D-UPPSATS SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ATT VÅRDA SUICIDBENÄGNA PATIENTER MED SUBSTANSBEROENDE

D-UPPSATS

SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ATT

VÅRDA SUICIDBENÄGNA PATIENTER MED

SUBSTANSBEROENDE

- En kvalitativ intervjustudie

Författare: Annie Vestlund Handledare: Annika Larsson

Mauleon

SAMMANFATTNING

Bakgrund: I Sverige utgör vårdandet av personer med suicidbenägenhet och substansberoende ett betydande folkhälsoproblem. Inom beroendevården intar sjuksköterskorna en betydelsefull roll när det gäller att motverka patienternas livsleda och drogmissbruk. För sjuksköterskorna innebär vårdandet stödjande insatser där de försöker bistå patienten i en svår och kaotisk livssituation. Det vilar ett stort ansvar på sjuksköterskornas förmåga att skapa en situation för patienterna där de återfår livskvalitet och blir drogfria.

Syfte: Studiens syfte var att beskriva sjuksköterskors upplevelse av att vårda suicidbenägna patienter med substansberoende.

Metod: Djupintervjuer genomfördes med 23 stycken sjuksköterskor som arbetade vid en beroendeklinik i mellersta Sverige. Datamaterialet analyserades med hjälp av kvalitativ latent innehållsanalys.

Resultat: För sjuksköterskorna utgjorde patientens suicidbenägenhet ett hot mot vårdandets grundmotiv, att stärka hälsa och minska lidande. Sjuksköterskorna skapade sig en bild över patientens livssituation genom att uppmärksamma patientens olika uttryckssätt för att minska risken för suicid men också för att förstå anledningar till patientens suicidförsök. Detta visade sig genom att sjuksköterskorna var lyssnande och gick på känn. Det innebar också att de var patienten behjälplig genom att förmedla tro, hopp och mening. Den professionella hållningen utgjordes av en ständig

pendlingsrörelse mellan närhet och distans vilket möjliggjordes genom eftertanke i stunden.

Konklusion: Sjuksköterskorna upplevde att en central del i vårdandet var att stärka patienternas självkänsla och tilltro till livet så att de kände en framtidstro. Det innebar att sjuksköterskorna försökte övertyga patienten om livets värde och få patienten att känna sig betydelsefull. I vårdrelationen gavs utrymme för det mellanmänskliga samspelet i vilket mening uppstod genom delande av varandras levda erfarenhet. Titel Sjuksköterskors upplevelse av att vårda suicidbenägna

patienter med substansberoende - En kvalitativ intervjustudie

Författare Annie Vestlund

Utbildningsprogram Magisterprogrammet i vårdvetenskap, Linnéuniversitetet Kalmar Växjö

Handledare Annika Larsson Mauleon, Lektor Institutionen Hälso- och vårdvetenskap

Examinator Eva Benzein, Professor Institutionen för hälso- och vårdvetenskap

Adress Linnéuniverisitetet, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap, Kalmar

Nyckelord Beroendevård, kvalitativ innehållsanalys, livsvärld, suicidbenägenhet, substansberoende, vårdande

ABSTRACT

Background: In Sweden, care of persons with suicidal tendency and substance addiction a significant public health problem. The dependent care nurses occupy an important role in combating patients' boredom and drug abuse. For nurses is caring supportive interventions where they are trying to help patients in a difficult and chaotic life. It is a great responsibility on nurses' ability to create a situation for the patients where they regain quality of life and become drug free.

Aim: The study aimed to describe nurses' experience of caring for suicidal prone patients with substance dependence

Method: Depth interviews were conducted with 23 nurses who worked at a

dependence clinic in central Sweden. The data were analyzed using qualitative latent content analysis

Findings: The nurses were patient's suicidal tendency threaten caring basic motifs, to enhance health and reduce suffering. The nurses created a picture of the patient's life by paying attention to the patient's various ways of expression in order to reduce the risk of suicide but also to understand the reasons for patient's suicide attempt. This was shown by the nurses were attentive and went by feel. It also meant that the patient was helpful by communicating faith, hope and meaning. The professional attitude was a constant oscillating movement between closeness and distance made possible by the reflection in the moment.

Conclusion: The nurses felt that a key element in the care was to strengthen patients' self-esteem and confidence in life so that they felt a confidence in the future. This meant that the nurses tried to convince the patient of the value of life and make the patient feel important. The care relationship, allows the interpersonal interaction in Title Nurses' experience of caring for suicidal prone patients with

substance dependence- A qualitative interview study Author Annie Vestlund

Education program

Master in Health Sciences, Linnaeus University, Kalmar Växjö Instructor Annika Larsson Mauleon, Lecturer Department of Health and Caring

Sciences, Linnaeus University

Examiner Eva Benzein, Professor, Department of Health and Caring Sciences Linnaeus University

Address Linnaeus University, Department of Health and Caring Sciences, Kalmar

Keywords Caring, dependent care, life-world, qualitative content analysis, suicidal tendencies, substance dependence

Arbetet utgör främst kunskapsunderlag för diskussion och utvecklingsarbete inom beroendevård och bör därför inte citeras, åberopas eller kopieras utan författarens tillstånd.

FÖRORD

När jag sitter och begrundar min magistertid så reflekterar jag över att det gått sakta och fort på en och samma gång. Då jag steg in i

magisterprogrammet 2008 fanns det ett klart och tydligt mål- att skriva en uppsats kring ämnet suicid inom beroendevård. Min övertygelse var att ökad kunskap om sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med

suicidbenägenhet och substansberoende skulle kunna leda till en

kvalitetsutveckling av vårdandet så som, omhändertagande, och bemötande samt bättre organiserad vård avseende dessa patienter. Men hur skulle det gå till? Trots min målmedvetenhet präglades min tillvaro till en början av förvirring och ovisshet men successivt har denna tillvaro mer och mer kommit att präglas av klarhet, förståelse och nya insikter. Jag skulle vilja likna den inledande tiden som magisterstudent vid att försöka lägga ett pussel. När jag började lägga mitt pussel fanns det en vag bild av vad som skulle komma ur det, jag såg en svag kontur på den helhet som skulle växa fram. Jag insamlade successivt in olika pusselbitar. Det var ”bitar” av vårdvetenskap, vetenskapsteori, livsvärld, intervju, datainsamling, analys, etik och filosofi m.m. Det var svårt att ta till sig allt på en gång och därför fick jag börja med att bearbeta en pusselbit i taget så att det skulle bli begripligt för mig. För att kunna förstå en ”bit” så insåg jag att jag var tvungen att förstå den i relation till något annat. Här fick jag stöd i vald metod, innehållsanalysen som för mig innebar en rörelse mellan ”bitarna” till helheten. Denna vandring från delar till helhet hjälpte mig att bilda ett

mönster av förståelse. Nu har pusselbitarnas konturer suddats ut och det finns inga ”bitar” längre. Dessa har utmynnat i en helhet och fördjupad förståelse för det fenomen som avsåg att studeras i föreliggande studie.

I min strävan att nå mitt mål har det under denna tid funnits många

betydelsefulla människor som har stöttat mig och som jag vill tacka. Jag vill börja med att tacka de 23 stycken sjuksköterskor som deltog i studien och som genom sitt deltagande gjorde denna studie möjlig att genomföra. Jag vill även rikta mitt varmaste tack till Anita Bengtsson Tops, professor vid

därmed medverkat under större delen av forskningsprocessen; utformning och disposition samt planering av studien i form av etiska överväganden, tillstånd, bilagor ect., teoretisk referensram, metod, urval, datainsamling i form av intervjuer, dataanalys med hjälp av innehållsanalys samt bistått med värdefulla synpunkter i utformandet av studiens resultat. Jag vill även framföra ett stort och varmt tack till min handledare Annika Larsson Mauleon, lektor vid institutionen för hälso- och vårdvetenskap,

Linnéuniversitetet, Växjö som genom sin uppmuntran, stöd, helhjärtade engagemang, professionella handledning och konstruktiva återkoppling givit mig god struktur i ett forskningsmaterial som under en period tedde sig ohanterbart och obegripligt för mig. Hennes medverkan har därför varit ovärderlig genom att det möjliggjort ett fortsatt framskridande av

forskningsprojektet som utmynnat i att jag slutligen lyckats att nå mitt mål. Hennes medverkan har också inneburit ett stort stöd för mig i

uppsatsskrivandets svåra konst och hennes synpunkter har givit mig många värdefulla insikter. Ett särskilt tack till min arbetsgivare Beroendecentrum Stockholm som givit mig möjlighet att gå denna utbildning och som givit mig goda förutsättningar att genomföra den samt finansierat mitt

forskningsprojekt. Tack till kära medarbetare och kollegor vid

Beroendecentrum Stockholm som visat förståelse för att jag inte alltid har kunnat vara delaktig i gemensamt arbete. Ett särskilt tack till Anna Thurang som uppmuntrat och givit mig värdefulla kommentarer på mitt arbete. Det har varit kul och berikande att arbeta tillsammans med dig. Avslutningsvis vill jag även tacka mina nära och kära som funnits vid min sida och stöttat mig, lyssnat och som stått ut när jag varit uppslukad av forskningsarbetet, utan er alla hade jag inte klarat att ro detta i land.

Detta är inledningsvis några kloka och tänkvärda ord till läsaren att ha med sig på vägen genom denna studie. Texten belyser utifrån ett livsvärldsperspektiv en människans existentiella tankar och funderingar kring suicid i slutet av 1600-talets Baltimore. Texten känns relevant både ur ett sjuksköterske- och patientperspektiv.

DESIDERATE

”VANDRA LUGNT i brådskan och larmet- minns vilken frid som det kan finnas i tystnaden. Lev i sämja med andra människor utan att förneka dig själv. Hävda din sanning lugnt och högt, lyssna också till vad andra säger, även dårar och ignoranter har sin berättelse. Om du jämför dig med andra kan du bli bitter och inbilsk, ty det kommer alltid att finnas någon som är bättre eller sämre än du. Gläds åt det du uppnått och åt de planer du gör upp. Gör det du gör med hjärtat hur oansenligt ditt arbete än är. När lyckan skiftar är det ett beständigt värde. Var försiktig med dina företag, ty världen är full av svek. Men låt inte detta

skymma den sanna dygden, många strävar efter höga ideal och livet är fullt av hjältemod. Var dig själv och trotsa framför allt inte känslan: Var inte cynisk inför kärleken, ty i jämförelse med all strävhet, kyla och alla besvikelser är hon evig såsom gräset. Mottag sorglös vad åldern bär med sig, uppge utan bitterhet ungdomens attribut. Utveckla din själsstyrka, så att den kan bli ditt värn mot plötslig olycka. Men plågas inte av fantasifoster. Mycket ängslan föds ur ensamhet och leda. Behåll en sund disciplin, men var mild mot dig själv. Du är ett barn av

världsalltet, liksom stjärnorna och träden har du rätta att vara här, oavsett om det står klart för dig eller ej, betvivla inte att världsalltet är sådant det borde vara. Förbli således i fred med gud vad du än tror om hans existens, vad du än upptas av och vad du än åstundar. I gatularmet, i livets förvirring förbli i fred med din själ. Med all sin förljugenhet, sin möda och sina

skingrande drömmar är denna värld alltjämt härlig. Var aktsam, försök vara lycklig”.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING__________________________________________________ 9 BAKGRUND ________________________________________________ 10 Beroendevårdens ansvar ____________________________________ 10 Beroendevårdens betydelse för suicidbenägna patienter med

substansberoende __________________________________________ 11 Vårdandet av den suicidbenägna patienten med substansberoende- en litteratur och forskningsöversikt ______________________________ 13 Sjuksköterskans ansvar inom beroendevården __________________ 15 Sjuksköterskans relation med den suicidbenägna patienten med substansberoende __________________________________________ 18

Vårdrelationen som mellanmänskligt samspel, dialog och beröring __ 18

Betydelsen av stöd till suicidbenägna patienter med substansberoende __________________________________________________________ 22 PROBLEMFORMULERING____________________________________ 25 METOD ____________________________________________________ 26 Genomförande_____________________________________________ 27 Urval ___________________________________________________ 27 Datainsamling____________________________________________ 30 Dataanalys ______________________________________________ 30 RESULTAT _________________________________________________ 35 Skapa sig en bild över patientens livssituation___________________ 36

Att vara lyssnande och observerande __________________________ 36 ”Att gå på känn”__________________________________________ 42

Sjuksköterskans stödjande roll _______________________________ 46

Att hjälpa patienten att finna tro och hopp ______________________ 46 Att hjälpa patienten att finna mening __________________________ 51

Sjuksköterskans hållning i vårdandet__________________________ 56

INLEDNING

I Sverige utgör vårdandet av personer med suicidbenägenhet och substansberoende ett betydande folkhälsoproblem (Statens Offentliga Utredningar, SOU, 2011). Flera studier inom området har kunnat påvisa att substansberoende i sig är en riskfaktor för suicid och utgör därför en viktig bidragande orsak till ökad suicid och suicidbenägenhet hos dessa personer (Bilban & Skibin, 2005; Franck & Nylander, 2011; Wilke, 2004; Wojnar et al., 2009). I Sverige uppgår antalet personer med någon form av missbruk eller substansberoende till omkring 500 000 personer och cirka 1550 personer begår suicid och 20 000 personer gör allvarliga suicidförsök varje år (Carlén, 2005; Höglund & Stenman, 2000; Nationell prevention av suicid och psykisk ohälsa, NASP, 2011; SOU, 2011). Dessutom sker cirka 300 dödsfall per år med oklart uppsåt. Utöver detta så vårdas cirka 10 000 personer inom sluten vård för avsiktlig och självdestruktiv handling (Socialstyrelsen, 2010). Patienters suicidbenägenhet och substansberoende utgör således ett

betydande hälsopolitiskt problem eftersom det också utöver lidande för den enskilde och närstående leder till allt större samhällskostnader, cirka 150 miljarder kronor per år i Sverige. Detta är nio gånger större än de resurser som landstinget idag lägger ner på vård, behandling och stöd inom

beroendevård (SOU, 2011). Personer som tidigare försökt att ta sitt liv är ofta överrepresenterade inom beroendevård vilket innebär att suicid och

suicidförsök är vanligt förekommande inom vårdkontexen (Beskow, 2000; Heilig, 2004). Vårdandet av suicidbenägna patienter med substansberoende utgör därför en grundläggande uppgift för beroendevården och

sjuksköterskans vårdande insatser för dessa patienter har därför en

Beroendevård betraktas som ett komplext område som befinner sig i ett intensivt utvecklingsskede vilket ställer krav på ökad kunskap och kompetens hos sjuksköterskan i vårdandet av dessa patienter (Ibid.). För mer ingående beskrivning av suicid, suicidbenägenhet och substansberoende hänvisas till begreppsdefinitioner bilaga 1.

BAKGRUND

I bakgrunden beskrivs beroendevårdens ansvar, förutsättningar och innehåll. Vidare ges en litteratur och forskningsöversikt som belyser det aktuella kunskapsläget. Avslutningsvis beskrivs sjuksköterskans vårdande av suicidbenägna patienter med substansberoende.

Beroendevårdens ansvar

Enligt SOU (2011) grundas landstingets beroendevård på särskilda lagar, bestämmelser och riktlinjer med syfte att styra ansvar och vårdande insatser. Beroendevården vilar främst på hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) som reglerar åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991: 1128, LPT) som reglerar vård utan patientens samtycke (Ibid.).

minskar. Beroendevården tillhandahåller i detta sammanhang grundläggande omvårdnad, medicinsk insatsberedskap och någonstans att vistas medan patienten nyktrar till i sin drogpåverkan. Vårdandet i detta sammanhang bör därför ses som en ingång till fortsatt vård och stödprocess (Ibid.).

Beroendevårdens insatser utgår också ifrån Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Dessa riktlinjer innehåller vägledande rekommendationer för hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruksproblem (Socialstyrelsen, 2007). Enligt SOU (2011) ansvarar beroendevården främst för behandling och rådgivning, hit hör exempelvis tillnyktringsverksamhet, abstinensvård, läkemedelsbehandling och psykosocial behandling (SOU, 2011). Beroendevården har också ett ansvar för att vårdandet av suicidbenägna patienter med substansberoende är av god kvalitet och grundas på evidensbaserade, systematiska och teoretiskt förankrade metoder för att hjälpa patienten att komma från missbruk och beroende och inte återfalla i missbruk (HSL 1982:763; SOU, 2011).

Beroendevårdens betydelse för suicidbenägna patienter med substansberoende

Inom beroendevården bedrivs vårdandet av suicidbenägna patienter med substansberoende både inom öppenvård och slutenvård med målsättningen att försöka minska det psykiska och fysiska lidande som ett långvarigt missbruk medför. Att vårda personer med substansberoende med syfte att hjälpa patienten att bryta missbruket har visat sig vara ett effektivt sätt att minska risken för suicid och suicidbenägenhet (Johansson & Wirbing, 2005). De vårdande insatserna som tillhandahålls inom beroendevård har visat sig vara särskilt betydelsefullt för patienter där forskning identifierat följande riskfaktorer; störd familjebakgrund, socialt sönderfall, historia av

insatser har också visat sig vara av stor betydelse vid övergången från ett långvarigt missbruk till drogfrihet eftersom det kan leda till svår fysisk och psykisk abstinens. Att separera från drogen innebär ofta en konfrontation med alla livets problem som tidigare maskerats genom drogens påverkan vilket kan leda till ökade ångest nivåer som kan utlösa suicidbenägenhet och suicidhandlingar (Kalyoncu, 2007; Romelsjö, 2001; Roy, 2003).

Enligt missbruksutredningen SOU (2011) betraktas substansberoende som ett multifaktoriellt tillstånd då det föreligger ett antal olika förklaringsmodeller om bakomliggande orsaker till missbruk och substansberoende, till exempel psykologiska faktorer, fysiologisk sårbarhet och ärftlighet, tillgänglighet till droger och social situation. I linje med detta är det betydelsefullt att

vårdandet av suicidbenägna patienter med substansberoende utgår ifrån ett holistiskt perspektiv. Att vårda utifrån ett holistiskt perspektiv innebär att de vårdande insatserna som tillhandahålls delas in i medicinsk behandling eller läkemedelsbehandling och psykosocial behandling för att kunna tillmötesgå dessa patienters komplexa problematik (Ibid.). Vårdandet vid psykosocial behandling innebär att de vårdande insatserna riktas både mot patientens psykosociala och sociala livssituation. Vårdande som riktas mot patientens psykosociala livssituation innebär att kognitivt beteendeorienterade, motivationsinriktade och återfallspreventiva strategier används så som exempelvis motiverande samtal. Motivationsbehandling har som

utgångspunkt att patientens egen vilja att förändra beteende, attityder, känslor och tankar kan variera från hög till låg. Vårdandets utmaning är att få

eller begränsa de negativa konsekvenser som ett långvarigt missbruk medför. De vårdande insatserna brukar vanligtvis vara inriktade på endera patientens sociala situation (bostad, sysselsättning, försörjning) eller på livssituationen i övrigt (självkänsla, relationer etc.). Vårdandet vid den medicinska

behandlingen har som målsättning att lindra patientens fysiska och psykiska lidande genom att bistå patienten med farmakologisk behandling.

Läkemedelsbehandlingen syftar till att lindra patientens abstinenssymtom i abstinensfasen samt minska risken för återfall i missbruk på grund av drogsug, så kallade substitutionsbehandling (Johansson & Wirbing, 2005; SOU, 2011).

Vårdandet av den suicidbenägna patienten med substansberoende- en litteratur och forskningsöversikt

I det följande avsnittet görs en redogörelse för det aktuella kunskapsläget beträffande vårdandet av suicidbenägna patienter med substansberoende. Tidigare studier visar att personer med substansberoende har en benägenhet för att blir rädda, nervösa och ängsliga när de upplever sig tvingade att agera självständigt vilket medför att de söker i mindre utsträckning hjälp, stöd och uppmuntran och bekräftelse från omgivningen. Det är också vanligt att de upplever känslor av utsatthet och underläge (Frejd Strand, 2009; Loas et al., 2005). Wiklander, Samuelsson och Åsberg (2003) studie belyser patientens känsla av skam efter ett suicidförsök. De fann att suicidbenägna patienter var känsliga för attityder och beteenden hos sjuksköterskan. Vidare framkom att det var betydelsefullt att sjuksköterskan var snäll, respektfull och icke dömande i sitt bemötande, då detta verkade bidra till att patientens känsla av skam minskade (Ibid.). Utifrån tidigare studier som belyser

patientperspektivet beträffande suicidbenägna patienter med substansberoende framgår tydligt betydelsen av att patienten inom

välkomnande miljö (Thurang, Fagerberg, Palmstierna & Bengtsson Tops, 2009; Thurang, 2012). Tidigare forskning visar att när en patient kommer i kontakt med beroendevården efter ett suicidförsök och med ett pågående drogmissbruk skapar detta möjligheter för sjuksköterskan att försöka hjälpa patienten avbryta suicidprocessen och även sitt drogmissbruk (Höglund & Stenman, 2000; Samuelsson, 1997; SOU, 2011).

Detta innebär att sjuksköterskan måste vara tillgänglig för patienten så att de känner att sjuksköterskan finns där för dem. Genom att sjuksköterskan finns tillgänglig kan en god vårdrelation byggas upp och skapa ett vårdande klimat (Thurang et al., 2009; Thurang, 2012). I detta sammanhang har tidigare studier påvisat betydelsen av att sjuksköterskan och den suicidbenägna patienten kan kommunicera. McLaughlins intervjustudie (1999) visade att både sjuksköterskan och patienten uppfattade sjuksköterskans förmåga att kunna tala med patienter om deras svårigheter i livet som den mest

betydelsefulla egenskapen i vårdandet (Ibid.). Att ha någon som lyssnar och förstår patientens livssituation och känslor har stor betydelse för den

suicidbenägna patienten (Carrigan, 1994).

I Talseth, Gilje och Norbergs (2003) studie belyser de vårdrelationens betydelse beträffande suicidbenägna patienter inom allmänpsykiatrisk kontext. Den delade upplevelsen av lidandet mellan sjuksköterskan och patient bidrog till att patientens lidande lindrades. I vårdrelationen gavs utrymme för gemenskap och dialog som bidrog till att patienten kunde frigöra sig från svåra känslor (Ibid.). I studier som berör vårdandet av suicidbenägna patienter har det visat sig att sjuksköterskor anser det vara nödvändigt att hjälpa patienten att identifiera problemen som ligger till grund för

suicidförsöket samt undvika förstärkning av patientens känsla av värdelöshet genom att erbjuda samtal med målsättning att avleda dessa

metod i vårdandet av dessa patienter (Reid & Long, 1993). Likaså är sjuksköterskans förhållningssätt överlag av stor betydelse för suicidbenägna patienter. Samulesson (1997) har undersökt och jämfört attityderna till patienterna som försökt att ta sitt liv hos sjuksköterskor som arbetade inom den somatiska och psykiatriska vården. Det framkom att sjuksköterskor inom ett psykiatrisk kontext var mer förstående och mer villiga att vårda

suicidbenägna patienter än sjuksköterskor inom somatisk kontext. Vidare framhölls att en regelbunden kontakt med suicidbenägna patienter bidrog till att framkalla positiva attityder hos sjuksköterskan (Ibid.). Joyce och

Wallbridge (2002) visar även att sjuksköterskornas känslor och beteende kunde ha skiftade effekter på sjuksköterskans känslor och beteenden vid fullbordade suicid. Vidare framkom att sjuksköterskorna generellt upplevde sig stressade, ledsna, chockade och/eller upprörda efter att en patient begått suicid (Ibid.).

Sjuksköterskans ansvar inom beroendevården

Inom beroendevården intar sjuksköterskan en central och mycket betydelsefull position när det gäller vårdandet av patienter med

substansberoende (Thurang et al., 2009). Sjuksköterskan inom beroendevård har ett övergripande ansvar för att planera, genomföra och utvärdera

vårdandet av suicidbenägna patienter med substansberoende (HSL

1982:763). För sjuksköterskan inom beroendevård grundas vårdandet även på den kompetensbeskrivning för sjuksköterskor som Socialstyrelsen (2005) utgivit. Kompetensbeskrivningen har till syfte att vara vägledande för hur sjuksköterskor ska arbeta samt ”tydliggöra sjuksköterskans profession och yrkesutövning och därmed bidra till att ge patienten en god och säker vård” (Socialstyrelsen 2005, s. 9). För att sjuksköterskan inom beroendevård ska kunna ge en god och säker vård krävs att sjuksköterskan grundar sitt

beprövad erfarenhet. Detta innebär att det förväntas att sjuksköterskan har den kompetens som behövs för att möta dagens såväl som framtidens behov inom beroendevård. Detta kräver att sjuksköterskan har förmågan att söka och använda sig av evidensbaserad kunskap i sitt vårdande av dessa patienter. I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning framgår att sjuksköterskans syn på patienten ska utgå ifrån ett humanvetenskapligt synsätt. Detta innebär att sjuksköterskans vårdande insatser ska grunda sig på respekt för patientens självbestämmande, dennes integritet och värdighet. Detta innebär vidare att det föreligger en kravställan på att sjuksköterskans vårdande ska genomsyras av helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt (Socialstyrelsen, 2005).

I detta sammanhang menar flera forskare att det etiska kravet som åligger sjuksköterskan uttrycks i sjuksköterskans etiska handlande vilket styrs av den rådande vårdsituationen. En viktig grundläggande etisk slutsats i dessa vårdsituationer, är att det alltid är patienten som måste bestämma arten och graden av närhet till sjuksköterskan (Dahlberg & Segesten, 2010; Dahlberg et al., 2007).

Sjuksköterskans vårdande av suicidbenägna patienter med substansberoende kan också belysas utifrån en filosofisk livstolkning som grundas på Lögstrups tanke om ömsesidigheten människor emellan och att livet bäst förstås om det betraktas som en gåva. Enligt Lögstrup (1994) innebär det att människan är förpliktad att ta vara på vårt eget liv och med detta följer också en skyldighet att också tillvarata den andres liv. Det betyder att det etiska kravet som ställs på sjuksköterskan inom beroendevård kan betraktas som outtalat, tyst och absolut i sitt anspråk på vårdade insats för den suicidbenägna patienten med substansberoende (Ibid.). Utifrån detta resonemang kan mötet med patienten också innebära en känsla av krav och ansvar som vilar på sjuksköterskan. Samuelsson (1996) menar att sjuksköterskan inom psykiatri och

första möte avlöper kan vara oerhört betydelsefullt för om ett grundläggande förtroende för vården ska kunna etableras eller inte. Om sjuksköterskan förmedlar avståndstagande eller om han/hon är beredd att försöka förstå är av mycket stor betydelse för om en vårdande relation ska kunna etableras. I början av en kontakt måste det viktigaste vara att hjälpa patienten att överleva (Ibid.). Sjuksköterskan uppgift är därmed att kunna skapa en vårdmiljö där patienten känner sig välkommen, respekterad och vårdad (Eriksson, 2001). Cullberg (2003) menar att många suicidprocesser kan avvärjas genom att patienten hittar nya sätt att hantera sitt liv på (Ibid.). Sjuksköterskans

vårdande insatser kring suicidbenägna patienter med substansberoende spelar därför en väsentlig roll när det gäller att lyssna och stödja samt hjälpa

patienten att hantera och bemästra traumatiska händelser eller stressorer som kan ha betydelse för patientens liv. Genom att sjuksköterskan oftast är den som inledningsvis möter patienten får sjuksköterskan en god utgångspunkt att bedöma patientens suicidbenägenhet och därmed även missbrukets

omfattning. Tidigare forskning har påvisat att sjuksköterskor verksamma inom sluten psykiatrisk vård ofta upplever suicidbenägna patienter som ett ständigt ”inre hot” vilket föranleddes av att sjuksköterskan aldrig kunde känna sig riktigt säker på sin suicidbedömning eftersom dessa patienter ofta agerade oförutsägbart och impulsstyrt. Ett sätt för sjuksköterskan inom psykiatrisk vård att hantera det ”inre hotet” var att försöka minimera denna risk på olika sätt (Carlén, 2005). I detta sammanhang fokuseras vårdandet av suicidbenägna patienter främst på kontrollerade strategier samt observation av patienten vilket kan upplevas påfrestade både för sjuksköterskan och för patienten. När sjuksköterskan inom beroendevård observerar den

använder sin maktposition och därför är det betydelsefullt att sjuksköterskan inom beroendevård reflekterar över sin egen makt, hur den används och hur den ser ut i olika situationer för att vårdandet inte ska bli oetisk (Wiklund, 2003).

Sjuksköterskans relation med den suicidbenägna patienten med substansberoende

För sjuksköterskan inom beroendevården innebär vårdandet möten med suicidbenägna och substansberoende patienter. För att en vårdrelation ska kunna etableras i mötet med patienten fokuseras vårdandet på aspekter av patientens upplevda hälsa, välbefinnande och lidande samt omständigheterna kring det. Vårdandets grundmotiv är att lindra patientens lidande och öka patientens känsla av livskvalitet och det är det som ytterst motiverar vårdandet. Dock förutsätts att sjuksköterskan och patienten kan mötas i en vårdrelation (Dahlberg & Segesten, 2010; Dahlberg et al., 2007; Dahlberg et al., 2003; Eriksson, 2001). En vårdrelation innebär enligt Strandberg (2002) att vi människor står inför varandra i ett ömsesidigt, dynamiskt och levande samspel (Ibid.). Vidare kan vårdrelationen också förstås som en

interpersonell process mellan sjuksköterskan och patienten där

sjuksköterskan genom vårdande insatser främjar och bistår patienten för att upprätthålla sin sociala funktion i det dagliga livet (Sjöström, 2009). För sjuksköterskan inom beroendevård är vårdrelationen mycket betydelsefull för att kunna hjälpa den suicidbenägna patienten att ta sig ur sitt missbruk och få hjälp med känslor av livsleda (Dahlberg & Segesten, 2010).

Vårdrelationen som mellanmänskligt samspel, dialog och beröring

område ”människa – mellan – människa” som vårdandets konst utövas, människan upplever att hon existerar tillsammans med andra människor vilket innebär att mellanmänskliga samspelet är hemligheten till människans ”varande” och ”blivande”. Detta resonemang ställer också krav på att sjuksköterskan kan vara helt närvarande som person i mötet med den suicidbenägna patienten med substansberoende (Buber, 1962). För att en vårdrelation ska kunna etableras krävs det att sjuksköterskan strävar efter att försöka skapa en dialog med patienten. Fredriksson (1999, 2003) belyser i detta sammanhang betydelsen av det vårdade samtalet. Ett sådant samtal kan endast komma till stånd genom att sjuksköterskan är närvarande och inbjuder patienten till dialog. Att vara närvarande i mötet med den suicidbenägna patienten med substansberoende innebär att sjuksköterskan står till personligt förfogande och inbjuds på initiativ av patienten att dela dennes livsvärld (Ibid.). För sjuksköterskan inom beroendevård kan vårdrelationen vara emotionellt berörande när den suicidbenägna patientens egen livsberättelse växer fram och ger uttryck för sitt individuella hälsotillstånd (Dahlberg & Segesten, 2010). Vårdande som emotionell beröring kan betraktas utifrån ett filosofiskt perspektiv som grundar sig på Levinas (1969) resonemang. Han menar att ansiktet gestaltar människans nakenhet, sårbarhet och utlämnade och när sjuksköterskan möter patientens utsatthet menar Levinas (1969) att sjuksköterskan möter patientens livsvärld och därmed också något som sjuksköterskan kan känna igen hos sig själv. Ansiktet uttrycker således den andres livsvärld som är både bekant och främmande på samma gång (Ibid.).

dimension som här avses dels relationsskapande mellan sjuksköterskan och den suicidbenägna patienten med substansberoende och dels ett sätt att förmedla eller kommunicera känslor, acceptans och respekt vilket är betydelsefullt för att sjuksköterskan ska kunna skapa sig en bild över patientens livssituation. Fredriksson (1999, 2003) menar att det är omöjligt att vidröra en annan människa utan att själv bli berörd och han menar att det är viktigt att sjuksköterskan kan visa att man blir berörd och att delge patienten sina reaktioner då människans uppfattning om sig själv utvecklas i relation till andra människor. Genom att våga visa att man blir berörd är också sjuksköterskan sant närvarande, vilket också är ett sätt att etablera en förbindelse. Ett ögonkast eller en hand som berör kan ytterligare vara bekräftande och ett sätt för sjuksköterskan att relatera till den suicidbenägna patienten med substansberoende när ord saknas eller förblir onödiga (Ibid.). Enligt Arvidsson och Koslander (2005) har då vårdrelationen nått ett djup där ord inte alltid behövs, utan bygger på samförstånd mellan sjuksköterskan och patienten (Ibid.). Att vårda suicidbenägna patienter med substansberoende innebär att sjuksköterskan konfronteras med patientens lidande, sårbarhet och framförallt patienter som upplevs vara i någon form av underläge. Detta berör oftast sjuksköterskan djupt vilket också väcker en önskan om att göra det etiskt riktiga för patienten (Dahlberg et al., 2007). Att göra det etiska riktiga för patienten ställer också krav på att sjuksköterskan i sitt vårdande av suicidbenägna patienter med substansberoende reflekterar över sin egen etiska ståndpunkt gällande frågeställningar som uppkommer (Cullberg, 2003). Joyce och Wallbridge (2002) menar att sjuksköterskan inom

som kan få stor betydelse för sjuksköterskan då det förväntas att

sjuksköterskan kan hantera de frågor och känsloyttringar som väckts i mötet med patienten. Det ankommer främst på sjuksköterskans ansvar att

vårdrelationen utvecklas i en positiv anda (Dahlberg et. al., 2007).

Fredriksson (1999, 2003) menar att ett sätt för sjuksköterskan att möta dessa patienters lidande är ”vara där” i och under samtalet, vilket innebär att sjuksköterskan måste kunna vara närvarande som person och välja att vara en medaktör i den suicidbenägna patientens lidande (Ibid.). Att vara medaktör förutsätter dock att sjuksköterskan har mod, mod att ta ansvar och mod att offra något av sig själv (Eriksson, 2001). Carlén och Bengtsson Tops (2007) lyfter en annan viktig aspekt i sammanhanget nämligen vikten av att

sjuksköterskan intar en reflekterande hållning gentemot den suicidbenägna patientens upplevelser av lidande. De menar att det ger sjuksköterskan en möjlighet att få en överblick över patientens subjektiva erfarenheter, sina egna känslor, sina yrkesverksamma skyldigheter och normer som styr vårdandet. De menar vidare att det är aspekter som borde vara av betydelse för att möjliggöra för att sjuksköterskan i sitt vårdande kan hjälpa patienten att förändra ett outhärdligt lidande till ett uthärdlig lidande (Ibid.). Därför menar Wiklund (2008) att när sjuksköterskan inom beroendevård bedömer vårdbehovet hos den suicidbenägna patienten med substansberoende måste vårdbehovet förstås som en indikator för lidande (Ibid.).

Talseth et al. (1997) påvisar i sin studie att sjuksköterskans relation till suicidbenägna patienter pendlade mellan närhet och distans. Närhet i

kunna hjälpa patienten, vilket resulterade i att sjuksköterskan bemötte patienten med en undvikande attityd (Ibid.). En vårdrelation kan därmed upplevas som icke vårdande både för sjuksköterskan och för patienten (Dahlberg et. al., 2007).

Betydelsen av stöd till suicidbenägna patienter med substansberoende För sjuksköterskan inom beroendevård är det centrala i den vårdande relationen, att försöka skapa utrymme för personlig växt hos patienten (Cullberg, 2006; Wiklund, 2003, 2008). Loas et al. (2005) menar att personer med substansberoende, ofta upplever sig maktlösa, att de inte kan påverka sin livssituation vilket leder till försämrad motivation att försöka bli drogfri (Ibid.). För sjuksköterskan innebär detta att de vårdande insatserna måste fokuseras på patientens styrkor och inte bara på dennes problem. Detta innebär att sjuksköterskan genom ett motiverande förhållningssätt möjliggör positiva förändringar som stärker patienten att bemästra sin negativa

livssituation på ett nytt sätt genom att hitta bättre strategier att hantera svåra livsproblem istället för att använda droger (Wiklund, 2008). Att ha ett motiverande förhållningssätt innebär att sjuksköterskan genom att förmedla en hoppfull attityd kan fungera som ett ”vikarierande hopp” för patienten. Med andra ord innebär det att sjuksköterskan försöker skapa förutsättningar för patienten att kunna uppleva tro och hopp (Cullberg, 2006).

Husted och Husted (2005) framhåller vikten av att stötta substansberoende patienter och göra dem delaktiga i sin vård. Stödet stärker patienten och minskar risken för att känslor av utsatthet uppkommer vilket annars är vanligt bland patienterna (Ibid.). Sjuksköterskan inom beroendevård har en mycket betydelsefull roll i vårdandet av suicidbenägna patienter med

rätta vägen i livet. Makten används då för att främja patientens bästa och för att stärka patientens egen makt, en sådan vårdrelation bygger också på att sjuksköterskan har fått fullmakt av patienten att vara en trygg bas och bistå som ”patientens advokat”. På så vis gynnas patientens egna resurser och möjligheter att växa (Wiklund, 2003). Vårdandet av suicidbenägna patienter med substansberoende förutsätter ett öppet förhållningssätt som bygger på acceptans och respekt eftersom dessa patienter ofta har problem av komplex karaktär (Husted & Husted, 2005). Att ha ett öppet förhållningssätt kan betraktas utifrån Lévinas (1969) som menar att människan inte enbart upplever den andre genom sitt materiella arbete utan den andre upplevs även med hjälp av alla sinnen (Ibid.). För att sjuksköterskan ska kunna tillgodose patientens behov måste hon/han vara öppen och kunna använda sig av alla sina sinnen. Det handlar om att uppmärksamma det som förmedlas i ett samtal med kroppens hjälp vilket uttrycks antingen verbalt eller icke-verbalt, via känslor, röstläge, minspel, attityder och sinnesstämningar som också är meningsbärande (Dahlberg & Segesten, 2010).

Kasén (2002) menar att dessa komponenter tillsammans med engagemang och en vilja att hjälpa patienten kan resultera i en vårdrelation utöver det vanliga (Ibid.). Vårdande som personlig växt kan då betraktas som en kärleksfull handling som inte styrs av sentimentalitet utan av engagemang vilket innebär att vara känslomässigt involverad och bry sig om patienten. Dock handlar det om ett ”kontrollerat emotionellt engagemang”, det vill säga att sjuksköterskan inte övertar patientens sorg, som då blir sjuksköterskans sorg (Gustafsson, 2004; Kendrick & Robinson, 2002).

TEORETISK REFERENSRAM

beroendevård upplever vårdandet av patienter med suicidbenägenhet och substansberoende (Carlén & Bengtsson Tops, 2007; Dahlberg et al., 2008; Husserl, 2002; Hörberg, 2008). En livsvärldsteoretisk ansats har använts i flertalet studier inom den psykiatriska kontexten för att nå en djupare förståelse av de fenomen som avsåg att studeras (Carlén, 2005; Carlén & Bengtsson Tops, 2007; Hörberg, 2008; Thurang et al., 2009).

Livsvärldsansatsen gör anspråk på den naturliga inställningen till världen. Livsvärlden är således den värld som vi människor dagligen lever i och tas för given i allt vi gör. Genom att vi är i en naturlig inställning till det vi erfar i världen är vår hållning också oreflekterad vilket också innebär att vi saknar distans till livsvärlden och det vi erfar. Husserl (1929/1992) beskriver livsvärlden som en personlig värld som det inte går att träda ur vilket kan beskrivas som att vi alltid är i vår livsvärld (Ibid.). Livsvärlden är därmed vår egen och ingen annans. Detta betyder att vi inte helt och hållet kan leva oss in i en annan människas livsvärld. Därför är det betydelsefullt att vi inte

glömmer att vi är en del av livsvärlden när vi beforskar vår egen eller andra människors livsvärld (Bengtsson 2005; Hörberg, 2008). I jämförelse med Dahlberg och Segesten (2010) som menar att livsvärlden betecknar det sätt på vilket vi förstår oss själva, andra och miljön kännetecknar livsvärlden i föreliggande studie, det sätt som sjuksköterskan inom beroendevården förstår sig själv i relation till patienten med suicidbenägenhet och substansberoende, andra samt världen utanför (Ibid.). Det betyder att om jag vill veta något om ett mänskligt fenomen vilket i denna forskning är ”upplevelsen av att vårda suicidbenägna patienter med substansberoende” måste jag vända mig till dem som erfar och lever det jag vill studera, det vill säga det är i den levda

erfarenheten som kunskaps söks (Hörberg, 2008). Valet av teoretisk

referensram gjordes mot bakgrund att försöka nå en djupare förståelse vad det innebär för sjuksköterskan att vårda suicidbenägna patienter med

PROBLEMFORMULERING

För sjuksköterskan kan vårdandet av suicidbenägna patienter med

substansberoende innebära svårigheter när de ska tillgodose patienters behov eftersom de befinner sig i en kaotisk situation med livsleda och

drogberoende. För sjuksköterskan kan detta upplevas både utmanande och frustrerande. Sjuksköterskans förhållningssätt gentemot suicidbenägna patienter med substansberoende spelar en väsentlig roll vad det beträffar möjligheten att etablera en vårdrelation. En god vårdgemenskap mellan patient och sjuksköterska har stor betydelse för patientens förmåga att ta sig ur missbruket och minskar risken för att patienten ska begå suicid. Det är därför av betydelse att sjuksköterskan inom beroendevården reflekterar över dessa utmaningar, för att finna sätt för hur han/hon på bästa möjliga sätt kan bistå och hjälpa patienten i en kaotisk livssituation. Forskningsöversikten visar också att suicidbedömningar och observation av substansberoende patienter medför ett stort ansvar, som också kräver en förhöjd psykisk och fysisk beredskap hos sjuksköterskan. Detta genom att sjuksköterskan

vårdande, en specifik kompetens som ofta är tagen för givet, implicit och outtalad inom professionen. Därmed kan en studie som riktar sig mot sjuksköterskans vardagliga vårdande av dessa patienter synliggöra sjuksköterskans vårdande. Frågeställningarna i föreliggande studie är följande; hur kommer sjuksköterskans vårdande till uttryck i vårdrelationen med dessa patienter? Hur upplever sjuksköterskan mötet med lidande, etiska och existentiella frågeställningar beträffande dessa patienter? Vilken mening tillskriver sjuksköterskan sitt vårdande av dessa patienter?

SYFTE

Syftet är att beskriva sjuksköterskors upplevelse av att vårda suicidbenägna patienter med substansberoende.

METOD

Föreliggande studie har ett vårdvetenskapligt perspektiv, vilket innebär att vårdandet har sin utgångspunkt i ett vårdar- och patientperspektiv som grundas på en humanvetenskaplig människosyn såsom det beskrivs av Dahlberg, Segesten, Nyström, Suseryd och Fagerberg (2007). Det

vårdvetenskapliga perspektivet utgår ifrån att beskriva vårdandets substans, alltså vad god vård är genom att besvara vad- frågor. Ett substansfokuserat perspektiv innebär att sträva efter att utveckla kunskap om vårdandets fenomen som också utgår från uttryckta ontologiska ställningstaganden. Det vårdvetenskapliga perspektivet gör anspråk på att utforska vårdandet med utgångspunkt i dess meningssammanhang och grundmotiv.

beroendevård ligger vårdandets grundmotiv i det mellanmänskliga samspelet genom att lindra lidande och att främja hälsa och välbefinnande hos patienten (Dahlberg & Segesten, 2010; Eriksson, 2001; Wiklund, 2003).

Detta kan jämföras med Wiklund (2003), som menar att vårdandets grundmotiv, omsorgstanken och meningssammanhanget innebär ett tydligt etiskt perspektiv. Detta innebär vidare att vårdandets grundmotiv grundar sig på ett genuint intresse hos sjuksköterskan att försöka lindra lidande hos den suicidbenägna patienten med substansberoende och värna om dennes

värdighet (Ibid.). I föreliggande studie har en kvalitativ ansats valts eftersom den vetenskapliga ansatsen ger möjlighet att nå en fördjupad förståelse mot det fenomen som avses studeras. Den kvalitativa ansatsen gör också anspråk på öppenhet och följsamhet mot fenomenet som ska undersökas (Dahlberg, 2008). Genom deltagarnas berättelser får forskaren tillträde till människors upplevelse av den levda världen och en unik möjlighet att beskriva den (Kvale & Brinkman, 2009).

Genomförande

Urval

Tabell I Urval Antal = n Kön Man 7 Kvinna 16 Etnicitet Sverige 17 Finland 3 Mellanöstern 1 Afrika 1 Sydostasien 1

Specialist och påbyggnadsutbildning

Psykiatri 13 KBT steg 1 7 CM 1 Ped 2 Dsk 1 Ingen 9 Verksamhetsområde Öppenvård 14 Slutenvård 9 Ålder ≤29 2 30-39 8 40-49 6 ≥50 7

Antal tjänsteår totalt som sjuksköterska

≤ 2-5 4 6-10 4 11-15 2 16-20 3 21-25 2 26-30 3 31-35 2 36-40 0 ≥ 41-45 1

Antal tjänsteår inom psykaitri/beroendevård

≤2-5 7 6-15 6 16-25 8 26-35 2 ≥35 0 Meanvärde= m Informanternas ålder (m= 44 år)

Informanternas antal tjänsteår (m=17,5 år)

Datainsamling

Data samlades in under hösten 2009 och under våren 2010 med hjälp av öppna tematiska djupintervjuer (Kvale & Brinkman, 2009; Lindseth & Norberg, 2004). I forskning med livsvärldsansats ska intervjuerna präglas av öppenhet, följsamhet och nyfikenhet i förhållande till sjuksköterskornas berättelser och reflektioner. Inledningsvis uppmuntrades informanterna att öppet berätta om sin arbetsvardag, detta för att få en bakgrund till de fenomen som skulle studeras. Sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter med suicidbenägenhet och substansberoende. I intervjuerna ombads

sjuksköterskan att berätta om vilka erfarenheter hon/han hade av att möta patienter med suicidbenägenhet och substansberoende. De uppmuntrades att beskriva upplevelser och situationer som de speciellt minns i sitt vårdande av suicidbenägna patienter med substansberoende. Sjuksköterskorna ombads också beskriva tankar och känslor som väcktes i dialogen med patienten samt om det fanns något som upplevdes speciellt problematiskt beträffande vårdandet av dessa patienter. Sjuksköterskornas berättelser gavs stöd genom uppföljande frågor beroende på vilken riktning intervjun tog. Ett annat syfte med uppföljande frågor var att få sjuksköterskan att reflektera över något specifikt i sin berättelse för att fördjupa innehållet i intervjuerna

(Intervjuguide bilaga 4). Intervjuerna genomfördes av samma person

(författare, AV) och spelades in digitalt och transkriberades ordagrant till text av samma person (författare, AV). Intervjuerna ägde rum på plats som informanten själv valt i ostörd miljö. Intervjuerna varade mellan 28 till 68 minuter. Datamaterialet bestod av 288 sidor transkriberad intervjutext, enkelt radavstånd och det analyserade materialet omfattade 106 sidor.

Dataanalys

2004). Enligt Krippendorff (2004) innehåller en text inte en enda mening utan kan läsas och förstå på olika sätt. Latent innehålls analys har till syfte att ge nya insikter, förmedla kunskap och ge förståelse av fenomenet i de studier som genomförs (Ibid.). Analysen genomfördes utifrån Graneheim och

Lundman (2004) beskrivning av innehållsanalys. Vid analysarbetet låg betoningen på att söka efter och förstå en bakomliggande djupare innebörd av informanternas berättelser vilket är det som avses vid latent innehållanalys (Ibid.).

Då samtliga intervjuer transkriberats genomfördes den latenta

innehållsanalysen i fem steg. Första steget innebar att samtliga intervjuer lästes igenom ett flertal gånger för att skapa en övergripande bild av dess innehåll. I analysens andra steg lästes samtliga intervjuer en gång till men med fokus på textens innehåll utifrån studiens syfte. Därefter i analysens tredje steg söktes meningsbärande enheter vilket innebar att meningar eller fraser som innehöll information relevant utifrån studiens syfte och

frågeställningar plockades ut. Denna fas i analysarbetet innebar att

omgivande text togs bort så att sammanhanget kvarstod. Dessa meningar eller fraser kallas meningsbärande enheter. De meningsbärande enheterna

studie var; skapa sig en bild över patientens livssituation, sjuksköterskans stödjande roll samt sjuksköterskans hållning i vårdandet. I tabell II ges exempel ur analysarbetets olika faser från meningsbärande enheter till de tre teman som framkom under analysen.

Den förförståelsen som författaren bar med sig in i denna studie bestod av den erfarenhetsbaserade förförståelsen, tolv år som kliniskt verksam sjuksköterska, chefsjuksköterska och vårdutvecklare inom psykiatri och beroendevård. Författaren hade egen yrkesmässig erfarenhet av att möta och vårda suicidbenägna patienter med substansberoende vilket föranledde en nyfikenhet av att utforska dess fenomen ytterligare. Författarens teoretiska förförståelse utgjordes av olika typer av informationskällor som belyser fenomenet så som den litteratur som lästs inför denna studie, Internetsidor och massmedial rapportering ect. Under intervju och analysarbetet strävade författaren medvetet efter att försöka tygla sin förförståelse genom att inta en självkritisk hållning genom fortlöpande diskussioner med handledare där det framkomna resultatet prövades mot den ursprungliga transkriberade texten. Under hela analysprocessen ställdes frågor som; Vad försöker texten säga mig? Vad handlar texten om? Vad menar sjuksköterskorna? Vad står detta för i sjuksköterskans vardagliga arbete med patienterna? Syftet med frågorna var att pröva innehållet och följa principen om tyglad förståelse som är övergripande vid en innehållsanalys likväl som i en intervjusituation. I jämförelse med Dahlberg (2006c) är det betydelsefullt att förståelsen i analysen inte sker för snabbt och på så vis vilseleder eller skymmer i sökandet efter innebörder. Jämförelsevis med intervjusituationen hade författaren större möjlighet att under analysen sakta ner förståelseprocessen och ge större utrymme för reflektion och tolkning vilket innebar större möjlighet till rörelse mellan helhet och delar för att säkerställa att

sinne vilket innebar att inte ha för bråttom, utan dröja sig kvar vid fenomenet så att det kan visa sig på det sätt som det vill visa sig (Ibid.).

Tabell II Exempel ur analysarbetets olika faser

Meningsbärande enhet

Kondenserad enhet Kod Subtema Tema

utifrån intuitionen blir man uppmärksam på ett annat plan 1:5(8)

intuitionen blir man uppmärksam på ett annat plan

Högre sinnesnärvaro Att vara lyssnande och observerande

Skapa sig en bild över patientens livssituation ja just det också sen

kanske man kan känna saker men inte riktigt veta vad man känner 1:5(8)

sen kanske man kan känna saker men inte riktigt veta vad man känner

Få en obestämd känsla ”Att gå på

känn” Skapa sig en bild över patientens livssituation det är att inge hopp

och att få varje människa att tro 1:2(5)

inge hopp och få

varje människa att tro Ingjuta tro och hopp Att hjälpa patienten att finna tro och hopp

Sjuksköterskans stödjande roll nånstans måste man

ge dessa patienter möjlighet att se att även om det är så här att gå så går det att gå den 1:2(5)

ge dessa patienter möjlighet att se att även om det är så här att gå så går det att gå den

Kunna se möjligheter i

en svår situation Att hjälpa patienten att finna mening

Sjuksköterskans stödjande roll

man måste försöka befinna sej ganska nära ytterpunkten då på närhet man har distans på ena sidan jag tänker distans då får jag liksom koppla ifrån mera akuta situationer va men det kommer automatiskt in känslor å sånt i ett sånt här samtal då å då är risken att man kommer för nära patienten också man får ju ändå försöka ha nån slags

professionell hållning men man befinner sej i ändå i närhetsändan i själva mötet med patienten 1:19(6)

befinna sej nära ytterpunkten på närhet man har distans risken att man kommer för nära patienten också man får försöka ha professionell hållning men ändå befinner sej i närhetsändan i själva mötet med patienten

Att balansera mellan närhet och avstånd genom professionell hållning Rörelse mellan närhet och distans Sjuksköterskans hållning i vårdandet

och sen att man kanske reflekterar lite grann kring fråga nummer två som man ställer till patienten, att man analyserar lite grann frågan så för då tror jag också att patienten får ett perspektiv på, för då är ju dialogen igång 1:5(5)

reflekterar lite grann kring fråga nummer två

man analyserar lite

Stanna upp och

Forskningsetiska aspekter

Enligt Forsman (2010) måste etiska överväganden genomföras under alla delar i en intervjustudie. Hon menar vidare att syftet med en intervju inte bara bör gälla den efterstävade kunskapen utan också förbättra den mänskliga situationen. Det förväntade resultatet måste därför sättas i relation till de eventuella integritetsintrång och obehag som informanterna kan tänkas utsättas för (Ibid.). I föreliggande studie skulle informanterna kunna uppleva oro för att bli igenkända om de lämnade ut känsliga uppgifter om sig själva, sitt vårdade eller om patienterna. Det skulle även kunna väcka obehag hos informanterna då området oundvikligen berör känslomässigt.

Intervjumaterialet behandlades därför konfidentiellt vilket innebar att endast författaren och handledare kände till vad respektive informant lämnat för svar på frågorna. Konfidentialiteten säkrades genom att citat som användes i resultatet hanterades på ett sådant sätt att endast informanten, författaren och handledarna kunde identifiera dessa. Dels kodades allt datamaterial vilket minskade risken för identifiering. Datamaterialet förvarades också i ett för avsett låst dokumentskåp för att säkerställa informanternas integritet och sekretess (Helsingforsdeklarationen, 2010). Studien följde i övrigt de forskningsetiska principerna för information, samtycke och nyttjande. Alla deltagare informerades om syftet med studien, förfarandet för insamling och spridning av resultat. Information om studien gavs skriftligt via ett

etiska principer i forskningsetik som föreligger dock har studien genomgått etisk egengranskning vid Etikprövningskommittén, Sydost.

RESULTAT

Vårdandet av patienter med suicidbenägenhet och substansberoende förstods grunda sig på en allmänmänsklig önskan om att göra gott. Viljan att göra gott väcktes av patientens utsatthet, sårbarhet och emotionella lidande. Vårdandet av suicidbenägna patienter med substansberoende förstods också utifrån bakgrunden att sjuksköterskan hade ett grundantagande om att patienterna egentligen inte vill dö, eller ta sitt liv och därmed betraktades vårdsituationen som ett hot för sjuksköterskorna. Det fanns patienter som bestämt sig för att ta sitt liv oavsett sjuksköterskans vårdande, vilket förstods som att suicidala frågeställningar ständigt var närvarande i vårdandet av dessa patienter. Detta kunde väcka obehag hos sjuksköterskan och väcka konfrontation av såväl existentiella frågor om livets mening och värde som etiska dilemman. I den följande texten kommer vårdandet av suicidbenägna patienter med

Tabell III Översikt över teman och subteman

Tema 1 Subtema

Skapa sig en bild över patientens livssituation Att vara lyssnande och observerande ”Att gå på känn” Tema 2 Subtema Sjuksköterskans stödjande roll Att hjälpa patienten att finna

tro och hopp

Att hjälpa patienten att finna mening Tema 3 Subtema Sjuksköterskans hållning i vårdandet Rörelse mellan närhet och distans Eftertanke i stunden

Skapa sig en bild över patientens livssituation

För att minimera det ständiga hotet om suicid och försöka hjälpa patienten i en svår och kaotisk livssituation krävde vårdandet att sjuksköterskan lärde känna patienten för att kunna få en djupare förståelse hur den suicidbenägna patienten med substansberoende erfor sin levda erfarenhet och kunna förstå anledningar till suicidförsök. En förutsättning för att kunna skapa sig en bild över patientens livssituation var att ge akt på det som patienten förmedlade så väl verbalt som icke verbalt i mötet genom att sjuksköterskan i sitt vårdande var lyssnande och ”gick på känn”.

Att vara lyssnande och observerande

fysiska respons som mötet med patienten föranledde hos sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna upplevde att de i sitt lyssnande använde sig av alla sinnen så som syn, hörsel och lukt för att kunna bedöma patientens

suicidbenägenhet: ”jag tror faktiskt att man använder alla sinnen egentligen,

man gör det man ser hur dom rör sig, man ser ögonen, man lyssnar på vad dom säger”(1:4). ”jag antar att jag tittar på hållning, gester, livlighet, ögon och ansiktsuttryck, det sägs ju att man tar upp mycket mer av

kommunikationen och det kanske mesta sker utan ord” (1:7).

De lyssnade med andra ord in både verbal och icke verbal kommunikation i mötet med patienten. Den verbala kommunikationen uppmärksammades genom att sjuksköterskan lyssnade till patientens berättelse och observerade röst och tonfall samt på vilket sätt patienten valde att sätta ord på sin

livssituation: ”troligtvis så är det kroppsspråk, mimik, hur dom säger saker,

är det med eftertyck” (1:13). Den icke verbala kommunikationen

uppmärksammades genom att observera patientens kroppsrörelser såsom, mimik, gester, hållning och livlighet. När sjuksköterskorna gav akt på det som uttrycktes genom kroppsspråket upplevde sjuksköterskorna att de kunde fånga upp patientens olika uttryckssätt. Sjuksköterskorna upplevde att den icke verbala kommunikationen var den dimensionen av deras lyssnande som gav dem mest värdefull information om hur patienten erfor sin livssituation. I sitt lyssnande upplevde sjuksköterskorna att de kunde skapa sig en bild över patientens livssituation och därmed också få en djupare förståelse för patientens behov av stöd och omsorg.

hitta orsaker till varför patienten försökt ta sitt liv. Att vara lyssnande och observerande upplevdes därför som ett detektivarbete: ”man vill liksom

utröna alla infallsvinklar på nåt sätt, försöker, hitta, försöker, försöker förstå personen på nåt sätt, varför det är som det är, ja man försöker få nån bild på hur tillvaron ser ut, arbete eller och sen utifrån det då reflektera och försöka hitta, det är som om man snabbt får göra ett detektivarbete på en kort tid” (1:9).

Att vara lyssnande i sitt detektivarbete innebar att sjuksköterskan försökte utröna orsaker och hitta samband till varför patienten försökt ta sitt liv. Detta var en aspekt av vårdandet som upplevdes som svårt eftersom det krävde att sjuksköterskan under knappa tidsförhållanden skulle kunna bedöma

patientens suicidbenägenhet och behov av insatser. Vilket uttrycktes: ”det

gäller att liksom tömma alla infallsvinklar på nåt sätt, så att man hittar så, att man inte missar nåt, för det är väl det man kan känna ibland då, men kanske jag missade just där eller där efter det svaret där, det är svårt”(1:9).

Sjuksköterskan upplevde detektivarbetet som en utmaning och det förelåg också spänningstillstånd i dessa situationer eftersom sjuksköterskan inte alltid kunde vara säker på att ha gjort en korrekt suicidbedömning av patienten. Detta upplevdes som en känsla av att vara maktlös vilket också innebar en rädsla för att tappa kontrollen: ”nån form av maktlöshet, man är extremt

maktlös å att tappa kontrollen” (1:9).

uppmärksamma det unika, utmärkande och specifika hos patienten för att kunna få en djupare förståelse för patienten och dennes livssituation. När sjuksköterskan fick en djupare förståelse för hur patienten erfor sin tillvaro möjliggjorde det att sjuksköterskan i sitt vårdande kunde beakta patientens individuella behov och också möta patienten utifrån där denne befinner sig i livet.

”det är ju så himla komplext så att det är svårt att sätta fingret på vad finns, kan man ta fram en manual liksom eller, hur gör man liksom (1:9).

”Jag försöker ofta få personen att berätta vem dom är å varför dom känner som dom känner, kanske lite hur familjen ser ut å, ja man försöker få nån bild på hur tillvaron ser ut, arbete eller och sen utifrån det då reflektera och försöka hitta, alla individer är så unika och specifika så att man får ju möta alla utifrån där dom är” (1:9).

Detta upplevdes: ”jag lyssnar mycket inåt, jag försöker känna vad det är jag

känner i rummet å sen försöker jag och känna om det är, vems, till vem den här, om jag känner ångest och vems ångest, jag försöker bena upp liksom” (1:5).

Att vara lyssnande och observerande genom ett reflekterande syftade till att försöka nå en djupare förståelse för patienten upplevelse av sin livssituation vilket också hade betydelse för att kunna bedöma patientens

suicidbenägenhet. Att vara lyssnande och observerande upplevdes också vara betydelsefullt för att kunna etablera en vårdrelation och i detta sammanhang menade sjuksköterskorna att de utgick från egna erfarenheter och upplevelser av livet. Detta innebar att de i mötet med patienten, använde sig själva som arbetsredskap. Detta uttrycktes: ”att skapa sej en förståelse för hur det kan

eventuellt vara och utifrån den synpunkten så har jag då använt mina egna upplevelser som instrument” (1:9).

En annan innebörd av att vara lyssnade och observerande mot patienten var att möta patientens lidande, att stå ansikte mot ansikte med patientens känslor av livsleda, tomhet, identitetslöshet och ensamhet som genererats under år av missbruk vilket upplevdes: ”det här att jaga droger, jaga, jaga, sen kommer

dom till att dom inte orkar jaga mer, dom orkar inte hålla på att fixa pengar, dom orkar inte jaga droger å då har dom ingen, dom har noll, å det är då dom verkligen får sån här livsleda, dom orkar inte mera, å har dom inte sin drog, vad har dom då, ingenting” (1:4).

sjuksköterskan var följsam och försiktig i mötet med patienten.

Sjuksköterskans hållning grundade sig på en vilja att få till stånd en tillitsfull allians till patienten. Vilket uttrycktes: ”deprimerade är ju oftast svåra att nå

fram så är det, det är det ju så att säga, man kan ju lite lida med dom så att säga just att det är lite långsamhetens lås så att säga, du får gå långsamt, inte puscha på liksom, utan det måste gå långsamt, följa med” (1:3).

I lyssnandet, menade sjuksköterskorna, uppmärksammade de ett möte med en äkta människa och inte en drogpåverkad människa. Patienten framstod som naturlig och denna naturlighet delade patienten med andra människor. Patienten som den naturliga människan var avskalad och blottad och i och med det också sårbar och utsatt. Patientens sårbarhet och utsatthet upplevdes av sjuksköterskorna uppstå i kampen att hålla sig drogfri. Patientens kamp mot ”spöket på axeln” skapade känsla av skuld i de fall de inte orkade stå emot begäret efter drogen. Patientens utsatthet förstods också som en känslighet hos patienten som uppstod av brist på mening i tillvaron då

saknaden efter drogen blev för stor för patienten. Vid sådana tillfällen väcktes tankar av att: ”det inte behöver vara så här” (1:1) hos sjuksköterskan. Vilket uttrycktes: ”man ser personens sårbarhet och det här genuina liksom som

finns i alla människor när dom är, det är nåt naket över det och det, ja jag försöker nog hitta det hos alla på nåt sätt då, ja det kanske har med empati att göra” (1:8).

När sjuksköterskan lyssnade till den äkta människan kunde känslor av samhörighet, sympati och förståelse uppmärksammas. Vid sådana tillfällen upplevde sjuksköterskan en närhet till patienten som om de berörde patientens innersta kärna eller väsen där dennes inneboende kvaliteter, önskningar och längtan efter ett bättre liv åskådliggjordes: ”hans längtan

deras själ på nåt sätt eller jag vet inte, man känner mycket för vissa patienter” (1:8). I denna närvaro gestaltades patientens kamp mot sitt

emotionella lidande och även sjuksköterskan professionella förhållningssätt att försöka möta och härbärgera patientens lidande. I närvarons ömsesidighet gestaltades och iakttogs behoven av helande, tro och hopp. Vilket innebar en närvaro i tid och rum där sjuksköterskan och patienten delade erfarenheter med varandra.

”Att gå på känn”

”Att gå på känn” var en av vårdandets innebörd av patienter med

suicidbenägenhet och substansberoende. ”Att gå på känn” innebar att vara öppen med alla sinnen inför det som visade sig i och känna in det som

uttrycktes implicit och subtilt i mötet med patienten. ”Att gå på känn” innebar också att bejaka den intuitiva dimensionen och uppmärksamma den

emotionella respons som väcktes hos sjuksköterskan. ”Att gå på känn” innebar att sjuksköterskan använde sitt intuitiva känslobräde för att bilda sig en uppfattning eller göra en bedömning av patienten utan att medvetet ha tillgång till alla fakta. Detta erfors: ”alltså man använder alla tentakler man

kan” (1:2). ”man kan pejlar av vad man känner och ser” (1:1).

En innebörd av att ”gå på känn” var att ”få en aning”. Att ”få en aning” innebar att förnimma en ogripbar känsla om att något skulle kunna komma att ske: ”det är en känsla man har med dom och som inte är gripbar” (1:6). Den ogripbara känslan beskrevs också som att ett inre vetande som dök upp som en oförklarlig impuls. När sjuksköterskan fick en ogripbar känsla i mötet med patienten föranledde det ett reflekterande över känslans tillförlitlighet. Detta erfors även som en känslighet inför patientens uttryckssätt som möjliggjorde inre skådning hos sjuksköterskan: ” jag är rätt känslig sådär för patienter,

Att ”få en aning” beskrevs också som en magkänsla och upplevdes vara en emotion som omedelbart och spontant dök upp i sjuksköterskans

medvetande. Det intuitiva svaret kunde väcka känslor av obehag hos

sjuksköterskan vilket också fick dem att agera. I sådana situationer grundades deras handlande på egoistisk utgångspunkt. Sjuksköterskornas agerande beskrevs som en sorts strategi för att värna om sig själv och undgå risken att göra en felaktig bedömning av patientens suicidbenägenhet. Detta upplevdes:

”liksom jag skräms mer av att låta bli att inte göra nåt då blir jag rädd för min egen skull det är lite egoistiskt på nåt sätt jag får inte lov att missa det här, jag måste också gå på magkänslan en del uttrycker ju självmordstankar, men nånstans så får man nån vibb om att det kanske inte är så allvarligt ändå så man får gå på lite vad som händer i magen när jag får en klump i magen och det knyter sej då agerar jag ordentligt liksom” (1:15).

”Att få en aning” innebar också att uppleva en obestämd känsla av att det var någonting som inte stämde. Den obestämda känslan beskrevs som en

”klump” eller som att det knöt sig i magen på sjuksköterskan. Magkänslan som väcktes hos sjuksköterskan beskrevs också som en sorts inre vägvisare eller guide för hur de skulle bedöma och hantera olika situationer som uppstod i vårdandet av patienten. ”Att få en aning” kunde också i vissa situationer innebära att varsebli en känsla som var svår att tyda och förstå men detta innebar också att sjuksköterskan blev mer uppmärksam på

patientens olika uttryckssätt: ”utifrån intuitionen blir man uppmärksam på ett

annat plan också sen kanske man kan känna saker men inte riktigt veta vad man känner, det har ju också hänt under årens lopp, att man inte riktigt vet vad det är” (1:5). Intuitionen grundade sig på sjuksköterskans sammantagna