I svensk teoriforskning betraktas rehabilitering som en process; rehabiliteringsprocessen fokuserar individen. Framgångar inom rehabilitering bestäms av individuella, arbetsmässiga och åtgärdsmässiga faktorer (Socialstyrelsen, 2000). Fugl-Meyer m fl. (1992) betraktar rehabilitering som en copingprocess, som syftar till att människan ska återuppleva livstillfredsställelse. Forskarna har arbetat utifrån en tradition, som analyserar påfrestningar med hjälp av begreppen hantering, anpassning och coping (Lazarus & Folkman, 1984).
Människan skapar under livet en handlingsrepertoar, som hon använder sig av för att kunna uppnå vissa uppställda mål. Vid skada, sjukdom eller funktionsnedsättning förändras
individens möjligheter att utnyttja repertoaren och ett avstånd uppstår mellan individen och målen. Tillfredsställelsen i livet blir då svårare att uppnå, och individen upplever en stressituation när hon under rehabiliteringen försöker återfå livstillfredsställelsen.
Rehabiliteringen måste därför inriktas antingen på en omstrukturering av de använda repertoarerna för att trots funktionsnedsättningen nå samma mål eller på en re-orientering dvs att förändra repertoaren mot ändrade eller förnyade mål (Socialstyrelsen, 2000).
Coping definieras utifrån en anpassningspsykologisk tradition (Lazarus & Folkman, 1984).
Begreppet coping står för individens strategier, förmåga och sätt att hantera påfrestande situationer och kan förklaras som en process, som är till för att återvinna tillfredsställelsen.
Enligt Lazarus & Folkman (1984) har coping två huvudfunktioner: att ändra situationer som orsakar besvär och påfrestningar (problemfokuserad coping) och/eller att reglera upplevelser av besvär eller påfrestningar (känslofokuserad coping).
Coping har också anknytning till den hälsopsykologiska traditionen och Antonovskys teori om salutogenes (Antonovsky, 1991). Hans salutogena perspektiv är kopplat till frisk- och skyddsfaktorer och har blivit en utgångspunkt i det hälsofrämjande arbetet. Känsla av sammanhang – KASAM – ”uttrycker i vilken utsträckning man har en genomträngande och varaktig men dynamisk känsla av tillit till att de stimuli som har med ens inre och yttre värld under livets gång är strukturerade, förutsägbara, begripliga, möjliga att hantera och har en mening”. Meningsfullheten är KASAM-begreppets motivationskomponent. En person med stark KASAM har många copingstrategier att välja på och är därmed inte lika sårbar som den med svag KASAM (Antonovsky, 1991). En stark KASAM ökar chansen till lyckad coping.
Under rehabiliteringen är människan i en situation där aktiviteterna är utforskande och hon befinner sig i ett adaptivt tillstånd – coping. Detta tillstånd syftar till en omstrukturering av repertoaren för att trots funktionsnedsättning nå samma mål som tidigare alternativt en ny repertoar mot modifierade eller nya mål (Socialstyrelsen, 2000).
Kontinuitetsteorins utgångspunkt är att äldre även i hög ålder vill klara sig själva och använda sig av strategier som man använt tidigare i livet. Forskning (Atchley, 1989, 1999; Åberg, 2003; Nyberg, 2006) visar att äldre vill klara sig så mycket som möjligt själva, de vill träna sig till ett oberoende så långt det går och man har en strävan även i hög ålder att kunna utföra invanda aktiviteter. Sjukgymnasten Anna-Cristina Åberg (2003) fann i sin avhandling att
äldre som drabbats av stora funktionsnedsättningar tycker att en självständig aktivitetsförmåga är viktig att bibehålla som en förutsättning för en bra kvalitet i sitt fortsatta liv. De äldre var beredda att lägga ner mycket kraft för att uppnå detta, Åbergs resultat från avhandlingen stämmer överens med kontinuitetsteorin (Nyberg, 2006).
PROBLEMOMRÅDE
Det finns idag olika uppfattningar om huruvida hemrehabilitering ger några ekonomiska vinster eller inte (Cameron, 2000; Claesson, 2000). Dock finns väldokumenterat om vinster för patienten avseende fysisk förmåga och social situation (Widén Holmqvist et al, 1998;
Indredavik et al, 2000). Noterbart är att utvärderingarna har gjorts med ”få variabler” (Widén Holmqvist et al, 1998, Jonsson et al, 2003, Wohlin Wottrich et al, 2004).
För att utvärdera hemrehabiliteringsprojektet avser vi att utvärdera flera parametrar och också över en längre tidsperiod samt jämföra med en kontrollgrupp. Kontrollgruppen erhåller sedvanlig rehabilitering som beskrivits ovan och de bor i ett geografiskt område som inte ingår i hemrehabiliteringsprojektet.
Alla patienter som får hemrehabilitering och som anses kunna redogöra för sina upplevelser och uppfattningar av hemrehabiliteringens effekt ingår i utvärderingsgruppen.
Resultatet av utvärderingen ger vägledning för om satsning på hemrehabilitering är av den betydelsen att insatserna skall erbjudas alla patienter med rehabiliteringsbehov.
Följande mätningar ingår i utvärderingen:
- bedömning av patientens funktionsförmåga, (ADL)
- självuppskattad smärta, upplevelse av trygghet/otrygghet, enligt mätinstrument generell motorisk funktion (GMF)
- hälsorelaterad livskvalitet, enligt mätinstrument Short form 36 (SF 36)
- patienternas upplevelse och erfarenhet av hemrehabiliteringen, via frågeformulär och kvalitativ intervju
- ekonomisk utvärdering, uppföljning av antal hemtjänsttimmar
I denna studie fokuseras patienternas upplevelser och erfarenheter av hemrehabiliteringen.
SYFTE
Syftet med denna studie var att beskriva patienternas upplevda betydelse av hemrehabilite-ring. Undersökningen har en kvalitativ ansats.
METOD
Undersökningsansats
Avsikten med denna studie var alltså att fokusera på patientens upplevelser av hemrehabilitering. Kvalitativ metod ansågs mest relevant då intentionen var att beskriva ett fenomens egenskaper, finna det som var karakteristiskt för det som skulle undersökas.
Forskningsintervjun är enligt Kvale (1997) en mellanmänsklig situation. Det finns ett tydligt syfte och struktur i att få en persons upplevelse av kunskap och företeelse som skapas i dialogen mellan intervjuare och respondent. Intervjuaren påverkar intervjun och styr intervjusituationen. Om patienten inte uppfattar frågan kan intervjuaren förklara och omformulera frågan vilket är en fördel med intervjuer.
Olsson & Sörensen, (2001) betraktar den kvalitativa forskningen som flexibel samtidigt som frågeställningarna kan fördjupas successivt. Andra utmärkande drag är att resultaten grundar sig på ett relativt litet antal individers utsagor.
Urval och datainsamling
Avsikten var att intervjua personer med erfarenhet av hemrehabilitering. Vi avsåg att få spridning avseende kön, ålder, diagnos och olika tidsintervall mellan intervjuerna efter avslutad behandlingsperiod som då kunde vara 3, 6 eller 9 månader. För att ingå i studien krävdes att patienterna kunde kommunicera verbalt och inte ha någon demensdiagnos eller lida av minnesstörningar. Rehabiliteringspersonal i hemrehabiliteringsteamen informerade om vilka intervjupersoner av de 30 patienter som fanns att tillgå vid den tidpunkten som var möjliga att intervjua.
Personlig kontakt togs med de utvalda intervjupersonerna som tillfrågades om deltagande i studien. Information om hemrehabiliteringsprojektet, syftet med intervjun samt om
frivilligheten att deltaga gavs både muntligt och skriftligt. De informerades också om att resultatet av intervjuerna skulle behandlas konfidentiellt.
Intervjuerna ägde rum i deltagarnas hem. Samtalen bandades och skrevs ut i sin helhet. Vid två intervjuer uppstod problem med bandningen, ett tillfälle med tekniskt problem och vid det andra tillfälle var den verbala kommunikationen så otydlig att den ej hördes på bandet.
Varje intervju sparades som elektronisk ljudfil så att möjligheten fanns att lyssna på patienterna om tveksamheter uppstod vid tolkningen. De digitala inspelningar som gjordes vid intervjuerna förvaras anonymt i lösenordsskyddade elektroniska filer och transkriptionerna har arkiverats. Den utskrivna texten av intervjuerna kodades var för sig och bearbetningen skedde fortlöpande.
Den öppna intervjuformen gav patienterna utrymme att själva utifrån sina egna upplevelser och erfarenheter besvara de frågeställningar som vi som intervjuare ledde samtalet mot.
Vid intervjutillfället användes en intervju med frågeområden och vissa mer preciserade frågor. Frågorna var skrivna som stöd för intervjuarna och formulerades utifrån hur samtalets innehåll utvecklades. Nedanstående frågeområden togs upp vid intervjun:
-förväntningar på rehabiliteringen
-kvarboende i hemmet
-trygghet
-utveckling
-annat
Sammanlagt intervjuades 14 personer varav 10 personer var kvinnor och fyra personer var män. Fem personer hade diagnosen stroke och nio personer hade höft-, ben- eller armfraktur.
Åldersspridningen var mellan 50 och 81 år. Intervjuerna utfördes av KG eller IB.
Databearbetning
I den här intervjustudien, att fråga om patientens upplevelse/erfarenhet av hemrehabilitering har utgångspunkten varit att använda metoden ”content analysis”(innehållsanalys) vid insamling och bearbetning av data.
Graneheim och Lundman (2004), som beskriver de olika skikten inom innehållsanalysen, visar på bredden av de tolkningsmöjligheter, som ryms inom begreppet. De beskriver att begreppet utvecklats från att tidigare under 1950-talet, ha varit en analysmetod, som användes i kvantitativ forskning till att, under 80- och 90-talet användas för att inkludera tolkningar av latenta budskap i det undersökta materialet. Det är möjligt att analysera den aktuella analysenheten (t.ex. intervjuutskrifter) med varierande grad av abstraktion, det beskrivna, manifesta innehållet och det tolkade, latenta budskapet.
Bearbetning har skett manuellt och fortlöpande. Vid kodningen har varje intervju lästs igenom rad för rad för att söka nyckelord och hela textstycken har gett underlag till att förstå individernas uppfattningar. Personerna som intervjuat har kodat intervjumaterialet var och en för sig och därefter jämfört kodningen. I stort sett har det varit överensstämmelse i kodningen av intervjumaterialet frånsett en del olikheter i ordval. Då det inte varit helt samstämmigt har intervjumaterialet lästs om, ibland flera gånger. Någon gång har det också krävts en tillbakagång till den utskrivna intervjutexten då inte bara de verbala orden tolkas in utan också uttryckssätt t ex tonfall. De kodade nyckelorden har sammanförts och grupperats utifrån intervjuguidens frågeområden. Ytterligare bearbetning gjordes där nyckelorden inom de olika frågeområdena kunde sammanföras i nya nyckelord och ge en bild av olika innebörder. I det fortsatta analysarbetet har dessa innebörder delats in och sammanförts i grupper som vi benämnt kategorier, vilka har en inbördes relation. Efter 12 intervjuer inträder en mättnad och inget nytt framkommer och kriterierna för teoretisk mättnad var därmed uppnådd. Materialet beskriver det iakttagbara i texten. Det latenta budskapet innehåller sambandsaspekter som innefattas i en tolkning av textens dolda budskap såsom beskrivs av Graneheim & Lundman (2004).
Etiska aspekter
En etisk prövning är gjord vid Karlstads Universitets forskningsetiska kommitté. Studien godkändes 2006-09-06. (C 2006/258)
Urvalet och antalet intervjuer styrdes utifrån analyserna som gjordes efter varje intervju. Alla forskningsetiska krav beaktades när det gäller information, samtycke, konfidentialitet och i mötet med patienterna. Alla upplysningar behandlades anonymt och namnen på patienterna avkodades så att enskilda personer inte kunde identifieras. De inspelade banden förvarades i låst skåp på expedition vid Omvårdnadsförvaltningen i Kristinehamns kommun. Efter utskriften raderades den digitala inspelningen från banden. De digitala inspelningarna av intervjuerna och de verbatima transkriptionerna förvaras som lösenordsskyddade filer i hemkatalogen endast tillgänglig för författarna, vilket innebär att etiska förhållningsregler har efterföljts. Antalet deltagare uppgick till 14 personer med överrepresentation av kvinnor men det speglar verkligheten. Risken för intervjuareffekt bedömdes vara liten då forskarpersonerna och intervjuaren inte hade någon tidigare relation (Kvale, 1997).
RESULTAT
Resultatet av intervjuerna och analysarbetet ger en bild av att individer strävar efter, har en vilja och önskan till att kunna klara sig själv i sin vardag. Genom kodning och vidare bearbetning utkristalliserades sedan åtta kategorier. Följande (kategorier) områden framkom:
Självförtroende, Motivation, Kunskap/insikt, Fysisk förmåga, Trygghet, Personalens bemötande/agerande och Hjälpmedel samt Oberoende. Kategorierna interagerar med varandra i olika grad men med inriktning att nå målet att vara oberoende. Man kan se olika nivåer på kategorierna, vilket beskrivs i en modell, figur1. Modellen illustrerar tre indelningar där Oberoende är centralt och kategorierna Självförtroende, Kunskap/insikt, Fysisk förmåga, Trygghet och Motivation ligger inom individens egen kapacitet medan kategorierna Hjälpmedel och Personalens bemötande är utanför individens kapacitet. Kategorier är delvis beroende av varandra och de interagerar med varandra som varierar över tid och i olika situationer. Modellen kan sägas höra hemma i en tradition av ekologiska modeller.
personalens bemötande/agerande självförtroende
oberoende
motivation trygghet
kunskap/insikt fysisk förmåga
hjälpmedel
Figur 1
Modell för hemrehabiliteringspatienters strävan efter oberoende.
Personalens bemötande/agerande
När patienten börjar sin rehabilitering (i hemmet) har han/hon svårt att veta hur bra han/hon kan bli.
Du ska bli bra, sa hon, och det var något som fastnade i mitt huvud, du ska bli bra, ja..
Patienterna (personalen informerar om resultat) har också svårt att veta vilka rörelser och vilken belastning de kan utföra. Personalen kan informera vad de får/kan göra i rörelser och vilken belastning som är aktuell samt ge vägledning om hur bra de kan bli.
De kommer imorgon och då ska vi se till att du får lära dig och gå inne och gå till toaletten Det gick så kvickt tyckte jag med det här, det var så bra med den här insatsen på toaletten…
Personalens information/handledning ger patienten kunskap och insikt om betydelsen av träningsmomenten.
Jag lärde mig svänga ut med benen, och jag hade aldrig ont när jag låg i två månader då…
Genom att personalen ger patienten kunskap om vilka mål som är möjliga att nå påverkas motivationen för rehabiliteringens syfte.
Viktigast med hemrehab, att jag fick gå i trappan upp och ner, så jag kände mig trygg…
Samtidigt uppskattar patienten personalens positiva sätt att vara, de ger tillfälle till trivsamma stunder.
Väldigt viktigt att det kom en person, inte bara man läser på papper och grejer hur man ska göra, utan det var viktigt med den sociala biten…
Personalens sätt att informera ger träningen syfte och innehåll. Det medför en ökad motivation. Tydlig information till patienterna är också viktig för förväntningar hur bra man kan bli, annars finns risk för besvikelse på vad de klarar.
Om de talade om vad jag hade att vänta mig då hade jag inte varit så dålig dom första åren…
Sammanfattningsvis har rehabiliteringspersonalens bemötande betydelse. Att tro på patienterna, att de kommer att klara olika delar, ge positiv uppmuntran och instruktioner beskriver patienterna som viktiga. Tryggheten och sättet att ge/visa information till stroke och höftfrakturpatienter är väsentlig. Man litar på rehabiliteringspersonalen att de informerar rätt vad som får göras i form av träning. De känner en trygghetskänsla hos rehabiliteringspersonalen som är viktig för att de ska tro på sig själva att kunna utföra vissa moment som ger patienterna en förbättrad funktion.
Fysisk förmåga
Patienterna beskrev det som mycket besvärligt när den fysiska förmågan sviktade så att de dagliga aktiviteterna inte kunde utföras. Initialt upplevdes de fysiska övningarna ansträngande.
Först var det jobbigt, väldigt jobbigt men jag har lätt att rätta mig efter, gick bra, kände själv att det var väldigt bra, hon tränade balansen på mig…
Att återfå den fysiska förmågan och kunna klara sig själv upplevdes tillfredsställande och patienterna överraskades av att förbättring kom så snabbt.
Sjukgymnastiken absolut viktigast för mig, armträningen också viktig…det är saker som jag inte klarade innan träningen som jag klarar nu…tränade påklädningen…
Rehab gjorde så jag fick upp armen, det gick väldigt fort egentligen…
Jag lärde mig svänga ut med benen, och jag hade aldrig ont när jag låg i två månader då…jag kan ju gå nu…så att jag fick träna att gå uppför trappan, det som var bekymret…det var ju väldigt att de kom tidigt så jag fick träna så tidigt, och jag kände att jag blev faktiskt bättre med de här rörelserna som jag skulle göra…
Kunde inte duscha till att börja med, nu klarar jag allt, lagar mat, städar…
Övningar som stärkte den fysiska förmågan kunde också minska besvärande smärta.
Förut hade jag ständig värk dag och natt, har mindre värk nu, träningen har bidragit, fått igång muskler, hade mätinstrument som såg hur mycket det förbättrar sig…
Sammanfattningsvis kan sägas att förmågan till en självständigare vardag är viktig ur olika synvinklar utifrån varje individ och detta bidrar den fysiska förmågan mycket med.
Kunskap/Insikt
Kunskap och insikt om sin situation var viktigt för patienterna, dels att förstå sitt tillstånd, dels att förstå möjligheterna till förbättring ch hur detta bäst åstadkommes. Vid övningsmomenten fick vårdtagarna bevisen för vad de kunde klara av.
Förväntningarna infriades… de kom till mig det gör så mycket…man trodde ju att man inte kunde klara av någonting när man kom hem, så var det ju inte, det gick ju bra…först var jag väl negativ till hemrehab, det gick ju jättebra, det var ju skönt att de kom hem…var ju nedstämd och såg allt i svart, men det var en kick att få komma hem…
Det fick jag inpräntat, det sitter i att jag skulle ta ut benet först så här och hålla i innan jag lyfter mig upp, det sitter faktiskt i än…
Kunskap erövrades delvis genom praktiska moment och det ger insikt om träningseffekten.
Vänstra armen och handen har inte blivit så bra och det har jag accepterat att den inte blir bra, jag använder den ändå…
Hade förväntat att jag skulle få mer träning…vilka framsteg jag egentligen gjorde fort, nu kan jag klä mig och sätta mig och duscha, jag fick en annan frihet…
Sammanfattningsvis kan man säga att insikten och kunskapen har ökat i stort för patienterna efter rehabiliteringsperioden. Flera insåg att de klarade sig bättre hemma än de förväntat sig, att rörelseförmågan ökat och givit trygghet att klara mer. Att träningen bidragit till att kunna bo kvar hemma. Någon hade förväntat sig mer träning men insåg samtidigt vilka framsteg som gjorts och som bidragit till en annan frihet.
Självförtroende
Patienterna upptäckte till sin glädje att de klarade av fler och svårare moment än vad de trodde var möjligt från början. Detta gjorde att de vågade prova på svårare utmaningar.
Jag var jättelycklig när jag klarade att fixa lite mat till mig…när jag ska duscha är det lite spännande, det är väl det att man är så rädd att det ska hända något och man inte orkar och så, men det har gått bra…
Det fanns även en rädsla för att något skulle hända.
Och jag kände mig trygg…jag har ett uterum bara en trappa ner, två steg, du kan gå sa hon, jag försökte och nu har jag gått och suttit där ute och jag har inte varit rädd…
Sammanfattningsvis ger ökat självförtroende en förmåga att bli tryggare, få förmåga och mod att klara vissa saker som känns viktiga för individen.
Motivation
Motivation kan man se ur flera synvinklar. För att bli mer självständig behövs mod och vilja att nå sina mål.
Jag tyckte det var spännande först och komma hem ensam och bo ensam, då tänkte jag att jag skulle kunna klara mig…det är så fantastiskt det här projektet…
Tänkte på att kunna bo kvar i lägenheten, träningen hjälpte att klara det…
Jag ska igång, det hade jag bestämt, man tycker det är så träligt att anlita andra människor, när man känner att det går så försöker man…
Rehabiliteringspersonalens roll är också viktig där de stöttar och ”pushar på” patienternas förmåga att klara ett steg längre än de tror sig ha förmåga till.
Det viktigaste för mig blev ju att jag skulle nå ett mål…jag ville ju bli bra i båda armar…i och med att jag blev rörligare i armen så kunde jag ju baka…
Tyckte det var bra när jag hörde om träningen på sjukhuset, för annars blir man sittandes och inte rör på sig, nu visste jag att jag var tvungen…
Ville göra allt som jag hade gjort förut men det var ju begränsat, men jag började så smått att göra hushållsarbetet och jag förmana maken att han inte skulle få hjälpa mig, jag skulle göra allting själv…
Sammanfattningsvis är motivation mycket viktig för att både kunna träna med resultat och även att få förmågan till utförandet. Även att få insikt att det är viktigt att vilja nå ett resultat, en strävan för att bli bättre för att kunna utföra något man vill eller hålla sig på den nivå man befinner sig på.