avser Kommun/stadsdel Ansökan avser
5 Specifik uppdragsbeskrivning och uppföljning
Inledning 5.1
Primärvårdsrehabilitering är förstahandsvalet då behov av rehabilitering finns hos befolkningen. Verksamheten omfattar akuta och planerade reha-biliteringsinsatser i öppenvård på mottagning och i hemmet.
Basuppdraget ska utföras av legitimerad arbetsterapeut, legitimerad dietist och legitimerad sjukgymnast med eventuella tilläggstjänster kiropraktik, naprapati kombinerad fysikalisk lymfödemterapi samt behandling i bas-säng. Tilläggsuppdrag neuroteam ska utföras av legitimerad arbetsterapeut, legitimerad logoped och legitimerad sjukgymnast samt kurator.
För patient med behov av samordnad rehabiliteringsinsats ska vårdgivaren verka för att rehabiliteringsprocessen sker samordnat med patientens öv-riga behandling eller stöd.
Syftet med insatserna är att förbättra patientens aktivitets- och funktions-förmåga med målsättningen att återvinna eller bibehålla bästa möjliga funktion och tidigt åtgärda försämring av funktionstillstånd, samt skapa goda villkor för ett självständigt liv med aktivt deltagande i samhällslivet.
Vårdgivaren ska arbeta utifrån ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyg-gande perspektiv.
Målgrupp 5.2
5.2.1 Generell målgrupp
Målgruppen omfattar patienter folkbokförda i Stockholms län och kvar-skrivna.
Utöver ovan angivna målgrupp omfattar målgruppen följande patienter:
• Patienter i akut behov av vård.
• Patienter som har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom enligt vad som följer av Europaparlamentets och rådets förordningar (EEG
883/2004 och EEG 987/2009 om samordning av de sociala trygghets-systemen samt EEG 1408/71). Detta gäller även för EU-medborgare som är registrerade som arbetssökande i Stockholms län.
• Patienter som omfattas av konventioner eller överenskommelser om sjukvårdsförmåner som Sverige har ingått med andra länder, se Upp-dragsguiden.
• Asylsökande (personer som omfattas av lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård till asylsökande m.fl.) som inte fyllt 18 år ska erbjudas vård i samma omfattning som den som erbjuds dem som är folkbokförda inom Stockholms län. Detsamma gäller för personer som inte har fyllt 18 år och som omfattas av lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till
PRIMÄRVÅRDSREHABILITERING
DEL 5 – SPECIFIK UPPDRAGSBESKRIVNING OCH UPPFÖLJNING (BILAGA 1 TILL VÅRDAVTALET)
32 (72)
vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd; (”Till-ståndslösa”).
• Asylsökande och Tillståndslösa som fyllt 18 år ska erbjudas vård som inte kan anstå.
• Patienter från andra landsting/regioner enligt villkor i Riksavtalet för utomlänsvård (se Uppdragsguiden) endast i en utsträckning så att Vårdgivarens Åtagande enligt detta Avtal uppfylls.
5.2.2 Avgränsning av målgruppen
Målgruppen omfattar ej patienter som bor i särskilda boendeformer för äldre.
5.2.3 Prioritering av patientgrupper
Vårdgivaren ska i första hand tillgodose behovet av hemrehabilitering för patienter som vårdats vid akutsjukhus, geriatrisk klinik eller specialiserad sluten rehabiliteringsklinik uppfylls.
Vårdgivaren ska prioritera insatser som:
• föregåtts av annan medicinsk behandling, för att främja en samordnad vårdkedja. Patienter som kommer direkt från slutenvården ska priorite-ras.
• minskar behov av slutenvård och icke medicinskt motiverade besök på akutsjukhus
• främjar kvarboendeprincipen
• förhindrar långtidssjukskrivning och främjar deltagande i studier och arbetsliv.
5.2.4 Basuppdrag
Målgruppen för hemrehabilitering och enstaka hembesök är patienter en-ligt p 5.2.1 inom stadsdel och eller kommun som det avtalade uppdraget avser. För patienter som ej tillhör denna målgrupp, och som valt Vårdgiva-ren, har Vårdgivaren möjlighet att erbjuda hemrehabilitering och enstaka hembesök.
5.2.5 Tilläggsuppdrag neuroteam
Målgruppen omfattar patienter, enligt p 5.2.1 över 18 år inom stadsdel och eller kommun som det avtalade uppdraget avser, som är ny- och återin-sjuknade i stroke samt
patienter med annan förvärvad hjärnskada eller neurologisk sjukdom som, efter utredning inom slutenvården, bedöms vara i behov av fortsatt rehabi-litering med neuroteamets specifika kompetens i direkt anslutning till ut-skrivning från slutenvården.
5.2.6 Tilläggsuppdrag Behandling av barn och ungdom med obesitas
Målgruppen är begränsad till barn från 4 år med IsoBMI>30 och barn och ungdomar med övervikt i kombination med överviktsrelaterade sjukdomar.
PRIMÄRVÅRDSREHABILITERING
DEL 5 – SPECIFIK UPPDRAGSBESKRIVNING OCH UPPFÖLJNING (BILAGA 1 TILL VÅRDAVTALET)
33 (72)
Patienter i fysisk aktivitetsgrupp ska ingå i Viktskola vid Barn- och ung-domsmedicinskmottagning med avtal och tilläggsuppdraget Behandling av barn och ungdom med obesitas.
Uppdraget 5.3
5.3.1 Basuppdrag
Vårdgivaren ska:
• undersöka, bedöma, diagnostisera, behandla, följa upp och utvärdera insatser.
• upprätta individuell rehabiliteringsplan.
• erbjuda enstaka behandlingsinsats i hemmet.
• Erbjuda hemrehabilitering. Hemrehabilitering tillämpas då patienten bedöms ha bättre möjlighet att uppnå rehabiliteringsmålen genom in-sats i det ordinära boendet än på mottagningen. Bedömningen ska utfö-ras gemensamt av ett team bestående av flera professioner inom verk-samheten. Teamet ska upprätta en plan för rehabiliteringsinsatserna som därefter utförs av en eller flera professioner inom teamet.
• besök på mottagning, individuellt eller i grupp.
• informera och instruera närstående och vårdare i ett rehabiliterande förhållningssätt kring den enskilde patienten.
• tillgodose regelbundet återkommande insatser för patient med varaktigt nedsatt funktionstillstånd.
• utföra skade- och sjukdomsförebyggande insatser samt främja levnads-vaneförändringar i syfte att uppnå rehabiliteringsmålen och motverka vårdberoende. Behandlingen ska pågå längst till dess att rehabilite-ringsmålet är uppnått, eller till dess att vårdgivaren bedömer att patien-ten klarar sin fortsatta träning på egen hand.
• använda Fysisk aktivitet på Recept (FaR) som behandlingsalternativ för att förebygga och behandla sjukdom enligt gällande riktlinjer och, där så är lämpligt, förskriva FaR.
• förebygga, utreda, bedöma, behandla och utvärdera kost- och nutrit-ionsrelaterade problem, symptom och sjukdomar för enskilda individer.
• förskriva nutritionsstöd.
• ansöka om landstingsbidrag för näringspreparat till enskilda patienter.
• erbjuda vårdpersonal i primärvården utbildning och information inom dietetikområdet.
• utföra funktions- och aktivitetsbedömningar som underlag till läkarin-tyg.
• initiera och medverka till ansökan om bostadsanpassningsbidrag för enskilda patienter.
PRIMÄRVÅRDSREHABILITERING
DEL 5 – SPECIFIK UPPDRAGSBESKRIVNING OCH UPPFÖLJNING (BILAGA 1 TILL VÅRDAVTALET)
34 (72)
• utfärda utlåtande och intyg enligt gällande riktlinjer lagstiftning och överenskommelser, se Stockholms läns landstings riktlinjer på Upp-dragsguiden.
• bedöma hjälpmedelsbehov, vilket kan innebära någon av följande åt-gärder:
– informera om egenansvarsprodukter
– utfärda egenvårdsbeslut för Fritt val rekvisition
– förskriva, utprova och följa upp hjälpmedel, förbrukningsmaterial och näringsprodukter enligt Hjälpmedelsguidens regelverk,
www.hjalpmedelsguiden.sll.se.
5.3.2 Tilläggstjänst till basuppdrag
• Kiropraktik, omfattande insatser till patienter med smärta och eller funktionsnedsättning i rörelsesystemet
• Naprapati, omfattande insatser till patienter med smärta och eller funktionsnedsättning i rörelsesystemet
• Kombinerad fysikalisk lymfödemterapi (KFÖ)
• Behandling i bassäng
5.3.3 Tilläggsuppdrag neuroteam
Neuroteamet ska utgöra en del av det utbud Stockholms läns landsting be-dömer ska finnas inom närsjukvården och utgöra en länk i vårdkedjan.
Målet för verksamheten är att främja patientens möjligheter, i så stor ut-sträckning som möjligt, utifrån sin förmåga och behov, kunna återta sin tidigare livsroll i familj, arbete, fritid och samhällsliv.
Rehabiliteringen ska fortgå till dess patienten har uppnått en stabil funkt-ionsnivå eller annan verksamhet kan tillgodose patientens rehabiliterings-behov.
Neuroteamet ska;
• undersöka, bedöma, diagnostisera, behandla, följa upp och utvärdera insatser. Bedömningen ska utföras gemensamt av de professioner som ingår i neuroteamet
• upprätta en individuell rehabiliteringsplan.
• erbjuda rehabilitering i hemmet och eller i hemmets närmiljö. Om sär-skilda skäl föreligger, och då patienten bedöms ha bättre möjlighet att uppnå uppställda mål, kan insatsen kompletteras med enskilda besök på mottagning och i grupp.
• erbjuda stödjande, behandlande och motiverande samtal till patient och stödjande samtal till närstående
PRIMÄRVÅRDSREHABILITERING
DEL 5 – SPECIFIK UPPDRAGSBESKRIVNING OCH UPPFÖLJNING (BILAGA 1 TILL VÅRDAVTALET)
35 (72)
• ge patient och närstående, och vid behov hemtjänstpersonal/personlig assistent, information och erforderlig kunskap om konsekvenser av hjärnskadan och rehabiliteringens upplägg kring den enskilda patienten
• ge information till patient, och i förekommande fall närstående, hem-tjänstpersonal och assistent i syfte att förmedla kunskap om förebyg-gande och rehabiliterande förhållningssätt.
• ge konsultationer inom sin profession gentemot övriga länkar i rehabili-teringsvårdkedjan i närsjukvården
• initiera och medverka till ansökan om bostadsanpassningsbidrag för enskilda patienter.
• utföra funktions- och aktivitetsbedömningar som underlag till läkarin-tyg .
• utfärda utlåtande och intyg enligt gällande riktlinjer lagstift-ning/överenskommelser. Se Stockholms läns landstings riktlinjer på Uppdragsguiden.
• bedöma hjälpmedelsbehov, vilket kan innebära någon av följande åt-gärder:
informera om egenansvarsprodukter
– utfärda egenvårdsbeslut för Fritt val rekvisition
– förskriva, utprova och följa upp hjälpmedel, förbrukningsmaterial och näringsprodukter enligt Hjälpmedelsguidens regelverk,
www.hjalpmedelsguiden.sll.se
5.3.4 Tilläggsuppdrag Behandling av barn och ungdomar med obesitas
• erbjuda fysiska aktivitetsgrupper
• delta i tvärprofessionellt behandlingsteam med föräldrautbildning och viktskola i åldersanpassad grupp för barn 6 – 12 år på Barn- och ung-domsmedicinsk mottagning
• erbjuda individuella besök hos dietist och sjukgymnast för barn och ungdom i viktskola
5.3.5 Vårdprogram och riktlinjer
Vårdgivaren ska följa för Uppdraget tillämpliga nationella riktlinjer samt regionala och lokala vård- och handlingsprogram som finns i VISS, www.viss.nu, se Uppdragsguiden.
För detta uppdrag ska Vårdgivaren bland annat följa:
• Regionalt vårdprogram för ADHD, lindrig utvecklingsstörning och aut-ismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna
• Nationella riktlinjer för strokesjukvård
• Nationella riktlinjer för demenssjukvård
• Nationella riktlinjer för depression och ångestsyndrom
• Handlingsprogram övervikt och fetma.
PRIMÄRVÅRDSREHABILITERING
DEL 5 – SPECIFIK UPPDRAGSBESKRIVNING OCH UPPFÖLJNING (BILAGA 1 TILL VÅRDAVTALET)
36 (72) 5.3.6 Samverkan
5.3.6.1 Samverkan för patientens bästa
Vårdgivaren ska aktivt bidra till samverkan för patienter som har behov av vård och omsorg från andra vårdgivare och huvudmän. Dokumenterade rutiner ska upprättas för samverkan med andra vårdgivare och huvudmän i den omfattning som krävs för Uppdragets utförande.
5.3.6.2 Vårdkedjor
Vårdgivaren ska säkerställa att vårdkedjan ur ett patient- och närstående-perspektiv är så sammanhängande som möjligt.
5.3.6.3 Vårdplanering
Vårdgivaren ska aktivt delta i och vid behov ta initiativ till vårdplanering i samverkan med andra vård- och omsorgsgivare.
5.3.6.4 Övergripande samverkansöverenskommelser
Vårdgivaren ska känna till och följa beslut och riktlinjer i samverkans-överenskommelser som finns mellan SLL och andra huvudmän och som berör Vårdgivarens uppdrag, se Uppdragsguiden. Vårdgivaren ska delta i arbetet med att anpassa och utveckla dessa till lokal nivå.
5.3.6.5 Samverkan med andra vårdgivare
Vårdgivaren ska vid behov samverka med Hjälpmedelsverksamheterna för att bidra till ett funktionellt hjälpmedelssortiment.
Vårdgivare med tilläggsuppdrag Behandling av barn och ungdom med obe-sitas ska, utöver den samverkan som anges ovan, även ha dokumenterad samverkansöverenskommelse med Barn- och ungdomsmedicinsk mottag-ning med avtal och tilläggsuppdrag Behandling av barn och ungdom med obesitas. Vårdgivaren ska medverka i närområdets vårdkedja för patient-gruppen och minst en gång per år delta i möten med BVC, BUP, primärvård och skolsköterskor. Vårdgivaren ska samverka med Rikscentrum Bar-nobesitas och Överviktscentrum vid Karolinska universitetssjukhuset