måste kunna lotsa lite grann genom det, att klicka där. Om man som terapeut inte kan vägleda genom situationen blir det nog svårt att ge ett professionellt intryck. [...] Man måste ju ha koll på tekniken så att man kan vägleda klienten att ta sig an det.
Den höga nivån av teknisk kompetens kan även möjliggöra att klienten får vägledning i den nya metoden, även om det kanske hamnar utanför den traditionella rollen, som Cecilia berättar om:
Min patient hade lite svårt med det tekniska, så jag fick ringa varje gång innan sessionen och hjälpa med det tekniska. Jag tyckte att det var jobbigt efter ett tag. Första tillfällena var det helt okej… Sen tror jag att om det hade varit en längre terapi så hade jag kanske varit tydlig med instruktioner, “nästa gång får du klara dig själv, nu måste du komma ihåg, jag kan inte hjälpa dig varje gång”.
Huvudtema 4 – Den faktiska övergången
Detta huvudtema består av tre subteman: Inledande fysiska träffar, Öppenhet kring digitaliseringen och Förändring över tid. Dessa teman beskriver den inledande kontakten, attityderna till den påtvingade övergången och hur dessa attityder förändrats över tid, med nya erfarenheter. Analysen visar att det funnits ett stort värde i att ha inledande fysiska träffar, både för klienten och terapeuten, genom att det skapat en god grund att stå på. Denna grund kan ses som en del av det som möjliggjorde en attitydförändring, mot det positiva, i kombination med att överkomma svårigheter inom kontakten, dvs. nya positiva erfarenheter.
Subtema 4.1 – Inledande fysiska träffar
Detta subtema behandlar vikten av de inledande fysiska träffarna inom
klientkontakterna. Deltagarna beskrev i vissa fall dessa träffar som ett krav, medan andra la fokus vid att träffarna varit hjälpsamma i att etablera en god terapeutisk allians. Det kan ses som att deltagarna beskriver olika sidor av samma mynt, att de inledande fysiska träffarna tillför mycket i alliansskapandet och därmed hjälper till i det fortsatta terapeutiska arbetet. För Cecilia upplevdes de inledande fysiska träffarna som hjälpsamma, då de redan etablerat en god kontakt:
Jag tänkte att det skulle bli svårt att upprätthålla relationen på samma sätt i det digitala. Det kändes ju fortfarande som att vi träffade varandra på ett annat sätt… och upprätthöll alliansen vi tidigare hade byggt.
Subtema 4.2 – Öppenhet kring digitalisering
Öppenhet kring digitaliseringen handlar om deltagarnas öppenhet och motivation till övergången. Analysen visade att majoriteten av deltagarna var negativt inställda till det nya påtvingande arbetssättet. En del av negativiteten var på grund av osäkerheten kring
arbetssättet, som skapats i samband med COVID-19. En annan aspekt var den bristande motivationen till övergången. För Bengt, precis som majoriteten, var det en tydlig negativitet som uttrycktes, samtidigt som det fanns en förståelse för övergången:
Jag var ganska ihärdig med att jag ville fortsätta med de fysiska träffarna. [...] Jag är inte superhaj på datorprogram. Jag kände mig lite ängslig över att det här kommer bli komplicerat. Jag tyckte det var bra som det var. Så nej, jag var inte särskilt motiverad. Samtidigt var jag ju införstådd i varför vi skulle göra det här. Subtema 4.3 – Förändring över tid
Gemensamt för detta subtema är att alla deltagare varit mer eller mindre negativt inställda mot det digitala, som det framgick i ovanstående subtema. Över tid visade det sig att
en mer positiv uppfattning utvecklats för samtliga deltagare. Attitydförändringen beskrevs dels bero på att deltagarna fått prova på något nytt, utan någon valmöjlighet, som i sin tur skapat en positiv känsla på grund av den kollektiva upplevelsen. Deltagarna beskrev även att det fanns en annan aspekt som bidrog till en positiv utveckling, den ökade självsäkerheten. Det beskrevs som att den dels uppkommit för att deltagarna känt sig mer bekväma i det digitala arbetssättet, och dels för att man löst digitala problem som uppstått. För Bengt framgår lite av båda, att bli mer självsäker och kunna hantera det tekniska:
Jag kommer ihåg i början så var jag förbannad på att det här var så svårt och i slutet tänkte jag, “okej nu sitter det, nu fattar jag”. Jag kände till och med att det här kan jag göra mer utav, det är inga problem. […] Och sen insåg ju jag att det funkar… kanske inte exakt så som jag tyckte, men det funkade definitivt… och den tekniska biten började jag också bli bättre på. Vi började använda funktionerna som fanns i programmet, som att dela skärm.
Huvudtema 5 – Effekten av digitala samtal
Detta huvudtema består av tre subteman: Tillgänglighetens styrka, Tillgänglighetens pris och Utvecklingspotential till följd av digitaliseringen. Tillgänglighetens styrka behandlar positiva aspekter som uppkommit inom distansterapin. Det som främst berörs är den ökade tillgängligheten för klienterna, genom att överbrygga det fysiska avståndet med hjälp av tekniken. Tillgänglighetens pris tar upp kostnaden av den ökade tillgängligheten inom de psykologiska samtalen, som ofta beskrevs med nedsatt kvalitet. Slutligen presenteras
utvecklingsmöjligheter, som direkt är fokuserat på terapeuten, men som även har en indirekt effekt över samtalet, som tros bero på distanseringen via digitala samtal.
Subtema 5.1 – Tillgänglighetens styrka
När man ser över tillgängligheten av samtalen visar analysen att det tillför en del möjligheter för nya sätt att samtala på. Detta kan vara till stor fördel för både terapeuter och
klienter, men kanske främst för specifika behandlingar eller problemgrupper. Anders
beskriver värdet i att kunna träffa en specialist, vare sig man behöver psykologisk behandling eller handledning, utan att behöva resa:
Man kan inte räkna bort tillgängligheten, det är en stor fördel. Jag kan träffa en terapeut i USA som har specialiserat sig på det problemet som jag vill jobba med. Om man bor i en mindre stad kanske det inte finns många privata terapeuter, men det finns betydlig fler i stora städer och då kan man ju kontakta dem.
Subtema 5.2 – Tillgänglighetens pris
Tillgänglighetens pris är ett subtema som fokuserar på hur det digitala samtalet förhåller sig till annat inom psykologisk behandling, i detta fall det fysiska samtalet. Analysen pekar mot att det är viktigt att tid och möjlighet finns för båda parter, att kunna förbereda sig mentalt innan sessionen och hinna landa i det som inkluderats i sessionen, exempelvis genom en resa fram och tillbaka till den fysiska sessionen. Det läggs även stor vikt vid att kunna anpassa terapin efter klienten, baserat på vilken typ av problematik som uppvisas, i vilken grad, och eventuellt hur stort behov klienten upplever av att ses fysiskt. Daniella beskriver hur den ökade tillgängligheten är bra, för vissa individer, men att man samtidigt behöver tänka igenom vilken typ av behandling som erbjuds:
Det första jag tänker på är tillgängligheten. Det är bra, för då kan man få den hjälp man behöver. Sen kan det även finnas en poäng med fysiska möten… jag tror att det kan vara bra för klienten att göra resan till mötesrummet och att det blir mer
planerat. Det blir lättare att stänga av allt runtomkring jämfört med att sitta hemma. I samtal med Bengt framgår liknande tankar, men med lite annorlunda fokus. Här läggs det mer vikt vid matchningen mellan patient och terapeut, för att exempelvis uppfylla klientens interpersonella behov:
Jag tror att det kan fylla en funktion, exempelvis med individer som har svårt att ta sig ut. Det kan locka till att inte missa en session. Men det är också en matchning mellan patient och terapeut. Jag tror att många behöver ha den personliga och den fysiska närvaron för att kunna bli tillräckligt emotionella och bygga alliansen. Subtema 5.3 – Utvecklingspotential till följd av digitaliseringen
Gällande utvecklingspotential finns det olika sätt att se på saken. Analysen visar att viss utvecklingspotential kan innebära att terapeuten använder en ny metod eller nytt beteende inom samtalet, för att skapa en ny riktning, medan annan utvecklingspotential kan innebära insikten kring det nya arbetssättets styrkor och svagheter, i kombination med särskilda klienter. Dessa utvecklingsmöjligheter är starkt kopplade till aspekter som
inkluderats i ovanstående subteman, att exempelvis kunna skapa en matchning och uppfylla klientens behov.
Gemensamt för följande två citat är att det skett någon typ av matchning för att komma vidare i det psykologiska arbetet. För Anders låg utvecklingspotentialen vid att anpassa efter klienten och använda ett nytt beteende, som ansågs vara oförskämt i det fysiska rummet:
Jag minns att jag blev mer modig, kanske också mer dumdristig. Jag avbröt klienten oftare. Det hade varit en fråga för att jag kände att klienten kunde spinna iväg på saker och jag behövde få tillbaka fokus. Det var svårt att göra i rummet. Digitalt så gick det lättare. Jag tänker att det har att göra med mindre affektintoning. Man är inte lika närvarande med varandra. Men det kan bli både en möjlighet och svaghet, beroende på hur samspelet och situation ser ut just med den klienten.
För Cecilia var det en anpassning i förmågan att komma till en insikt och acceptans. Detta upplevdes mer som en gemensam anpassning, där terapeuten lämnat mer utrymme till att låta klienten utforska känslorna och vågat öppna upp i den nya miljön och arbetssättet:
Sen fanns det gånger när tryggheten som skärmarna ger, gjorde att min patient vågade gråta inför mig, för att vi inte var i samma rum. [...] Vi hade haft emotionella stunder vid fysiska träffar, men aldrig så långt att hen grät. Jag uppfattade det där och då som att hen kände sig tryggare med längre avstånd.
Huvudtema 6 – Skillnaden mellan telefon- och videoterapi
Det sista huvudtemat tar upp skillnader mellan telefon- och videoterapi inom studien. Syftet med analysen av detta tema är att tydliggöra skillnaderna mellan svårigheterna som uppstått inom telefon- och videoterapi. Inom telefonterapi framgår den största svårigheten som att man enbart uppfattar klienten via en modalitet, ljud, som vissa deltagare beskrev som en objektivt sämre metod att uppfatta klienten. För videoterapi utgörs svårigheten snarare av att det kräver mer utrustning, som resulterar i att det blir dyrare och svårare eftersom det ökar risken för fler tekniska fel. När det väl uppstod fel i videosamtalen var terapeutens lösning att vägleda klienten via telefon, som ansetts vara lättare att använda. För Bengt, som haft
exponering via telefonterapi, låg svårigheten i att inte kunna se hur klienten utförde övningarna:
Exponeringar, det tyckte jag var jävligt svårt. [...] Jo men jag skulle nog säga att det hade att göra med att jag inte kunde se hur patienten gjorde det. Om hen gjorde det utan undvikanden, säkerhetsbeteenden, hur mycket hen påverkades och så vidare. När man ser någon kan man göra bedömningen “hur jobbigt var det här för patienten?”. Det kunde jag inte göra, jag kunde ju bara höra vad hen sa.
Erik berättar att de initiala videosamtalen inte kunde fortsätta på grund av
internetproblem. Övergången till telefon beskrevs som en ny utmanande metod, att behöva tolka klientens upplevelser på ett nytt sätt:
Internet fungerade inte, därför gick vi över till telefon. Det hackade, man kunde inte höra, det var därför svårare att hålla ramarna. Vi behövde dra över på tiden. [...] Det
blir som att skära bort en del när man tar bort video. Det kräver ett nytt sätt att tänka på. Att öva på att använda öronen mer, att tolka in… det var en stor del… att lära sig följa ett känslospår med bara ljud. Jag märkte att det blev en utmaning…
Övergripande tema – Bristen på tydliga riktlinjer
Det övergripande temat för denna studie är bristen på tydliga riktlinjer. Samtliga informanter har beskrivit en övergång som varit förhastad med bristande riktlinjer, som skapat en stor variation kring hur individuella psykologstudenter arbetat inom det digitala arbetssättet. Analysen visar att bristen på riktlinjer kan skapa situationer som annars inte borde uppstå, samt vara kostsamt, eftersom man använder sig av annat än evidens inom ett evidensbaserat arbetsfält.
Utifrån ett helhetsperspektiv tyder analysen på att bristande riktlinjer utgör kärnan av den problematiska påtvingade övergången. Majoriteten av deltagarna gick in i ett nytt
område, digital behandling, med en relativt negativ uppfattning, utan särskilda tidigare erfarenheter av telefonterapi, videoterapi och teknisk kompetens, samt tydligt bristande riktlinjer. Detta förändrades till en positiv uppfattning när deltagarna fick nya erfarenheter och därmed lärde sig hantera den nya metoden, för att slutligen inse att det fungerar om man ser över potentiella risker, som enkelt görs via tydliga riktlinjer.
Diskussion
Syftet med studien var att få en inblick i hur psykologstudenter upplevt en påtvingad övergång till digitala samtal, i sin dåvarande klientkontakt, via intervjuer. Resultatet tyder på att övergången upplevts som problematisk, oftast på grund av bristande riktlinjer eller
erfarenheter inom det digitala arbetssättet. Värdet av att ha riktlinjer
Resultatet av denna studie visar att riktlinjer har ett stort värde i det digitala arbetet. En stor del av problematiken inom det digitala arbetet har varit att hitta och använda ett
lämpligt rum i hemmet, använda administrativa rutiner och enkelt kunna använda
arbetsmaterial. Gällande att hitta ett rum man kan sitta ostört i och plocka bort obehöriga föremål, gjordes det för att återspegla en mer professionell miljö, snarare än en privat. Dessa svårigheter är något som även framgår i rapporten genomförd av Scharff et al. (2020) där psykologer behövt arbeta hemifrån.
Angående administrativa rutiner för det digitala samtalet beskrevs det främst att vara förberedd på kommande sessioner genom att exempelvis logga in, dokumentera och logga ut i god tid. Detta kan tänkas vara av stor relevans, för psykologer med en lägre nivå av teknisk kompetens, för att riktningen i arbetet inte är tillräckligt tydligt. Det framgick i Murphy et al. (2020) studie, att teknisk kompetens får ett stort värde, särskilt när det inte finns tillgänglig IT-support. Utifrån detta perspektiv kan det tänkas att rutiner kan skapa en tydligare riktning för nybörjarpsykologen. Detta borde underlätta inlärningen av relevanta metoder och aspekter av arbetet, samtidigt som det avgränsar irrelevanta ageranden (Skovholt och Rønnestad, 2003).
Ytterligare en del som tydligt skiljer sig inom det digitala och fysiska samtalet är hur den psykoedukativa delen utfördes. Det problematiska med digital psykoedukation var dels överföring och dels användning av materialet. För att skicka materialet behövde deltagarna spendera mer tid och energi, som främst beskrevs vara på grund av restriktioner som vuxit fram i takt med GDPR (GDPR, 2020). Dessa svårigheter har även uppvisats i andra studier (Murphy et al., 2020; Aafjes-van Doorn et al., 2020). Författarna talar främst ur ett perspektiv som lägger vikten vid konfidentialiteten, som inte alltid kunde upprätthållas genom den vanliga arbetsrutinen. Det innebar att psykologerna även här behövde ta till extra åtgärder, för att garantera klienternas konfidentialitet.
Det krävdes alltså mer tid och energi för att kunna dela med sig material. Detta försvårades ytterligare av att det i vissa fall varit problematiskt att använda materialet. För
deltagarna inom denna studie kunde det exempelvis vara inbyggda funktioner i programmet som blivit problematiska, medan Murphy et al. (2020) la vikt vid klienternas svårighet att fylla i digitala formulär på ett enkelt sätt. Likheten ligger, enligt författaren, i att
användningen av psykoedukation och formulär skiljer sig från det som sker inom det fysiska rummet. Det kräver anpassningar, från både psykologens och klientens sida.
Teknisk kompetens – Ett krav vid digital behandling?
Psykologens förmåga att uppfatta klienten påverkas när det ses genom en skärm. Det läggs vikt vid att en god teknisk kompetens kan underlätta svårigheterna som uppstår
(Cipolletta et al., 2017; Murphy et al., 2020; Aafjes-van Doorn et al., 2020), exempelvis att vägleda kring kameraplacering, belysning eller ljudinställningar.
Majoriteten av deltagarna beskriver positiva aspekter av att besitta en teknisk kompetens. Det kan handla om att vägleda klienterna innan en session, eller ge ett
professionellt intryck genom att hantera det tekniska som det även framgår i Murphy et al. (2020). En terapeut som kan hantera det digitala borde ge ett mer professionellt intryck. Det motsatta skulle kunna tolkas som inkompetens och eventuellt skapa frustration eller motstånd hos terapeuten eller klienten. Detta påpekas i Simpson & Reids (2014) metaanalys, där de beskriver att alliansskattningar, vid fysiska och digitala samtal, var likvärdiga. Detta tros dock bero på den utökade förmågan att anpassa sig till det som presenteras inom
distansterapi, de relationella och tekniska svårigheterna (Cipolletta et al., 2017). Därmed kan man tänka sig att en god allians, inom digitala samtal, kräver en teknisk kompetens och förmåga att anpassa sig efter tillägget av metod och kunskap (Murphy et al., 2020; Cipolletta et al., 2017).
Svårigheter att byta från fysiska till digitala träffar
I studien framgår det att deltagarna värderat de inledande fysiska träffarna högt, varit negativt inställda till den påtvingade övergången och över tid fått en mer positiv inställning
till digitala behandlingar. Anledningen till detta skulle kunna bero på deras utvecklingsnivå. Det skulle exempelvis kunna vara kopplat till en högre nivå av upplevd hjälplöshet hos studenter inom ett nytt område (Strömme, 2012), som innebär att de värderar tidigare inlärda metoder över annat (att träffas fysiskt, i ett rum, avskilt från andra).
Denna inställning är, lyckligtvis, något som förändras över tid. Deltagarnas negativitet förändrades ett par veckor efter de erbjudit digital behandling, som dels berott på insikten att det fungerat, men även att deras farhågor lagt sig. Detta uppvisas även i en studie av Békés et al. (2020), där de beskrev att erfarna psykologer som upplevde ”fysisk och digital terapi som likvärdiga” förändrades från 14% till 25%, medan de som upplevde ”distans mycket sämre än fysisk” förändrades från 35% till 10%.
För deltagarna inom denna studie, kan negativiteten berott på bristande teori eller relevanta rollmodeller att falla tillbaka på i det digitala arbetet (Skovholt & Rønnestad, 2003; Strömme, 2012). En aspekt som underlättat detta var handledningen, som gav deltagarna tillfälle till att diskutera eventuella svårigheter, känna gemenskap och få lämpligt stöd. Tillgänglighetens förändring vid digitala samtal
Att erbjuda digitala samtal kan förändra vissa aspekter av det terapeutiska samtalet. Gällande tillgängligheten finns det en stor styrka, att kunna överbrygga det fysiska gapet, genom att exempelvis erbjuda behandling till folk i andra städer. Den ökade tillgängligheten beskrivs vara positiv när man lägger fokus vid alliansen (Simpson & Reid, 2014; Maieritsch et al., 2015; Himle et al., 2012; Stubbings et al., 2013). Detta kräver dock att man är
medveten om vilka digitala och relationella svårigheter som kan uppstå i ett nytt arbetssätt, för att kunna anpassa sig efter dessa (Cipolletta et al., 2017). Trots att den ökade
tillgängligheten inte medför negativa aspekter kring alliansen, tillkommer dock ett pris som är kopplat till behandlingen i sin helhet. Ur behandlarens perspektiv har en svårighet varit att besitta tillräckligt med teknisk kompetens (Murphy et al., 2020; Aafjes-van Doorn et al.,
2020). Detta betyder att en behandling inte borde påverkas, om terapeuten har tillräckligt med digital och psykologisk kunskap att stå på. Om det finns en brist i psykologisk eller digital kunskap, kan det tänkas bidra till en mer negativ upplevelse för terapeuten, kopplat till hjälplöshet (Strömme, 2012), som i sin tur kan påverka behandlingen negativt i sin helhet.
Utifrån klientens perspektiv kan den ökade tillgängligheten vara bra, för att
exempelvis erbjuda behandling till individer som ej kan ta sig ut från hemmet. Detta kan dock leda till att klienten inte får möjlighet att förbereda sig mentalt inför en session och reflektera över det som inkluderats. Huvudpoängen är att det blir viktigt med en avvägning kring vad som behövs för den specifika klienten.
Förändringen av samspelet inom de digitala samtalen
En annan aspekt som kan påverkas av digitaliseringen är samspelet inom det digitala samtalet. Enligt Cipolletta et al. (2017) studie påverkas alliansen främst av olika
sammanträffanden mellan klienten och terapeuten, inte samtalets modalitet. En jämförelse pekar på att detta även uppvisas i denna studie. Det var främst två händelser som blivit positiva, men som i grunden varit negativa. Det ena var att Anders börjat avbryta mer inom det digitala, medan det andra var att Cecilias klient öppnat upp sig mer på grund av det ökade avståndet. Gemensamt för båda dessa händelser och deltagare, är att det har skett en
anpassning mellan klienten och terapeuten, för att erbjuda en så god behandling som möjligt. Om man utgår från Cipolletta et al. (2017) slutsats, att alliansen handlar om hur man hanterar olika sammanträffanden, blir det tydligt att terapeuterna anpassat sig efter klienterna och svårigheterna som uppstått. Det motsatta vore att acceptera andra teorier (exempelvis Horowitz, 2013), som tyder på att modaliteten är avgörande för terapi. Denna teori skulle innebära att det digitala samtalet, per automatik, leder till en försämring. Anledningen till detta beskrivs vara att alliansskapande och vidmakthållande är mer stabilt och pålitligt vid
fysiska träffar, som tros bero på att terapeuterna känt sig mindre autentiska och mer frånkopplade från det digitala samtalet.
En tillämpning av Horowitz (2013) teori på deltagarna inom denna studie skulle innebära en direkt försämring, vilket är motsatsen till det som faktiskt hände. För Anders stämmer det visserligen att han kände sig mindre autentisk och mer frånkopplad (Horowitz, 2013), men det resulterade samtidigt i en terapeutstil som bättre kunde vägleda klienten. För Cecilia var det snarare klienten som kände sig distanserad, vilket var positivt inom denna kontakt. Detta går i linje med studier som visar att distansterapi, för klienter med exempelvis GAD (Watts et al., 2020), agorafobi och PTSD (Chen et al., 2020), skattades högre på alliansen eftersom att klienterna känt sig mer bekväma än vid fysiska sessioner.
Essensen av denna tematiska diskussion är att påvisa att en modalitet inte är bättre än en annan, utan att det snarare handlar om en anpassningsförmåga och möjlighet, utifrån det som presenterats av klienten, både relationellt och teknologiskt (Cipolletta et al., 2017). Det terapeutiska samtalets modalitet
Inom telefonterapi verkar det som att svårigheterna ligger i att man enbart uppfattar klienten via ljud. För videoterapi verkar svårigheterna snarare utgöras av att terapeuten behöver kunna vägleda klienten i det tekniska, samt att videoterapi kräver mer utrustning.
Baserat på studierna som presenteras nedan kan telefonsamtal vara bra, om det inte riktigt finns någon annan lösning, medan videosamtal kan vara bra, om man inte har möjlighet att ta sig till terapeuten. Båda har styrkor och svagheter, men det verkar som att videosamtal är signifikant bättre, eftersom att två modaliteter av information är bättre än en, när man ska uppfatta en annan person via digital kommunikation.
Antagandet stärks om man utgår från Bakalar (2013) som menar att man behöver utveckla en allians inom fysiska träffar eller videosamtal. Bakalar menar att man kan övergå till telefonterapi efter att man skapat en god allians. Om man övergår eller påbörjar
