• No results found

Slutsatser och framtida forskning

Avsikten med denna studie har varit att applicera FRAM på flygtrafikledning. I samband med detta har ett antal problem uppmärksammats vilka har väckt en mängd frågor kring hur FRAM ska appliceras.

FRAM har upplevts som svår att använda och kräver stor kunskap i alla steg från

funktionsmodellering till preventiva åtgärder. Det krävs ett brett kunnande från systemteori och psykologi till domänkunskap. Modellen ger i författarens mening inte tillräckligt stöd i analysprocessen då det egentligen finns få handfasta tips och råd kring modellens applicering. Till stor del handlar analysen i sista ändan om utredarens egen kunskap och erfarenhet inom domänen och mer övergripande inom human factors.

Samtidigt som modellen har konstaterats vara svåranvänd så är fördelen att den är öppen och inte fast vid en på förhand fast uppsättning teorier kring orsak och verkans samband. FRAM gör anspråk på att förklara hur systemet fungerar dynamiskt snarare än att fokusera på att enbart förklara händelseförloppet vilket gör ansatsen betydligt mer omfattande och delvis ger en förklaring till svårigheterna med att tillämpa modellen. Ett värdefullt tillskott till FRAM vore därför att utforma generella riktlinjer (best practices eller patterns) för hur processer, tillstånd, parallellism och förhållandet mellan olika systemnivåer kan hanteras.

En förutsättning för att modellen ska fungera väl är att tydliga systemgränser definieras något som i den här rapporten uppvisade tydliga svårigheter med. Framtida studier skulle kunna prova en annan avgränsning där tonvikten läggs på ett system verksamt på en något högre nivå där inriktningen snarare skulle ligga på förtaktisk planering en bit ifrån den operativa flygledningspositionen. Fortfarande skulle det vara intressant att bibehålla flygledarpositionen i systemet men samtidigt lyfta fram TS och WS planeringsfunktioner. I ytterligare ett annat system skulle utbildningsfunktioner lyftas in som en del av ett mycket brett definierat system. Det finns idag ett stort bibliotek av händelserapporter som kan användas för att utveckla modellen specifikt för domänen flygtrafikledning.

Det är också viktigt att komma fram till en enhetlig och generell representationsform som visar såväl det dynamiska förloppet som systemets funktioner på ett tydligare sätt.

Referenslista

Tryckta källor

Brehmer, B., Andersson, S., Hendel, A., & Sylvian, L. (2003). MRU Final Report. In

Recruitment and training of air traffic controller students (Vol. 33). Norrköping:

Luftfartsverket MRU.

EATMP Human Resources Team. (2002). Short Report on Human Performance Models and

Taxonomies of Human Error in ATM (HERA). HRS/HSP-002-REP-02. Ed. 1.0. Released Issue. Brussels: EUROCONTROL.

EATMP Human Resources Team. (2003). The Human Error in ATM Technique (HERA-

JANUS). HRS/HSP-002-REP-03. Brussel: EUROCONTROL.

Ely, M. (1993). Kvalitativ forskningsmetodik i praktiken - cirklar inom cirklar. (C. G. Liungman, Övers.) Lund: Studentlitteratur.

EUROCONTROL. (1999). Integrated Task and Job Analysis of Air Traffic Controllers -

Phase 2: Task Analysis of En-route Controllers. EUROCONTROL.

Fields, R., Marti, P., Palmonari, M., & Wright, P. (1998). Air Traffic Control as a Distributed

Cognitive System: a study of external represenations. Proceedings of Ninth European

Conference on Cognitive Ergonomics, ECCE-9, University of Limerick, Ireland, August 24- 26.

Hollnagel, E. (1 2003). Att förstå olyckor. Lätt att bli syndabock i "effektiv" organisation.

Nucleus , ss. 12-17.

Hollnagel, E. (2004). Barriers and accident prevention. Hampshire, England: Ashgate Publishing Limited.

Hollnagel, E. (1998). Cognitive Reliability and Error Analysis Method: CREAM. Oxford: Elsevier.

Hollnagel, E. (2002). Understanding accidents: From root causes to performance variability.

Proceedings of the 2002 IEEE 7th Conference on Human Factors and Power Plants, September 15-19, Scottsdale, AZ, USA. New York: IEEE.

Hollnagel, E. (1983). Why" Human Error" Is A Meaningless Concept. Position paper for

NATO Conference on Human Error. Bellagio, Italy.

Hollnagel, E., & Nygren, M. (2006). Framtagning av bedömningsfaktorer/modell för

utvärdering av driftklarhetsverifiering (DKV) inför uppstart efter revisionsavställning. (SKI

Rapport 2006:03), Stockholm: Statens Kärnkraftsinspektion.

Hollnagel, E., & Woods, D. (2005). Joint Cognitive Systems: Foundations of Cognitive

Systems Engineering. Boca Raton, Florida, USA: CRC Press, Taylor and Francis Group.

Hopkin, D. (1995). Human Factors in Air Traffic Control. Taylor & Francis, Inc. Huang, Y.-H. (2007). Having a New Pair of Glasses. Linköping, Sweden: LiuTryck. Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. (S.-E. Torhell, Övers.) Lund: Studentlitteratur.

LFV. (2006a). ATS drifthandbok. Norrköping: LFV.

LFV. (2006b). Division flygtrafiktjänsten, flygsäkerhetsrapport för år 2005. Norrköping: LFV.

LFV. (2011). S1. Hämtat från Färdplanering - FPC:

http://www.lfv.se/AIP/AD/AD%202/ESSA/ES_AD_2_ESSA_4_1_en.pdf den 14 April 2011 Lindsay, P., & Connelly, S. (2002). Modelling erroneous operator behaviours for an air-traffic control task. Australian Computer Science Communications, Volume 24, Issue 4 (January-

February 2002) , ss. 43-54.

MacKay, W. E. (1999). Is paper safer? The role of paper flight strips in air traffic control. ACM Transactions on Computer-Human Interaction (TOCHI). Volume 6, Issue 4 (Dec. 1999), 311-340. DOI= http://doi.acm.org/10.1145/331490.331491.

May, T. (2001). Samhällsvetenskaplig forskning. (S. Andersson, Övers.) Lund: Studentlitteratur.

Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge, UK: Cambridge University Press. Rollenhagen, C. (2003). Att utreda olycksfall. Teori och praktik. Studentlitteratur.

Rollenhagen, C. (1997). Sambanden människa, teknik och organisation - en introduktion. Rollenhagen, C. (2005). Säkerhetskultur. RX MEDIA.

Shorrock T, S. (2005). Errors of memory in air traffic control. Safety Science , 43, 571-588. Sidney, D. (2006). Past the edge of chaos. Lund University School of Aviation. Hämtad 2007-11-25 http://www.lusa.lu.se/upload/Trafikflyghogskolan/TR2006-

03_PastEdgeofChaos.pdf.

Sträter, O. (2005). Cognition And Safety: An Integrated Approach To Systems Design And

Assessment. Ashgate Publishing.

Subotica, B., Oching, W., & Sträter, O. (2006). Recovery from equipment failures in ATC - Determination of Contextual factors. Reliability Engineering & System Safety .

Vicente, K. J. (1999). Cognitive Work Analysis: toward a safe, productive, and healty

computer-based work. Lawrence Erlbaum Associations, Inc.

Woltjer, R., & Hollnagel, E. (2007). The Alaska Airlines Flight 261 Accident: A Systemic

Analysis of Functional Resonance. Proceedings of the 2007 (14th) International Symposium

on Aviation Psychology, April 23-26, Dayton, OH.

Woods, D., & Hollnagel, E. (2006). Joint Cognitive Systems: Patterns in Cognitive Systems

Engineering. CRC.

Elektroniska källor

EUROCONTROL. (2007a). Medium Term Conflict Detection (MTCD) [www]

http://www.eurocontrol.be/muac/public/standard_page/AUPNTmediumTermConfDet.html

Hämtat (2007-09-25)

EUROCONTROL. (2007b). EUROCONTROL Specification for Short Term Conflict Alert [www] http://www.eurocontrol.int/safety-nets/gallery/content/public/es_STCA-06.pdf

Hämtad (2007-09-25)

ICAO. (2007). ANNEX 11 to the Convention on International Civil Aviation [www]

http://www.icao.int/eshop/pub/anx_info/an11_info_en.pdf Hämtad(2007-09-18) LFS. (2007a). Luftfartsstyrelsens författningssamling [www]

http://www.lfs.luftfartsstyrelsen.se/irisext/ Hämtat (2007-09-18). LFS. (2007b).Aeronautical Information Publications [www]