Kvinnornas upplevelser delades in i underkategorierna kroppsliga och emotionella upplevelser. Kroppsliga upplevelser resulterade i en kod som var både positiv och negativ och en kod som var negativ. Tidbegränsad minskning av svettningar och vallningar. Flera av de intervjuade kvinnorna menade generellt sett att de upplevde en minskning av svettningarna och vallningarnas frekvens och intensitet. Det krävdes minst fem till sex behandlingar eller flera innan en förbättring upplevdes. Besvärsfriheten kvarstod åtta till tolv månader innan besvären mer eller mindre återkom. Någon kvinna blev helt besvärsfri. ”Jag kände effekt efter första gången tycker jag att det kändes att det blev bättre. Jag gick nog bara fyra gånger eller nåt och då var besvären helt borta”. Ingen märkbar effekt. Någon kvinna upplevde ingen effekt av behandlingen.”Jag känner inte i min kropp att det givit någon effekt”.
Underkategorin emotionella upplevelser, resulterade i en positiv kod och en kod som var både positiv och negativ. Mentalt starkare handlar om att kvinnorna menade att akupunkturbehandlingen stärkt dem på ett sådant sätt att de fått lättare att förhålla sig till
- 25 -
klimakteriet som process. En kvinna återger ”Jag har fått lättare att handskas med det då det kommer på grund av att jag känner mig starkare mentalt. Jag känner inte lika stor osäkerhet som jag gjorde innan jag påbörjade behandlingen”. Osäker tilltro till behandlingen. Kvinnorna förmedlade att det var svårt att veta om de förväxlade behandlingseffekten med en besvärsfri period från svettningar och vallningar eller om de påverkades av en positiv förväntan på hela behandlingssituationen. ”Ja, det kändes ju väldigt bra. Sedan är det samtidigt så svårt att veta för jag tyckte att jag fick väldigt snabb effekt. Jag vet ju inte om jag hade fått en sådan där besvärsfri period ändå, eftersom det går i perioder”.
Sömn
Kvinnornas upplevelser av akupunkturbehandlingens effekter på sömn resulterade i två positiva koder och en kod som var både positiv och negativ. Den första positiva koden sovit
hela natten, återgav kvinnorna perioder av sammanhängande och tillfredställande nattsömn,
omväxlande med perioder som de sovit sämre igen. Efter en behandling sov en kvinna fjorton timmar i sträck. Flera kvinnor upplever att akupunkturen gav effekt på sömnen även om den lilla förbättring som upplevdes inte svarade mot förväntningarna. Den andra positiva koden,
lättare att somna om, någon kvinna menade att sömnen förbättrats eller att det har blivit lättare
att somna om då hon vaknade på natten. Besvärsfriheten upplevdes vara tidsbegränsad.
Tveksam behandlingseffekt återgavs av kvinnorna med en frågande inställning till akupunkturens
effekter på sömnkvaliteten. En kvinna berättade att hon inte upplevde någon revolutionerande effekt, eftersom hon även innan akupunkturbehandlingen hade upplevt perioder med dålig och bra sömn. En kvinna sa ”Det är svårt att säga om det är bättre eller lika som innan då jag började med akupunkturen, men jag tror att akupunkturen hjälpt mig till viss del i alla fall”. En annan kvinna upplevde ingen förbättrande effekt på sömnkvaliteten av akupunkturen. ”Nej jag tycker faktiskt inte att det känns som någon skillnad, utan jag vaknar varje natt. Det som är skillnad är att jag somnar om nu”.
Sårbarhet
Kvinnornas upplevelser av akupunkturbehandlingens effekt på kategorin sårbarhet omfattar två positiva koder, avslappnad och hoppingivande. Kvinnorna menade att de kände sig mer avslappade och mer hoppingivande än vad de gjort innan påbörjad akupunkturbehandling. En kvinna berättar ”Jag stressar inte upp mig så fort, utan jag behåller lugnet och det kan jag nog märka förändring i och med akupunkturen faktiskt”. Glad och positiv, innebar att kvinnorna kände sig starkare mentalt och att de upplevde sig gladare och positivare än de gjorde innan behandlingen.
Miktionsbesvär
Kvinnornas upplevelser av akupunkturens effekt mynnade ut i två positiva koder, mindre antal
toalettbesök och mindre svullen. Kvinnorna upplevde att det återkommande kissandet minskade
av akupunkturbehandlingen eller att man upplevde sig mindre svullen i kroppen efter akupunkturbehandlingen. En kvinna berättar ”Innan behandlingen fick jag springa otroligt ofta på toaletten. Det har blivit bättre det tycker jag. Hon satte en nål och jag slutade pinka på nätterna”.
- 26 -
DISKUSSION
Resultatdiskussion
Studiens huvudresultat påvisar att kvinnorna upplevde påverkan ur både positivt och negativt perspektiv på livskvaliteten och välbefinnandet av klimakteriet och akupunkturbehandlingen. I denna studie associeras ordet livskvalitet som livets begränsningar och möjliga förbättringar i hälsa och välmående (Richardson 2004). Ordet välbefinnande anknyts till ”en känsla av att må bra” (Köhler & Messelius 2006, s.1198).
Enligt Schneider (2002) är hälso- relaterad livskvalitet en subjektiv upplevelse som relaterar till flera fysiska och psykosociala parametrar i en individs liv. När det gäller ordet välbefinnande återknyter Schneider till sitt resultat där han fann att kvinnor med bra självförtroende, bra upplevelse av sin partnerrelation och en god självbild i den nyorienteringsprocess som menopausen är har mindre menopausala symptom. Kvinnor med dålig självkänsla eller att de levde i en dålig parrelation upplevde mer menopausala symptom. Även Schneiders studie påvisade likt vår studie att kvinnor upplevde att det var en lättnad att bli av med menstruationen och risken för graviditet. En mindre grupp av kvinnorna i Schneiders studie klagade på tomhetskänslor som han knöt till förlust av fertilitet eller att barnen blivit vuxna och lämnat hemmet. I vår studie talade kvinnorna om upplevelse av nedstämdhet som sorglighet, känslighet och en förlorad livskraft.
Negativa menopausala symptom som framkom i vår studie var påverkan på identitet, hjärtrelaterad påverkan, svettningar vallningar, sömnbesvär, sårbarhet och miktionsbesvär Detta har även påvisats i en rad studier (Avis et al. 2008; Borud et al. 2008; Dong et al. 2001; Klarenfjord 2008; Nir et al. 2006; Vincent et al. 2006; Wyon et al. 2002; 2004; Zabrowska et al. 2007).
Positiva eller uteblivna effekter av akupunkturbehandling på ovan beskrivna besvär har tidigare påvisats i flera studier (Avis et al. 2008; Borud et al. 2008; Dong et al. 2001; Klarenfjord 2008; Nir et al. 2006; Vincent et al. 2006; Wyon et al. 2002; 2004; Zabrowska et al. 2007).
Kategorin identitet omfattar underkategorierna ny livsdimension och förlorad livsdimension, vilka naturligt knyts till identitetsupplevelsen. En av kvinnorna menade att livskvalitet och välbefinnande fått en helt annan innebörd än tidigare då det tagits för givet att kroppen skulle fungera och att det var självklart att man skulle må bra. Det var först när klimakteriesymptomen uppstod som hon började tänka på begreppens innebörd. Författarna uppfattade detta som att klimakterieprocessen kan innebära en omvärdering av livsupplevelsen som inte bara behöver vara negativ. Detta bekräftades av de positiva koderna som framkom befrielse, personlig växt, bättre cirkulation i händer och fötter. Dessa koder blev de enda som lyfte fram positiva upplevelser av klimakterieprocessen i denna studie. Deeks och McCabe (2004) har påvisat en psykologisk förändring som kvinnor genomgår genom klimakterieprocessen i både positiv och negativ bemärkelse. Deeks och McCabe (2004)
- 27 -
har relaterat begreppen livskvalitet och välbefinnande knutna till kvinnornas självbild, syfte och mål i livet, befrielser från menstruation och graviditetsmöjlighet.
Schneider (2002) påtalar vikten av att särskilja klimakterieprocessen från sjukdomssymptom och se den som något som leder till en förändring av livets fokus i stället för en sjukdomsupplevelse. I denna studie upplevde kvinnorna att akupunkturbehandlingen ingav känslan av lättnad över att slippa ta östrogen. Någon beskrev att hon landade i sin kropp av behandlingen och att hon fick mer energi av behandlingen. Kvinnorna tyckte att akupunkturbehandlingen genom akupunktören gav ett mervärde, på grund av att akupunktören fick dem att uppleva sig trygga. Bakom mervärdet uttrycktes förnöjsamhet över att de kände sig tröstade i sin situation både av akupunktörens personlighet och kunskap om en behandlingsstrategi som lovade förbättring.
Författarna menar att man inte kan bortse från att kvaliteten i relationen mellan akupunktören och kvinnan har betydelse för hur behandlingens effekt upplevs. Å andra sidan är det välkänt att en gott omhändertagande som skapar tillit har god inverkan på förbättringsprocesser. Skärsäter et al. (2007) skriver att god omvårdnad handlar om att tillföra professionell kunskap i relation till vårdtagaren som bidrar med den viktigaste kunskapen, kunskapen om hur hans/hennes liv ser ut. Ett dåligt möte, fel ord i fel tid kan påverka upplevelsen av bemötandet på ett sätt att det ger efterverkningar på det slutliga behandlingsresultatet.
Hjärtrelaterad påverkan definierades på olika sätt av kvinnorna i denna studie. I analysen sorterades de under kroppsliga och emotionella upplevelser. De kroppsliga upplevelserna omfattar hjärtklappning och en upplevelse av durr i bröstet. Hjärtklappningen och durr i bröstet upplevdes vara okontrollerbara och förstärktes av stress. Den hjärtrelaterade upplevelsen skapade känslor som oro, obehag och ängslan. Författarna tolkade detta som att den emotionella dimensionen av hjärtpåverkan var lika jobbig att leva med som hjärtklappningen i sig. Att hjärtrelaterade besvär är vanligt förekommande under menopausen bekräftas av Asplund och Åberg (2003) som fann att hjärtklappning och kramp i bröstkorgen var ett vanligt förekommande inslag under menopauseprocessen hos kvinnor i åldrarna 40-64 år. Generellt är hjärtrelaterade symptom utan diagnostiserad hjärtsjukdom vanligt förekommande. I Beitman et al. (1989) påvisades att 20 procent av 500 000 patienter som hjärtundersöktes inte hade någon påvisbar hjärtsjukdom. Eifert och Hickey (1990) visade fram liknade siffror hos patienter som sökte akut mottagning för bröstsmärtor. I Chambers och Bass (1990) studie angiografiundersöktes patienter med bröstsmärtor. Hela 35 procent av undersökningsgruppen visade sig ha normal hjärtfunktion. Även i vår studie uppsökte en kvinna läkare för sin hjärtklappning. Läkaren kunde inte bekräfta att det fanns något fysiskt fel på hjärtat.
Författarna menar att upplevelser av hjärtrelaterade problem som ej går att bekräfta med befintliga undersökningsmetoder inom västerländsk medicin inte motiverar konventionell behandling. Det österländska synsättet har förklaringsmodellen, brist på yin och blod i hjärtats funktionskrets, vilken skapar en obalans som går att behandla med akupunktur (Alfhaily et al. 2007). I vår studie upplevde kvinnorna att hjärtklappningen försvann efter ett antal
- 28 -
behandlingar men att den kom tillbaka igen efter cirka åtta till tolv månader då en ny behandlingsomgång krävdes för att hjärtklappningen åter igen skulle försvinna. Akupunkturbehandlingen medförde också att olustkänslorna kring hjärtpåverkan upphörde när den kroppsliga hjärtklappningen försvann. Resultatet i vår studie stödjer att akupunktur har effekt på hjärtproblem som inte går att diagnostisera med västerländska metoder.
I vår studie upplevde kvinnorna att svettningar vallningar var ett vanligt inslag i de menopausala symptomen. Flertalet kvinnor upplevde att svettningar och vallningar besvärade dem med olika stark intensitet både på natten och på dagen. Svettningar och vallningar är obehag som kvinnor oftast förknippar med klimakteriet och dessa symptom ligger ofta till grund för att kvinnor söker hjälp. Svettningar och vallningar är de vanligaste beskrivna symptomen som legat till grund för flera kvantitativa studier och en kvalitativ studie vars avsikter har varit att mäta akupunkturbehandlings effekt på de menopausala symptomen (Alfhaily et al. 2007; Avis et al. 2008; Borud et al. 2008; Deecher & Dorris 2007; Dong et al. 2001; Klarenfjord 2008; Nir et al. 2006; Vincent et al. 2006; Wyon et al. 2002; 2004; Zabrowska et al. 2007).
Svettningar och vallningar återgavs under koderna blöt av svett, brännande hetta och rodnad vilka sorterades in under underkategorin kroppsliga upplevelser. Koderna kontrollförlust, generande handikappande och obehagligt ofräsch återges som en emotionell upplevelse av svettningarna och vallningarna. Samtliga koder tillhörande svettningar vallningar upplevde kvinnorna som mest hämmade och besvärande i det dagliga livets aktiviteter. I vår studie upplevde kvinnorna att svettningarna och vallningarna minskade generellt både i frekvens och intensitet av akupunkturbehandlingen. Kvinnorna upplevde att det krävdes minst fem till sex behandlingar innan besvärsminskningen blev uppenbar. Effekten kvarstod i åtta till tolv månader innan svettningarna och vallningarna mer eller mindre återkom och krävde ny behandlingsomgång. Någon kvinna upplevde ingen effekt av akupunkturbehandlingen på svettningar och vallningar. Någon annan kvinna upplevde att hon blev helt besvärsfri. Några kvinnor uttryckte tveksamhet över om den upplevda förbättringen berodde på akupunkturbehandlingen eller om förbättringen var en spegling av en besvärsfri period. Det blandade resultatet och kvinnornas osäkerhet på upplevda effekter på svettningar vallningar kan ha påverkats av att kvinnorna befann sig i olika åldrar och därmed i olika faser av klimakterieprocessen.
Andra studier har kommit fram till resultaten att akupunkturbehandling har varierande effekt på svettningar och vallningar (Alfhaily et al. 2007; Avis et al. 2008; Borud et al. 2008; Deecher & Dorris 2007; Dong et al. 2001; Klarenfjord 2008; Vincent et al. 2006; Wyon et al. 2002; 2004; Nir et al. 2006; Zabrowska et al. 2007).
När det gäller hur länge effekter kvarstår efter en behandlingskur med akupunktur mot heta flusher svettningar och vallningar har Borud et al. (2010) genomfört en uppföljningsstudie av sin tidigare randomiserade studie från 2008. Resultatet av uppföljningsstudien visade att det fanns en signifikant skillnad mellan behandlingsgrupp som fått akupunktur med självvalt kosttillskott och kontrollgrupp som endast intog självvalt kosttillskott. Tolv veckor efter avslutad behandlingsintervention, fanns en signifikant skillnad mellan akupunkturgrupp och
- 29 -
kontrollgrupp vad beträffande antal och intensitet av heta flusher, svettningar vallningar samt upplevelse av livskvaliteten. Däremot påvisades ingen signifikant skillnad mellan grupperna vid sex och tolvmånadersuppföljningen.
Vår studie liksom (Bodrud et al.2010; Dong et al. 2001) kom fram till att den positiva effekten av akupunkturbehandlingen på svettningar och vallningar kvarstod i åtminstone tre månader. Författarna menar att utifrån rådande resultat kan akupunkturbehandling som kur och som återupprepas eller underhålls hjälpa kvinnor att hantera svettningar och vallningar i samband med klimakteriet.
Påverkan på sömnen var en annan upplevelse som kvinnorna menade hade påverkat deras upplevelse av livskvalitet och välbefinnande. Kvinnorna förknippade sina sömnstörningar med svettningar och vallningar på natten. Detta resulterade i att de kände sig trötta och aldrig utvilade på dagen. Sårbarhet var ytterligare en upplevelse som beskrevs i termerna av mer gråtmild och känslig för påfrestningar i livet, humörsvängningar och nedstämdhet. Det var svårare att ta beslut och kvinnorna kände inte igen sig själva. I detta hänseende upplevde kvinnorna att akupunkturbehandlingen gjorde dem mentalt starkare. Ett fåtal kvinnor beskrev upplevelse av vätskeansamling som ledde till att man fick kissa ofta. Kvinnorna upplevde förbättring av beskrivna besvär efter akupunkturbehandlingen.
Sömnbesvär, ökad sårbarhet och miktionsbesvär finns beskrivna som inslag i menopausala symptom (Alfhaily et al. 2007; Deecher & Dorries 2007; Reed et al.2007; Avis et al. 2008). Vår studie pekar på att menopausala symptom kan vara utlösta av varandra, eftersom flera av kvinnorna i vår studie återgav de negativa upplevelserna som konsekvenser av varandra. Sömnbesvär ökar sårbarheten. Lite sömn leder till trötthet och minskad energi och ork, vilket medför ökad sårbarhet och därmed svårare att ta beslut. Avis et al. (2008) påvisade ingen signifikant förbättring på sömnbesvär och sårbarhet efter akupunkturbehandling.
Metoddiskussion
I denna studie har kvinnorna på eget initiativ sökt upp sin TKM akupunktör. Det betyder att kvinnorna hade möjlighet att sätta sig in i vad TKM baserad akupunktur innebär och att de sannolikt hade en positiv förväntan på behandlingen, vilket kan ha påverkat det övervägande positiva resultat som framkom. Förväntanseffekten kan ha bekräftas ytterligare av att kvinnorna betalade 300-500 kronor för varje behandlingstillfälle, vilket skulle kunnat ha påverkat resultatet. Akupunktören hade fått uppdraget av författarna att lämna ut ett informationsbrev vid femte behandlingstillfället till samtliga kvinnor som sökte akupunkturbehandling om menopausala besvär. Om informationsbrevets innehåll diskuterats mellan akupunktör och aktuell kvinna i någon omfattning har inte författarna kännedom om. Men om detta har skett kan det också ha påverkat resultatet. Några av deltagarna i denna studie använde kosttillskott, naturläkemedel och läkemedel. Det går inte att utesluta påverkan från dessa preparat på studiens slutresultat. Kvinnorna har valt att äta kosttillskott som utger sig för att vara stärkande eller att de kunde lindra besvär som svettningar, orkeslöshet,
- 30 -
sömnsvårigheter och trötthet. Några kvinnor åt läkemedel mot högt blodtryck och smärtor. Vår studie har inte undersökt eventuellt kända effekter på menopausala symptom av kosttillskott eller läkemedel. Det går inte att utesluta att sådan påverkan förekommer. Ingen av de kvinnor som intervjuades i studien läkemedelbehandlades med det kvinnliga könshormonet östrogen.
En innehållsanalys av god kvalitet efterfrågar att forskaren kan analysera och förenkla data och formulera kategorier som reflekterar forskningsfrågan på ett reliabelt sätt (Elo & Kyngäs 2007). Vår studie är baserad på analyserat textmaterial från sju intervjuer. Textanalysen resulterade i ett manifest innehåll. Några latenta nivåer av textinnehållet identifierades inte. Analysmetoden följer Lundman& Graneheim (2008) rekommendationer för tillämpning av forskningsmetoden innehållsanalys, vilken i korrekt genomförd form bör uppnå trovärdighet och pålitlighet eller överförbarhet och godkännande (Carpender & Streubert Speziale 2007). Begrepp som befäster trovärdigheten av ett forskningsresultat inom kvalitativ metod är giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet. Bakgrundsfrågeformuläret som följde informationsbrevet innehöll frågor med negationer i frågeställningarna, vilket också medförde att författarna vid något tillfälle fick ringa upp en kvinna där det blev oklart om kvinnan hormonbehandlats eller ej. Det visade sig att kvinnan hade missuppfattat frågan. För att öka giltighet och trovärdighet bör frågeställningar innehållande negationer undvikas.
Inom kvalitativ metod erkänns forskarens delaktighet tydligare som en del av resultatet (Lundman & Graneheim 2008). För att höja trovärdigheten av studien är det viktigt att påvisa en koppling mellan insamlad data och resultat (Polit & Beck 2006). Giltigheten befästs av hur väl forskningsfynden formuleras från insamlad data till kategori.
Vår studie har en tydligt beskriven datainsamlingsprocedur vilket ökar trovärdighet och överförbarhet. Vi är två författare som gemensamt har identifierat meningsbärande textdelar som resulterat i meningsbärande koder, kategorier, underkategorier med positiva och negativa koder som studien redovisar. Vi har funnit ett värde i att låta de meningsbärande koderna utgöras av autentiskt textmaterial, vilket vi menar höjer både trovärdighet och tillförlitlighet eftersom de meningsbärande koder har legat till grund för uppkomna kategorier och underkategorier. Resultatredovisningen består av flera autentiska citat från informanterna, vilket ökar trovärdigheten. I uppsatsen finns tydligt beskrivna översikter i tabellform som återger textanalysprocess och resultat vilket stärker giltigheten.
Intervjupersonerna fick bestämma vart intervjuerna skulle genomföras. Olika platser användes för intervjuerna, allt från i hemmet hos den intervjuade, till mera allmänna platser, som universitet och stadsbibliotek. De olika platserna valdes av informanterna. Platserna där intervjuerna genomfördes kan ha påverkat den information som kom fram under samtalet. På ett stadsbibliotek är det betydligt svårare att sitta ostört än vad det är i det egna hemmet. Författaren upplevde också att intervjuinnehållet kan ha påverkats av att stadsbiblioteket inte kunde erbjuda något avskilt utrymme. Länslasarettet och arbetsplatsen kunde erbjuda egna rum med stängd dörr där intervjuerna kunde genomföras ostörda. Maktrelationen mellan intervjuare och den intervjuade påverkas av vart och i vilket rum intervjuer genomförs. En
- 31 -
intervju i det egna hemmet bör rimligtvis understödja framkomsten av mer genuint informationsmaterial, eftersom den som blir intervjuad kanske känner sig tryggare i det egna hemmet än på till exempel ett stadsbibliotek. En forskningsintervju är inte ett ömsesidigt samspel mellan två likställda parter. Intervjuaren definierar situationen, introducerar samtalsämnena och styr genom sina intervjufrågor intervjuförloppet (Kvale 2007). Möjligheten för den intervjuade att få bestämma plats för vart man vill bli intervjuad kan ha en utjämnande inverkan på maktfördelningen.
Författarna (D.W) och (K.R-L) har olika erfarenhet och kunskap om TKM akupunktur, vilket kan ha påverkat vilka följdfrågor som ställdes och därmed också den information som kom fram vid intervjutillfällena. Det går heller inte att utesluta att personkemin och den tillit som