Enligt Spångberg, finns ett behov av psykiatrisk kompetens inom alla enheter och kliniker som tar emot hemlösa personer med missbruk och hiv-infektioner. Även om det finns uttalade intentioner att samverkan mellan olika vårdformer – beroendevård, landstingsvård och psykiatri, skall förbättras,
”ser man inte psykiatrin så mycket ute på arenan som man skulle önska” menar hon. Från infektions-mottagningens sida har personalen inte lyckats etablera ett sådant samarbete, vilket sägs vara en miss.
Det finns emellertid ett samarbete med rättspsykiatrin på Huddinge sjukhus, men där är det dömda personer som vårdas under tvång psykiatrin arbetar med. Att Erstabacken i dag har tillgång till en konsultläkare uppfattas som mycket bra, ”då har Erstabacken gjort sitt” säger Spångberg. Hennes uppfattning är att det även tycks fungera med tillgång till beroendeläkare, något som kanske skulle behövas även på infektionsmottagningen. Att bara arbeta med det somatiska blir ”väldigt enbent”.
Även Byström pekar på den generella svårigheten att tillgodose behovet av psykiatrisk vård för de hemlösa. En första svårighet är att få tillgång till psykiatriker, en andra att nå dem som behöver denna vård. Psykiatriska diagnoser ofta är ”tabudiagnoser” vilket innebär att många av de hemlösa inte
9
vill ha någon kontakt med psykiatriker. På Hållpunkt får man ibland ”smygsköta” det psykiatriska medan patienter kommer för helt andra somatiska problem. En tredje svårighet är att många redan är
”sönderpsykiatriserade”, säger han. På Hållpunkt finns det tillgång till en beroendeläkare två dagar i veckan, men varken beroendeläkare eller psykiatriker har vid något tillfälle kunnat delta i vårdplane-ringsgruppen. Behovet av psykiatriker är enligt Byström mer påtagligt på Erstabacken där man har inneliggande patienter, än på Hållpunkt där man tar emot dem akut. Engström anser att behovet av beroendekompetens är tillgodosett på Erstabacken genom den deltidsläkare som finns på Hållpunkt.
Även behovet av psykiatrisk kompetens är tillgodosett genom konsultläkaren från S:t Görans upp-sökarteam. Sedan kan det finnas en pågående diskussion ”på golvet”, säger hon, mellan personalen om hur de skall tänka runt olika situationer som uppstår, ”hur etiskt det är för de jättesjuka om de blir påtända..”
En otillräcklig kompetens som på sikt kan bli ett dilemma
Enhetschefen för S:t Görans uppsökarteam för hemlösa, Eva-Lii Mark, har funnits med i diskus-sionerna runt Erstabacken sedan verksamheten startade, och hon deltar i vårdplaneringsgruppens kontinuerliga möten men är för övrigt inte delaktig i den verksamhet som Erstabacken bedriver. Den enda punkt där hon säger sig vara kritisk till Erstabacken, handlar om den bristande tillgången till psykiatrisk och beroendekompetens inom verksamheten. Att ta emot personer med svåra psykiska problem eller störningar har varit svårare för Erstabackens personal att hantera än vad hon hade trott.
På Erstabacken har det funnits en oförmåga och en blindhet runt de boendes beroendeproblematik, menar Mark. Om det saknas psykiatrisk och beroendekompetens inom personalgruppen, blir ofta respekten för den enskilde personen och rädslan inför att bemöta och prata om den grundläggande problematiken för stor. Hennes erfarenhet, baserat på erfarenheter runt personer som varit aktuella hos uppsökarteamet, är dessutom att personalen inte reagerat när boende sålt narkotika till övriga bo-ende, och de har heller inte konsulterat andra för att hitta relevanta sätt att hantera ett sådant problem.
Det finns en risk att Erstabacken till följd av detta ”skapar nån sorts moral och regelverk som jag tror kan bli ett dilemma på sikt” säger hon. Det finns olika regler i samhället för vad som är ok, och för vad som inte är ok. Om Erstabacken skapar en slags frizon med andra regler är det inget de boende mår bra av i längden, och på sikt kommer de dessutom att tycka att ”personalen är dum i huvudet”.
Att utöka kompetensen
Det är inte tillräckligt, menar Mark, att få utökad tid med psykiatrikonsulten eller med psykiatriska ronder. Det finns ett behov av sjuksköterskor och socionomer som har en specifik kompetens i psy-kiatri och beroendefrågor. Fanns det personal som behärskade kompetensområdet, skulle det även underlätta psykiatri- och beroendekonsultationer på Erstabacken. Personalen har dessutom ett behov av en grundläggande kunskap om hur man bemöter personer med grava personlighetsstörningar. Det kan finnas ett behov av handledning av någon som känner igen och kan sätta rubriker på de svårig-heter personalen ställs inför med dessa boende. Om man arbetar med detta inom personalgruppen, så förfinar personalen sina instrument att hantera olika störningar. Även om personlighetsstörningar kan komma till uttryck på olika sätt, så blir personalen bättre på att handskas med dem. Man måste ständigt arbeta med personalen, få bort den överdrivna rädslan, flytta fram positionerna, men det är mycket en ledningsfråga, menar Mark, att en sådan ansats finns förankrat hos såväl verksamhetschef som läkare.
En utmaning för det professionella systemet
Dilemmat, inte bara på Erstabacken, är enligt Mark att företrädare för den somatiska vården ofta får ett tolkningsföreträde – trots att de inte ser det komplexa hos de hemlösa. Det handlar om en samhällssyn, menar hon. Å ena sidan kan man vara stolt över ett samhälle som erbjuder människor
9
som lever i misär, kanske till följd av ett missbruk, en bra sjukvård. Men å den andra måste man uti-från en professionell ståndpunkt utmana de här föreställningarna, och erbjuda vård och stöd även för den bakomliggande problematiken. När man skall hjälpa hemlösa med en komplex problematik, och man frågar dem själva vad det är de vill ha hjälp med, så säger de, enligt Mark, nästan alltid att de vill ha hjälp med sina somatiska problem. De säger däremot nästan aldrig att de vill ha hjälp med sina psykiska eller missbruksrelaterade problem, vilket även som vi såg ovan, var Byströms åsikt. Om den somatiska vården blir en ingång där den hemlöse får en hjälp han eller hon efterfrågar, blir det det professionella systemets utmaning att även hitta vägar till det som är en del av personens grund-problem. Att Erstabacken bedriver hemsjukvård där hemlösa personer får medicinsk omvårdnad i ett eget boende, innebär således enligt Mark inte att man kan undvika att bemöta dessa frågor. När den traditionella hemsjukvården vårdar svårt sjuka personer i deras egna hem, är det inte så att man bortser från olika omständigheter, exempelvis ett missbruk, som förvärrar situationen för den sjuke, menar hon.
Nästa steg för Erstabacken kan vara att ta diskussionen om hur man skall kunna hitta vägar till sina boenden med erbjudanden om vidare hjälp för deras missbruk. Så länge personalen inte har instru-menten att hjälpa dem inne på Erstabacken, får de kanske inleda ett samarbete med andra professio-nella aktörer utanför verksamheten. I en del av de dilemman Erstabacken har att hantera runt boende med psykisk sjukdom och/eller missbruk skulle S:t Göransteamet kunna vara en part att vända sig till. En möjlighet som bland annat olika härbärgen har använt sig av, är att låta teamet komma och föreläsa eller hålla seminarieserier för personalen runt dessa frågor.
95
Medicinsk korttidsrehabilitering och vård i livets slutskede
Hur ser de tillfrågade nyckelpersonerna på att Erstabacken är ett boende såväl för kortare medicinsk rehabilitering som för vård i livets slutskede?