Den stora utmaningen – separationen - Eftervårdens implikationer : En kvalitativ studie om tera

Respondenterna speglar arbetet med utsluss och eftervård på ett allsidigt och genomgripande sätt med stort fokus på en psykodynamisk terminologi gällande anknytning. I samtliga intervjuer belystes mer eller mindre utmaningen med att separera utifrån en väl utvecklad och fördjupad behandlingsrelation. Från att ha befunnit sig i en omhändertagandefas där ungdomen tillåtit ett relationsberoende till terapeuten har en sårbar framtidstro börjat växa hos ungdomen vilket i högre utsträckning möjliggör en realitetsanpassning. Ungdomen kan ofta uttrycka separationsångest vilket kan uppträda som sorg och ensamhet men också genom en självständighetsutveckling och ett integrerat själv hos ungdomen där en framtidstro och förmåga till reflektion väcks. Fokus i separationsarbetet är inte alltid helt tydligt för personalen eftersom ungdomen pendlar mellan omhändertagandefas (beroende) och

nyorienteringsfas (oberoende):

De sista två faserna far man lite emellan. Så där har man ju inte 100 koll på vart de befinner sig. Men vi vet att de är på väg ut… Så allting sker lite fram och tillbaka. (Intervju 4)

Målet med utsluss och eftervård beskrivs av respondenterna som en process där ungdomen ska realitetsanpassas och testa sina vingar vilket sker utifrån ett psykoterapeutiskt synsätt mot bakgrund av de tidigare faserna och den terapeutiska relation som vuxit fram över tid mellan ungdom och behandlare. Verksamheten och personalen ska under utsluss och eftervård få en

allt mindre roll i den unges liv samtidigt som relationer till terapeuter och huset förblir en del av ungdomens inre bärande struktur genom att relationer förankras i ungdomens inre (Quinodoz 1996:26ff). Till skillnad från att flytta hemifrån så innebär separationen från verksamheten att ett professionellt avslut görs vilket innebär en annan typ av uppgifter och utmaningar än när en ungdom flyttar ifrån sina föräldrar vilket respondenterna uppmärksammar och problematiserar på olika sätt:

Det är många strukturer som gör att det inte är som en familj, ändå ska det vara så tryggt att du får relationer som du kan vara trygg i och växa. Där gäller det ju att personalen inte blir någon som inte kan släppa. Där är det oerhört viktigt i hur vi är och tänka att "är det här jag som inte tror att den klarar sig". Man får ju jobba väldigt mycket... … man hamnar nästan precis i det som en förälder kan göra då att "det här kommer inte att gå", jamen så. Men så är det ju i funktionella familjer, skiter det sig så flyttar de hem ett tag och så är det ju här också, det sker ju successivt. Det är ju inte så att "nu har du en lägenhet och nu ska du klara dig själv”. (Intervju 5)

Respondenterna är överens och eniga om att separationen bygger på relation och anknytning (attachment) (Bowlby 1994; Winnicott 1965; Broberg m fl. 2003, 2008), men i en professionell kontext (se Degner & Henriksen 2007:91f), där man i behandlingen förmedlat trygga och trovärdiga strukturer och relationer. Syftet är att nå in i ungdomens inre för att modifiera och återskapa sunda inre arbetsmodeller, samt att genom den goda relationen arbeta sig igenom tidigare smärtsamma separationer (Broberg 2008:16,23; Bowlby 1979:81f). Respondenterna belyser både likheter och skillnader mellan att flytta hemifrån och att slussas ut från ett HVB-hem men även mellan den typ av bakgrund och anknytning som kommer till uttryck i anknytningen till terapeuterna i övergången från behandlingens fokus till ett utslussfokus. Respondenterna uttrycker önskemål om ett utvecklingsarbete i frågor som berör arbetet kring separation med fokus på vad innehållet i mötet med ungdomarna ska bestå utav.

Min bedömning, är att vi inte inom den här arbetsgruppen har så himla lätt för separation. Och det också tror jag ligger i sakens natur …den typen av ungdomar vi jobbar med som har den här problematiken som väcker det i oss någonstans, att ”lämnar ni mig nu så har jag ingen”. (Intervju 1)

Vi har jättesvårt för separation, utifrån att vi jobbar med relationer, och det är vi så jävla bra på. Vi är inte så bra på avslut, det är svårt och att om man jämför med en familj till exempel. Så finns det ju inget konkret avslut men vi har ju någonstans gestaltat en familj och försökt att återskapa så mycket som möjligt för att man så småningom ska flytta hemifrån och vara färdig för det… Men vi måste ju utifrån att vi är professionella och inte är föräldrar våga tro att nu har vi gjort tillräckligt. När vi känner att ungdomen inte kommer utvecklas mer utifrån vår behandling eller vad vi som professionella har att ge, utan nu kommer den att utvecklas utifrån att den blir äldre och med hjälp av vad den fått med sig från oss. Och det är jättejätte svårt. (Intervju 4)

Respondenterna menar att relation och behandling är något som man är bra på och att separation därför blir svårt. Samtidigt är just separationsångest en vanligt förekommande företeelse och utmaning inom terapeutiska relationer (Quinodoz 1996:159). Med stöd av tydliga strukturer specifikt för arbetet rörande separationer samt med strategier för

medvetandegörande av separationsångest i överföringar och motöverföringar, kan en terapeutisk allians utgöra ett ovärderligt stöd i en urskiljningsprocess där fantasier om förlust kan skiljas från den verkliga situationens separation. En sådan allians, där fokus handlar om att verbalisera och medvetandegöra ångesten som drivkraft, utgör en grund för identitetsutveckling och återvändande till ett själv där ungdomen kan uppleva ett mer integrerat själv. Detta genom en insikt om att ingen del av det egna jaget och dess erfarenheter behöver gå förlorat genom separation från en annan människa (ibid.). Samtliga respondenter menar att den målgrupp av ungdomar som kommer till behandlingshemmet är extra sårbara och har ofta med sig många tuffa erfarenheter som berör den tidiga anknytningen till föräldrar och omsorgspersoner. Den relation som byggs upp över tid med terapeuterna kan vara den första trovärdiga relationen i vilken ungdomen tar emot de omsorger den är i behov utav. Just därför blir separation och avslut ett känsligt ämne för både ungdom och personal.

…en separation kan vara god för att man har med sig erfarenhet av att relationer kan vara goda. Flyttar man hemifrån så är det ju något som ändå finns kvar och då ska man ju förhålla sig till den ursprungsfamilj man lämnar för resten av sitt liv, …man är alltid barn till sina föräldrar… Så det blir på något vis en professionell separation de ska genomgå och hitta förhållningssätt till sin ursprungsfamilj eller släkt eller vad det nu är som finns där ute. (Intervju 1)

Man märker ju när vi väl sätter ett datum, då sker det ju en process bara av det. …Det där går att spekulera jättemycket i, men jag tror att det handlar mycket om att vi måste våga separation också. Och det måste jag erkänna att vi inte är så bra på. Vi håller lite för länge i vissa lägen och vill liksom. (Intervju 4)

…vi är inte så bra på det här. Vi behöver utveckla det här, definitivt. Jag tror att det är mycket som görs utifrån, lite för mycket på känn, även om det finns genomförandeplan, vårdplan och det dokumenteras, vi har koll att vi inte ska vara där för mycket och inte för lite... och vi gör säkert det vi ska så där. Men jag tror att vi skulle kunna göra det mycket bättre. (Intervju 1)

Personalen får under utsluss och eftervård spegla en separationsfas där tolkningar och analyser sker utifrån en etablerad och fördjupad relation men samtidigt utifrån en mer begränsad kontakt med mindre insyn i den unges liv. Det kan innebära att överföringar mellan ungdom och personal kan ändra karaktär och upplevas på nya sätt, vilket väcker nya tankar och känslor i personalgruppen. Ångestnivån kan exempelvis uttrycka sig på vitt skilda sätt hos ungdomarna. De vanligaste hanteringsmekanismerna vid en hög grad av ångest uttrycker sig som försvar, bortträngning, förskjutning, förnekande av affekter och jagklyvning (Quinodoz 1996:24f). När ångestnivån blivit för hög utgör inte känslorna över separationen en del av en medveten process längre vilket måste avhjälpas genom att tydliggöra med hjälp av struktur och verbal kommunikation vad som är fantasi och verklighet i ungdomens såväl som i terapeutens inre verklighet (ibid.). Riskerna med att gå på känsla vid en professionell separation kan bli att omedvetna processer styr nyorienteringsfasens vilket minskar separationens potential till identitetsutveckling hos ungdomen.

Respondenterna uttrycker ett behov av stöd ifråga om att upprätthålla rätt fokus i arbetsgruppen under separationen. Utifrån ett psykodynamiskt synsätt speglar denna process arbetsgruppens strategier för att hantera den omedvetna kraft som sker i de dagliga över- och motöverföringarna. Under separationen tycks dessa överföringar ändra karaktär genom en

växelverkan mellan projektion och introjektion hos ungdomen och som personalen mer eller mindre ofrivilligt tycks härbärgera genom den etablerade relationen. Istället för att problematisera detta faktum bör just denna del av separationsarbetet ses som ett arbetsmaterial där fokus handlar om att medvetandegöra ungdomens ”bärighet” över tid (Quinodoz 1996:241ff). Att pendla mellan det som verksamhetens teoretiska grund definierar som omhändertagandefas och nyorienteringsfas, och ungdomens projektioner och introjektioner kan även förklaras som en naturlig utvecklingsprocess där separationsångesten utgör drivkraften mot ett mer sammanhängande själv (Quinodoz 1996:235f). Respondenterna förklarar att det är viktigt att kunna göra det ”pratbart” med betoning på hur man hanterar ensamheten, vardagen och sina relationer. Samtidigt nämner vissa respondenter att separationsångesten också kan vara ömsesidig och att det ofta finns en tvekan i om ungdomen verkligen kommer att klara sig vilket skulle kunna tolkas som en typ av motöverföring men likväl som en realistisk bedömning utifrån en hög grad av ångest hos den unge. En viktig apekt för att personalen ska få stöd ifråga om att separera och göra avslut med ungdomen ligger i de återkommande handledningar som personalen får i både smågrupper och i storgrupp. Detta berör flera essentiella behandlingsprinciper gällande uppfyllandet av behandlingsintegritet och vidareutveckling av personalens kompetensområden då flera respondenter ger uttryck för ett behov av justeringar som berör behandlingsprogrammets innehåll gällande fokuset i eftervårdsarbetet (Latessa m fl. 2002; Andreassen 2003:211ff). Flera av respondenterna menar att dessa handledningar är särskilt viktiga för teamen som är kopplade till varje ungdom där man utifrån handledningstillfällena kan följa upp arbetet med ungdomen och se hur det har utvecklats, om man har lyckas hålla i eller om man har tappat något viktigt på vägen som behöver tas upp igen, exempelvis kopplingen till vad separationen väcker hos terapeuten:

…sen måste man ju ha klart för sig att ungdomens behov och mina ser inte likadana ut, jag kan ju uppleva att en ungdom är jätteensam större delen av tiden, medan ungdomen själv upplever det kanske en gång i veckan. För han eller hon kanske också tycker att det är skönt... och inte vara som jag tycker att hon eller han ska vara. (Intervju 1)

Respondenternas problematiserande kring behovet av ett tydligare fokus och en snävare tidsram gällande arbetet med utsluss och eftervård, återkopplas ständigt till relationen som ungdomen utvecklat till terapeuterna. Det ses nästintill som en omöjlighet att ge upp det behandlande förhållningssättet för att istället bli en stödjare i ungdomens liv. Dessa resonemang ligger nära resonemangen om det svåra med att separera. Den terapeutiska alliansen och behandlingsperspektivet berör separation på ett sådant sätt att det tydliggör eftervårdens svårigheter inom verksamheten och dess värderingar:

Men på ett annat plan, det rent terapeutiska planet så skulle det vara en omöjlighet. För då skulle vi behöva klippa för tidigt, inte jobba oss igenom separationen. Så det vi har i fokus är ju det som ska vara i nyorienteringsfasen och det är separation och det ligger i sakens natur att det blir omöjligt, blir en omöjlig uppgift liksom. (Intervju 1)

Samtidigt finns en övertygelse om att känslor av separationsångest och ensamhet utgör en sorts ”växtvärk” som måste få finnas med som en naturlig del i en utvecklingsprocess hos ungdomen där denne tillåts pendla fram och tillbaka. En av de stora utmaningarna med att separera beskriver en respondent som att våga tro på ungdomens förmågor och ett accepterande kring hur olika livet ser ut för olika människor:

Men man måste våga tro på att människor har en överlevnad och vill leva och kan göra egna val någonstans i det… ….det händer ju även i en normal tonårsutveckling att du hamnar i "var befinner nu jag mig i livet?” Det hör ju till utvecklingen också, att känna sig ensam faktiskt… … och att det faktiskt är utvecklingssmärta det också och se att det är inte lätt att växa alla gånger. (Intervju 5)

Vidare uppmärksammar respondenterna liknande drag som finns i ungdomens utveckling under nyorienteringsfasen även hos föräldern. Det innebär att relationen mellan personal och förälder innehåller separationsångest vilket kan inkluderas i en professionell avslutningsprocess där banden mellan ungdom och föräldrar kan stärkas när terapeuternas arbete börjar avvecklas. Detta kan vidare kopplas samman med tidigare anförande om skillnader och likheter med att flytta hemifrån och att flytta från en institution där utvecklingsprocessen på många sätt kan liknas vid den som sker inom en familj (se ”en

integrerad syn på behandlings- och uppväxtprocesser” Degner & Henriksen 2007:92). Att

förstå institutionella villkor såväl som definitionen av begreppet behandling har poängterats flitigt inom forskningen (Andreassen 2003; Levin, 1997, 1998). I denna studie belyses en integrerad syn på eftervårds- och självständighetsprocessen och kan vidare definieras genom att tydliggöra arbetet med utsluss och eftervård och vad dessa begrepp innebär praktiskt såväl som värderingsmässigt för terapeuterna utifrån hur de ser på sin behandlande roll. En sådan process skulle kunna kasta nytt ljus på eftervårdens implikationer och de möjligheter som separationen för med sig, samt att ett tydligt eftervårdsprogram i högre utsträckning skulle kunna synliggöra kort- såväl som långsiktiga behov hos ungdomen (Trout m fl. 2010).

Slutdiskussion

Denna studies syfte var att undersöka vilka bedömningar och drivkrafter som styr planering och utförande av ungdomars utsluss och eftervård inom HVB-hemmets verksamhet. Studien har i huvudsak belyst personalens uppfattningar och erfarenheter av arbetet med utsluss och eftervård på ett strukturellt och relationellt plan. Vidare har syftet besvarats genom att utreda begreppen utlsuss och eftervård i relation till HVB-hemmets struktur för behandlingsprocessen samt vilka kriterier och bedömningar som styr ungdomens eftervård utifrån personalens behandlingsideologi. Personalens behandlingsarbete under utsluss och eftervård tydliggörs genom institutionens psykodynamiska och miljöterapeutiska förklaringsmodeller. Resultatet påvisar att begreppen utsluss och eftervård utgör en del av en integrerad behandling med fokus på nyorientering och separation. Personalen ser arbetet med utsluss och eftervård som ett utvecklingsområde och problematiserar ett ibland uppförstorat fokus på behandling och ungdomens inre processer, där det egentliga målet handlar om insluss i samhället, socialisering, realitetsanpassning och att separera från ungdomen.

Studien visar vidare på att det är en stabil och homogen arbetsgrupp som bedriver ett gediget behandlingsarbete och som i många avseenden uppfyller kraven för vägledande behandlingsprinciper, men som också har ett behov av att utveckla empiriskt grundade programstrukturer med inriktning mot det specifika arbetet med utsluss och eftervård. Detta arbete berör principer gällande kartläggning, nätverk och socialiseringsbeteenden (Socialstyrelsen 2009:163f, 173), samt utvärderingar och fastställande av tidsramar för utslussens och eftervårdens längd och som i praktiken bör överensstämma med institutionens värderingar (se Andreassen 2003; Latessa m fl. 2002). Innehållet i de kriterier och bedömningar som ligger till grund för eftervården kan stärkas genom ovan nämnda

behandlingskomponenter. Vidare bör den uppmärksammade ambivalensen i arbetet mellan verksamhetens benämnda omhändertagandefas och nyorienteringsfas tydliggöras genom ett integrerat synsätt på ungdomens utveckling så väl som behovet av återanpassning till livet utanför. Personal har i detta avseende lyft fram handledning, träningslägenheter och synen på separation som exempel på olika komponenter som kan underlätta arbetet med utsluss och eftervård.

Det upplevs av personalen som problematiskt att göra den slutgiltiga bedömningen när ungdomen fått med sig tillräckligt från behandlingen och är redo för ett självständigt liv, vilket har belysts genom temana relation och separation. Behovet av handledning och personalmöten utgör ett stöd och en resurs ifråga om att göra bedömningar, uppföljningar och utvärderingar av behandlingsarbetets utveckling under utslussfasen. Svårigheten i att separera från ungdomar som ofta bär på komplicerade erfarenheter av separationer påtalas som en bidragande faktor till att utsluss och eftervård ibland drar ut på tiden. Det är därför i sammanhanget viktigt att poängtera att det är institutionens ansvar att i största och möjligaste mån erbjuda den placerade ungdomen en behandling som bidrar till en positiv utveckling och att man i verksamheter där ett stort fokus läggs på relationens betydelse, genomför kontinuerliga utvärderingar där man utreder hur till vida behandlingen förbättrat ungdomens livskvalitet och välfärd (Andreassen 2003:121). Detta kan uppmärksammas genom arbetet med socialisering och nätverksarbete som är föremål för vidareutveckling inom verksamheten. Flera respondenter uttrycker att man skulle vilja arbeta ännu mer med familjen och även andra viktiga personer i den unges nätverk. Vilket skulle kunna ske i enlighet med SDM-modellen som belyser den unges engagemang och aktivitet i prosociala eller normbrytande nätverk (Socialstyrelsen 2009:164f, 168ff). Vidare har familjearbetets långvariga effekter i den unges liv en direkt inverkan på de villkor, utmaningar och förutsättningar som kommer att aktualiseras under utsluss och eftervård då terapeutiska strukturer och personal avvecklas. Om ett fruktbart föräldraarbete tar vid där HVB-hemmet avvecklas kan även föräldrar tillåtas att ”testa sina vingar” utifrån de möjligheter som behandlingsprocessen gett.

Studiens resultat och analys belyser en behandlingsprocess som på många sätt liknar ett barns livsutveckling i en familj. Degner och Henriksen (2007:92), lyfter fram ett perspektiv som belyser placerade ungdomars livsutveckling över tid där en integrerad bild av en behandlings- och uppväxtprocess illustreras och som även uppmärksammar ett barns utveckling från beroende (kontroll) till oberoende (autonomi och frigörelse). Under studiens framåtskridande har vissa jämförelser gjorts mellan Degner och Henriksens modell (ibid.) och institutionens egen förklaringsmodell med fasindelningar, miljöterapeutiska och psykoterapeutiska synsätt och agendor (HVB-hemmets verksamhetsbeskrivning; Jönsson & Jönsson 1999). Likheter i dessa synsätt och modeller handlar framförallt om ett anknytningsteoretiskt perspektiv och har genom denna studie problematiserat och belyst den del av behandlingsprocessen som ofta glöms bort, utsluss och eftervård, där överbryggandet mellan kontroll och autonomi blir som mest påtagligt. Levin (1997:234;1998:137ff) menar att ungdomens anpassning till institutionens normer och regler kan resultera i att ungdomen blir sämre rustad för de prövningar som väntar i det verkliga livet, om normerna i dessa skilda världar utgör varandras motsatser. Därför bör balansen mellan kontroll och empatiska och självständighetsgörande egenskaper tydliggöras under eftervården och stämma överens med goda barnuppfostrande strategier (Sholte & Van der Ploeg 2002).

Författarna till denna studie har i sina reflektioner under processens gång uppmärksammat en verksamhet som arbetar med stark förankring i psykodynamiska teorier och överföringar som en del av sitt vardagliga behandlingsarbete. Detta är något som kan belysas i ljuset av vad eftervårdens separation skapar genom omedvetna processer och hur det påverkar fokus i behandlingsprocessens slutskede. Det terapeutiska arbetets problematiserande karaktär kanske inte behöver ha en lika betydande roll under en nyorienteringsfas där ungdomen behöver få testa sina vingar. Samtidigt har separationens dynamik i sammanhanget uppmärksammat en undran om skärpan i fokus på separationens dilemma behöver tydliggöras ytterligare under utslussen och eftervården. Den forskning som använts i denna studie har i sammanhanget uppmärksammat betydelsen av socialiserande aspekter som handlar om hur ungdomen gör en inramning av sig själv i en större kontext där en relation till samhället bekräftas och stärks. Vidare har samverkan med andra aktörer, verksamheter och instanser uppmärksammats som en tydligt påverkande faktor i arbetet med utsluss och eftervård. Det har exempelvis berört komplikationer i att hitta lägenheter åt ungdomar vid den tidpunkt då de bedöms vara redo för utflytt från behandlingshemmet. Det har även visat sig vara svårt att hitta praktikplatser och

In document Eftervårdens implikationer : En kvalitativ studie om terapeuters arbete med utsluss och eftervård i en integrerad behandlingsprocess (Page 33-39)