Huvudförfattare och kontaktperson:
Helena Salminen, specialist i allmän-medicin, lektor i allmänallmän-medicin, en-hetschef grundutbildningen CeFAM/
SLL, Biträdande sektionschef sektio-nen för allmänmedicin, institutiosektio-nen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet; hele-na.salminen@ki.se
Medförfattare: Anette Jansson, peda-gog, projektledare på Heart Commu-nication; anette.jansson@heart.se jarder kronor [1]. Sverige har den högsta incidensen av benskörhetsfrakturer i värl-den [2]. Trots nya behandlingsriktlinjer, effektiva behandlingsmetoder och omfat-tande vetenskaplig dokumentation drab-bas alltför många patienter i onödan av höftfrakturer och andra senare uttryck för osteoporos. Hälften av dem som får en höftfraktur har haft en tidigare benskör-hetsfraktur [3]. Senaste Öppna jämförel-ser [4] visar att endast 14,3 % av kvinnor som drabbats av en lågenergifraktur er-håller läkemedelsbehandling, trots att det är högt prioriterat enligt Socialstyrelsens riktlinjer [5]. Sannolikt borde 60-70 % av patienter som drabbats av en benskör-hetsfraktur behandlas.
Fracture Liaison Service (FLS) – en modell från Storbritannien Sedan 1997 har man vid Glasgow Uni-versity Teaching Hospitals i Skottland ar-betat för att bättre ta hand om patienter som drabbats av en lågenergifraktur och därmed har ökad risk att senare drabbas av en höftledsfraktur. Genom att eta-blera Fracture Liaison Service (FLS) har de lyckats säkerställa att 95 % av dessa patienter erbjuds läkemedelsbehandling, jämfört med endast 25 % av patienterna vid andra kliniker [6].
Utformningen av FLS ser något olika ut beroende på geografiska förutsättningar.
AllmänMedicin 2 • 2014 35
nadsberäkningar och andra resurser på sin hemsida för att stötta fler att starta liknande mottagningar [7]. Regelbundet genomförs nationella audits om osteo-poros, liknande våra Öppna jämförelser.
Senaste rapporten från Skottland visar att 66 % av sjukhusen nu erbjuder en FLS-mottagning och att cirka 78 % av patienterna rutinmässigt erbjuds ett strukturerat omhändertagande efter en första lågenergifraktur [8].
Vi har besökt två verksamheter för att få bättre förståelse för hur de har byggt upp sina modeller, hur de lyckats att fi-nansiera dem och vilka framgångsfaktorer respektive hinder de har stött på. Vid Ox-ford University Hospital utgår man från slutenvården där sjuksköterskor söker upp de patienter som drabbats av lågen-ergifraktur. I Crawley utgår verksamheten istället från primärvården, framför allt för att kunna fånga även de patienter som drabbas av kotkompressioner, som inte alltid självklart hamnar på akutmottag-ningen.
”A perfect example
of protocol driven medicine”
Vid Oxford University Hospital träffade vi dr Sally Hope, allmänläkare, och dr Kassim Javaid, reumatolog, båda verk-samma i Oxfordshire med ca 600 000
fyra heltidsanställda sjuksköterskor med stöd av Dr Hope och Dr Javaid. Dr Javaid ansåg att osteoporos är ”ett perfekt exem-pel på protokollstyrd medicin”, och att endast de få svårare fallen behöver anpass-ning av behandling och mer omfattande omhändertagande. Han menade att det finns läkemedelsalternativ som passar de flesta, vilket innebär att målen för hur många som bör få benspecifik behandling ska ställas högt. (Bild ovan)
Utgångspunkten är att alla patienter med lågenergifrakturer kommer till sjuk-hus i det akuta skedet, och därför är det där en mottagning för att strukturerat utreda och följa upp osteoporos bör fin-nas. Mycket av arbetet sker med hjälp av listor från de olika mottagningar där pa-tienter kan finnas. Sjuksköterskorna går igenom listor på frakturer från de olika avdelningarna, framför allt från radiolo-gen, för att identifiera klassiska lågener-gifrakturer. De besöker de inneliggande patienterna, och när dessa är utskrivna skickar de behandlingsråd till patienterna och rekommendationer på förskrivning av läkemedel till primärvården. De skick-ar ut enkäter och information till patien-terna för att säkerställa att de fortsätter sin behandling, och vid behov tar de te-lefonkontakt för att diskutera alternativ till behandling. Genom att följa upp
pa-behandlingen.
Det senaste är ett datorstöd för att ef-fektivisera identifieringen av patienterna och förbättra patientsäkerheten och kva-liteten på omhändertagandet. Mjukva-ran, ELFIN, liknar ett kvalitetsregister, men avses att användas dagligen för att förstärka förbättringsarbetet och systema-tisera rutinerna så att färre patienter faller mellan stolarna. Den förväntas kunna tas i bruk under 2014.
Primärvårdsbaserad FLS
Av störst intresse för svensk sjukvård är kanske FLS i regionen Crawley i West Sussex, det enda exemplet på primärvårds-baserad FLS i Storbritannien. Crawleys upptagningsområde med 320 000 invå-nare motsvarar ett normalstort svenskt landsting. Där finns flera primärvårds-mottagningar, ett sjukhus, äldreomsorg med mera, som i stort liknar de svenska förutsättningarna. Dr Alun Cooper och specialistsjuksköterskan Mary Elliott har under snart fem års tid arbetat för att etablera en primärvårdsbaserad FLS. Dr Cooper lägger ungefär 20 % av sin tid på att stötta Mary Elliott och sina allmänlä-karkollegor på de andra vårdcentralerna.
De anser att det finns större möjlighe-ter för primärvården att fånga framför allt kotkompressioner tidigt och att dessa
uppgifter om dessa patienter och se vilka som har behandling, hur många som ge-nomfört utredning med DXA och fånga frakturerna över tid, så som i Crawley, blir framstegen så mycket tydligare och skapar värde för det arbete som mottag-ningen lägger ner.
Vi hoppas att vårt projekt kommer att ge oss ledtrådar till hur vi kan förbättra omhändertagandet av dessa patienter ge-nom verksamhetsnära förbättringsarbete, med utgångspunkt taget i vardagsarbe-tet med våra patienter. Studiebesöket i England var en viktig inspirationskälla till detta.
Referenser:
1. F. Borgström, Läkartidningen Nr 40, 2006, Volym 103
2. C. Cooper & J. Stenmark & E. V. McCloskey
& B. Jönsson & J. A. Kanis Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden Arch Os-teoporos (2013) 8:136
3. GallaMcLellan aR, et al. NHS Quality Impro-vement Scotland. Effectiveness of Strategies for the Secondary Prevention of Osteoporotic Fractures in Scotland. 2004; Edwards BJ, et al. Prior fractures are common in patients with subsequent hip fractures. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2007;461:226-30.
4. Öppna jämförelser 2013 Hälso- och sjukvård.
Jämförelser mellan landsting. SKL 2013 5. Socialstyrelsens riktlinjer: Rörelseorganen 2012 6. McLellan aR, Reid DM, Forbes k et al. NHS
Quality Improvement Scotland. Effectiveness of Strategies for the Secondary Prevention of Osteoporotic Fractures in Scotland.
7. http://www.nos.org.uk/page.aspx?pid=986 8. Up and about or falling short? National Falls
programme, March 2012; http://www.scotland.
gov.uk/Resource/0039/00393638.pdf Sektionen för allmänmedicin, Karolinska
Institutet helena.salminen@ki.se patienter bäst tas omhand i
primärvår-den, både för patientens skull och ur ett ekonomiskt perspektiv. De utgår liksom i Oxford från listor från röntgenkliniken för att hitta alla lågenergifrakturer. För patienterna innebär det att deras huvud-kontakt, allmänläkaren, är den som be-håller det övergripande ansvaret, och de behöver inte gå till flera olika instanser för att få behandling för sin osteoporos.
I Crawley finns lång erfarenhet från sjuksköterskemottagningar för bl.a. di-abetes och astma/KOL, vilket gav Dr Cooper trygghet att det skulle gå att genomföra även för patienter med oste-oporos. (Bild 3)
Grundtanken är att avlasta läkarna i upptagningsområdet genom att säkerstäl-la att alsäkerstäl-la undersökningar är gjorda, att uppföljningar planeras och att monito-rering av följsamhet sker via FLS. Man erbjuder allmänläkarna i området fort-bildning och verksamhetsnära uppfölj-ning av mottaguppfölj-ningarnas egna resultat.
Dr Cooper och Mary Elliott fick 2013 utmärkelsen ”Best Practice Reumatology Awards”, då de visat att de under en tre-årsperiod lyckats minska kostnader för enbart höftledsfrakturer med nästan 2,5 miljoner kronor – och då har de räknat med de extra kostnader som FLS kostar.
Inom Crawleys upptagningsområde har de dokumenterat 34 % färre höftledsfrak-turer under de tre åren [9].
Inspiration för svensk primärvård Strukturen för FLS i Storbritannien är in-spirerande och skulle lätt kunna passa in i den svenska primärvården där det finns gott om erfarenhet av sjuksköterskeledda mottagningar.
De eldsjälar vi träffade visade stort engagemang och passion för patienter med osteoporos. Det känner vi igen som en nyckelframgångsfaktor för att starta till exempel diabetesmottagning-ar. De människor vi träffade under vår studieresa jämförde första frakturen med en hjärt-kärlhändelse och sekundärpre-ventionen som lika viktig som sekun-därprevention efter en hjärtinfarkt. Väl utarbetade protokoll och riktlinjer finns för den hjärt-kärlsjuke patienten, och i Storbritannien är deras mål att det ska se likadant ut för lågenergifrakturer och patienter med osteoporos.
En utmaning är hur vi i Sverige kan få tillgång till radiologens listor på liknande sätt som demonstrerades både i Oxford och Crawley. Vi möter PUL-problema-tik och ägandeskap över journaldata. En lösning kan vara en rutin med informerat samtycke i samband med röntgenunder-sökning.
Slutligen såg vi på plats och i våra bakgrundsundersökningar hur långt sjukvården kan komma i att identifiera patienter i behov av vård och behand-ling med bra IT-stöd. Genom att samla
FLS baserad på primärvårdens roll i relation till andra funktioner. Med tillstånd från Mary Elliot, specia-listsjuksköterska i Crawley.
AllmänMedicin 2 • 2014 37
Introduktion
Högkvalitativ sjukvård kräver ett kompe-tent medicinskt ledarskap [1]. Antalet lä-kare som engagerar sig i chefskap i vården och specifikt den offentliga primärvården har stadigt minskat [2, 3]. Att det finns en blandad kompetens bland hälso- och sjukvårdens chefer är av godo för vårdens framtida utveckling, och personer med goda chefs- och ledaregenskaper går att finna inom alla yrkeskategorier.
Läkare kan med sin medicinska kun-skapsbas ha särskilda goda förutsättning-ar att leda sjukvården [4] med alla dess krav på tillgänglighet, produktivitet och kvalitet. Det finns också studier som pe-kar på vikten av läpe-kare på ledande posi-tioner för att patienten ska få vård av hög kvalitet [5, 6].
Genom att förstå varför man väljer ett chefskap som kliniskt aktiv (läkare, sjuksköterska eller annan kliniskt aktiv yrkesgrupp) och söka faktorer som gör att man relativt tidigt väljer att intressera sig för ledarskap kan man också framle-des lättare identifiera individer som är
intresserade av chefskap. Därigenom kan man förbättra förutsättningarna för läka-re men även för övrig kliniskt verksam personal att välja ett chefsuppdrag och säkra kompetensförsörjningen.
Huvudfrågeställningarna var:
• Varför väljer kliniskt yrkesverksamma individer ett chefskap i den offentliga vården?
• När påbörjades deras första kontakt med ledarskap (t ex ledarskapsutbild-ning, fackligt uppdrag eller andra uppdrag)?
• Vad tror redan verksamma chefer kan få fler individer i det egna yrket att söka chefsuppdrag?
• Finns det något som skiljer gruppen läkare som är chefer från övriga che-fer vad gäller ovanstående frågor?
Metod
Samtliga 104 offentligt anställda vård-centralschefer inom primärvården/När-hälsan i Västra Götalandsregionen fick en enkät med frågor angående studiens
frågeställningar. Svaren kategoriserades utifrån kön, ålder, de svarandes yrkes-bakgrund m.m. Gruppen läkare som var chefer jämfördes med övriga chefer.
Datamaterialet var inte normalfördelat varför en icke-parametrisk statistisk me-tod, chi-två-test, användes för jämförelse mellan grupperna [8].
Resultat
Enkäten besvarades av 90 chefer vilket motsvarar en svarsfrekvens på 86,5 %.
Av dessa var 57 sjuksköterskor, 25 läkare (24 specialister i allmänmedicin, och en ST-läkare inom allmänmedicin), 3 sjuk-gymnaster, 1 psykolog, och 4 med andra yrken i botten. Fortsättningsvis jämförs gruppen läkare med gruppen ”samtliga yrkeskategorier utom läkare”.
En majoritet av cheferna var 51-65 år, endast ett fåtal var yngre än 40 eller äldre än 65 år. Bland läkarna var 11 kvinnor och 14 män, bland övriga 61 kvinnor och 4 män. Största gruppen var kvinnliga sjuk-sköterskor som arbetade 45-50 timmar per vecka och hade ingen eller nästan ingen klinisk verksamhet kvar. Även lä-karna arbetade 45-50 timmar per vecka men med minst 50 % klinisk verksamhet samtidigt. Se diagram 1.
Önskan att vara chef bottnade enligt studien främst i att arbeta för att skapa en