I följande avsnitt kommer egna reflektioner gällande studiens resultat framföras. Vidare kommer relevansen för socialt arbete, behov av ytterligare forskningsområden samt begränsningar och styrkor presenteras.
Syftet med denna studie var att undersöka hur behandlare på Dala ABC beskriver följsamheten för avsedd behandling i form av dagvårdsbehandling för personer med en ätstörning. Vidare innefattar detta om avsteg från behandlingsmanualen sker, varför det sker och hur behandlingsarbetet påverkas av detta. Utifrån resultatet framkommer det att avsteg från den implementerade behandlingsmanualen sker samt att detta orsakas av olika faktorer. Den största bidragande faktorn till att avsteg från behandlingsmanualen sker är personalbrist som medför att behandlingsmanualen ej kan tillämpas som planerat på grund av bortfall av personal. En annan bidragande faktor till avsteg från behandlingsmanualen menar
behandlarna är på grund av individanpassning i behandlingsarbetet vilket i sin tur kan leda till att följsamheten gentemot behandlingsmanualen frångås. Dessa avsteg från
behandlingsmanualen kan påverka patienternas behandlingsutfall både positivt och negativt beroende varför avsteget från behandlingsmanualen sker. Då avsteg från
behandlingsmanualen sker på grund av individanpassning kan detta gynna patientens utveckling och i vissa fall vara hjälpsamt för ett tillfrisknande. Ett avsteg från
behandlingsmanualen kan även försämra patientens mående och utveckling i de fall då ett avsteg exempelvis sker utan vidare reflektion.
Av resultatet kan det urskiljas en skillnad mellan olika behandlares syn på avsteg från behandlingsmanualen och dess konsekvenser. Å ena sidan menar behandlare att ett avsteg från behandlingsmanualen sker och att det kan hända relativt ofta. Å andra sidan menar behandlare att avsteg från behandlingsmanualen bör undvikas och övervägas med största försiktighet på grund av de konsekvenser som kan förekomma. Behandlarna nämner precis som Waller (2009) att ett avsteg från behandlingsmanualen kan innebära en negativ påverkan på patientens psykiska hälsa samt tillfrisknande. Detta kan i sin tur orsakas av enhetens sätt att arbeta, men även behandlares säkerhetsbeteenden i vissa situationer då ett avsteg från
behandlingsmanualen kan krävas. Både tidigare forskning och behandlare på Dala ABC beskriver därför att avsteg från behandlingsmanualen bör ske med noga reflektion över vilka risker och konsekvenser avsteget kan medföra för att ej försätta behandlare eller patienter i en situation de ej kan hantera (a.a.). Forskning menar även att en alltför konkret struktur i en behandlingsmetod kan innebära att behandlarens handlingsutrymme skapar svårigheter för att individanpassa behandlingsarbetet (Hage, Røa & Moen, 2016). Detta är även något som framkommer i resultatet då behandlarna beskriver möjligheterna till att individanpassa den redan gruppbaserade behandlingen utan att frångå och göra avsteg från behandlingsmanualen som svåra. Behandlarna är trots detta tydliga med att en individanpassad behandling är att föredra för att kunna möta de olika patienternas behov av vård samtidigt som
behandlingsmanualens mål är viktiga att sträva efter. Att som behandlare i vissa fall välja att göra avsteg från behandlingsmanualen för patienternas skull kan därmed stärka alliansen mellan patient och behandlare. Hage, Røa och Moen (2016) menar att den relation och allians som kan uppstå mellan behandlare och patient i vissa fall kan ge ett bättre behandlingsresultat gentemot att ständigt följa de regler och ramar som manualen innebär. Å ena sidan kan ovan nämnda goda allians vara av stor vikt för patientens tillfrisknande och goda effekt av
behandlingen (a.a.). Detta överensstämmer med behandlares upplevelser av att det i vissa fall bör göras avsteg från behandlingsmanualen i förhållande till främjandet av patientens
tillfrisknande. Om en allians å andra sidan blir alltför god och liknar en vänskap skulle det kunna innebära att behandlaren agerar utifrån att inte vilja göra patienten besviken eller upprörd. Detta skulle vidare kunna innebära att behandlaren blir medberoende i patientens problematik, gör avsteg från behandlingsmanualen på fel på grunder samt förhindrar patienten att nå de uppsatta behandlingsmålen. Sammantaget ses god professionell allians samt
reflektion över avstegen från behandlingsmanualen som viktiga faktorer i behandlingsarbetet med patienter som lider av en ätstörning.
Då dagvårdsbehandlingen är Dala ABC:s mest intensiva behandlingsform för personer som lider av en stark omfattande ätstörningsproblematik kan höga nivåer av oro och ångest förekomma. Forskning menar att ätstörningsenheter med patienter som lider av höga
ångestnivåer i större utsträckning tenderar att göra avsteg från behandlingsmanualen (Brown & Nicholson Perry, 2018; Hage, Røa & Moen, 2016). Det skulle därmed kunna tänkas att behandlarnas upplevelser av att avsteg från behandlingsmanualen behöver göras av individuella skäl såsom oro och ångest är lämpligt för att patienten ska utvecklas vidare. Däremot skulle behandlarnas förhållningssätt till behandlingsmanualen kunna tänkas variera mellan ätstörningsenheter då olika utformning av behandlingsmanual samt olika attityder gentemot användande av behandlingsmanual skiljer sig åt. Tobin, Banker, Weisberg och Bowers (2007) beskriver just detta, att de attityder behandlare har gentemot
behandlingsmanualen överensstämde med hur väl behandlarna följde behandlingsmanualen. Utifrån detta kan behandlares upplevelser av manualanvändandet variera och därav utgöra en skillnad kring hur de förhåller sig gentemot behandlingsmanualen. En möjlig förklaring utifrån detta skulle kunna vara att behandlarnas kunskap kring området kan skilja sig och därav skapa olika uppfattningar om behandlingsmanualens relevans för behandlingsarbetet. Behandlarna på Dala ABC menar att en ytterligare viktig faktor för att följa
behandlingsmanualen är kompetens gällande ätstörningsproblematik. Utbildning och kompetensutveckling beskrivs som en viktig förutsättning för att kunna driva samt utveckla behandlingsarbetet. Även tidigare forskning lyfter att behandlingskompetensen är viktig för att vidmakthålla den implementerade manualen samt att kompetensutveckling bör ske löpande (Brown & Nicholson Perry, 2018). Murray (2019) menar att kompetensutveckling för
behandlare i ätstörningsvården är nödvändig för att öka medvetenheten om
behandlingsmanualens syfte och effekt. Detta överensstämmer väl med behandlarnas upplevelser av utbildningens betydelse för behandlingsarbetet samt önskan om vidare kompetensutveckling för att utveckla behandlingen. För att öka medvetenheten om
behandlingsmanualens syfte och effekt skulle behandlarnas önskningar om studiebesök på andra ätstörningsenheter skapa ett erfarenhets- och kunskapsutbyte av denna
behandlingsmetod. Detta skulle i sin tur kunna bidra med kunskap som kan implementeras i den egna verksamheten för att utveckla behandlingsarbetet. Även diskussioner gällande avsteg från behandlingsmanualen samt hur behandlingen bör vara utformad för att nå bästa effekt skulle utifrån studiebesöken kunna genereras. Utifrån ovanstående skulle därmed utbildning och kompetens kunna utgöra grundläggande förutsättningar för att bedriva behandlingsarbetet på ett effektfullt sätt samt för att vara behandlingstrogen. För att den lokala verksamheten ska öka sin behandlingstrohet skulle utveckling och förbättring av behandlingsmanualen kunna göras. Detta för att införliva andra evidensbaserade moment som behandlarna anser är viktiga inslag i behandling men som idag räknas som ett avsteg från manualen då inslaget saknas i behandlingsmanualen. Att behandlarna får möjlighet till att efter varje behandlingsperiod se över behandlingsmanualen för att reflektera över eventuella förändringar skulle även kunna ses som en förutsättning för att öka behandlingstroheten. En annan förutsättning för att öka troheten till behandlingen på arbetsplatsen skulle kunna vara att utgå från klinisk övervakning, det vill säga att som behandlare hjälpas åt att hålla sig inom behandlingsmanualen.
En fördel med att behandlarna gör avsteg från behandlingsmanualen är att behandlingsarbetet blir individanpassat och att det skapar möjlighet för att möta patienten där den är just nu, både utvecklingsmässigt och känslomässigt. Denna flexibilitet i handlingsutrymmet möjliggör detta, vilket skulle kunna främja den enskilde individen och dess utveckling. En möjlig
nackdel med att frångå behandlingsmanualen för att göra den gruppbaserade behandlingen mer individanpassad skulle däremot kunna vara att de individuella justeringarna skulle kunna kopplas samman med behandlarnas uttalanden om patienternas förmåga att jämföra sig med andra. Att individanpassa exempelvis portionsstorlek i måltidssituationer skulle kunna tänkas skapa oro och stress hos patienterna då anpassningen kan innebära en känsla av att vara utpekad. Detta skulle i sin tur kunna medföra att den patient som anpassningen gäller tolkar situationen negativt utifrån sin självuppfattning och psykiska ohälsa. Vidare skulle detta kunna skapa en missuppfattning kring anledningen till individanpassningen. Den individuella anpassningen skulle även kunna missuppfattas eller misstolkas av övriga patienter i gruppen. Frågor som skulle kunna uppstå hos den individ anpassningen gäller men även övriga
gruppen i en sådan situation är: Varför får hen och inte jag? Är det för att jag är tjock? Då avsteg från behandlingsmanualen skulle kunna skapa situationer för patienterna som leder till oro och stress, bakslag samt känsla av misslyckanden och även missförstånd kan som tidigare nämnt det skapa starka reaktioner. Detta skulle vidare kunna innebära att behandlaren blir försatt i en ännu svårare situation än tidigare på grund av dessa starka reaktioner som det tidigare avsteget från behandlingsmanualen har skapat. Utifrån dessa reaktioner kan
behandlarna pressas till att göra fler avsteg från behandlingsmanualen i syfta att göra en svår situation bättre.
9.1 Relevans för socialt arbete
Vid tillfällen då behandlingstroheten brister och behandlingsmanualen inte följs anser både behandlare och tidigare forskning att det finns en risk för att behandlingen inte blir verksam. Föreliggande studie anses vara av stor vikt då tidigare undersökningar visat en låg grad av behandlingstrohet gentemot den verksamma behandlingsmanualen (Schober, Sharpe & Schmidt, 2013). Denna undersökning kan därmed bidra till att uppmärksamma vilka risker och fördelar som finns med följsamheten av manualen. Då den tidigare forskning som återfunnits till största del varit kvantitativa eller forskningsöversikter kan våran kvalitativa studie bidra med en utökad förståelse och kunskap. Vidare urskiljer denna studie olika anledningar till avsteg från behandlingsmanualen och dess påverkan kan arbetet med behandlingstrohet stärkas på Dala ABC. Det kan vara svårt att vara medveten om de
handlingar som utförs i behandlingsarbetet och ständigt tänka på vilka konsekvenser det kan få för behandlingens utfall samt i vilken utsträckning avstegen från behandlingsmanualen sker. Organisationen erbjuder utbildning och fortbildning till viss del. En möjlighet för att öka kvaliteten på vården samt till att följa manualen skulle kunna vara att utöka erbjudanden till utbildning. Mer kompetensutveckling skulle vidare kunna innebära att behandlarna känner sig mer kompetenta att utföra sina arbetsuppgifter, att troheten gentemot behandlingsmanualen utökas samt att behandlarnas intresse för arbetet förstärks vilket därmed skapar en engagerad arbetsgrupp. Förhoppningen med vår studie är att uppmärksamma vikten av
behandlingstrohet, de olika faktorer som orsakar ett avsteg från behandlingsmanualen samt vilka konsekvenser ett avsteg från behandlingsmanualen bidrar till. Enligt forskning är det tudelat huruvida det är möjligt att bli fri från en ätstörning eller ej då tillfrisknande kan definieras olika (Murray, 2019). Det finns därmed ett behov av ytterligare forskning för att åstadkomma en större förståelse och öka medvetenheten om denna problematik i syfte att hjälpa patienter till ett friskare liv.
9.2 Begränsningar och styrkor
Då Isabell gjort sin VFU samt är fortsatt timanställd på Dala ABC råder som tidigare nämnt viss förförståelse. Denna förförståelse har funnits med under hela uppsatsskrivandet. Vi har kompletterat varandra i bland annat analysen och diskussionen utifrån våra olika
för- och nackdel. De styrkor denna studien medför är att uppmärksamma vikten av
förhållningssättet gentemot den behandlingsmanual som är implementerad hos verksamheten. Studien medför både positiva samt negativa aspekter med att förhålla sig till respektive att göra avsteg från manualen vilket kan ses som betydelsefullt för behandlare på
ätstörningsenheter. Detta skulle vidare kunna bidra till att behandlare blir medvetna om att avsteg sker, varför det sker samt vilka positiva respektive negativa konsekvenser avsteget kan innebära. Denna studie skulle även kunna inspirera andra att uppmärksamma detta ämne dels för att kunna erbjuda en så bra behandling som möjligt men även för att öka kunskapen om ätstörningsbehandling.
10. Referenslista
Andersson, S. (2014). Om positivism och hermeneutik: en introduktion i vetenskapsteori. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Birgegård, A. & Clinton, D. (2017, 30 maj). Stort mörkertal för ätstörningar – fler behöver hjälp tidigt. Läkartidningen. Hämtad från
http://lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2017/05/Atstorningar-drabbar-200-000--fler-behover- hjalp-tidigt/
Brown, C.E. & Nicholson Perry, K. (2018). Cognitive behavioural therapy for eating disorders: how do clinician characteristics impact on treatment fidelity? Journal of Eating Disorders, 6(9), 1-10. doi: 10.1186/s40337-018-0208-0
Bryman, A. (2011). Samhällsvetenskapliga metoder. (2., [rev.] uppl.) Malmö: Liber. Bryman, A. (2018). Samhällsvetenskapliga metoder. (Upplaga 3). Stockholm: Liber.
Dala ABC. (2019a). Dagvården på Dala ABC: ett behandlingsprogram på heltid under 10 v. [Broschyr]. Falun: Dala ABC
Dala ABC. (2019b). Dagvården Dala ABC [Broschyr]. Falun: Dala ABC
Dimitropoulos, G., Lock, J.D., Agras, W.S., Brandt, H., Halmi, K.A., Jo, B., Kaye, W.H., Pinhas, L., Wilfley, D.E. & Woodside, D.B. (2019). Therapist adherence to family‐based treatment for adolescents with anorexia nervosa: A multi‐site exploratory study. European eating disorders review, 1-11. doi: 10.1002/erv.2695
Fejes, A. & Thornberg, R. (2015). Kvalitativ forskning och kvalitativ analys. I Fejes, A. & Thornberg, R. (Red), Handbok i kvalitativ analys (s. 16-43). Stockholm: Liber
Flament, M.F., Bissada, H. & Spettigue, W. (2011). Evidence-based pharmacotherapy of eating disorders. International Journal of Neuropsychopharmacology, 15(2), 189-207. doi: 10.1017/S1461145711000381
Forsberg, S., Fitzpatrick, K.K., Darcy, A., Aspen, V., Accurso, E.C., Bryson, S.W. Agras, S. Arnow, K.D., Le Grange, D. & Lock, J. (2015). Development and Evaluation of a Treatment FidelityInstrument for Family-Based Treatment of AdolescentAnorexia Nervosa.
International Journal of Eating Disorders, 48(1), 91-99. doi: 10.1002/eat.22337
Forsén Mantilla, E. (2017). Fatal attraction: the relationship between patients and their eating disorders, an interpersonal and attachment perspective. Doktorsavhandling, Karolinska institutet, Inst för klinisk neurovetenskap. Från
https://openarchive.ki.se/xmlui/handle/10616/46047
Geller, J., Coelho, J.S., Srikameswaran, S., Man, P., Iyar, M. & Norris, M.L. (2016).
Translating research into clinical practice across the developmental spectrum: Examining the clinical utility of the short treatment allocation tool for eating disorders. International journal of eating disorders, 50(3), 235-238. doi: 10.1002/eat.22654
Gottzén, L. (2015) Max Weber. I Gottzén, L., Lögdlund, U. (Red.) Sociologins teoretiker (s. 59-73). Malmö: Gleerups.
Groth, T. & Hilsenroth, M. (2019). Psychotherapy Techniques Related to Therapist Alliance Among Adolescents With Eating Disorders: The Utility of Integration. Journal of
Psychotherapy Integration, 12(1), 1-10. doi: 10.1037/int0000190
Hage, T.W., Rø, Ø. & Moen, A. (2016). To bend or not to bend? Rule adherence among staff at an eating disorder unit. The Journal of Treatment & Prevention, 25(2), 134-150. doi: 10.1080/10640266.2016.1260361
Hertting, N. (2018). Implementering: perspektiv och mekanismer. I Dahlström, C. (red.) Politik som organisation: Förvaltningspolitikens grundproblem (s. 15-34). Lund: Studentlitteratur.
Högdal, L., Birgegård, A. & Björck, C. (2013). How effective is bibliotherapy-based self-help cognitive behavioral therapy with Internet support in clinical settings? Results from a pilot study. Eating and Weight Disorders, 18(1), 37-44. doi: 10.1007/s40519-013-0005-3
Klein, D. & Walsh, T. (2004). Eating disorders: clinical features and pathophysiology.
Physiology & Behavior, 81(2), 359-374. doi: 10.1016/j.physbeh.2004.02.009
Kong, S. (2005). Day treatment programme for patients with eating disorders: randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing, 51(1), 5-14. doi: 10.1111/j.1365-
2648.2005.03454
Kvale, S. & Brinkmann, S. (2014). Den kvalitativa forskningsintervjun. (3. [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Le Grange, D., Swanson, S.A., Crow, C. J. & Merikangas, M.R. (2012). Eating Disorder Not Otherwise Specified Presentation in the US Population. International journal of eating
disorders, 45(5), 711-718. doi: 10.1002/eat.22006
Lindgreen, P., Clausen, L. & Lomborg, K. (2017). Clinicians’ perspective on an app for patient self-monitoring in eating disorder treatment. International Journal of Eating Disorders, 51(4), 314-321. doi: 10.1002/eat.22833
Lindgren, S. (2014). Kvalitativ analys. I Hjerm, M. & Lindgren, S. (Red)., Introduktion till samhällsvetenskaplig analys (s. 29-43) (2., [utök. och uppdaterade] uppl.) Malmö: Gleerup. Lipsky, M. (1980). Street-level bureaucracy: dilemmas of the individual in public services. New York: Russell Sage Foundation.
Lothstein, L.M. (2012). Group Therapy for Patients Suffering from Eating Disorders. International Journal of Group Psychotherapy, 62(3), 473-476. doi: 10.1521/ijgp.2012.623.473
Matland, R.E. (1995) Synthesizing the Implementation Literature: The Ambiguity-Conflict Model of Policy Implementation. Journal of Public Administration Research and Theory, 5(2), 145-174. Från https://www-jstor-
org.db.ub.oru.se/stable/pdf/1181674.pdf?refreqid=excelsior%3Aae04301271ff38f8bc5ed0dd8 3047094
Murray, S.B. (2019). Updates in the treatment of eating disorders in 2018: A year in review in eating disorders, The Journal of Treatment & Prevention, 27(1), 6-17. doi:
10.1080/10640266.2019.1567155
Mustelin, L., Lehtokari, V. & Keski-Rahkonen, A. (2016). Other Specified and Unspecified Feeding or Eating Disorders Among Women in the Community. International Journal of Eating Disorders, 49(11), 1010-1017. doi: 10.1002/eat.22586
Natenshon, A.H. (2016). Clinical Application of Neuroplastic Brain Research in Eating Disorder Treatment. The Open Access Journal of Science and Technology, 4(101219), 1-8. doi: 10.11131/2016/101219
Nevonen, L. & Broberg, A.G (2012) Gruppsykoterapi vid ätstörningar. I Clinton, D.N., Norring, C. (Red.), Ätstörningar: bakgrund och aktuella behandlingsmetoder (s. 195-203) (3. utg.) Stockholm: Natur och kultur
Nilsson, M. (2014). Att samla in kvalitativa data: halvstrukturerade intervjuer. I Hjerm, M. & Lindgren, S. (Red)., Introduktion till samhällsvetenskaplig analys. (s. 149-165) (2., [utök. och uppdaterade] uppl.) Malmö: Gleerups.
Sahlgrenska universitetssjukhuset. (2018). Behandling i dagvård vid ätstörning. Hämtad 20 november, 2019, från Sahlgrenska universitetssjukhuset,
https://www.sahlgrenska.se/omraden/omrade-1/neurologi-psykiatri-habilitering/a- o/behandling-i-dagvard-vid-atstorning/
Schmidt, U., Oldershaw, A., Jichi, F., Sternheim, L., Startup, H., McIntosh, V., Jordan, J., Tchanturia,K., Wolff, G., Rooney, M., Landau, S. & Treasure, J. (2012). Out-patient psychological therapies for adults with anorexia nervosa: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 201(5), 392-399. doi: 10.1192/bjp.bp.112.112078
Schober, I., Sharpe, H. & Schmidt, U. (2013). The Reporting of Fidelity Measures in Primary Prevention Programmes for Eating Disorders in Schools. European eating disorders review, 21(5), 374-381. doi: 10.1002/erv.2243
Shaw, H. & Stice, E. (2016). The implementation of evidence-based eating disorder prevention programs. The Journal of Treatment & Prevention, 24(1), 71-78. doi: 10.1080/10640266.2015.1113832
Smith, K.E., Mason, T.B., Leonard, R.C., Wetterneck, C.T., Smith, B.E.R., Farrell, N.R. & Riemann, B.C. (2018). Affective predictors of the severity and change in eating
psychopathology in residential eating disorder treatment: The role of social anxiety. The Journal of Treatment & Prevention, 26(1), 65-78. doi: 10.1080/10640266.2018.1418314
Socialstyrelsen. (2012). Om implementering. Hämtad 4 december, 2019, från
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2012- 6-12.pdf
Svenska ätstörningssällskapet. (2014). Om SEDS. Hämtad 3 december, 2019, från
http://www.seds.se/om-seds/
Svensson, K., Johnsson, E. & Laanemets, L. (2008). Handlingsutrymme: utmaningar i socialt arbete. (1. utg.) Stockholm: Natur & kultur.
Tobin, D.L., Banker, J., Weisberg, L. & Browers, W. (2007). I Know What You Did Last Summer (and It Was Not CBT): A Factor Analytic Model of International Psychotherapeutic Practice in the Eating Disorders. International journal of eating disorders, 40(8), 754-757. doi: 10.1002/eat.20426
Vedung, E. (2016). Implementering i politik och förvaltning. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Waller, G. (2009). Evidence-based treatment and therapist drift. Behavior research and therapy, 47(2), 119-127. doi: 10.1016/j.brat.2008.10.018
Weber, M. (1983). Ekonomi och samhälle: förståendesociologins grunder. 1 Sociologiska begrepp och definitioner. Ekonomi, samhällsordning och grupper. Lund: Argos.
11. Bilaga 1
Semistrukturerad intervjuguide:
Inställning• Vilken är din inställning till behandlingsmetoden?
• Vad är det som gör att du har den inställningen?
• Hur påverkar den inställningen ditt förhållningssätt till behandlingsmetoden?
Behandlingstrohet
• Hur väl anser du att du och dina kollegor följer behandlingsmanualen?
• Kan du ge exempel på detta?
• Kan du beskriva varför du väljer att följa manualen på det sätt du just berättade om?
• Vad anser du krävs för att kunna följa behandlingsmetoden?
• Vad gör organisationen för att du och dina kollegor ska få de förutsättningar som krävs till att bedriva denna behandling?
• Vilka resurser krävs för att du och dina kollegor ska kunna bedriva denna behandling?
• På vilket sätt upplever du att du och dina kollegor får förutsättningar till kompetensutveckling?
Avsteg
• Vilka moment i behandlingen anser du att det sker avsteg från?
• Vad tror du är anledningen till att det sker avsteg från just dom momenten?
• Hur upplever du att dessa avsteg påverkar behandlingen?
• Vilka faktorer påverkar valet att göra ett avsteg eller ej?