Avsteg från behandlingsmanualen inom ätstörningsvården : Till skada eller nytta?

ÖREBRO UNIVERSITET

Intuitionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete Examensarbete Kandidatnivå, 15 högskolepoäng HT 2019

Avsteg från behandlingsmanualen

inom ätstörningsvården:

Till skada eller nytta?

Författare: Beatrice Törnberg Isabell Åhl Handledare: Anna Petersén

Avsteg från behandlingsmanualen inom ätstörningsvården: Till skada eller nytta? Beatrice Törnberg

Isabell Åhl

Örebro universitet

Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete

Examensarbete på kandidatnivå, 15 högskolepoäng HT 2019

Sammanfattning

Studien syftar till att undersöka hur behandlare på ätstörningsenheten Dala ABC Dala ABC beskriver följsamheten för avsedd behandling i form av dagvård för personer med en ätstörning. Detta utifrån frågeställningarna: Vilka faktorer ses som nödvändiga för att

genomföra behandlingsarbetet? Sker eventuella avsteg från behandlingsmanualen? Varför och hur påverkar det behandlingsarbetet? För att besvara syftet är studien baserad på kvalitativa intervjuer. Datamaterialet samlades in genom att intervjua fem behandlare på Dala ABC:s dagvårdsavdelning. Vissa behandlare menar att avsteg från behandlingsmanualen sker utifrån att individanpassa behandlingsarbetet men majoriteten av avstegen som sker är på grund av personalbrist som leder till att behandlingsarbetet ej kan utföras enligt manualen. Ambitionen med föreliggande studie är att bidra med kunskap om vikten av behandlingstrohet, de olika konsekvenser som kan uppstå vid ett avsteg från behandlingsmanualen samt vilka faktorer som kan vara orsaken till ett avsteg. En negativ konsekvens av avsteg från

behandlingsmanualen anses vara att både personal och patient kan komma till skada och en positiv konsekvens upplevs vara att metoden kan bli mer individanpassad. Trots det resultat som framkommer i denna studie behövs ytterligare studier genomföras för att öka

kompetensen och kunskapen kring ätstörningsbehandling och dess problematik.

Deviation from the Eating Disorders Treatment Manual: For disadvantage or benefit? Beatrice Törnberg

Isabell Åhl Örebro university

School of Law, Psychology and Social Work Social work

Undergraduate Essay, 15 credits Fall 2019

Abstract

The study aims to investigate how therapists at the eating disorder unit Dala ABC describe their own adherence to the day care treatment for patients with an eating disorder. This is based on the questions: What factors are considered necessary to carry out the treatment? Do any deviations from the treatment manual occur? Why and how does it affect the treatment? To answer the purpose, the study is based on qualitative interviews. The data was collected by interviewing five practitioners at Dala ABC's day care department. Some practitioners believe that deviations from the treatment manual are made on the basis of individual adaptation of the treatment work, but the majority of the deviations that occur are due to staff shortages which means that the treatment work cannot be performed according to the manual. The ambition of the present study is to contribute knowledge about the importance of treatment fidelity, the different consequences that can arise from a deviation from the treatment manual and what factors may be the reason for a deviation. A negative consequence of deviations from the treatment manual is considered to be that both staff and patient can be harmed and a positive consequence is felt that the method can be more individualized. Despite the results presented in this study, further studies are needed to increase the competence and knowledge of eating disorder treatment and its problems.

Förord

Inledningsvis vill vi rikta ett stort tack till medarbetare på Dala ABC som tagit sig tid att delta i vår studie och därmed varit till stor hjälp vid genomförandet. Vidare vill vi rikta ett stort tack till vår handledare Anna Petersén. Vi är tacksamma för din tillgänglighet samt att du delat din kunskap och kompetens med oss.

Innehållsförteckning

1. Inledning och problemformulering ... 1

1.1 Relevans för socialt arbete ... 1

1.2 Syfte och frågeställningar... 2

2. Dagvårdsbehandling på Dala ABC ... 2

3. Definitioner ... 3

3.1 Ätstörning ... 3

3.1.1 Ätstörningsbehandling... 4

4. Tidigare forskning ... 4

4.1 Ätstörningsbehandling ... 5

4.2 Följsamhet gentemot behandlingsmanual ... 6

4.3 Orsaker till och konsekvenser vid avsteg från behandlingsmanualen ... 7

5. Teoretiskt ramverk ... 8 5.1 Implementeringsteori ... 8 5.2 Sociala handlingar ... 9 5.3 Handlingsutrymme ... 11 6. Metod ... 13 6.1 Vetenskapsteoretisk ansats ... 13 6.2 Datainsamlingsmetod ... 13 6.3 Urvalsmetod... 14 6.4 Analysmetod ... 15

6.5 Reliabilitet, validitet och generaliserbarhet ... 15

6.6 Etiska överväganden ... 16

7. Resultat ... 16

7.1 Förutsättningar för behandlingsarbetet... 17

7.1.1 Behandlingsramar och organisation ... 17

7.1.2 Personal som resurs ... 17

7.1.3 Utbildning som resurs ... 18

7.2 Avsteg från behandlingsmanualen... 18

8. Analys ... 20

8.1 Behandlingsarbetets utformning ... 20

8.2 Dala ABC:s förutsättningar för att bedriva sin verksamhet ... 21

8.3 Behandlingstrohet ... 23

9. Slutdiskussion ... 24

9.2 Begränsningar och styrkor ... 27

10. Referenslista ... 29 11. Bilaga 1 ... 33

1. Inledning och problemformulering

Diagnosen ätstörning, som är ett samlingsnamn för flera olika diagnoser, anses vara ett folkhälsoproblem som kan påverka den fysiska och psykiska hälsan negativt och kan i värsta fall orsaka en dödlig utgång (Le Grange, Swanson, Crow & Merikangas, 2012). Detta innebär att god kvalitet av behandling är betydelsefullt (Shaw & Stice, 2016). I Sverige beräknas cirka 200 000 individer någon gång i livet insjukna i en ätstörning. Då många ej söker vård är antalet som insjuknar i en ätstörning svårt att beräkna, vilket gör det svårt att säkerställa diagnosens utsträckning (Svenska ätstörningssällskapet, 2014; Birgegård & Clinton, 2017). Den behandlingsmetod som anses vara mest lämplig för behandling av intensiva ätstörningar är i dagsläget gruppsykoterapi (Nevonen & Broberg, 2012). Även om utvecklingen av ätstörningsbehandling gått framåt finns fortfarande frågetecken kring hur behandling bör utföras för att ge resultat på bästa sätt (Smith, Mason, Leonard, Wetterneck, Smith, Farell & Riemann, 2018). Av den anledningen är det betydelsefullt att urskilja de faktorer som är verksamma respektive mindre verksamma i behandlingen. Genom detta kan ätstörningsenheter dels skapa förutsättningar för att utveckla olika behandlingsmetoder och dels anpassa behandlingsmetoden utifrån målgruppen (a.a.).

För att identifiera vad som är verksamt respektive mindre verksamt i en behandling är det vara av vikt att reflektera över hur troget behandlare följer den implementerade

behandlingsmanualen. Behandlingstrohet avser i vilken utsträckning en behandlingsmetod genomförs som planerat, och bedömningen av detta är av stor vikt för att utvärdera

behandlingsutfallet. Trots att behandlingstroheten är en viktig del i behandlingsarbetet är forskningen inom detta område mycket begränsad (Forsberg, Fitzpatrick, Darcy, Aspen, Accurso, Bryson, Agras, Arnow, Le Grange & Lock, 2015). Den forskning som finns undersöker hur behandlare förhåller sig till dess behandlingsmanual och visar att flertalet ätstörningsenheter ej utför behandlingen enligt behandlingsmanualen. Dessa avsteg från behandlingsmanualen kan orsakas av flertalet olika faktorer vilket kan både gynna patienten men även medföra större problematik för patienten (Brown & Nicholson Perry, 2018; Schober, Sharpe & Schmidt, 2013). Ytterligare forskning om behandlingstrohet inom ätstörningsvård är således behövligt för att utveckla och effektivisera behandlingen och utbildningen inom ätstörningsproblematiken och därmed öka kunskapen och förbättra utfallet för patienter. Ett viktigt mål för denna forskning är att förbättra behandlingen genom att operationalisera insatser i syfte att förstärka förtroendet till möjligheterna så att fler kan få positiva utfall av behandlingen (Forsberg et al., 2015). Genom att studera behandlingstroheten på ätstörningsenheter kan justeringar av behandlingsmanualen som omfattar upptäckter från undersökningar gällande troheten utveckla behandlings- och utbildningsområden. De faktorer som upptäcks i undersökningarna som innebär en konstant låg trohet kan därmed

uppmärksammas och justeras i förhållande till manualen eller kontrolleras under övervakning för att öka behandlingstroheten gentemot ursprungsmanualen (a.a.). Det råder därmed en kunskapslucka för vilka speciella faktorer som ger förutsättningar för ett verksamt utförande av det rådande behandlingsprogrammet. Exempel på dessa faktorer kan vara graden av trohet, utbildning och kunskap (Shaw & Stice, 2016).

1.1 Relevans för socialt arbete

Att behandlingen utförs som avsett är av stor vikt för att behandlingsresultatet ska

överensstämma med de uppsatta målen för behandlingen. Om behandlingen inte efterlevs såsom planerat finns därmed en risk för att utfallet blir negativt. Att inte följa den

implementerade behandlingsmetoden kan medföra en risk för skada för patienterna då det innebär att en metod som ej är testad tidigare istället levereras (Schober, Sharpe & Schmidt,

2013). Ytterligare forskning efterfrågas om behandlares grunder för att avvika från den manual som råder och styr behandlingen, samt vilka konsekvenser detta kan få för både patienter och personal. Det efterfrågas även undersökningar om huruvida personalens egna erfarenheter och egenskaper är skäl till bundenhet eller flexibilitet kring rådande regler (Hage, Røa & Moen, 2016). Med utgångspunkt i detta efterfrågas alltså framtida forskning med fokus på att skapa en större förståelse för behandlares förhållningssätt vid avsteg från

behandlingsmanualen (Brown & Nicholson Perry, 2018). Denna studie kan även bidra till att utöka det svenska forskningsläget som i dagsläget är bristfällig. Den forskning vi funnit är till största del kvantitativ eller forskningsöversikter vilket kan tänkas generera en typ av kunskap. Genom att göra en kvalitativ studie kan det därmed bidra till en utökad förståelse av

problematiken då en kvalitativ studie kan fördjupa sig i behandlarnas beskrivningar av följsamheten av behandlingsmanualen samt orsaker och konsekvenser av att göra avsteg från denna. Denna studie är därmed relevant för socialt arbete för att utveckla den psykiatriska vården på ätstörningsenheter, uppmärksamma eventuella utvecklingsbehov hos

ätstörningsenheter utifrån att undersöka vilka avsteg som görs från behandlingsmanualen samt öka medvetenheten om behandlingsmanualens betydelse.

1.2 Syfte och frågeställningar

Syftet är att undersöka hur behandlare på ätstörningsenheten Dala ABC beskriver följsamheten för avsedd behandling i form av dagvård för personer med en ätstörning.

1. Vilka faktorer ses som nödvändiga för att genomföra behandlingsarbetet? 2. Sker eventuella avsteg från behandlingsmanualen? Varför och hur påverkar det

behandlingsarbetet?

2. Dagvårdsbehandling på Dala ABC

Dala ABC är en specialistverksamhet för vuxna personer med en ätstörning. Verksamheten är belägen i Falun men har hela Dalarnas län som upptagningsområde. Dagvårdsbehandling är Dala ABC:s mest intensiva vårdform och syftar bland annat till att förbereda patienterna för att bli kapabla till att återvända till sysselsättning. Vidare syftar behandlingsarbetet till att kunna utföra intressen som patienterna troligtvis inte klarat tidigare på grund av

begränsningar som ätstörningen kan åstadkomma, både fysiskt och psykiskt.

Dagvårdsbehandling erbjuds mycket sjuka personer som behöver regelbundet ätande för att få tillbaka energi och den kognitiva förmågan. Detta gör att dagvårdsbehandling ej har som mål att patienten ska bli frisk under endast några månader utan syftar till att börja processen mot ett tillfrisknande (Sahlgrenska universitetssjukhuset, 2018; Dala ABC, 2019a).

Målen för dagvårdsbehandlingen på Dala ABC (2019b) är:

• Att bryta ätstörningssymptom

• Att normalisera matvanor så att de sker utan kompensatoriska och matkontrollerande beteenden, både hemma och i dagvården

• Stödjas i att utvecklas och vidmakthålla alternativa strategier för att hantera ångest och tvång kopplat till mat och kropp

• Att förberedas för att hantera matsituationer i vardagen

• Förbättra självkänslan och få ökad självkännedom

• Att formulera ett individuellt behandlingskontrakt utifrån ovanstående

Behandlingsprogrammet sker i grupp där patienter med olika typer av problematik deltar, men där samtliga patienter som erbjuds denna typ av behandling har ett stort behov av regelbundet

ätande samt omfattande behov av stöd och hjälp. Trots att behandlingen är gruppbaserad finns även individuella mål att sträva efter i patientens vårdplan. Dagvårdsbehandlingen inkluderar även individuella samtal där regelbundenheten och känslor kring mat och kropp följs upp. Behandlingen pågår under 10 veckor, måndag till fredag och är som tidigare nämnt intensiv (Dala ABC, 2019b). Dagvårdsbehandlingen är utformad efter ett program med fokus på regelbundet ätande, återhämtning och struktur. Även ångesthantering och strategier för att hantera oro ingår. Behandlingen består av pedagogiska måltider (dvs. måltidsstöd) och

samtalsgrupper med olika återkommande teman såsom självkänsla, ångest och oro samt kropp och knopp. Behandlingen innefattar även compassion (självmedkänsla), hälsosamtal,

matlagning, handling, medicinsk yoga, pulsing (taktil massage). Även sociala aktiviteter såsom äta på restaurang eller fika på stan innefattas, likaså samtal med arbetsterapeut och dietist. Under behandlingsarbetet äter dagvårdsgruppen tillsammans tre måltider om dagen, förmiddagsmellanmål, lunch och eftermiddagsmellanmål (a.a.).

Under dagvårdsbehandling sker registrering av matintag i form av matdagbok som syftar till att både patienten själv ska få insikt om eventuella mönster i vardagen men även för att

behandlare ska få en bild av patientens matvanor och om regelbundenhet uppfylls (Dala ABC, 2019b). De regler som råder i dagvården är bland annat att kompensatoriska beteenden ej är tillåtna på enheten. Ett kompensatoriskt beteende kan exempelvis vara självframkallade kräkningar, nyttjande av laxeringsmedel och träning. Vid eventuell allergi krävs läkarintyg, toalettbesök får ske minst 30 minuter efter avslutad måltid och vid måltider intas måltidsdryck och ej vatten. Då måltiderna intas gäller livsmedelsverkets definition av normalportion och de första två veckorna finns möjlighet till att få halverad normalportion (Dala ABC, 2019b).

3. Definitioner

I detta avsnitt kommer begreppen ätstörning samt ätstörningsbehandling att definieras för att skapa en större förståelse för studiens ämne.

3.1 Ätstörning

En ätstörning syns inte alltid på en persons kropp då problematiken kan sitta i tankar kring den egna kroppens utseende, kost och träning. I Sverige uppskattas i dagsläget antalet insjuknade i en diagnostiserbar ätstörning i åldern 15-60 år vara över 190 000 personer, av dessa personer uppskattas det vara 47 000 kvinnor samt 22 000 män som ej uppsökt hjälp. Dock finns det som tidigare nämnt ännu ett mörkertal av personer som lider av problematiken men som ej uppfyller en diagnos (Svenska ätstörningssällskapet, 2014; Birgegård & Clinton, 2017). Det som är karakteristiskt för en person med en ätstörning är bland annat att personen försöker kontrollera sin vikt genom matkontrollerande beteenden på olika sätt. Dessa

beteenden kan styra en människas liv och på så sätt påverka det fysiska- och psykiska måendet samt sociala samvaro (Klein & Walsh, 2004).

Det finns olika typer av ätstörningsdiagnoser och de vanligaste typerna är anorexia nervosa, bulimia nervosa samt hetsätningsstörning. Anorexia nervosa är en livshotande diagnos då sjukdomen innebär ett mycket restriktivt kostintag vilket skapar en lägre vikt än vad som anses hälsosamt. Den som är sjuk i anorexia nervosa har ofta en förvriden självbild då kroppen ses som större än vad den är samt att personen har en låg sjukdomsinsikt.

Omgivningen kan dock ganska snabbt se att kroppen på den sjuka smalnar av mer och mer (Natenshon, 2016; Flament, Bissada & Spettigue, 2011). Bulimia nervosa är däremot svårupptäckt då individen som lider av diagnosen kan vara normalviktig men äter större mängder mat än vad som anses normalt för att sedan använda sig av olika strategier för att

kompensera matintaget. Dessa strategier kan vara tvångsmässig extrem träning, fasta, självframkallade kräkningar, vätskedrivande eller laxermedel för att förhindra viktökning. Hetsätningsstörning liknar på många sätt bulimia nervosa men med den skillnaden att den stora mängd mat som äts inte kompenseras för. Känslor som kontrollförlust, avsky, ångest eller skuld är vanligt vid denna typ av diagnos (Flament, Bissada & Spettigue, 2011). Utöver ovan nämnda former av ätstörningar finns även en diagnos för de fall då en individ uppvisar ätstörningssymptom för en eller flera diagnoser och stämmer överens med dess karaktärsdrag, men inte uppfyller alla diagnoskraven för någon ätstörningsdiagnos. Diagnosen ospecificerad ätstörning [UNS] kan precis som anorexia nervosa och bulimia nervosa innebära lidande både fysiskt och psykiskt (Mustelin, Lehtokari & Keski-Rahkonen, 2016).

3.1.1 Ätstörningsbehandling

Varierande former av gruppbaserade behandlingar är av stor vikt i ätstörningsbehandling. Gruppsykoterapi är ett samlingsbegrepp där den behandling och terapi som utförs är

gruppbaserad. Gruppsykoterapins fokus, uppbyggnad, tidsutsträckning samt storlek på grupp kan se olika ut i olika verksamheter och kan ske i öppenvård respektive slutenvård (Nevonen & Broberg, 2012). Forskare menar att gruppterapi är betydelsefullt för ätstörningsbehandling på grund av patienters karaktäristiska egenskaper såsom låg självkänsla, passivitet samt svårt att skapa relationer. Den gruppbaserade behandlingen ger då förutsättningar för patienter att träna på att ingå i sociala sammanhang, skapa relationer till övriga patienter och behandlare samt få ett utbyte av erfarenheter för att hjälpa varandra. Detta gynnar samt förstärker den interpersonella förmågan som i sin tur utvecklar självkänslan positivt (a.a.).

I behandlingen av ätstörningar är regelbundna måltider, tankar, beteenden samt känslor viktiga delar för att nå ett tillfrisknande. Detta för att normalisera regelbundet ätande och minska utseendefixering, samtidigt som ständigt engagemang i enskilda terapisessioner är av stor vikt för att behandla de tankar och känslor som vidmakthåller ätstörda beteenden. Stort ansvar faller även på patienten själv som bör vara vaksam på det egna beteenden och tankar som kan uppstå i processen mot ett tillfrisknande, speciellt vecka 1 till 16 för högre chanser till ett bättre utfall av behandlingsarbetet (Lindgreen, Clausen & Lomborg, 2018). Det finns olika typer av ätstörningsbehandling och några av de evidensbaserade formerna är

dagvårdsbehandling, slutenvård, familjeterapi, grupp- och individualpsykoterapi. Ytterligare vanliga behandlingsformer är kognitiv beteendeterapi [KBT], psykoterapeutisk terapi,

interpersonell terapi samt dialektisk behandling (Forsén Mantilla, 2017). Även antidepressiva medel anses som en behandlingsmetod som har provats och bedöms som evidensbaserad. Dessa mediciner tenderar att visa bäst effekt vid bulimia nervosa samt hetsätningsstörning (Flament, Bissada & Spettigue, 2011). Ätstörningsbehandling omfattas av ärftliga, kroppsliga, sociokulturella samt psykologiska faktorer. Psykoterapin genomförs ofta i samband med psykoedukation, måltidsinsatser för näring och normalisering samt mediciner vid behov för att reducera exempelvis depression och tvångstankar. Med anledning av att familjära samt interpersonella faktorer ofta är inblandade i denna typ av problematik anses gruppbaserad behandling som en lämplig behandlingsform (Lothstein, 2012).

4. Tidigare forskning

Som tidigare nämnt syftar denna studie till att undersöka hur behandlingspersonalen på Dala ABC upplever sin behandlingstrohet. I detta stycke kommer tidigare forskning gällande behandling av ätstörning samt behandlingstrohet presenteras. Då detta område är relativt outforskat är majoriteten av denna forskning internationell. Detta skapar relevans för socialt arbete genom att studera en svensk ätstörningsenhet i en skandinavisk kontext. Majoriteten av

forskningen i detta avsnitt är av kvantitativ karaktär eller forskningsöversikter, med undantag för tre artiklar som är baserade på ett kvalitativt tillvägagångssätt.

4.1 Ätstörningsbehandling

Diagnosen ätstörning är ofta kronisk, kan vara dödlig samt vara påfrestande för personer i den diagnostiserades närvaro. Personer som lider av en ätstörning kan vara svåra att behandla på grund av att de utöver ätstörningsproblematiken ofta lider av psykisk ohälsa i form av bland annat ångest och tvångsmässigt beteende kroppstankar (Schmidt, Oldershaw, Jichi,

Sternheim, Startup, McIntosh, Jordan, Tchanturia, Wolff, Rooney, Landau & Treasure, 2012; Högdahl, Birgegård & Björck, 2013). Det är även vanligt att personer med en ätstörning upplever att de inte kan leva sina liv fullt ut. Detta kan visa sig genom ett undvikande för att umgås med sina vänner och att det kan vara svårt att sköta ett arbete på grund av att så mycket tankeverksamhet går till att fokusera på mat, träning och kroppstankar (a.a.). En behandling som ofta används för personer med en ätstörning är som tidigare nämnt psykoterapi (Schmidt et al., 2012). En annan metod som ofta används är KBT (Högdahl, Birgegård & Björck, 2013). Få personer med en ätstörning väljer att söka hjälp för sin problematik och det är även få av de som söker hjälp som erbjuds KBT för att behandla tankar och känslor kring

problematiken. Detta beror bland annat på att det saknas terapeuter med rätt utbildning inom både KBT och ätstörningsproblematik (a.a.). Traditionellt sett erbjuds vård inom öppen- eller slutenvård för patienter med en ätstörning och i dagsläget finns även dagvårdsbehandling tillgänglig vilket dels anses vara återfallspreventivt men även kostnadseffektivt (Kong, 2005).

Tidigare forskning lyfter att merparten av de personer som lider av och behandlas för en ätstörning inte kommer att nå ett fullt tillfrisknande (Murray, 2019). Samtidigt säger samma forskning att vad som räknas som ett tillfrisknande kan se olika ut för de olika diagnoserna inom ätstörningar. En ätstörning innehar beteende-, kognitiva- och biologiska beståndsdelar och måste alla ses som delar i en helhet i behandlingen. För att behandlingen skall kunna vara effektiv så behöver den vara tillgänglig för den som är drabbad. Endast 26 % av alla personer med en ätstörning får en konsultation av sina symptom och ännu färre får behandling. För att reducera lidandet för personer med en ätstörning behövs mer kunskap om

behandlingsmetoder och dess effektivitet samt tillgänglighet (a.a.). För att personer med en ätstörning ska få så god effekt som möjligt av behandlingen är den terapeutiska alliansen viktig (Groth & Hilsenroth, 2019). Om personen som behandlas anser sig ha en god allians med sin terapeut kan detta resultera i en minskning av ätstörningssymptom. Historiskt sett har det varit svårt att etablera en allians mellan terapeut och patient. Anledningen till detta har bland annat varit på grund av att terapeuten och personen som lider av ätstörningen inte har samma mål med behandlingen. Ett exempel på detta kan vara att en person med diagnosen anorexia nervosa vill förbli smal samtidigt som terapeuten vill styra mot en hälsosammare vikt (a.a.). Det finns befintliga direktiv utarbetade av internationella organisationer att utgå från då en vårdplan för en person med en ätstörning skall arbetas fram (Geller, Coelho, Srikamedwaran, Lam, Iyar, Norris, 2016). Dessa direktiv tar dock inte hänsyn till personer som inte uppfyller alla kriterier för ätstörningsdiagnosen men som ändå lider av en

ätstörningsproblematik. En del av organisationerna som arbetat fram ovan nämnda direktiv anser att alla personer med en ätstörning, som skall behandlas, först bör erbjudas den minst intensiva vården för att sedan vid behov erbjudas en mer omfattande vårdform. Andra organisationer anser att vården bör vara mer individanpassad så att rätt intensitet av vård ges till rätt person. Att individanpassa vården kan innebära en bedömning av ett antal faktorer såsom medicinsk status, akut säkerhetsrisk, motivation, svårighetsgrad av ätstörningen,

samsjuklighet samt miljöstressorer (Geller, Coelho, Srikamedwaran, Lam, Iyar, Norris, 2016).

4.2 Följsamhet gentemot behandlingsmanual

Behandlingstrohet refererar till precisionen i implementeringen av ett interventionsprogram och kan delas in i två grupper; behandlingstrohet och genomförandeförmåga (Schober, Sharpe & Schmidt, 2013). Begreppet behandlingstrohet innefattar hur väl behandlingen genomförs i jämförelse med de manualer som finns för programmet. Genomförandeförmågan avser hur innehållet i behandlingen genomförs. Behandlingstrohet är en avgörande faktor för giltigheten av behandlingsmanualen. Om behandlingstroheten är bristfällig finns det risker för att

behandlingen inte utförts som den var avsedd att göra. Bedömning av behandlingstrohet kan vara av betydelse för program med behandling av ätstörningar då metaanalyser av nuvarande interventioner har visat låg grad av önskvärt resultat (Schober, Sharpe & Schmidt, 2013). I en studie av Tobin, Banker, Weisberg och Bowers (2007) rapporterade endast 6% av de 265 ätstörningsenheter som deltog i studien att de plikttroget följde en behandlingsmanual. 73% av enheterna menade att de följde dess behandlingsmanual flexibelt och 21% uppgav att de inte någon gång använt sig av en behandlingsmanual i arbetet. De attityder respondenterna återgav gentemot manualbaserat arbete var i jämvikt med dess följsamhet av manualen (a.a.). Majoriteten av enheterna som deltagit i studien ansåg att manualer hade en avgränsad

generaliserbarhet, det vill säga att manualerna innehöll goda interventioner men att de förändrat dessa för att överensstämma med enhetens kultur och arbetssätt. 15% av enheterna rapporterade även att användningen av manualer ej överensstämde med enhetens tro på behandlingsmetoden och att den ej ansågs vara evidensbaserad, vilket ledde till avsteg från manualen (a.a.).

Enligt forskning gjord av Dimitropoulos et al. (2019) beskrivs troheten i behandlingen och dess påverkan på de resultat inom psykologisk terapiforskning och har resulterat i olika utfall. En del av forskningen påvisar att ju högre grad av behandlingstrohet ger desto bättre resultat av behandlingen medans en annan del av forskningen inte visar något samband mellan dessa faktorer (a.a.). För att öka ätstörningsenheternas användning av evidensbaserad praxis [EBP] menar Brown och Nicholson Perry (2018) att det behövs utbildning för

behandlingsmanualens utformning och innehåll, för användande av manualen samt klinisk övervakning. Med klinisk övervakning menas att hjälpas åt som kollegor att upprätthålla troheten för programmet och följa dess riktlinjer. Dessa faktorer kan skapa basen av lärande inom det psykologiska arbetsområdet (a.a.). Även att som behandlare se positivt och hoppfullt på en behandlingsmetod är av stor vikt för att budskapet ska nå fram till patienten och

påverkar därmed patienten, behandlaren och enheten. Forskning pekar på att visa hoppfullhet för behandling kan förbättras genom utbildning och ökad kompetens (a.a.).

Viktbalansering och upprättandet av ett normaliserat förhållande till mat är viktiga ambitioner under en behandling (Hage, Røa & Moen, 2016). Behandlare på ätstörningsenheter har en central men ändå outforskad roll i arbetet med att uppfylla dessa målsättningar. Å ena sidan lyfter författarna till denna studie vikten av att förhålla sig till de uppsatta regler som finns för behandlingen för att bryta destruktiva mönster i ätstörningen. Exempel på detta är de

förhållningssätt som finns vid måltidsstöd med betoning på icke-förhandlingsbara regler i samband med detta (a.a.). Å andra sidan finns de situationer i behandlingen där avstegen från manualen eller förtroendet till manualen ej är av vikt i avseende för det terapeutiska arbetet. Den relation och allians som råder mellan patient och behandlare verkar i vissa fall högre och skapar goda resultat. Forskning menar att, som tidigare nämnt, en god allians mellan patient och behandlare är av relevans för ett tillfrisknande utfall av behandlingen (Hage, Røa &

Moen, 2016). Huruvida detta ser ut kan variera från enhet till enhet i förhållande till hur de etablerar förhandlingsbara och icke-förhandlingsbara delar i behandlingen. Dessa variationer på förhandling kan även bero på patientens tillstånd, vad som anses behövligt och vad som passar patienten i förhållande till den sjukdomsintensitet denne lider av. En sådan tudelning av roller baseras på hur vårdpersonalen ger stöd på ett medkännande sätt samtidigt som de utövar en kontroll gentemot patienterna för att skapa detta goda förhållande till mat och kropp (a.a.). Författarna lyfter i deras studie angående behandlingstrohet att dessa variationer mellan att följa reglerna för behandlingen samt att avböja från dessa inte påverkade den behandlande metoden. En eventuell utmaning med alltför strikta regler i en behandlingsmetod kan vara att den skapar begränsningar för flexibilitet och kan även förhindra möjligheten för en

individanpassad behandling. Denna studie angående behandlingstrohet visade att behandlare som deltog i undersökningen tenderade å ena sidan att vara principfasta för behandlingens direktiv och struktur i förhållande till behandlingens mål. Å andra sidan tenderade personalen att vara desto mer flexibla i frågor angående olika livsmedel och förhandling kring detta (a.a.).

4.3 Orsaker till och konsekvenser vid avsteg från behandlingsmanualen

Brown och Nicholson Perry (2018) menar att olika enheter med olika grader av intensitet av sjukdomen samt ångestnivåer visar olika resultat i följsamheten till behandlingsmanualen. Ätstörningsenheter med patienter med höga nivåer av ångest var oftare villiga att utesluta rutiner i behandlingen såsom exponeringsbaserade tekniker vilket kan vara regelbundet ätande, beteendeexperiment samt inlämning av matdagbok (a.a.). Studien resulterade i att endast 51% av de 100 behandlare som medverkade i studien följsamt använde

behandlingsmanualer. En annan orsak till att behandlare avviker från den förutbestämda behandlingsmanualen kan vara okunskap för att genomföra evidensbaserade interventioner och bör därmed stärka sin kompetens gällande behandling av ätstörningar för att tillförsäkra behandlingens trohet (a.a.). Det finns olika metoder för att införliva EBP i organisationen. En sådan metod för att införliva EBP kan vara utbildning, användande av manualer för

behandling eller klinisk övervakning. Dessa olika metoder kan utöver den behandling som bedrivs, påverka de attityder som finns för behandlingen. En annan eventuell orsak till att organisationer avviker från riktlinjerna för behandlingen kan vara på grund av enhetens karaktärsdrag och inte den kunskap som enheten besitter. Vissa enheters karaktärsdrag kan påverka behandlingen olika. Grundläggande karaktärsdrag inom enheten såsom

personlighetsrelaterade delar kan ha en värdefull påverkan på behandlingens trohet. Att vara öppen för upplevelser samt öppen för respons har en betydande roll för trohet för

behandlingen (a.a.).

Dessa avvikelser från behandlingsmanualen ses ofta när klienter påvisar störande beteenden i förhållande till behandlingens mål, såsom frånvaro eller att ej genomföra uppgifter inom behandlingen (Waller, 2009). Författarna beskriver sannolikheten för att personal ska frångå sin manual vid patienter med komplicerade svårigheter och tenderar att använda sig av psykodynamiska metoder. Evidensbaserad behandling används i många fall vid psykiska diagnoser, däremot menar många enheter att det inte alltid är gynnsamt att använda sig av behandlingsmanual. Detta då det ej anses vara effektivt och tillämpbart i patientens

vardagsliv, även fast det finns forskning som visar på motsatsen (a.a.). Denna studie menar att orsaken till att behandlare väljer att frångå manualen är att det rör sig om kognitiva

förvridningar, känslomässiga reaktioner och tillämpning av säkerhetsbeteenden för att undvika känslor som kan upplevas jobbiga och svåra (a.a.).

Inom arbetet med psykiska diagnoser finns det ständigt en risk för att försämra patientens hälsa och välmående. Vissa av dessa beteenden avspeglar enhetens arbetssätt och vissa behandlares säkerhetsbeteenden (Waller, 2009). Båda dessa faktorer bör beaktas i

diskussioner kring påverkan för behandlingsresultaten. Som behandlare bör det alltid finnas en aktsamhet för att inte försättas i en position där arbetet ej kan utföras på en optimal nivå. Detta blir av extra stor vikt vid stress eller utmattning på arbetsplatsen men det är däremot ofta förekommande att detta arbete sker på en nivå som anses ohållbar. Vidare kan detta bero på att enheter arbetar mot för höga mål, har för många patienter för att kunna utföra ett gott arbete eller att behandlaren ser sig själv som den enda som kan stötta och vägleda en patient (a.a.). För att arbeta emot dessa riskfaktorer behövs en balans mellan praxis, tid för utveckling och att vidmakthålla färdigheter samt att reflektera över sin belastning i förhållande till en optimal nivå. För att behandlare ska kunna uppnå och vidmakthålla detta krävs realistiska arbetsförhållanden, rutinmässiga övervakningar samt möjligheter till kompetensutveckling (a.a.).

5. Teoretiskt ramverk

I detta avsnitt kommer de olika teorier samt teoretiska begrepp att redogöras för, som senare används i analysen. Dessa är implementeringsteorin, begreppet sociala handlingar samt handlingsutrymme. Implementeringsteorin blir till hjälp i förståelsen för hur en metod implementeras samt hur den vidmakthålls. Inom implementeringsteorin används även begreppen bottom-up och top-down som beskriver styrandet av ett fattat beslut. Sociala handlingar används för att förklara bakomliggande orsaker till behandlarnas handlingar. Begreppet handlingsutrymme beskriver på vilket sätt en individ inom sin yrkesprofession, i denna studie behandlare, kan använda sig av och uppfatta den flexibilitet som kan finnas i yrkesrollen trots uppsatta behandlingsramar och regler.

5.1 Implementeringsteori

För att beslut som fattats skall kunna ge ett resultat behöver beslutet bland annat genomföras, realiseras och verkställas. Implementering är således en pågående process mellan det fattade beslutet och resultatet av detta beslut (Vedung, 2016). Att implementera en behandlingsmetod kan ta lång tid (Socialstyrelsen, 2012). Flera år kan gå innan metoden har implementerats och införlivats i verksamheten. Process vid implementering av en metod kan delas upp i fyra olika faser. Den första fasen kallas behovsinventering och avser förändringsarbetet och

undersökandet av hur behovet för nya metoder ser ut. En grund för denna fas är att urskilja vilka förändringsbehov som råder för att sedan söka en metod som uppfyller dessa behov (a.a.). Den andra fasen berör tillämpning av metoden och för att kunna implementera den valda metoden behövs resurser. Dessa resurser kan vara lokal, tid, utrustning, bemanning och kompetensutveckling för personal. För att detta förändringsarbete ska ha en konkret

utveckling behövs samstämmighet råda kring de eftersträvade målen. Fas tre avser genomförandet av metoden och det är i denna fas av stor vikt att följa manualen för behandlingen utan att förändra den efter eget tycke. Den sista och fjärde fasen avser vidmakthållandet av metoden (a.a.). För att nå upp till samt bibehålla metoden och därmed utföra ett säkert arbete är det betydelsefullt att manualen följs. Det är även i denna fas viktigt att kunna särskilja på eventuella problem och utvecklingsbehov som grundar sig i

implementeringsprocessen, metoden eller kunskap samt organisation och ledning (a.a.). Alla ovanstående fyra faser får liv och blir till hjälp i implementeringsprocessens utveckling genom individer och deras handlande. De beslut som fattas på en organisatorisk nivå kommer till liv först när individerna som ska utföra beslutet godtar beslutet och börjar arbeta utifrån det. De pusselbitar som anses vara nödvändiga för att implementeringsprocessen ska bli en

helhet är tjänstemän som exempelvis socialarbetare då de har ett stort handlingsutrymme (Hertting, 2018).

För att förändringsarbetet ska vara framgångsrikt är tre faktorer speciellt viktiga. Dessa är kompetens hos behandlare, att verksamheten bidrar med de förutsättningar som behövs för ett vidmakthållande samt ett ledarskap som är funktionellt. Kompetens hos behandlare är av stor vikt för att tillsammans med handledning upprätthålla en implementerad metod. Detta för att metoden ska kunna utföras enligt manual och därmed få önskat resultat (Socialstyrelsen, 2012). Vidare behöver verksamheten vara flexibel gällande hur resurser används samt samverka med andra organisationer. Dessa resurser kan vara bemanning, ekonomiskt kapital samt tid. Det är även betydelsefullt att det inom verksamheten råder en optimistisk syn på förändring och att nya idéer kring arbetssätt och utformning välkomnas. För att en

implementering ska lyckas och vidmakthållas krävs ett tydligt ledarskap med tydliga roller och ansvarsområden. Även att som ledare lyssna på sina medarbetare och ta till vara på deras nytänkande är egenskaper en ledare behöver ha i en implementeringsprocess (a.a.).

Inom implementeringsteorins forskningsutbredande har två perspektiv utvecklats. Detta i syfte att underlätta studerandet och beskrivandet av fenomenet implementering (Matland, 1995). Dessa två perspektiv är top-down och bottom-up och utgår från makro- samt

mikronivå. Med top-down menas att besluten om implementering fattas på en organisatorisk nivå, det vill säga en makronivå. Dessa beslut tydliggörs med hjälp av ramar och struktur för att utförarna av beslutet, det vill säga ledningen, bestämmer regler och förhållningssätt som socialarbetaren ska utgå ifrån vid genomförandet av den implementerade metoden (a.a.). Bottom-up utgår i motsats till top-down från ett mikroperspektiv. Detta innebär att

utformningen av implementeringen, dess ramar och regler, överlåts åt utföraren, det vill säga socialarbetaren, istället för ledningen. För att få en tydlig och verklighetsbaserad bild av implementeringen kan bottom-up perspektivet generera en förståelse genom att se det utifrån utförarens perspektiv (a.a.). På mikroimplementeringsnivån påverkas den regionala

organisationen och det kan därmed skapas reaktioner på de som makronivån beslutat om. Detta gör att socialarbetarna eller i detta fall behandlarna utvecklar och påverkar sina egna behandlingsprogram och vidmakthåller implementeringen av dessa. Genom att koppla samman de olika perspektiven utifrån ledningens top-down perspektiv med

socialarbetarens bottom-up perspektiv utgör detta en god samstämmighet. Detta gör att det sker en utveckling på implementeringsfältet som tar hänsyn till både makro- och

mikroperspektiven ( a.a.).

Implementeringsteorin kan appliceras på denna studie för att förtydliga vilka faktorer som är av vikt för att vidmakthålla den verksamma behandlingsmanual de använder sig av på Dala ABC. Då behandlingsmetoden på verksamheten redan är implementerad i organisationen är fas ett och två mindre relevanta för studien medan fas tre och fyra fyller en större funktion. Genomförandet och vidmakthållandet kan tillämpas på denna studie då syftet är att undersöka behandlares upplevelser av förhållningssättet gentemot behandlingsmanualen. Genom att koppla de tre faktorerna kompetens, verksamhet och ledarskap till resultatet i studien kan det skapa en förståelse för vilka komponenter som behövs för att vara behandlingstrogen. 5.2 Sociala handlingar

Samhällsvetenskaplig litteratur menar att Max Weber var den tolkande sociologins grundare. Weber ansåg att sociologins fokus var att tolka och skapa förståelse för sociala och kulturella faktorers innebörd. Vidare bör sociologin eftersträva att skapa förståelse för betydelsen av socialt handlande och därmed förtydliga faktorerna för dess skeende samt konsekvenser

(Gottzén, 2014). Det finns olika typer av handlande och Max Weber var den som grundade begreppet sociala handlingar. Social handling är en handling som är riktad mot andra aktörers beteenden och som kräver att handlingen är orienterad mot en annan individ, vilket kan vara både i verkligheten men även att tanken bakom handlingen är riktad utefter eventuella responser från andra (Weber, 1983). Begreppet innefattar en skillnad mellan handlingar riktade mot andra individers tidigare, rådande, framtida eller förutsedda handlingar och de handlingar som riktar sig mot olika beteenden (Gottzén, 2014). Individers handlande blir socialt då det är riktat inom samspelet med andra individer. Alla typer av handlingar är ej sociala handlingar, endast när handlingen är riktad mot någon annans beteende och ej ting räknas handlingen vara social. Det är den mentala inställningen som avgör om handlingen är social eller ej. Handlingen bör vara fokuserad på en annan individs beteende och att detta tas i beaktande för att vara social (Weber, 1983). Vidare beskriver Weber fyra huvudsakliga former av det sociala handlandet:

1. Traditionellt handlande 2. Affektuellt handlande 3. Värderationellt handlande 4. Målrationellt handlande

Traditionellt handlande innefattar handlingar som utförs av djupt rotade vanor. Det finns ingen reflektion om den bakomliggande orsaken till handlandet, utan individen handlar och agerar på ett sätt som de alltid gjort (Gottzén, 2014). Traditionellt handlande kan likna en imitationsreaktion utifrån tidigare erfarenheter (Weber, 1983). Denna typ av handling kan i vissa fall vara bortanför skiljelinjen för meningsfullt handlande då handlandet sker av en automatisk reaktion på tidigare igenkännande stimuli gentemot någon annans beteende. Majoriteten av de vanemässiga beteenden kan ses som denna typ av handling, som utöver traditionellt handlande även kan kopplas till värderationellt handlande. Detta då kopplingen till det vanemässiga kan likna den typ av handlande som benämns värderationellt på grund av att de automatiska beteendena avsiktligt kan vidmakthållas i varierande utsträckning med skiftande betydelse (a.a.). Affektuellt handlande består av handlingar som utförs utifrån individens emotionella sinnesstämning. Det vill säga att individens känslor gentemot andras agerande är styrande och bestämmer individens handlande. Denna typ av handling kan enligt Weber omvandlas då individen avsiktligen friger emotionella känslor, vilket kan skapa förutsättningar för att individens handling ska förändras till värde- och/eller målrelaterade handlingar (Gottzén, 2014). Även affektuellt handlande står i vissa fall bortanför skiljelinjen för vad som anses meningsfullt beroende av att individen ej tänker igenom andra aktörers respons på ett nytt stimuli. Vid affektuellt handlande är syftet ej att uppnå resultat med handlingen, utan fokuserar på att uppnå en känsla av tillfredsställande utifrån exempelvis hängivenhet, njutning, hämnd eller avreagering av effekter (Weber, 1983).

Handlingar som utförs på grund av en medveten tro som individen besitter, exempelvis religion, plikt, heder eller etiska värden kallas för värderationellt handlande. Detta kan innebära att individen hängivet följer sina värderingar utan att se till de individuella

konsekvenser som handlingarna kan resultera i för den andre (Gottzén, 2014). Värderationella handlingar liksom affektuella handlingar fokuserar ej på syfte och resultatet med handlingen utan fokuserar på att handla i den form som anses lämpligt utifrån exempelvis religiös uppfattning eller etiska skäl. Enligt modernt språkbruk anses värderationellt handlande vara ageranden enligt “bud” eller “krav” (Weber, 1983). Målrationellt handlande inbegriper handlingar som fastställs genom individer och saker i omgivningen med speciellt uträknade och effektiva mål. Utifrån denna handlingsform är de egna åsikterna och individuella värdena vid varje situation ologiska. Det vill säga att individer handlar efter en strävan av att uppnå

målet istället för att använda sig av sina åsikter och värden (Gottzén, 2014). Individen som utför en målrationell handling anpassar denna till syfte, tillvägagångssätt och eventuella konsekvenser. Med detta menas att individen reflekterat över vilket tillvägagångssätt som anses mest lämpligt för att nå det utfall som önskas. Vidare betyder detta att aktören ej

handlar traditionellt, affektuellt eller värderationellt då handlingarna ej utförs av vana, känslor eller personliga värden utan handlar endast efter att nå det mål som finns uppsatta (Weber, 1983). Weber menar att det är sällsynt att en handling, speciellt en social handling, är inriktad på enbart ett av dessa handlingssätt. Dessa olika typer av handlingar utgör ej en fullständig klassifikation av varierande sätt att handla på. De utgör snarare begreppsligt sett äkta typer som framställts av sociologiska ändamål av hur det reella handlandet motsvarar typerna på något sätt, eller av vilka de bildar en kombination. Hur passande handlingen är för ändamålet kan enbart utfallet visa (Weber, 1983).

Betydelsefullt i Webers teori om den tolkande läran om socialt beteende är förståelsen av fenomenet. Vidare beskriver han två olika sätt att se på förståelse. En typ av förståelse är direktförståelsen, vilket utgörs av logik samt tidigare erfarenheter och kunskaper som kan användas för att förstå att exempelvis 1+1=2. Denna förståelse fungerar som ett enkelt sätt att förstå världen på. För att analysera djupare i individers sociala beteenden används förklarande förståelse. Den sanningssökande måste “finna det meningsfulla sammanhang som en direkt förstående handling tillhör med hänsyn till sin subjektiva innebörd” (Gottzén, 2014). Genom att skapa en förståelse för sociala handlingar och ageranden kan sanningssökaren förstå de avsikter bakom individers handlande. Även om Weber intresserade sig för de individuella och psykologiska faktorer hos en individ menade han att det ej kan ge förklaring till handlingar utifrån ett makroperspektiv. Detta då samhället är alltför komplext för att kunna kopplas till enskilda, psykologiska förhållanden utan bör undersökas utifrån ett socialt perspektiv (a.a.). Syftet med att använda socialt handlande är att dessa kan kopplas till intervjupersonernas erfarenheter av behandlingstrohet. Vidare kan detta även kopplas till resultatet i studien då ovan nämnda handlingsformer kan ge varierande förklaringar till olika ageranden men också till varför behandlare väljer att göra avsteg från behandlingsmanualen eller inte. Dessa begrepp kan förklara varför vissa behandlare å ena sidan anser att ett avsteg från

behandlingsmanualen bör göras och andra behandlare å andra sidan anser varför ett avsteg ej bör göras. Traditionellt handlande, affektuellt handlande samt målrationellt handlande kommer att användas i analysen i förhållande till empirin. Värderationellt handlande anses inte vara applicerbart då behandlarens egen tro ej ingår i denna studie, men bedömdes ändå vara viktig att nämna för att få helhetsbilden av Webers fyra handlingstyper.

5.3 Handlingsutrymme

Att arbeta inom socialt arbete betyder att vara företrädare för en organisation. Detta betyder att socialarbetaren står i omedelbar kontakt med den individ som behöver stöd. Denna position benämns av Michael Lipsky som “gräsrotsbyråkrat”, “frontlinjebyråkrat” eller “gatubyråkrat” (Svensson, Johnsson & Laanemets, 2008). Begreppen avser samma sak, det vill säga att precisera den position den yrkesverksamme inom socialt arbete besitter i

sammankomsten med patienten som företrädare för en organisation. Gräsrotsbyråkraten som utför socialt arbete har i förhållande till de lagar och regler som råder inom fältet ett så kallat handlingsutrymme. Den yrkesverksamme skall koppla samman patientens behov med

verksamhetens ramar och eftersträva samstämmighet mellan dessa parter. För att kunna utföra detta krävs resurser från verksamheten samt en individuell kompetens. Det nämnda

att fastställa utrymmets storlek för den yrkesverksamme (Svensson, Johnsson & Laanemets, 2008). Detta utrymme och dess nyttjande styrs även av andra element såsom yrkesvana, professionella uppfattningar och tidigare erfarenhet. Det kan även vara enskilda skäl hos den yrkesverksamme som avgör handlingsutrymmets storlek. Beroende på den yrkesverksammes skicklighet och erfarenhet av att förhålla sig till handlingsutrymmet kan en viss frihet skapas men det innebär även ett eget ansvar inom dessa ramar. Detta innebär att beroende på den tidigare erfarenhet den yrkesverksamme besitter kan handlingsutrymmet nyttjas på skilda sätt (a.a.).

Svårigheten för gräsrotsbyråkraten och dess rådande position är att koppla samman patientens önskan och behov med organisationens ramar (Svensson, Johnsson & Laanemets, 2008). Detta innebär å ena sidan att vara medmänniska och hjälpa den hjälpsökande på bästa sätt och å andra sidan att vara en god företrädare för den verksamhet gräsrotsbyråkraten representerar. Beroende på om socialarbetaren agerar för en medmänsklig samverkan med patienten eller utifrån de arbetsuppgifter organisationen begär får de utförda handlingarna olika betydelse. En handling som utifrån verksamhetens uppdrag ses som naturlig och ändamålsenlig kan utifrån patientens synsätt av att handla individ till individ verka mycket besynnerlig (a.a.). Handlingsutrymmet den yrkesverksamme besitter medför en egen valmöjlighet att avgöra på vilket sätt denne ska handla och agera utifrån de ramar och regler som organisationen utgör. Detta innebär samtidigt att socialarbetaren och gräsrotsbyråkraten måste ha professionell kompetens och inställning som styr valet av vilka handlingar som anses lämpliga och

betydelsefulla. Att besitta ett handlingsutrymme betyder alltså inte bara att ha valmöjlighet för agerandet av handling, utan även kunskap att värdera lämpligheten i handlingarna.

Handlingsutrymmet konstrueras således i samverkan mellan verksamheten och

gräsrotsbyråkraten själv. En skicklig yrkesverksam har förutsättningar för att inverka på organisationens ramar och regler, medans en mindre skicklig behandlare riskerar att bli ett redskap för verksamheten (a.a.).

Lipsky (1980) menar som tidigare nämnt att en av gräsrotsbyråkratens olika uppdrag är att hitta en balans i arbetet med patienterna. Den insats som patienten förväntar sig behöver nödvändigtvis inte överensstämma med organisationens ramar och regler. Gräsrotsbyråkraten behöver därmed vara medveten om symboler som förstärker respektive avgränsar relationen i samspelet med patienten. Patienter uppsöker hjälp hos gräsrotsbyråkrater som unika personer med varierande erfarenheter, karaktär samt problematik. I mötet på verksamheten omvandlas dessa personer till patienter, blir indelade i kategorier beroende av behandlingskriterier och sedan behandlade inom dessa kategorier. Detta beskrivs som en social process (a.a.). Vidare beskrivs hur gräsrotsbyråkrater ofta arbetar med komplicerade uppdrag genom att endast utgå från de program och riktlinjer som verksamheten besitter. Gräsrotsbyråkraten stöter även ofta på situationer där en viss grad medmänsklighet krävs, utöver organisationens ramar och regler (a.a.). De bör därmed ha en viss finkänslighet för de arbetsuppgifter de har då arbetet med att stödja och hjälpa individer kräver försiktighet vid observationer och bedömning av den som söker hjälp och stöd, vilket inte alltid kan anpassas till det förbestämda programmet.

Gräsrotsbyråkraten befinner sig därmed ständigt i dilemmat mellan organisationens krav och medmänsklighet för den enskilde individen (a.a.). Nils Hertting (2018) menar däremot att det även kan ses som att gräsrotsbyråkraten är fast i en uppbyggnad av bestämmelser, vanor och ofullständiga resurser. Handlingsutrymmet och den frihet det utgör menas vara relativt vilseledande och förvrängt. Istället för att realisera politiska bestämmelser, yrkesmässigt hantera patienters svårigheter eller handla baserat på sitt eget bästa utgörs gräsrotsbyråkratens arbete om att ta sig igenom arbetsdagen samt handskas med denna skillnad mellan måsten

från organisationen samt patienter, och få detta att överensstämma med befintliga resurser (Hertting, 2018).

Begreppet handlingsutrymme kan kopplas till studiens resultat då följsamheten av

behandlingsmanualen kan relateras till kunskap och erfarenhet hos den yrkesverksamme. För att arbeta behandlande på en ätstörningsenhet krävs ett handlingsutrymme att hålla sig inom för att veta gränser samt förutsättningar. Detta kan kopplas till respondenternas upplevelser av hur de förhåller sig till behandlingsmanualen samt hur de upplever sitt handlingsutrymme i sin yrkesroll. Vidare kan upplevelsen av det egna handlingsutrymmet förklara varför det sker respektive ej sker avsteg från manualen.

6. Metod

I detta avsnitt framgår val av teoretisk ansats, datainsamlingsmetod, urvalsmetod, bearbetning av data, analysmetod samt etiska överväganden.

6.1 Vetenskapsteoretisk ansats

Denna studie utgår från den hermeneutiska ansatsen. Hermeneutiken kan i modern tid

översättas till “allmän tolkningslära” och fokuserar på att skapa förståelse (Andersson, 2019). Att förstå något är att finna ett värde eller mening, och denna mening eller värde tolkas olika av olika individer. Ett och samma fenomen (ord, sak, handling eller uttalande) får olika värden i olika situationer eller kontexter. Det betyder alltså att sociala fenomen är en del av en helhet och totalitet. Hermeneutiken fokuserar på att förstå helheten och få fullständig kunskap (a.a.).

Genom att utgå från den hermeneutiska ansatsen har ambitionen varit att få en heltäckande och fördjupad förståelse för behandlares trohet gentemot manualen. Genom att

uppmärksamma behandlares behandlingstrohet gentemot det behandlingsarbete som utförs skapades en förstående, heltäckande och tolkande studie. Den hermeneutiska ansatsen överensstämmer med vår studies syfte som är att förstå behandlare och deras handlingar i avvikandet från behandlingsmanualen. Då vår studie syftar till att förstå varför dessa avsteg görs från behandlingsmanualen var hermeneutiken den mest passande ansatsen för syftet i och med sin förstående karaktär som genererade kunskap om genomförande av behandling samt olika anledningar till varför avsteg från behandlingsmanualen kan ske. Vid tolkandet av behandlares upplevelser ökade vår förståelse och kunskap om behandlingsutförandet. Den hermeneutiska ansatsen har genomsyrat skapandet av vår intervjuguide, hur intervjun genomfördes samt resultat, analys och diskussion. Detta genom att vi ville förstå den egna personens upplevelser kring behandlingsarbete och behandlingsmanual.

6.2 Datainsamlingsmetod

Följande studie är en kvalitativ studie där insamlingen av datamaterialet har införskaffats genom intervjuer. Den kvalitativa datainsamlingen som vi utfört utgjorde en kärna av ord och hur behandlare med ordens hjälp beskrev den verklighet som de upplever sig vara i (Bryman, 2011). Vi valde ett kvalitativt tillvägagångssätt för att få detaljerad och riklig information samt för att få fördjupad kunskap om ämnet. Kvalitativa intervjuer kan vara av olika karaktär men i denna studie har vi använt en så kallad semistrukturerad intervju. Det innebär att intervjuguiden skapades med frågor som kan variera i ordning, flyttas om, strykas samt att följdfrågor kan läggas till. Det som var viktigast för oss var att frågorna var utformade och ställdes på ett sätt som innebar att upplevelsen av det social fenomen som undersöktes gick att få fram (a.a.). Den kvalitativa datainsamlingsmetoden i denna studie bestod av

forskningsintervjuer som liknade vardagliga samtal men som ändå gav oss den informationen som vi behövde för att genomföra studien. Tanken med denna typ av samtal var att utbyta kunskap om och erfarenheter av sociala fenomen med olika teman till hjälp (Kvale &

Brinkmann, 2014). Det som vi upplevde positivt med intervjuer som datainsamlingsmetod var att det i mötet mellan intervjuaren och intervjupersonen skedde ett utbyte av erfarenheter och kunskap. Detta blev till hjälp för oss då nya sätt att se och förstå världen på konstruerades (Fejes & Thornberg, 2015).

Vi ansåg att kvalitativa semistrukturerade forskningsintervjuer var lämpliga för att få klarhet i intervjupersonernas tankar och upplevelse av behandlingsarbetet och hur de förhåller sig till dessa. Då forskning på området saknas och är bristfällig var kvalitativa intervjuer ett

tillämpningsbart sätt att samla in empiri på. Intervjuerna medverkade till att bland annat pröva teorier, utforska begrepp samt understödja redogörelser för olika fenomen (Nilsson, 2014). Då forskning gällande ätstörning och behandlingstrohet som tidigare nämnts saknas ansåg vi att kvalitativa intervjuer var en tillämpningsbar datainsamlingsmetod för att skapa en djupare förståelse för ämnet. Semistrukturerade intervjuer bedömde vi vara tillämpningsbara gentemot denna studie då denna typ av intervju ofta kan framstå mer som ett samtal än ett förhör. Detta för att skapa en trygg och bekväm situation att diskutera avslappnat i och därmed erhålla adekvat information. Vidare valde vi denna intervjuform för att genom följdfrågor skapa förutsättningar för utförliga och djupgående svar på intervjufrågorna. Det finns å ena sidan en problematik med att se intervjuerna som vardagssamtal då noggrann planering och

förberedelse inför intervjun krävs. Men å andra sidan kan intervjuaren skapa en behaglig och avspänd atmosfär om intervjun ses som vardaglig vilket kan generera mer information. Intervjuerna utfördes i ett samtalsrum på Dala ABC för att inte uppta mer än nödvändigt av behandlarnas tid, att på ett smidigt sätt kunna intervjua flera personer under samma dag samt att skapa ett så avspänt samtalsklimat som möjligt.

6.3 Urvalsmetod

Vid genomförandet av intervjuerna var vi medvetna om risken att urvalsgruppen inte skulle bli tillräckligt stor. Detta då det är en liten arbetsplats med få yrkesverksamma vilket skulle kunna innebära att resultatet blev tunt och ytligt (Kvale & Brinkmann, 2014). Vi var även medvetna om att det fanns en risk att vissa informanter medvetet eller omedvetet gav en vriden bild av verkligheten eller att informanterna inte vågade svara sanningsenligt utifrån egna upplevelser på grund av lojalitet till organisationen (Nilsson, 2014). För att besvara uppsatsens syfte och frågeställningar har ett målstyrt urval av respondenter gjorts (Bryman, 2008). De personer som vi tillfrågade om ett deltagande i studien är fem kvinnor och arbetar som behandlare på ätstörningsenheten Dala ABC. Bland respondenterna återfinns

socionomutbildad personal, resterande behandlare har likvärdig utbildning för att bedriva ett terapeutiskt och behandlande arbete. Behandlarna har därmed olika kompetenser utifrån sin erfarenhet och profession men arbetar med samma patientgrupp inom samma

behandlingsform. När vi gjorde vårt urvalsförfarandet togs ej hänsyn till exempelvis behandlarnas kön eller ålder, däremot har profession samt arbetsuppgifter varit

inklusionskriterier. Vårt syfte med urvalet av respondenter till intervjuerna var att samtliga respondenter utgör personalgruppen för dagvårdsbehandlingen på Dala ABC. Detta innebär att studien är en totalundersökning av de medarbetare som återfinns inom

dagvårdsbehandlingen. Vidare har de valts ut på grund av den kompetens, kunskap och erfarenheter de besitter av att arbeta med samma behandlingsmetod gällande personer med ätstörning.

För att tillfråga dessa personer om medverkan i denna studie skickade vi ett mail till den person som är ansvarig för verksamheten. I mailet gavs information om syftet med studien, dess upplägg samt vilken nytta respektive vilka risker studien kan generera. Information om frivilligt deltagande samt rättighet att dra sig ur studien var även inkluderat. Dessutom informerade vi respondenterna om att alla personliga egenskaper anonymiseras så långt som möjligt men att organisationen kommer nämnas vid namn (Kvale & Brinkmann, 2014). Utifrån detta etablerade vi kontakt med fem personer som tillsammans utgör en del av

arbetsgruppen på den enhet som valts ut till studien. Dessa fem personer bildade vår grupp av personer att intervjua. Även ett informationsblad gällande ytterligare och mer detaljerad information om studien men även gällande deras samtycke till att medverka delades ut. Dessa fem personer valde alla att medverka i studien och i samband med det bestämdes en dag och en tid för genomförandet av intervjuerna. Som tidigare nämnt genomfördes intervjuerna i ett samtalsrum på Dala ABC. Intervjuerna genomfördes vid två tillfällen som genererade i de fem intervjuer som var planerade och således blev bortfallet noll.

6.4 Analysmetod

Datamaterialet i form av intervjuer dokumenterades med hjälp av inspelningsutrustning som lånades ut av Örebro universitet. För att förbereda den kommande analysen sparade vi ljudfilerna från intervjun på dator och transkriberades (Lindgren, 2014). En risk vid detta momentet var att språkliga och miljömässiga sammanhang ej kunde tolkas då empirin blev till text. Däremot bidrog transkriberingen till att delar som ej uppmärksammat oss tidigare vid intervjuerna framträdde (Lindgren, 2014). Efter transkriberingen har materialet kodats och därmed har teman och mönster identifierats inför kommande analys. Detta för att urskilja vad som är betydelsefullt för studien (Fejes & Thornberg, 2015). Vårt syfte med analysen av det insamlade kvalitativa datamaterial var att på ett systematiskt sätt kategorisera och organisera intervjuerna. Analysen av intervjuerna gav oss en utökad kunskap om forskningsfältet genom tydliggörande av olika problem och svårigheter. Det hjälpte oss även att se hur meningsfulla strukturer och mönster utkristalliserades (a.a.). I förberedelsen av intervjuerna valde vi ut analysmetoden innan intervjuguiden utformades. Detta för att på ett så bra sätt som möjligt kunna utforma intervjuguiden och underlätta den analysprocess som följde. Intervjuguiden utformades med hänsyn till den valda analysmetoden genom att frågorna delades in i kategorier. Detta innebar att frågorna kunde formas efter vilka kategorier vi ville ha med i studien och därmed blev analysen mer hanterbar (Kvale & Brinkmann, 2014). För att analysera den insamlade datan tillämpade vi en tematisk analys. Under analysprocessen började som tidigare nämnt teman identifieras. Det insamlade datamaterialet delade vi in i större grupper för att sedan kategoriseras till teman. Därefter sammanställde vi dessa teman genom en så kallad summering som innebar att slutsatser drogs och verifierades.

Verifieringen bidrog till att vi genom en tillbakablick på det insamlade materialet kunde säkerställa att de tolkningar som vi gjort överensstämde med datan (Lindgren, 2014). De teman som valdes ut var förutsättningar för behandlingsarbetet, dess subteman

behandlingsramar och organisation, personal som resurs, utbildning som resurs samt temat avsteg från behandlingsmanualen.

6.5 Reliabilitet, validitet och generaliserbarhet

Genomförandet av denna studie är möjlig att återupprepa, men att få ut samma svar av respondenterna anses problematiskt då studien är baserad på intervjuer. Detta innebär att studiens reliabilitet är svår att säkerställa (Bryman, 2008). Då studiens resultat och

intervjuguide utgår från studiens syfte och frågeställningar kan det antas att det som avsetts att undersökas har undersökts. Detta innebär därmed att studiens validitet är hög (a.a.). Då denna undersökning endast baserats på utsagor från behandlare som bedriver dagvårdsbehandlingen

på Dala ABC och inte tagit hänsyn till fler verksamheter eller behandlingsformer kan denna studie ej generaliseras eller likställas med andra ätstörningsenheter (Bryman, 2008).

6.6 Etiska överväganden

Inför genomförandet av en studie bör eventuella konsekvenser tas i beaktande i förhållande till den skada som kan medföras för respondenterna samt det positiva bidrag till

forskningsfältet som ett deltagande kan resultera i. Den etiska riktlinjen att “göra gott” betyder att risken för att respondenten ska komma till skada ska reduceras (Kvale & Brinkmann, 2014). En avvägning bör göras mellan fördelarna och nackdelarna med ett deltagande för respondenten. Detta då nackdelarna ej bör väga tyngre än fördelarna med studien. Forskaren är därmed ålagd att reflektera kring konsekvenserna för både

respondenterna i studien samt den målgrupp respondenterna företräder (a.a.). För att genomföra studien på ett etiskt korrekt sätt har de fyra etiska forskningskraven tillämpats. Dessa forskningskrav är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Informationskravet innebär att tillse att samtliga deltagare i studien får information om frivillighet samt rättigheter att dra sig ur. Även undersökningens olika delar såsom exempelvis syftet skall kommuniceras. Samtyckeskravet omfattar respondenternas bestämmanderätt över det egna deltagandet och konfidentialitetskravet innefattar att personuppgifter förvaras säkert. Slutligen innebär nyttjandekravet att den personliga informationen enbart nyttjas i den avsedda studien (Bryman, 2018).

Utifrån ovanstående resonemang har etiska överväganden gjorts för att ej riskera att skada respondenterna men även gynna forskningsfältet. Då Dala ABC är en mindre arbetsplats hade detta kunna göra respondenterna mindre villiga att deltaga i studien samt vara aktsamma med vad och hur mycket av sina upplevelser som de valde att delge. Vid utformandet av

intervjuguiden togs därför hänsyn till att formulera frågorna på ett sätt som innebar ett undvikande av att personlig information som exempelvis ålder, anställningstid samt utbildning. Detta för att så långt som möjligt vidmakthålla anonymiteten gällande

respondenterna. Det kan finnas en risk att respondenterna inte svarat sanningsenligt på de frågor som ställdes under intervjun. Detta skulle möjligtvis kunna bero på lojaliteten gentemot arbetsgivare samt kollegor. Medvetenhet om denna risk har funnits under studiens gång men vi ansåg att det inte gick att påverka. De tidigare nämnda etiska forskningskrav har tagits i beaktande vid genomförd studie och har kommunicerats med intervjudeltagarna. Då antalet intervjupersoner varit få och arbetsplatsen är liten kan studiens resultat å ena sidan bidra med en risk för att respondenterna kritiseras av övriga kollegor utifrån studiedeltagarnas svar. Detta skulle därmed kunna skapa en osämja på arbetsplatsen mellan de som deltagit i studien och övriga kollegor. Å andra sidan är samtliga behandlare på enheten insatta i alla

behandlingsformer, vilket anses minska risken för överraskande information och därmed istället öka chanserna till att studien bidrar med kunskap. Ytterligare en etisk aspekt är att Isabell har gjort sin verksamhetsförlagda utbildning [VFU] samt är fortsatt timanställd på Dala ABC, vilket har beaktats under arbetets gång.

7. Resultat

I detta avsnitt kommer resultatet av den insamlade empirin att presenteras. Resultatet baseras på intervjuerna med de fem kvinnorna som arbetar inom dagvårdsbehandlingen på Dala ABC. Dessa kvinnor har fått de fiktiva namnen Emma, Sara, Amanda, Berit och Kristina.

7.1 Förutsättningar för behandlingsarbetet

För att bedriva denna typ av behandling på Dala ABC lyfter behandlare olika förutsättningar som krävs. De förutsättningar som nämns är bland annat att det finns tydliga

behandlingsramar och regler inom behandlingsmetoden att förhålla sig till samt att organisationen ger medarbetarna möjlighet till delaktighet i utformningen av

behandlingsarbetet. Även personaltäthet, att personalteamet utgörs av olika professioner samt att möjlighet till kompetensutveckling erbjuds är förutsättningar av stor vikt.

7.1.1 Behandlingsramar och organisation

I intervjuerna framkommer det vissa förutsättningar för att behandlarna ska kunna bedriva verksamhet på Dala ABC. Berit beskriver att några av dessa förutsättningar är att det finns bestämda behandlingsramar och regler inom behandlingsmetoden att förhålla sig till, tydlig struktur med mål att sträva efter samt konkreta riktlinjer i form av lagar och organisationens policy. Inom dessa behandlingsramar uttrycker Berit att det finns utrymme till flexibilitet vilket ses positivt utifrån att därmed få möjlighet till att påverka behandlingens utformning. Denna flexibilitet beskrivs även som nödvändig i arbetet med människor då situationer kan uppstå som kan vara svårt att förutspå. För att utvärdera varje behandlingsperiod och reflektera över vad som varit verksamt respektive mindre verksamt uppger Emma samt Kristina att det finns tid och utrymme för detta. Sara uppger att de ramar och regler för behandlingen som i dagsläget råder går att utveckla och förändra. Hon uppger vidare att vissa delar av behandlingsarbetet har sett likadant ut i många år men att det nu finns tankar om att förändring skulle kunna vara nödvändig. Ett nytt inslag i behandlingsarbetet är vila efter lunch vilket har införts i schemat. Sara uppger även att hon tycker att behandlingsmanualen behöver individanpassas utefter patienternas olika problematik. Sara lyfter att en av dessa förändringar som i dagsläget övervägs att införas och förändras i den rådande manualen är att i

matsituationer individanpassa portionsstorleken efter den enskilda individen. Vidare beskriver hon att det i dagsläget finns en tanke att införa promenadtillfällen i den nuvarande

behandlingsmanualen som ett alternativ till den nu rådande vilan. Emma uppger att det finns möjlighet till förändring i behandlingsmanualen, utrymme för att lägga till nya inslag i behandlingen samt en mottaglighet hos ledningen till nytänkande och förändring. Enligt Emma är ledningen “... inte så stelbent att vi inte bara måste hålla oss inom ramen så att säga”. I förlängningen innebär detta att behandlingsarbetet kan fortsätta utvecklas för att möta den enskildes behov vilket både Emma och Sara uttrycker.

7.1.2 Personal som resurs

Emma beskriver betydelsen av en stabil personalgrupp och ett inarbetat team som viktiga faktorer för att kunna bedriva behandlingsarbete på ett kvalitetssäkert sätt samt för att behandlarna ska känna sig trygga med varandra. Även personaltäthet bidrar till att behandlingsarbetet kan genomföras på det sätt manualen beskriver trots eventuell

personalfrånvaro. Vidare beskriver Emma hur personaltätheten kan skapa ett gott kollegialt samarbete där det finns tid och utrymme för eventuella justeringar i arbetet med

behandlingen. Vidare beskriver Berit hur gemensam planering är ytterligare en faktor som anses vara till hjälp för att hela personalstyrkan på ett så troget sätt som möjligt ska kunna hålla sig till manualen. Emma uttrycker på följande sätt behovet av en som ovan nämnd stabil personalgrupp då detta gynnar både medarbetare och patienter:

Och att vi också ser varandra som resurser, att vi tar hjälp av varandra, att vi lyssnar på varandra vad vi tycker är bra eller mindre bra eller om vi ska göra på ett annorlunda sätt eller så. Så att det är viktigt att vi som personal försöker bli en så pass sammansvetsad grupp som möjligt för det gagnar våra patienter.