Studien utgår från en livsvärldsteoretisk ansats då den avser att beskriva den värld som människor erfar med målsättning, att upptäcka, klargöra, förstå och analysera det aktuella fenomenet, det vill säga hur sjuksköterskan inom
beroendevård upplever vårdandet av patienter med suicidbenägenhet och substansberoende (Carlén & Bengtsson Tops, 2007; Dahlberg et al., 2008; Husserl, 2002; Hörberg, 2008). En livsvärldsteoretisk ansats har använts i flertalet studier inom den psykiatriska kontexten för att nå en djupare förståelse av de fenomen som avsåg att studeras (Carlén, 2005; Carlén & Bengtsson Tops, 2007; Hörberg, 2008; Thurang et al., 2009).
Livsvärldsansatsen gör anspråk på den naturliga inställningen till världen. Livsvärlden är således den värld som vi människor dagligen lever i och tas för given i allt vi gör. Genom att vi är i en naturlig inställning till det vi erfar i världen är vår hållning också oreflekterad vilket också innebär att vi saknar distans till livsvärlden och det vi erfar. Husserl (1929/1992) beskriver livsvärlden som en personlig värld som det inte går att träda ur vilket kan beskrivas som att vi alltid är i vår livsvärld (Ibid.). Livsvärlden är därmed vår egen och ingen annans. Detta betyder att vi inte helt och hållet kan leva oss in i en annan människas livsvärld. Därför är det betydelsefullt att vi inte
glömmer att vi är en del av livsvärlden när vi beforskar vår egen eller andra människors livsvärld (Bengtsson 2005; Hörberg, 2008). I jämförelse med Dahlberg och Segesten (2010) som menar att livsvärlden betecknar det sätt på vilket vi förstår oss själva, andra och miljön kännetecknar livsvärlden i föreliggande studie, det sätt som sjuksköterskan inom beroendevården förstår sig själv i relation till patienten med suicidbenägenhet och substansberoende, andra samt världen utanför (Ibid.). Det betyder att om jag vill veta något om ett mänskligt fenomen vilket i denna forskning är ”upplevelsen av att vårda suicidbenägna patienter med substansberoende” måste jag vända mig till dem som erfar och lever det jag vill studera, det vill säga det är i den levda
erfarenheten som kunskaps söks (Hörberg, 2008). Valet av teoretisk
referensram gjordes mot bakgrund att försöka nå en djupare förståelse vad det innebär för sjuksköterskan att vårda suicidbenägna patienter med
PROBLEMFORMULERING
För sjuksköterskan kan vårdandet av suicidbenägna patienter med
substansberoende innebära svårigheter när de ska tillgodose patienters behov eftersom de befinner sig i en kaotisk situation med livsleda och
drogberoende. För sjuksköterskan kan detta upplevas både utmanande och frustrerande. Sjuksköterskans förhållningssätt gentemot suicidbenägna patienter med substansberoende spelar en väsentlig roll vad det beträffar möjligheten att etablera en vårdrelation. En god vårdgemenskap mellan patient och sjuksköterska har stor betydelse för patientens förmåga att ta sig ur missbruket och minskar risken för att patienten ska begå suicid. Det är därför av betydelse att sjuksköterskan inom beroendevården reflekterar över dessa utmaningar, för att finna sätt för hur han/hon på bästa möjliga sätt kan bistå och hjälpa patienten i en kaotisk livssituation. Forskningsöversikten visar också att suicidbedömningar och observation av substansberoende patienter medför ett stort ansvar, som också kräver en förhöjd psykisk och fysisk beredskap hos sjuksköterskan. Detta genom att sjuksköterskan
konfronteras med såväl patientens lidande som frågor av etisk och existentiell karaktär, vilket kan väcka olika känsloyttringar hos sjuksköterskan. Tidigare forskning visar att det råder brist på vetenskapliga studier som tar sin utgångspunkt i sjuksköterskans vardagliga arbete med suicidbenägna patienter med substansberoende. Inom psykiatrisk kontext har tidigare forskning främst beskrivit sjuksköterskans attityder till suicidbenägna patienter eller hur suicid påverkar sjuksköterskans roll. Oavsett om tidigare forskning utgått ifrån ett sjuksköterske- och/eller patientperspektiv så har forskningen inneburit att en mer idealiserad bild av vårdandet presenterats och den beskriver inte hur sjuksköterskan upplever sitt vardagliga vårdande. Detta innebär att det är brist på forskning som belyser på ett djupare plan hur sjuksköterskan beskriver, tolkar och upplever vårdandet av suicidbenägna patienter. Sjuksköterskan innehar genom sitt praktiska och vardagsnära
vårdande, en specifik kompetens som ofta är tagen för givet, implicit och outtalad inom professionen. Därmed kan en studie som riktar sig mot sjuksköterskans vardagliga vårdande av dessa patienter synliggöra sjuksköterskans vårdande. Frågeställningarna i föreliggande studie är följande; hur kommer sjuksköterskans vårdande till uttryck i vårdrelationen med dessa patienter? Hur upplever sjuksköterskan mötet med lidande, etiska och existentiella frågeställningar beträffande dessa patienter? Vilken mening tillskriver sjuksköterskan sitt vårdande av dessa patienter?
SYFTE
Syftet är att beskriva sjuksköterskors upplevelse av att vårda suicidbenägna patienter med substansberoende.
METOD
Föreliggande studie har ett vårdvetenskapligt perspektiv, vilket innebär att vårdandet har sin utgångspunkt i ett vårdar- och patientperspektiv som grundas på en humanvetenskaplig människosyn såsom det beskrivs av Dahlberg, Segesten, Nyström, Suseryd och Fagerberg (2007). Det
vårdvetenskapliga perspektivet utgår ifrån att beskriva vårdandets substans, alltså vad god vård är genom att besvara vad- frågor. Ett substansfokuserat perspektiv innebär att sträva efter att utveckla kunskap om vårdandets fenomen som också utgår från uttryckta ontologiska ställningstaganden. Det vårdvetenskapliga perspektivet gör anspråk på att utforska vårdandet med utgångspunkt i dess meningssammanhang och grundmotiv.
Meningssammanhang är den helhet som fungerar som bakgrund till vårdvetenskapliga perspektivet. Det är mot den bakgrunden som grundmotivet förstås och på det viset framstår det vårdvetenskapliga perspektivets unika karaktär (Wiklund, 2003). För sjuksköterskan inom
beroendevård ligger vårdandets grundmotiv i det mellanmänskliga samspelet genom att lindra lidande och att främja hälsa och välbefinnande hos patienten (Dahlberg & Segesten, 2010; Eriksson, 2001; Wiklund, 2003).
Detta kan jämföras med Wiklund (2003), som menar att vårdandets grundmotiv, omsorgstanken och meningssammanhanget innebär ett tydligt etiskt perspektiv. Detta innebär vidare att vårdandets grundmotiv grundar sig på ett genuint intresse hos sjuksköterskan att försöka lindra lidande hos den suicidbenägna patienten med substansberoende och värna om dennes
värdighet (Ibid.). I föreliggande studie har en kvalitativ ansats valts eftersom den vetenskapliga ansatsen ger möjlighet att nå en fördjupad förståelse mot det fenomen som avses studeras. Den kvalitativa ansatsen gör också anspråk på öppenhet och följsamhet mot fenomenet som ska undersökas (Dahlberg, 2008). Genom deltagarnas berättelser får forskaren tillträde till människors upplevelse av den levda världen och en unik möjlighet att beskriva den (Kvale & Brinkman, 2009).
Genomförande
Urval
I denna studie deltog 23 sjuksköterskor som alla arbetade heltid vid en beroendeklinik i en större stad, belägen i Mellansverige. Sjuksköterskorna kontaktades via e-post och rekryterades från både öppen och slutenvårds enheter. För att erhålla möjlighet till variationer i insamlandet av material togs särskilt hänsyn till informanternas kön, etnicitet, utbildningsnivå, verksamhetsområde, ålder, antal tjänsteår totalt som sjuksköterska samt antal tjänsteår som sjuksköterska inom psykiatri- och beroendevård (se tabell I). Totalt tillfrågades 25 sjuksköterskor, två informanter avböjde att delta i studien på grund av att de ansåg sig ha för lite erfarenhet av fenomenet som avsåg att studeras. Alla informanter som accepterat deltagande i studien valde att fortsätta deltagandet. Samtliga 23 sjuksköterskor gav skriftligt informerat
samtycke om att delta i studien (Informationsbrev bilaga 2, Samtycke till deltagande bilaga 3).
Tabell I Urval Antal = n Kön Man 7 Kvinna 16 Etnicitet Sverige 17 Finland 3 Mellanöstern 1 Afrika 1 Sydostasien 1
Specialist och påbyggnadsutbildning
Psykiatri 13 KBT steg 1 7 CM 1 Ped 2 Dsk 1 Ingen 9 Verksamhetsområde Öppenvård 14 Slutenvård 9 Ålder ≤29 2 30-39 8 40-49 6 ≥50 7
Antal tjänsteår totalt som sjuksköterska
≤ 2-5 4 6-10 4 11-15 2 16-20 3 21-25 2 26-30 3 31-35 2 36-40 0 ≥ 41-45 1
Antal tjänsteår inom psykaitri/beroendevård
≤2-5 7 6-15 6 16-25 8 26-35 2 ≥35 0 Meanvärde= m Informanternas ålder (m= 44 år)
Informanternas antal tjänsteår (m=17,5 år)
Datainsamling
Data samlades in under hösten 2009 och under våren 2010 med hjälp av öppna tematiska djupintervjuer (Kvale & Brinkman, 2009; Lindseth & Norberg, 2004). I forskning med livsvärldsansats ska intervjuerna präglas av öppenhet, följsamhet och nyfikenhet i förhållande till sjuksköterskornas berättelser och reflektioner. Inledningsvis uppmuntrades informanterna att öppet berätta om sin arbetsvardag, detta för att få en bakgrund till de fenomen som skulle studeras. Sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter med suicidbenägenhet och substansberoende. I intervjuerna ombads
sjuksköterskan att berätta om vilka erfarenheter hon/han hade av att möta patienter med suicidbenägenhet och substansberoende. De uppmuntrades att beskriva upplevelser och situationer som de speciellt minns i sitt vårdande av suicidbenägna patienter med substansberoende. Sjuksköterskorna ombads också beskriva tankar och känslor som väcktes i dialogen med patienten samt om det fanns något som upplevdes speciellt problematiskt beträffande vårdandet av dessa patienter. Sjuksköterskornas berättelser gavs stöd genom uppföljande frågor beroende på vilken riktning intervjun tog. Ett annat syfte med uppföljande frågor var att få sjuksköterskan att reflektera över något specifikt i sin berättelse för att fördjupa innehållet i intervjuerna
(Intervjuguide bilaga 4). Intervjuerna genomfördes av samma person
(författare, AV) och spelades in digitalt och transkriberades ordagrant till text av samma person (författare, AV). Intervjuerna ägde rum på plats som informanten själv valt i ostörd miljö. Intervjuerna varade mellan 28 till 68 minuter. Datamaterialet bestod av 288 sidor transkriberad intervjutext, enkelt radavstånd och det analyserade materialet omfattade 106 sidor.
Dataanalys
I föreliggande studie har latent innehålls analys valts som analysmetod vilket har fokus på den mänskliga kommunikationen (Graneheim & Lundman,
2004). Enligt Krippendorff (2004) innehåller en text inte en enda mening utan kan läsas och förstå på olika sätt. Latent innehålls analys har till syfte att ge nya insikter, förmedla kunskap och ge förståelse av fenomenet i de studier som genomförs (Ibid.). Analysen genomfördes utifrån Graneheim och
Lundman (2004) beskrivning av innehållsanalys. Vid analysarbetet låg betoningen på att söka efter och förstå en bakomliggande djupare innebörd av informanternas berättelser vilket är det som avses vid latent innehållanalys (Ibid.).
Då samtliga intervjuer transkriberats genomfördes den latenta
innehållsanalysen i fem steg. Första steget innebar att samtliga intervjuer lästes igenom ett flertal gånger för att skapa en övergripande bild av dess innehåll. I analysens andra steg lästes samtliga intervjuer en gång till men med fokus på textens innehåll utifrån studiens syfte. Därefter i analysens tredje steg söktes meningsbärande enheter vilket innebar att meningar eller fraser som innehöll information relevant utifrån studiens syfte och
frågeställningar plockades ut. Denna fas i analysarbetet innebar att
omgivande text togs bort så att sammanhanget kvarstod. Dessa meningar eller fraser kallas meningsbärande enheter. De meningsbärande enheterna
kondenserades med målsättningen att koncentrera texten men ändå behålla kärnan i innehållet av texten. I analysens fjärde steg abstraherades, sorterades och namngavs de meningsbärande enheterna, dvs. enheterna tilldelades en kod utifrån dess innebörd. Koderna och meningsbärande enheter jämfördes med avseende på likheter och skillnader och sammanfördes till subteman. Subtema är en klassificering som beskriver något gemensamt bland en viss grupp av koder och som återspeglar det centrala budskapet i intervjuerna. I det femte och sista ledet i analysfasen knöts subteman samman i tre teman vilket gav uttryck för den underliggande meningen eller latenta innehållet. Analysarbetet fem faser utmynnade slutligen i tre teman vilket i föreliggande
studie var; skapa sig en bild över patientens livssituation, sjuksköterskans stödjande roll samt sjuksköterskans hållning i vårdandet. I tabell II ges exempel ur analysarbetets olika faser från meningsbärande enheter till de tre teman som framkom under analysen.
Den förförståelsen som författaren bar med sig in i denna studie bestod av den erfarenhetsbaserade förförståelsen, tolv år som kliniskt verksam sjuksköterska, chefsjuksköterska och vårdutvecklare inom psykiatri och beroendevård. Författaren hade egen yrkesmässig erfarenhet av att möta och vårda suicidbenägna patienter med substansberoende vilket föranledde en nyfikenhet av att utforska dess fenomen ytterligare. Författarens teoretiska förförståelse utgjordes av olika typer av informationskällor som belyser fenomenet så som den litteratur som lästs inför denna studie, Internetsidor och massmedial rapportering ect. Under intervju och analysarbetet strävade författaren medvetet efter att försöka tygla sin förförståelse genom att inta en självkritisk hållning genom fortlöpande diskussioner med handledare där det framkomna resultatet prövades mot den ursprungliga transkriberade texten. Under hela analysprocessen ställdes frågor som; Vad försöker texten säga mig? Vad handlar texten om? Vad menar sjuksköterskorna? Vad står detta för i sjuksköterskans vardagliga arbete med patienterna? Syftet med frågorna var att pröva innehållet och följa principen om tyglad förståelse som är övergripande vid en innehållsanalys likväl som i en intervjusituation. I jämförelse med Dahlberg (2006c) är det betydelsefullt att förståelsen i analysen inte sker för snabbt och på så vis vilseleder eller skymmer i sökandet efter innebörder. Jämförelsevis med intervjusituationen hade författaren större möjlighet att under analysen sakta ner förståelseprocessen och ge större utrymme för reflektion och tolkning vilket innebar större möjlighet till rörelse mellan helhet och delar för att säkerställa att
innebörderna kom från intervjuerna och inte från författarens egen förståelse. Under analysarbetet strävade författaren efter att läsa texten med ett öppet
sinne vilket innebar att inte ha för bråttom, utan dröja sig kvar vid fenomenet så att det kan visa sig på det sätt som det vill visa sig (Ibid.).
Tabell II Exempel ur analysarbetets olika faser
Meningsbärande enhet
Kondenserad enhet Kod Subtema Tema
utifrån intuitionen blir man uppmärksam på ett annat plan 1:5(8)
intuitionen blir man uppmärksam på ett annat plan
Högre sinnesnärvaro Att vara lyssnande och observerande
Skapa sig en bild över patientens livssituation ja just det också sen
kanske man kan känna saker men inte riktigt veta vad man känner 1:5(8)
sen kanske man kan känna saker men inte riktigt veta vad man känner
Få en obestämd känsla ”Att gå på
känn” Skapa sig en bild över patientens livssituation det är att inge hopp
och att få varje människa att tro 1:2(5)
inge hopp och få
varje människa att tro Ingjuta tro och hopp Att hjälpa patienten att finna tro och hopp
Sjuksköterskans stödjande roll nånstans måste man
ge dessa patienter möjlighet att se att även om det är så här att gå så går det att gå den 1:2(5)
ge dessa patienter möjlighet att se att även om det är så här att gå så går det att gå den
Kunna se möjligheter i
en svår situation Att hjälpa patienten att finna mening
Sjuksköterskans stödjande roll
man måste försöka befinna sej ganska nära ytterpunkten då på närhet man har distans på ena sidan jag tänker distans då får jag liksom koppla ifrån mera akuta situationer va men det kommer automatiskt in känslor å sånt i ett sånt här samtal då å då är risken att man kommer för nära patienten också man får ju ändå försöka ha nån slags
professionell hållning men man befinner sej i ändå i närhetsändan i själva mötet med patienten 1:19(6)
befinna sej nära ytterpunkten på närhet man har distans risken att man kommer för nära patienten också man får försöka ha professionell hållning men ändå befinner sej i närhetsändan i själva mötet med patienten
Att balansera mellan närhet och avstånd genom professionell hållning Rörelse mellan närhet och distans Sjuksköterskans hållning i vårdandet
och sen att man kanske reflekterar lite grann kring fråga nummer två som man ställer till patienten, att man analyserar lite grann frågan så för då tror jag också att patienten får ett perspektiv på, för då är ju dialogen igång 1:5(5)
reflekterar lite grann kring fråga nummer två
man analyserar lite
Stanna upp och
Forskningsetiska aspekter
Enligt Forsman (2010) måste etiska överväganden genomföras under alla delar i en intervjustudie. Hon menar vidare att syftet med en intervju inte bara bör gälla den efterstävade kunskapen utan också förbättra den mänskliga situationen. Det förväntade resultatet måste därför sättas i relation till de eventuella integritetsintrång och obehag som informanterna kan tänkas utsättas för (Ibid.). I föreliggande studie skulle informanterna kunna uppleva oro för att bli igenkända om de lämnade ut känsliga uppgifter om sig själva, sitt vårdade eller om patienterna. Det skulle även kunna väcka obehag hos informanterna då området oundvikligen berör känslomässigt.
Intervjumaterialet behandlades därför konfidentiellt vilket innebar att endast författaren och handledare kände till vad respektive informant lämnat för svar på frågorna. Konfidentialiteten säkrades genom att citat som användes i resultatet hanterades på ett sådant sätt att endast informanten, författaren och handledarna kunde identifiera dessa. Dels kodades allt datamaterial vilket minskade risken för identifiering. Datamaterialet förvarades också i ett för avsett låst dokumentskåp för att säkerställa informanternas integritet och sekretess (Helsingforsdeklarationen, 2010). Studien följde i övrigt de forskningsetiska principerna för information, samtycke och nyttjande. Alla deltagare informerades om syftet med studien, förfarandet för insamling och spridning av resultat. Information om studien gavs skriftligt via ett
informationsbrev och muntligt för själva intervjun (Etiska riktlinjer för humaniora och samhällsvetenskap, HSFR, 2009). Informerat samtycke till deltagande i studien erhölls av samtliga informanter skriftligt innan intervjun (Samtycke om deltagande i studien bilaga 3). Deltagandet var frivilligt och informanterna informerades om att de kunde när som helst kunde avbryta sin medverkan i studien (Informationsbrev bilaga 2, Vetenskapsrådet, 2010). Studien godkändes av verksamhetschef för beroendekliniken. Studien har inte behövt genomgå en granskning av etisk kommitté, detta i enlighet med de
etiska principer i forskningsetik som föreligger dock har studien genomgått etisk egengranskning vid Etikprövningskommittén, Sydost.
RESULTAT
Vårdandet av patienter med suicidbenägenhet och substansberoende förstods grunda sig på en allmänmänsklig önskan om att göra gott. Viljan att göra gott väcktes av patientens utsatthet, sårbarhet och emotionella lidande. Vårdandet av suicidbenägna patienter med substansberoende förstods också utifrån bakgrunden att sjuksköterskan hade ett grundantagande om att patienterna egentligen inte vill dö, eller ta sitt liv och därmed betraktades vårdsituationen som ett hot för sjuksköterskorna. Det fanns patienter som bestämt sig för att ta sitt liv oavsett sjuksköterskans vårdande, vilket förstods som att suicidala frågeställningar ständigt var närvarande i vårdandet av dessa patienter. Detta kunde väcka obehag hos sjuksköterskan och väcka konfrontation av såväl existentiella frågor om livets mening och värde som etiska dilemman. I den följande texten kommer vårdandet av suicidbenägna patienter med
substansberoende att belysas såsom det upplevdes av den kliniskt verksamma sjuksköterskan inom beroendevård. Innebörden av vårdandet presenteras utifrån de teman med tillhörande subteman som framkommit under analysen. Samtliga citat som används är återgivna i kursiv stil och återfinns i den löpande texten. I tabell III på nästkommande sida presenteras en schematisk översikt över framkomna teman och subteman.
Tabell III Översikt över teman och subteman
Tema 1 Subtema
Skapa sig en bild över patientens livssituation Att vara lyssnande och observerande ”Att gå på känn” Tema 2 Subtema Sjuksköterskans stödjande roll Att hjälpa patienten att finna
tro och hopp
Att hjälpa patienten att finna mening Tema 3 Subtema Sjuksköterskans hållning i vårdandet Rörelse mellan närhet och distans Eftertanke i stunden
Skapa sig en bild över patientens livssituation
För att minimera det ständiga hotet om suicid och försöka hjälpa patienten i en svår och kaotisk livssituation krävde vårdandet att sjuksköterskan lärde känna patienten för att kunna få en djupare förståelse hur den suicidbenägna patienten med substansberoende erfor sin levda erfarenhet och kunna förstå anledningar till suicidförsök. En förutsättning för att kunna skapa sig en bild över patientens livssituation var att ge akt på det som patienten förmedlade så väl verbalt som icke verbalt i mötet genom att sjuksköterskan i sitt vårdande