Yoshiki
Kvinna (n=159)
Mitsuyoshi
Fördelaktigt med samtliga artiklar är att de är baserade på RCT-studier. Det innebär att deltagarna i studien delas in slumpmässigt för att utvärdera effekterna från exempelvis behandlingsalternativ. Detta ger större förutsättningar till att säkerställa att andra faktorer och förklaringar som inte har koppling till studien utesluts.
Vid slumpmässigt urval fördelas deltagarna inom olika grupper. Detta resulterar i att
riskfaktorer i respektive grupperna fördelas jämnt. Därmed blir sannolikheten för resultatet av effekterna beroende av behandlingen då trovärdigheten ökar (56). Randomisering i studierna 3, 4, och 5 utfördes med hjälp av datorgenererat slumpmässigt urval, medan för studie 1 utfördes randomiseringen via utomstående personal som inte var involverad i studien (51, 53, 54, 55).
Även i studie 2 randomiserades deltagarna, däremot beskrivs inte utförandet av
randomiseringsprocessen i studien (52). Annan betydande faktor som beskriver studiens kvalité är blindningen. För att minimera risken att utfallet påverkas av studiedeltagarnas förväntningar bör studien hållas blindad för samtliga inblandade deltagare i studien (56). I studie 1 och 4 var dubbelblindade som tyder på att både deltagarna samt prövningspersonal är ovetandes om vilken behandling deltagaren har fått. Detta bedöms vara mer trovärdigt eftersom subjektiva inflytande undanhålls vid behandlingsprövningar som kan påverka behandlingsresultatet (51, 54). I studie 3 och 5 anses det vara enkelblindad, detta innebär att graden av blindning uppfylls inte på samma sätt som dubbelblindad. Det beror på att vid enkelblindad är det en av parterna som är ovetandes för vilken behandling som tilldelas (53, 55, 56). Däremot för studie 2 framgår det vara öppen studie, ingen blinding förekommer, där både deltagarna och prövare är medvetna om behandling som tilldelas (52). Således kan resultatet vara missvisande/missledande och minska pålitligheten.
En annan aspekt som är väsentlig för trovärdigheten i en studie är dess populations storlek.
Mellan studierna varierade deltagarantalet. I studie 1 och 2, medverkade 215 respektive 332 deltagare. Medan för studie 3, 4 samt 5 deltog 1189, 334 och 76 (se tabell 2). Studier med färre deltagare kan medföra svårigheter för att kunna uppvisa en verklig signifikant resultat/effekt av behandlingar. Men med större studiepopulation ökar resultatets tillförlitlighet och ökar
möjligheterna för att kunna konstatera en statistisk säker slutsats (56).
Generellt var könsfördelningen i samtliga studier jämn, vilket är önskvärd i studier förutsatt att underliggande faktorer har betydande roll i kön. Undantag för studie 5 var ojämn
könsfördelning, varav en utav grupperna innefattade 69% män och 31% kvinnor medan andra gruppen var jämn könsfördelad (se tabell 2). I samma studie förekom vissa ojämnheter vid fördelningen av demografiska faktorer, varpå ena gruppen bestod av fler äldre deltagare och på
motsvarande sätt hade högre andel hypertoni i en av grupperna. För övrigt var det jämn fördelning av demografiska faktorer hos deltagarna i samtliga studier, se tabell 2 (55).
Studie 1
Följande studie var en utav studierna som hade goda förutsättningar med flest avgränsade inklusionskriterier i jämförelse med resterande fyra studier (51). Begränsningen gjorde att sannolikheten för underliggande faktorer att kunna påverka utfallsmått minimerades. Bland annat var följande studie placebokontrollerad, likaså studie 3 och 4, vilket ger möjligheten för tydligare resultat genom att jämföra med kontrollgruppen placebo (53, 54). Detta kan anses vara fördelaktigt för att kunna avgöra om tillskottet ger signifikant skillnad genom att jämföra grupperna.
Studiens primära utfallsmått gällande förekomst av övre luftvägsinfektion för respektive grupperna var 37,3% för vitamin-D gruppen och 41% i placebo, se tabell 2 (51). En svaghet som kan påverka resultatet som inte finns beskrivet i studien är deltagarnas exponering, vilket kan skilja sig mellan grupperna, mer eller mindre. Det som är fördelaktigt med denna studien är att baseline-egenskaperna var jämt fördelade mellan grupperna, vilket anses positivt för att kunna dra jämförbara slutsatser. En signifikant skillnad observerades, att totala QOL-poängen var lägre i vitamin-D-gruppen jämfört med placebo, därmed visade det på att fysiska
svårighetsgraden i luftvägsinfektion förbättrades i samband med vitamin-D. Det tyder på en positiv effekt, med tanke på att baseline-egenskaperna var jämlika, trots den minimala informationen om exponeringen. Detta tyder på att vitamin-D kan påvisa verklig jämförbar resultat på förbättrad livskvalite (51).
En fördel med studien är att grupperna delades in ytterligare i två grupper, beroende på nivåerna av vitamin-D, en bristgrupp och insufficensgrupp. Därigenom undersöktes även skillnader inom grupperna vid förekomst av luftvägsinfektioner (51). Liknande studie, studie 2 mätte upp bland annat nivåerna av vitamin-D (52). De undersöktes dock inte vidare på skillnader utan mer för översyn för farliga halter som kan eventuellt leda till biverkningar.
Studie 2
Studie 2 var den enda utav alla valda studier som jämförde högdos alternativt lågdos av vitamin D för att förebygga influensa A. Studieresultatet påvisade signifikant skillnad mellan lågdos-och högdos-gruppen, utav PCR bekräftade influensafall visade sig 78 fall i lågdos-gruppen och 43 fall i högdos-gruppen (p = 0,05), se tabell 2. Dock förekommer det ingen jämförelse med
kontrollgruppen, för att kunna konstatera om skillnaden med vitamin-D tillskott överhuvudtaget kan förebygga influensa genom att minimera chansen för antal influensafall (52).
Det som utmärker denna studie jämfört med de samtliga studierna, är att den aktuella studie är öppen d.v.s. ingen blinding förekommer. Generellt är öppen studie inget att föredra, då risken att deltagarnas förväntningar på behandlingen kan påverka utfallet, därmed kan ge missvisande resultat och tillförlitligheten minskar (56). En förklaring till val av öppen studie är på att urvalsgruppen var spädbarn (3-12 månader gamla). Detta uppfattas som mest passande för just spädbarn eftersom de har den saknade förmåga att kunna förstå därav skapa förväntningar för behandlingen.
Under denna studie förekom det flest incidenter som resulterat i avhopp, i jämförelse med alla resterande valda studier. I studien drabbades 15 spädbarn av sekundär bakterieinfektion, som ledde till sjukhusvistelse och till följd fick behandlingen avbrytas för de berörda. Det förekom symtom av förgiftning hos fyra spädbarn i studien. Symtom som uppvisades var bland annat kräkningar och diarré. Dessutom fick två spädbarn förhöjda koncentrationsnivåer av
alaninaminotransferas, dock ansågs det inte vara kopplad till vitamin-D utan snarare till infektion. I tidigare nämnd studie 1 rapporterades även biverkningar hos 147 deltagare.
Symtomen för biverkningarna bedömdes milda som försvann senare under studieperioden.
Exempel på symtom var förkylning och magvärk (52). I resterande studier 3, 4 samt 5 förekom inga studierelaterade biverkningar (53, 54, 55).
Den rekommenderade dagliga vitamin-D dosen för spädbarn och vuxna under 75 år är 10 𝜇g . I den aktuella studie tilldelas högdos- och lågdos-gruppen med 30 𝜇g respektive 10 𝜇g vitamin-D (52). Annan studie med samma dosering 10 𝜇g var studie 1, se tabell 2 (51). Att ökade
doseringen i studie 2 hos högdosgruppen ska ha gett följande negativ verkan till följd av biverkningar är okänt (52). Samtidigt tveksamt, då avhoppen i studie 1 var jämt mellan högdos-och lågdosgruppen för enbart överdoseringen ska ha negativ påverkan (51).
Studie 3
Följande studie pågick längst av övriga fyra studierna. Studieperioden varade 12 månader med 8 månaders tillskottsbehandling med bevakning. De sista 4 månader ägnades åt endast
uppföljning samt utvärdering av behandlingseffekten, vilket är till fördel jämfört med resterande studierna, där studieperioden var runt 7-8 månader medan i studie 5 framgick inte tidsperiod (53, 55). Allmänt brukar vanligtvis längre tidsperiod att föredra för att uppnå effekt, därigenom kunna utvärdera effektiviteten av vitamin-D för att minska antalet influensa och övriga
luftvägsinfektioner. Detta beror på att vissa behandlingseffekter tar olika lång tid för att kunna dra slutsatser (57).
Studie 3 är den enda studie som är indelad i två faser, därav flest antal deltagare då första fasen var 400 anmälda. I fas 2 utökades urvalsstorlek med 900 deltagare, detta baserades på resultatet från fas 1. I följande studie förekom ingen signifikant skillnad vid antal fall av influensa mellan placebo och vitamin-D gruppen (53). Hos likande studie, det vill säga studie 2 erhölls inte liknande resultat, då signifikant skillnad i antal influensafall observerades mellan lågdos- respektive högdos-gruppen (p = 0,05) (52). Många möjliga olika faktorer kan ha spelat roll för resultateffekten. Troligtvis kan det bero på det geografiska läge, smittspridning och exponering av influensa som skiljer sig åt mellan studie 2 och 3 (52, 53). Annan faktor som kan ha
betydelse för erhållna resultat i studie 3, att 17% av deltagarna hade en koncentration av d-vitamin under 50 nmol/L (53). Det som var fördelaktigt genom att båda studier 2 och 3 var jämförbara på så sätt att influensafallen säkerställdes med PCR-test (52, 53).
Studie 4
I följande studie 4 som var en av de studierna med störst bortfall under studiens gång med 22,3%. Vid avgörande av studiekvalite är bortfall en av väsentliga aspekter. Det innebär att studiens trovärdighet är beroende av deltagarna som fullföljer studien. Stora bortfall kan leda till att utfallsmåttet påverkas, speciellt om bortfaller skiljer sig mellan studiegrupperna. I följande studie betraktas bortfallet ha påverkat tillförlitligheten samt studiekvalité till en viss del. Trots viss påverkan har bortfallet i studien varit jämt fördelad mellan placebo-respektive vitamin-D-gruppen (54, 57).
Det som utmärkte följande studie var att inga exklusionskriterier förekom gällande intag av andra vitamintillskott eller vissa nämnda läkemedel jämfört med övriga studier. Det ledde till att vissa deltagare påbörjade intag av vitamin-D utöver tilldelade studietillskottet. Detta kan ha betydande påverkan på studiens resultat samtidigt som det leder till falskt positivt utfall (54).
Denna studie varade under 4 månaders period, vilket kan inte tillfredsställas på samma sätt som övriga studier med längre studieperiod. Vid kortare studieperiod försvåras insamling av data och det blir svårare att erhålla effekter från behandlingen. Generellt behövs det mer tid för att kunna få konkreta resultat (57). Det är förutsatt att det tar ungefär tre månader för att
koncentrationsnivåerna av vitamin-D ska uppnå optimal tillstånd via tillskott (58). Vilket kan innebära att precis vid slutet av studieperioden kommer deltagarnas vitamin-D koncentrationer att nå den optimala nivån och den önskade effekt från behandlingen kan kräva ytterligare mer
tid för att vara avgörande. Trots det, har studiens resultat visat avsevärt minskning av
influensafall i vitamin-D-gruppen med 10,8% jämfört med placebo 18,6%. Förmodligen kan det bero på den tilldelade dosen som var 30 𝜇g, som är högre än studie 1. Inga rapporterade
biverkningar som var studierelaterade förekom, vilket är fördelaktigt (54).
Studie 5
Studie 5 är en av studierna som hade minst antal deltagare, totala antalet som inkluderades var 76 st, se tabell 2 (55). I de övriga studierna fördelades respektive studiegrupperna relativt jämt (51, 52, 53, 54). Medan föreliggande studie uppdelades deltagarna i proportion 2:1, där det baserades på andel deltagare med kalcifediol-behandling som hade möjlighet att uppfylla kriterierna för att bli placerad på intensivvård. Detta medför att andelen deltagare från respektive grupperna uppskattades till 5% med behandling av kalcifediol och till 10% utan behandling. På sätt och vis kan det leda till att resultatet påverkas. En annan faktor som spelar väsentlig roll i påverkan av resultatet är könsfördelningen. I behandlingsgruppen var könen jämt fördelad, förutom gruppen utan behandling fanns det signifikant skillnad. Det omfattades i 69%
av män respektive 31% av kvinnor, då det kan förekomma skillnad på behandlingseffekt hos respektive könen. Därav sannolikheten för felaktigt behandlingsresultat är centralt. En ytterligare aspekt som observerats i studiegrupperna är skillnaderna i variabler vid baslinjen.
Följande studie uppfyllde inte jämn fördelning av variabler mellan grupperna jämfört med samtliga studier. Kontrollgruppen som hade större andel deltagare med hypertoni och
kalcifediol-gruppen som var aning äldre jämfört med varandra. Detta kan vara störande variabel som var en anledning till att de flesta från kontrollgruppen krävde intensivvård vid covid-19 (55).
För de samtliga studier har studieperioden varit beskriven i studien, dock i studie 5 är uppföljningstiden okänt men borde vara tillräcklig för att uppfatta resultateffekten av
behandlingen då deltagarnas välmående förbättrades och de blev utskrivna från intensivvården.
Resultatet av behandlingen i jämförelse med kontrollgruppen påvisade att hög dos av kalcifediol gav signifikant minskning av intensivvård i samband med covid-19. Inga biverkningar
observerades vid högre dos av kalcifediol (55).
SLUTSATS
Samtliga studier och kliniska prövningar visar på att vitamin-D har en viss skyddande effekt mot luftvägsinfektioner samt hjälper till att förkorta sjukdomsförloppet genom att stärka immunförsvaret. Det anses bero på ökade produktionen av antimikrobiell peptid, LL-37 som uppstår i samband med ökade nivåer av vitamin-Di blodet. Antimikrobiell peptid, LL-37 har förmågan att binda till mikrober och skada dess cellmembran, därmed ha antibakteriell och antiviral effekt. På så sätt, ger antimikrobiella peptiden LL-37 skyddande effekt mot
luftvägsinfektioner (59). Samtidigt har en tydlig effekt påvisat att närvaro av kalcitriol minskar inflammatoriska aktiviteten, därav tros det vara anledning till att svårighetsgraden reduceras av luftvägsinfektioner (60).
I samtliga studier har det förekommit olikheter baserade på bland annat åldersgrupper, dosering, exklusionskriterier, inklusionskriterier, tidsperioder etc. På så sätt har det råder det en svårighet att dra konkreta slutsatser utifrån de olika resultaten. Studiernas resultat har varit varierande utifrån dess olika syfte samt behandlings tillvägagångssätt. Däremot fanns det mönster genom samtliga studier, att vid tillskott av vitamin-D gav det signifikant förbättring vid
luftvägsinfektion samt mindre antal fall. Detta beror på tidigare nämnda förklaringen av vitamin-D:s påverkan på immunförsvaret. Men hur övervägande förbättring det ger är
svårbedömt och det finns inte tillräckligt starka bevis då det förekom olika faktorer som kunnat påverka resultatet. Med olika anledningar kan resultatet ha påverkats genom att deltagare har exponerats olika mycket av smittämnet, störande variabler vid studieutförandet och olika parametrar användes till att mäta i studierna. Därmed behövs fler studier, mer noggrannhet och fler antal deltagare under en längre studieperiod för att ha möjlighet att dra säkerställda och konkreta slutsatser.
I övrigt påvisar samtliga studier att det inte fanns allvarliga biverkningar som kunde kopplas till behandlingen, vilket uppfattas som säkert och fördelaktigt för att stärka immunförsvaret, särskilt under vinterperioden då smittspridning är större och vanligare med lägre koncentrationsnivåer av vitamin-D. Men det är av vikt att ha i åtanke och för kännedom, att för höga dosintag av vitamin-D kan leda till hyperkalcemi.
Med tanke på att covid-19 är en variant av luftvägsinfektion, där spridningen har eskalerat i omvärlden, har lett till långvarig pandemi och orsakat många dödsfall, då förekommer det mycket diskussioner om att vitamin-D kan ha positiv påverkan genom att stärka immunförsvaret via tillskott. I dagsläget har begränsat antal artiklar och studier publicerats gällande att vitamin-D ger viss skydd mot luftvägsinfektion, inklusive covid-19. Tillfälligt pågår det fler studier
gällande vitamin-D:s effekter på covid-19 som är ännu inte fullständiga, enligt databasen clinicaltrials.gov. Fler studier ger större möjlighet att förstå mekanismen för att i sin tur kunna bekämpa och underlätta sjukligheten vid kommande virusvarianter.
Det råder ingen tvekan om ett intressant samtidigt betydande förslag tas vidare för fortsatt forskning. Ett sådant förslag är att utforska närmare vitamin-D:s påverkan och dess skyddande effekter på luftvägsinfektion inom olika patientgrupper utifrån deras olika
utgångskoncentrationer av vitamin-D. Dessutom, förekommer det individuella skillnader vid upptag av vitamin-D eller metabolism, där exempelvis genetiska faktorer kan vara avgörande.
TACK
Jag vill avsluta med att rikta ett stort tack till min handledare, Kristina Nilsson Ekdahl för all värdefull hjälp och vägledning under arbetetsprocessen. Slutligen vill jag tacka mina närstående för att de har stöttat mig under hela utbildningen.
REFERENSER
1. Ahookhosh K, Pourmehran O, Aminfar H, Mohammadpourfard M, Sarafraz M,
Hamishehkar H. Development of human respiratory airway models. Elsevier B.V. 2020
2. Marieb EN, Hoehn K. Human anatomy & physiology. 7. ed. San Francisco: Pearson Benjamin Cummings; 2007
3. Sand O, Haug E, Bjålie J, Sjasstad O. Människokroppen: fysiologi och anatomi. 2.
upplagan. Stockholm: Liber; 2007.
4. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of anatomy & physiology. Fourteenth edition.
Danvers, MA: Wiley; 2014.
5. Nationalencykolpedin. Sköldkörtel [Internet]. 2019. Available from: https://www-ne-se.proxy.lnu.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/bih%C3%A5lor [cited 2022-01-24]
6. Njaelkies L. Respiratory system complete. [Internet]. LadyogHats, 2014. Available from:https://sv.wikipedia.org/wiki/Luftv%C3%A4g#/media/Fil:Respiratory_system_co mplete_sv.svg [cited 2022-03-09]
7. 1177 vårdguiden. Så fungerar luftvägar och lungor [Internet]. Available from:
https://www.1177.se/liv--halsa/sa-fungerar-kroppen/luftvagar-och-lungor/ [cited 2022-01-25]
8. Steen M, Degré M, editors. Mikrobiologi. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur; 2011.
9. Capio. Luftvägsinfektion [Internet]. Available from:
https://capio.se/halsa-och-vard/luftvagsinfektioner-och-onh/infektioner-och-inflammation/luftvagsinfektion/ [cited 2022-01-25]
10. Simasek, M.& Blandino, D. Treatment of the common cold. American Academy of family physicians, Am Fam Physician. 2007;15(3):515-520.
11. Blomkvist A. Vårdhandboken. Smittvägar [Internet]. Available from:https://www.vardhandboken.se/vardhygien-infektioner-och-
smittspridning/infektioner-och-smittspridning/smitta-och-smittspridning/smittvagar/ [cited 2022-01-26]
12. Hedberg E, Åhnblad P, Langius-Eklöf A, editors. Vård vid öron-, näs- och halssjukdomar. Lund: Studentlitteratur; 2001.
13. KRY. Luftvägsinfektioner [Internet]. 2020. Available from:
https://www.kry.se/fakta/luftvagsinfektioner/ [cited 2022-01-26]
14. Ebell MH, Lundgren J, Youngpairoj S. How long does a cough last? Comparing patients' expectations with data from a systematic review of the literature. Ann Fam Med. 2013;11(1):5-13. doi:10.1370/afm.1430
15. Axelsson I, Hedin K. Läkemedelsboken. Luftvägsinfektion hos barn och vuxna.
[Internet]. 2016. Available from:
https://lakemedelsboken.se/kapitel/andningsvagar/luftvagsinfektioner_hos_barn_och_v uxna.html [cited 2022-01-27]
16. LloydsApotek. Luftvägsinfektion. [Internet]. Available from:
https://www.lloydsapotek.se/c/luftv%C3%A4gsinfektion/a/A280004 [cited 2022-01-27]
17. Yatim KM, Lakkis FG. A brief journey through the immune system. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(7):1274-1281. doi:10.2215/CJN.10031014
18. Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. Cellular and molecular immunology. Ninth edition.
Philadelphia, PA: Elsevier; 2018.
19. Travlos GS. Normal structure, function, and histology of the bone marrow. Toxicol Pathol. 2006;34(5):548-65. doi: 10.1080/01926230600939856
20. Rahman M, Bordoni B. Histology, Natural Killer Cells. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; February 13, 2022.
21. Ginglen JG, Doyle MQ. Immunization. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; February 10, 2022.
22. Huse M. Mechanical forces in the immune system. Nat Rev Immunol.
2017;17(11):679-690. doi:10.1038/nri.2017.74
23. Yatim KM, Lakkis FG. A brief journey through the immune system. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(7):1274-1281. doi:10.2215/CJN.10031014
24. Noris M, Remuzzi G. Overview of complement activation and regulation. Semin Nephrol. 2013;33(6):479-492. doi:10.1016/j.semnephrol.2013.08.001
25. Sarma JV, Ward PA. The complement system. Cell Tissue Res. 2011;343(1):227-235.
doi:10.1007/s00441-010-1034-0
26. Lubbers R, van Essen MF, van Kooten C, Trouw LA. Production of complement components by cells of the immune system. Clin Exp Immunol. 2017;188(2):183-194.
doi:10.1111/cei.12952
27. Koch T, Annuss C, Schiefer HG, Neuhof H, van Ackern K. Impaired bacterial clearance after activation of the complement and coagulation sys-tems. Shock Augusta Ga
1997(1):42–48.
28. Dehring DJ, Steinberg SM, Martin DT, Carey L, Lowery B, Cloutier C. Effects of complement depletion on pulmonary dysfunction in porcine septic acute respiratory failure. Curr Surg 1984;41(3):195–197.
29. Yuan Y, Ren J, Gu G, Coa S, Li J. The effect of human complement C3 protein applied at different times in treatment of polymicrobial sepsis. Inflamm Res Off J Eur
Histamine Res Soc Al. 2012;61(6):581–589. https://doi.org/10.1007/s00011-012-0448-4
30. Quezado ZM, Hoffman WD, Winkelstein JA, Yatsiv I, Koev C, Cork L, Elin R, Eichacker P, Natanson C. The third component of complement protects against Escherichia coli endotoxin-induced shock and multiple organ failure. J Exp Med 1994;179(2):569–578. https://doi.org/10.1084/jem.179.2.569
31. Chan JF, Kok KH, Zhu Z, Chu H, To K, Yuan S, Yuen K. Genomic characterization of the 2019 novel human-pathogenic coronavirus isolated from a patient with atypical pneumonia after visiting Wuhan. Emerg Microbes Infect. 2020;9(1):221-236.
doi:10.1080/22221751.2020.1719902.
32. Cucinotta D, Vanelli M. WHO Declares COVID-19 a Pandemic. Acta Biomed.
2020;91(1):157-160. doi: 10.23750/abm.v91i1.9397.
33. Weng LM, Su X, Wang XQ. Pain Symptoms in Patients with Coronavirus Disease (COVID-19): A Literature Review. J Pain Res. 2021;14:147-59.
34. Schultz, Susanna. 1177 vårdguiden. Covid-19 [Internet]. 2022. Available from:
https://www.1177.se/sjukdomar--besvar/lungor-och-luftvagar/inflammation-och-infektion-ilungor-och-luftror/om-covid-19--coronavirus/covid-19-coronavirus/ [cited 2022-02-03]
35. Seyed Hosseini E, Riahi Kashani N, Nikzad H, Azadbakht J, Hassani Bafrani H, Haddad Kashani H. The novel coronavirus Disease-2019 (COVID-19): Mechanism of action, detection and recent therapeutic strategies. Virology. 2020;551:1-9.
doi:10.1016/j.virol.2020.08.011
36. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K, Bacon S, Bates C, Morton C, Curtis H, Mehrkar A, Evans D, Inglesby P, Cockburn J, McDonald H, MacKenna B, Tomlinson L, Douglas I, Rentsch C, Mathur R, Wong A, Grieve R, Harrison D, Forbes H, Schultze A, Croker R, Parry J, Hester F, Harper S, Perera R, Evans S, Smeeth L, Goldacre B.
Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY. Nature.
2020;584(7821):430-436. doi:10.1038/s41586-020-2521-4.
37. Folkhälsomyndigheten. Information till riskgrupper om covid-19. [Internet]. 2021.
Available from:
https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd- beredskap/utbrott/aktuella-utbrott/covid-19/skydda-dig-och-andra/rad-och-information-till-riskgrupper/?epiprojects=563 [cited 2021-01-05]
38. Ong SWX, Tan YK, Chia PY, Lee TH, Wong MSY, Marimuthu K, Ng O. Air, Surface Environmental, and Personal Protective Equipment Contamination by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) From a Symptomatic
Patient. JAMA. 2020;323(16):1610-1612. doi:10.1001/jama.2020.3227
39. Ellegård L. Läkemedelsboken. Luftvägsinfektion hos barn och vuxna. [Internet].
Göteborg. 2018. Available from:
https://lakemedelsboken.se/kapitel/nutrition/vitaminer_mineraler_och_sparamnen.html [cited 2022-02-05]
40. Bates CJ. Vitamin analysis. Ann Clin Biochem. 1997;34(6):599-626.
40. Bates CJ. Vitamin analysis. Ann Clin Biochem. 1997;34(6):599-626.