De olika strategier som finns i Brunsson och Olsens teori är teoretiska och avskilda från varandra. Verkligheten är ofta inte så förenklad vilket gör de fyra strategierna till urtyper snarare än att en reform fullt ut följer en av strategierna. Implementeringen av den utökade vårdgarantin bär drag av alla fyra strategier men vi anser att den har störst likheter med en av dem.
Den första strategin är att implementera reformatorernas idéer utan kontakt mellan reformator och utförare för att undvika att reformen ska förändras medan den implementeras och därmed skapa otydlighet och försvåra implementeringen. De övergripande målen för den utökade vårdgarantin har utarbetats av regeringen tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting men implementeringen har till stor del utförts av varje landsting separat.
Landstingen har samarbetat inom regionerna och inom det nationella projektet för införandet av vårdgarantin men staten har inte involverats i arbetet.
Den andra strategin innebär att utförarna ska försöka gissa sig till vad reformatorerna kommer att vilja förändra och sedan genomföra dessa förändringar innan reformen existerar. Vårt analysobjekt är LUL och dess centrala organisation, därför kan vi inte spekulera i vad utförarna inom LUL: s sjukhus har haft för tankar om vilka reformer som ska komma.
Att minska skillnaden mellan idé och praktik genom att anpassa idéerna så att de stämmer överens med praktiken är den tredje strategin. Inom LUL har beslutsfattandet om den utökade vårdgarantin skett i samråd med läkare, utförarna av vårdgarantin, för att få alla parters intressen tillgodosedda och därmed har idéerna anpassats till praktiken till viss del.
Den fjärde strategin går ut på att förändra organisationens omgivning istället för att förändra organisationens sätt att fungera. Denna strategi är den som vi anser passa bäst in på den utökade vårdgarantin. Den största förändringen jämfört med det fria vårdvalet är att den utökade vårdgarantin har kommunicerats både internt och externt för att säkerställa att patienterna vet sina rättigheter och att de regler som finns används. Enligt Niklas Rommel är den utökade vårdgarantin i stort sett samma princip som det fria vårdvalet men har utvecklats till viss del. LUL har även varit mer angelägna om att sprida informationen om denna reform
för att ge ett positivt intryck av landstinget som vidare skall ge positiva effekter i valet 2006.
Detta visar att ett av reformens syften är att påverka omgivningen och vidare människors beteende.
8.5 Organisatoriskt hyckleri
För att kunna hantera motstridiga krav kan en organisation uttrycka olika saker med handling, prat och beslut, se 3.3.
Enligt LUL uppfylls vårdgarantin. Detta sker delvis genom en rad satsningar för att korta vårdköerna men en del i uppfyllanden av garantin är att man slussar patienter vidare till andra vårdgivare om de vill. Alltså används konsekvensen av att garantin inte klaras till att uppfylla garantin inom LUL. Dessutom räknar man med att inte alla patienter som har rätt till vård hos annan vårdgivare på grund av att det är för långa köer inom LUL inte kommer att åberopa den rätten. Även om patienterna gör det är det inte säkert att det finns vård att tillgå någon
annanstans. Alltså är denna garanti långt ifrån en vad man normalt ser som en garanti. Det finns heller ingenting en patient kan göra om man inte får vård inom garanterad tid, att reklamera vård inom vårdgarantin är omöjligt. Därmed kan den utökade vårdgarantins implementerande ses som organisatoriskt hyckleri. Den output i form av prat och beslut som har samband med vårdgarantin stämmer inte överens med vad som praktiskt sker. Detta behöver dock inte vara ett så stort problem eftersom det är relativt få individer som påverkas praktiskt. Om reformen förändrar omgivningens syn på organisationen i positiv riktning är den lyckad även om den i praktiken inte fungerar fullt ut och vissa individer påverkas
negativt. För de personer som behöver vård och inte får det inom garanterad tid kommer LUL utan tvekan att framstå som hycklare. Naturligtvis är det inte positivt för LUL att ens någon ser organisationen som hycklare men om majoriteten av omgivningen får en mer positiv uppfattning kan det kompensera att ett fåtal får en negativ uppfattning. Detta är särskilt viktigt för LUL och andra landsting eftersom deras verksamhet är skattefinansierad vilket gör
allmänhetens tilltro till organisationen viktig för dess överlevnad. Även om hyckleri har varit en del av implementeringen av den utökade vårdgarantin behöver inte det drabba LUL i stor utsträckning. Den misstro som kan uppstå är svår att rikta mot någon specifik aktör eftersom det är svårt att avgöra vem som är ansvarig för eventuella brister i sjukvården. På grund av sjukvårdens organisering i Sverige saknas det en homogen aktör att hålla ansvarig. Om man
upplever att sjukvården inte fungerar tillfredsställande ska man då skylla på staten,
landstingen, sjukhusen? På läkarna eller politikerna? Eftersom sjukvården kan ses som ett system av sammankopplade aktörer snarare än en homogen organisation gör inte hyckleri lika stor skada för aktören eller aktörernas anseende. Skillnader mellan prat, beslut och handling är svårare att acceptera för omgivningen om aktören är en enhet snarare än om aktören inte sågs som en aktör innan hyckleriet. Egentligen kan själva beslutet att utfärda en garanti ses som hyckleri i sig eftersom det inte finns några möjligheter att kräva att garantin följs.
9 Slutsatser
LUL har i arbetet med den utökade vårdgarantin påverkats av tiden eftersom reformen är en utveckling av det fria vårdvalet som inte implementerades i stor utsträckning. Det finns kommunikation mellan reformatorer och utförare vilket leder till att idéer och reformer konstant utvecklas. Grundläggande förändringar som tar lång tid att genomföra är prioriterade i reformarbetet men LUL har även enklare lösningar som ger snabbare resultat. Utformandet av reformen har utförts av läkare, politiker och administratörer i samförstånd vilket
underlättar implementeringen.
Svårigheterna med att mäta effekterna av effektiviseringssatsningarna innebär att det mest prioriterade området av vårdgarantiarbetet gör att det finns en viss oklarhet om hur det i praktiken ser ut. Det innebär att det finns ett teoretiskt handlingsutrymme för utförarna att implementera reformen på det sätt de anser vara lämpligt utan att reformatorerna har insyn i hur implementeringen går till eller vad resultatet blir.
Implementeringen av den utökade vårdgarantin ger effekter på organisationens omgivning vilket också kan vara ett av syftena med reformen, men i vilken riktning och till vilken grad besvaras inte genom denna uppsats syfte.
Denna studie kan vara en grund för vidare studier, till exempel en jämförande studie av hur olika landsting implementerar den utökade vårdgarantin eller en utvärderande studie om Landstinget i Uppsala Läns implementering av den utökade vårdgarantin.
Källförteckning
Brunsson, Nils, 2003, “Organized Hypocrizy” i Czarniawska, B., & Sevón, G., Northern Lights, Organization Theory in Scandinavia, Lund: Liber AB, sid. 201-222
Brunsson, Nils & Olsen, Johan P, 1993: The reforming organization. London: Routledge, 1993
Calltorp, Johan, 2005, ”Förberedelser för en utvidgad och reell vårdgaranti” 2005-11-30 http://www.skl.se/artikeldokument.asp?C=4126&A=16042&FileID=76170&N AME=projektplan%5Frevid%5F11jan05.pdf
Landstinget i Uppsala Län, 2005: Sveriges Regioner och Landsting (2005-11-09) http://www.lul.se
Rommel, Niklas, Hälso- och sjukvårdstaben, Landstinget i Uppsala Län, 2005: muntlig intervju 2005-12-08
Sveriges Kommuner och Landsting, 2005: Vårdgaranti 2005 (2005-11-14) http://www.skl.se/artikel.asp?C=3657&A=13616 http://www.skl.se/artikel.asp?A=16046&C=4049
Svenska Akademien.1998. Svenska Akademiens ordlista över det svenska språket (Norge:
Norstedts)
Westholm, Kerstin, 2005: PM om vårdgarantiarbetet (Uppsala: Beställarenheten, Landstinget i Uppsala Län 2005)
Överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet om införande av en nationell vårdgaranti och en fortsatt satsning på förbättrad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, 2005,
http://www.skl.se/artikeldokument.asp?C=4126&A=16042&FileID=76169&NAME=overens kommelse%5Fvardgaranti%5F14feb05.pdf
Bilaga 1:
Frågemall för intervju med Niklas Rommel 2005-12-08
1. Vilken är din uppgift inom Landstingen i Uppsala Län (LUL)?
2. Vilken roll har du i implementeringsarbetet för införandet av den utökade vårdgarantin?
3. Vilken relation har Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) till LUL?
4. Hur omsätts målformuleringen till handling inom LUL?
(SKL och statens målformulering för den utökade vårdgarantin)
5. Hur stort handlingsutrymme har LUL vid införandet av den utökade vårdgarantin?
6. Hur är förändringsarbetet organiserat inom LUL?
Enligt det underlaget i tagit del av kommer det att ske förändringar inom följande områden:
– indikatorer för besök och behandling - köadministration
- mätning av väntetider - utveckling av e-remisser - systematiskt förändringsarbete
7. Vilka är kärnområdena inom förändringsarbetet? Vilket är viktigast av kärnområdena?
8. Hur är dessa problemområden framarbetade?
9. Vilka parter har varit inblandade i förändringsarbetet? (läkare/politiker/administratörer) 10. Hur stort inflytande har professionen?
11. Hur stort inflytande har patienterna?
12. Hur fattas beslut i implementeringsprocessen?
13. Hur fördelas ansvaret för den utökade vårdgarantin?
14. Vem har ansvar för att det sker förändring inom varje område?
15. Vad innebär systematiskt förändringsarbete?
16. Hur stort är det politiska inflytandet över implementeringen av den utökade vårdgarantin inom LUL? (lokalt/regionalt/nationellt)
17. Hur följs förändringsarbetet upp?
18. Vem/vilka inom LUL har möjligheten att styra över de extra resurserna som tilldelats LUL för att införa den utökade vårdgarantin?
19. Skiljer sig fördelningen av dessa resurser något från ordinarie resursfördelning?
20. Ett av målen är att effektivisera vården, vad menas med det?
21. Hur uppnås detta mål?
22. Vem avgör vad som är effektiv sjukvård?
23. Hur mäts effektiviteten?
24. Hur används de tillförda resurserna?
25. Har de extra resurserna använts till permanenta förändringar eller tillfälliga?
26. Har det tillämpats några nya lösningar för att minska vårdköerna?
27. Hur kommuniceras införandet av den utökande vårdgarantin inom LUL?
28. Kommuniceras den utökade vårdgarantin till allmänheten?
30. Hur upplever respondenten inställningen till den utökade vårdgarantin är på olika nivåer inom LUL?
31. Den utökade vårdgarantin började gälla den 1 november 2005, uppfylldes garantin inom LUL då?
32. Hur ser tidsplanen ut för införandet av den utökade vårdgarantin?
33. Vilka mål för den utökade vårdgarantin är realistiska att uppnå?
34. Finns det delmål?
35. Finns det mål som inte kommer att uppnås?
36. Vilka problem ser respondenten med implementeringen?
37. Vilka problem har övervunnits hittills?
38. Varför kommer den att lyckas?
39. Har det gjort några utvärderingar av arbetet med den utökade vårdgarantin?
40. Finns det ytterligare fakta vi bör känna till?
41. Har vi missat någon aspekt av området?
42. Vilka aktörer inom LUL eller inom någon av dess delar som skulle kunna ge oss ytterligare information?
43. Kan vi återkomma om vi behöver kompletterande information eller om vi behöver ett förtydligade av något?
Bilaga 2: Definitioner
Vårdgaranti – Den reform som infördes 1997 och som innebär att alla medborgare ska kunna erbjudas kontakt med sjukvården samma dag kontakten söks, besök hos läkare inom 7 dagar och besök hos specialist läkare inom 90 dagar.
Den utökade vårdgarantin – Ovan nämnda vårdgaranti som 2005 utökades med att
behandling hos specialistläkare ska påbörjas inom 90 dagar från den dag då det beslutades om att behandling ska ges.
Fritt vårdval – Alla medborgare ska ha rätt att söka vård på lika villkor, oavsett om man befinner sig i sitt hemlandsting eller inte. Om det har beslutats att en patient ska behandlas kan patienten söka denna behandling i alla landsting.