Institutionen för samhälls- och livsvetenskap Avdelningen för hälsa och miljö
Folkhälsovetenskap
Kristina Grubb
Oberoende-
en viktig del i hemrehabilitering
Magisteruppsats i Folkhälsoarbete 10 poäng
Datum/Termin: April 2007 Handledare: Barbro Renck Examinator: Staffan Janson
Löpnummer:
FÖRORD
Tidigare arbetade jag i Östersunds kommun som sjukgymnast. Enligt min mening är det den kommun som kommit längst i Sverige när det gäller utveckling av hemrehabilitering.
Eftersom jag har intresse för rehabiliteringsfrågor och utveckling, och även kännedom om och övertygelse om rehabiliteringens betydelse ville jag vara med att utveckla och utvärdera hemrehabiliteringen i Kristinehamns kommun. I Sverige pågår många studier kring hemrehabilitering men vi fann ingen med så bred studiedesign som vi ämnar göra i Kristinehamns kommun.
Ett stort tack till min handledare Barbro Renck för snabba svar, värdefulla synpunkter och god respons i arbetet.
Ett stort tack till Inger Boström som hjälpt mig att intervjua patienterna, givit betydelsefull stöttning och uppmuntran i arbetet.
Ett stort tack till Katja Lindberg för tips på artiklar och betydelsefull stöttning i arbetet.
Till sist men inte minst vill jag ge ett stort tack till min man och mina barn för tålamod och förståelse under arbetets gång.
Kristina Grubb
Hammarö, April 2007
ABSTRACT
With the Care of the Elderly reform (Ädelreformen), the municipalities became responsible for the healthcare of people living in the elderly homes. This involved new areas of responsibility for the municipalities, such as responsibility for rehabilitation. Fast medical technical development, shorter healthcare periods and fewer hospitalbeds involve greater responsibility for the municipalities. These structural changes lead to the priority of the medical treatment, rather than rehabilitation.
In the municipality of Kristinehamn a pilot study was conducted with the intention to develop a working model for home rehabilitation beneficial for the individual receiving the home rehabilitation and with decreasing of hours of home-help service. The project model involves the possibility of an increase of training opportunities for the patient, close cooperation between other professional categories through a developed meeting structure, continuous meetings where all involved personnel are updated on the patient’s goals and training plan.
All professional categories involved will work with a rehabilitating attitude.
The purpose with this study was to interview patients participating in the home rehabilitation in the municipality of Kristinehamn in order to get information about their experience of the home rehabilitation.
The study takes a qualitative approach. The patients were interviewed in their homes by two persons with different professional backgrounds.
The result of the interviews and analysis shows that individuals strive for, have a will and wish to be able to take care of themselves in their everyday life. By coding and further processing eight categories became obvious; Self-confidence, Motivation, Knowledge/understanding, Physical ability, Safety, the Personnel’s treatment/acting, Aids of assistance and Independence. The categories interact in different degrees in the direction to reach their goal of independency.
Keyword: Home rehabilitation, stroke, hipfracture, elderly, independence
SAMMANFATTNING
Med Ädelreformen fick kommunerna ansvar för hälso- och sjukvård för personer som bor i äldreboende. Det innebar nya ansvarsområden för kommunerna med bland annat ansvar för rehabilitering. Snabb medicinteknisk utveckling samt kortare vårdtider och färre vårdplatser lägger större ansvar på kommunerna. Dessa strukturförändringar leder till att den medicinska behandlingen prioriteras och rehabiliteringen kan bli eftersatt.
I Kristinehamns kommun genomfördes först en pilotstudie. Avsikten var att ta fram en arbetsmodell för hemrehabilitering, att påvisa vinst för den enskilde individen som fått hemrehabilitering samt att antalet hemtjänsttimmar skulle minska. Projektmodellen innebär att det ges möjlighet till fler träningstillfällen för den enskilde patienten, nära samarbete mellan övriga yrkeskategorier genom en utvecklad mötesstruktur och kontinuerliga möten där all inblandad personal är uppdaterad om patientens målsättning och träningsplan. Alla inblandade yrkeskategorier ska arbeta med rehabiliterande förhållningssätt.
Syftet med denna studie var att intervjua patienter som deltagit i hemrehabilitering i Kristinehamns kommun och att få kännedom om deras upplevda erfarenhet av hemrehabilitering.
Undersökningen utgår från ett kvalitativt angreppssätt. Patienter intervjuades i sina hem, och genomfördes av två personer med olika yrkesbakgrund.
Resultatet av intervjuerna och analysarbetet har gett en bild av att vårdtagarna strävar efter och har en vilja och önskan att kunna klara sig själva i sin vardag. Genom kodning och vidare bearbetning utkristalliserades åtta kategorier; Självförtroende, Motivation, Kunskap/insikt, Fysisk förmåga, Trygghet, Personalens bemötande/agerande, Hjälpmedel samt Oberoende.
Kategorierna interagerar med varandra i olika grad med inriktning att nå målet att vara oberoende.
Nyckelord: Hemrehabilitering, stroke, höftfraktur, äldre, oberoende
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
Lagstiftning ... 2
ÄLDRES HÄLSA ... 3
Stroke ... 3
Höftfrakturer ... 4
LIVSKVALITET HOS ÄLDRE ... 4
REHABILITERING ... 6
Rehabiliteringsprocessens mål ... 7
Åldrandet och rörelseförmågan ... 8
REHABILITERING OCH FOLKHÄLSA ... 8
En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård – målområde 6. ... 9
HEMREHABILITERING ... 10
Hemrehabiliteringsprojekt i Sverige ... 11
Svensk forskning inom hemrehabilitering ... 13
HEMREHABILITERINGSPROJEKT I KRISTINEHAMNS KOMMUN ... 15
TEORETISK UTGÅNGSPUNKT ... 17
PROBLEMOMRÅDE ... 19
SYFTE ... 20
METOD ... 20
Undersökningsansats ... 20
Urval och datainsamling ... 20
Databearbetning ... 22
Etiska aspekter ... 22
RESULTAT ... 24
Interaktion mellan kategorierna... 30
DISKUSSION ... 31
Metoddiskussion ... 31
Resultatdiskussion ... 32
Konklusion ... 35
REFERENSER ... 36
Bilaga 1………
Bilaga 2………
INLEDNING
År 1992 beslutade Sveriges regering att genomföra Ädelreformen (SOU 2004:68).
Bakgrunden till förändringen var fullbelagda sjukvårdsavdelningar och passiviserande långvårdsavdelningar där äldre snabbt hospitaliserades. Med Ädelreformen fick kommunerna ansvar för hälso- och sjukvård till personer som bor i äldreboende. Det innebar nya ansvarsområden för kommunerna med bland annat ansvar för rehabilitering.
Rehabiliteringspersonal fördes över till kommunerna för att svara upp mot nya åtaganden enligt hälso- och sjukvårdslagen. Arbetsterapeuter gick över till kommunerna för att utföra de nya åtagandena, medan sjukgymnaster till en början valde att stanna kvar inom landstinget.
När Ädelreformen genomfördes blev samtidigt kommunerna betalningsansvariga för medicinskt färdigbehandlade patienter inom somatisk akutsjukvård och geriatrik. Detta ledde till att äldre människor skrevs hem tidigare från akutsjukvården (Regeringen, Socialdepartementet 2006).
Syftet med Ädelreformen var att överföra större delen av långtidssjukvården och en stor del av hemsjukvården till den kommunala äldreomsorgen. I och med reformen fick den kommunala äldreomsorgen ta över ansvaret för 40 000 vårdplatser och cirka 55 000 anställda till en kostnad av cirka 20 miljarder kronor (Regeringen, Socialdepartementet 2006).
Kommunernas ansvarsnivå begränsades till sjuksköterskenivå när det gäller hälso- och sjukvård inom särskilda boendeformer och dagverksamhet. Ansvaret för läkarnas insatser kvarstod inom landstinget. När det gäller hemsjukvården kvarstod även den hos landstinget, men kommunerna fick ta över ansvaret om landsting och regering medgav detta. I nuläge har hälften av kommunerna i Sverige ansvar för hemsjukvården (Regeringen, Socialdepartementet 2006).
Snabb medicinteknisk utveckling samt kortare vårdtider och färre vårdplatser lägger större ansvar på kommunerna. Dessa strukturförändringar leder till att den medicinska behandlingen prioriteras och rehabiliteringen blir eftersatt. Enligt utvärdering av Ädelreformen framgår det att det krävs ytterligare satsning på rehabilitering samt vidareutbildning av personal.
Detta ligger till grund för satsningarna på hemrehabiliteringsprojekt som idag äger rum runt om i landet (Regeringen, Socialdepartementet 2006).
Lagstiftning
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (1982:763) är en ramlag som innehåller grundläggande regler för all hälso- och sjukvård. För övrigt innehåller den kommunernas och landstingens olika ansvarsdelar av hälso- och sjukvården.
1994 gjordes lagstiftningsändringar för rehabilitering och habilitering när det gäller ansvar för stöd och service till vissa funktionshindrade. För att göra det tydligt gjordes ett tillägg som beskriver kommunens ansvar i HSL § 18 a:
”Kommunen ska i samband med sådan hälso- och sjukvård som avses i 18 § första - tredje stycket (avser de som bor i särskilda boendeformer enligt 20 § Socialtjänstlagen - SOL och bostäder med särskild service enligt 21 § SOL samt i samband med dagverksamhet enligt 10 § SOL. Ansvaret avser ej sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare) erbjuda även habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade. Landstinget får även utan samband med överlåtelse av ansvar för hälso- och sjukvård enligt 18 § träffa överenskommelse med en kommun inom landstinget om att kommunen ska ha ansvar för hjälpmedel för funktionshindrade” (Socialstyrelsen, 2000).
HSL innehåller också bestämmelser om vårdens kvalitet och hur kvaliteten fortlöpande ska säkras och utvecklas. Den innehåller bestämmelser om hur vården ska tillgodose respekt för självbestämmande och integritet och behovet av trygghet för patienten när det gäller vård och behandling (Socialstyrelsen, 2000).
Socialtjänstlagen (SOL 2001: 453) reglerar också kommunens/socialtjänstens ansvar för vissa grupper bland annat människor med funktionshinder. Kommunens allmänna ansvar regleras i 2 §:
”Kommunen har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver”.
Samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten är viktig för att täcka äldre och funktionshindrade individers behov. Vården och omsorgen måste kvalitetssäkras och utvecklas för att på bästa sätt tillgodose dessa gruppers fysiska och sociala behov (SOSFS 1996:24).
ÄLDRES HÄLSA
Sverige har tillsammans med Italien flest personer i världen som är 80 år eller äldre. Enligt Folkhälsorapport (2005) är merparten av de äldre i Sverige ensamboende kvinnor. Rapporten visade också att äldre människor idag är relativt friska, men nedsatt funktion eller sjukdom som exempel benskörhet, demens, nedsatt syn eller hörsel ökar ju äldre de blir. Bland män i åldrarna 65-79 år finns en ökning av långvarig sjukdom eller besvär. Samma mönster ser man hos kvinnor som är 80 år eller äldre. Rörelsehinder hos kvinnor minskar endast i åldrarna 65- 79 år, detta gäller ej över 79 år. Bland män som är 65 år eller äldre har också rörelsehinder minskat. Bland kvinnor i åldern 65 år och äldre har värk som är lätt eller svår ökat medan det däremot inte skett någon förändring bland män. Många personer opereras för förslitna knän och höfter. Detta har troligtvis lett till att antalet människor med nedsatt rörelseförmåga minskat. En annan faktor som ger minskning av antalet med nedsatt rörelseförmåga är att fler operationer sker av grå starr som ger människorna förbättring av synen.
Man är fortfarande osäker på om utvecklingen sker mot en förbättring av hälsan hos äldre eller om tiden med ohälsa är förlängd. Det finns ett tydligt mönster där männen har en kortare period i slutet av livet med en nedsatt funktion och sjukdom än kvinnorna. Det blir också mer effektiva behandlingar som ger en ökad överlevnad. Detta gäller flera sjukdomar, bland annat stroke (Folkhälsorapport, 2005).
Kostnader för kommunen när det gäller sjukvård ökar kraftigt ju äldre människor blir och mest ökar det för äldre kvinnor. Kvinnor lever längre än män. Eftersom de lever längre bor de också ensamma i hög ålder och blir i större utsträckning beroende av hjälp från anhöriga eller äldreomsorgen. Kvinnor drabbas av benskörhet i större utsträckning än män. Vid fallskador kan det leda till frakturer med operationer som följd (Folkhälsorapport, 2005).
Stroke
Stroke är en av våra stora folksjukdomar. Årligen insjuknar cirka 30 000 personer i Sverige av vilka 20 000 insjuknar för första gången. Antalet människor som insjuknar beräknas öka betydligt framöver på grund av att andelen äldre i landet ökar. Stroke kräver flest vårddagar vid våra sjukhus och institutioner. Den årliga samhällskostnaden beräknades för år 2002 till 14 miljarder kronor (riksstroke.medicin.umu.se).
Stroke är den sjukdom som kräver flest vårddagar vid våra sjukhus och institutioner. Stroke orsakas av en propp eller blödning i hjärnans blodkärl, vilket leder till akut syrebrist och död av hjärnceller. Hos både kvinnor och män i åldern 60-65 år och uppåt är stroke en vanlig döds- eller handikappande orsak. Stroke är den tredje största orsaken till död efter kranskärlssjukdom och cancer. Enligt svenska beräkningar uppgår kostnaderna per vunnet levnadsår vid strokebehandling till 128 000 kronor (Folkhälsoinstitutet, 1998).
Höftfrakturer
I Sverige drabbas cirka 18 000 personer årligen av höftfraktur. Företrädesvis drabbas äldre personer (medelåldern 80 år). Fallolyckorna sker oftast i hemmet. Bakomliggande orsaker är benskörhet och falltendens. Många frakturpatienter har även sjukdomar som bidrar till muskelsvaghet, balansproblem och ökande falltendens. Tre fjärdedelar av höftfrakturpatienter är kvinnor, vilket beror dels på att det finns fler kvinnor i denna åldersgrupp och dels på en mer uttalad benskörhet hos kvinnorna. Höftfraktur är en beskrivning av två frakturtyper som uppstår på lårbenet. Den ena sitter på lårbenshalsen, den andra på den del av lårbenet som man i dagligt tal kallar höften. Höftfrakturer och rehabilitering kostar 2,3 miljarder kronor per år i Sverige enligt rikshöft, som är ett nationellt kvalitetsregister för höftfrakturpatienter. Det finns svenska studier som beräknar kostnader för en höftfraktur till ca 150 000 kronor. Enligt svenska beräkningar är kostnaden för ett vunnet levnadsår 220 000 kronor per höftfrakturpatient (Socialstyrelsen, 2003).
LIVSKVALITET HOS ÄLDRE
Livskvalitet är ett samlat begrepp av medicinska, psykologiska, sociala, ekonomiska och religiösa aspekter. Andra aspekter är livsstilen, känslan av trygghet och självkänslan.
(Grimby, 2001). Ytterligare faktorer som kan beskrivas är välbefinnandet, en god funktionsförmåga, glädje, livsmening och känsla av samhörighet. (Bring, 2001; Holm &
Jansson, 2001).
Man kan dela in livskvalitet i subjektiva och objektiva aspekter. De subjektiva aspekterna är självtillit, hur man uppfattar sina personliga relationer med bland annat släkt och vänner. De
objektiva aspekterna är yttre orsaker t.ex hur bostaden är utformad och var den ligger (Grimby, 1995; Bring, 2001).
Naess (1997; 2001) särskiljer begreppen livstillfredsställelse och livskvalitet.
Livstillfredsställelse kan vi påverka, det hänger samman med vad människor anser vara viktigt för att vara tillfreds med livet och hur nöjda vi är. Naess menar att livskvalitet är när en människa känner sig lycklig, då anser man sig tillfredställd även om inte allt är perfekt. För att få balans på tillvaron minskar vi på förväntningar och förbättrar omständigheter. När vi blir äldre är det inte lika noga att allt ska vara perfekt.
Att kunna ha olika aktiviteter som mål trots sjukdom, uppleva livskvalitet, känna glädje och meningsfullhet med dessa är bra för människan. Inom hälsoprevention för äldre är det bra att uppmuntra till aktiviteter. En del aktivitetsnedsättningar som antas vara åldersberoende kan egentligen bero på inaktivitet som är självvald, påtvingad eller orsakad av skada eller sjukdom (Grimby, 2001).
Grimby (1995) anser att det finns ett samband mellan fysisk funktion och livskvalitet.
Äldres livskvalitet kan vara att övervinna kroppsliga besvär och kunna hitta tillfredsställelse och mening i vardagen. Upplevelsen av ett bra åldrande kan vara en känsla att kroppens förmåga/oförmåga inte är så viktig (Bring, 2001). Förmågan till vardagsfunktioner för den personliga integriteten är viktig för äldre, för att uppleva känsla av välbefinnande och tillfredsställelse med livet (Bring, 2001; Grimby, 1995). Forskning visar att äldre behöver mycket tid för att klara av sin vardag, det som man kallar ADL (aktiviteter i det dagliga livet) (Horgas, 1998). Det kan bero på rädsla och osäkerhet för att falla när äldre människors fysiska förmåga blir nedsatt. Om äldre faller men inte skadar sig blir de ändå ofta rädda att falla igen, vilket gör att de rör sig ännu mindre och fallrisken ökar. Balansfunktionen kan påverkas med träning. Om man uppmuntrar och instruerar de äldre kan de känna sig säkra och kan hantera sin situation. Det kan leda till goda resultat och lägre risk att både falla och skada sig (Grimby, 2001). Att förebygga funktionsnedsättning är ett samhällsintresse (Bring, 2001).
Ågren (1992) gjorde en undersökning bland 85 åringar och upptäckte att det viktigaste för människan var att kunna vara oberoende eller känna sig oberoende så långt det är möjligt. De äldre använde olika sätt att anpassa sig för att klara av livet och känna tillfredsställelse.
Metoderna att anpassa sig gällde för både motoriska (muskulära) och psykiska funktioner. Att
känna sig tillfredsställd och finna mening i livet hör ihop med hälsa, aktivitet och funktionsförmåga (Bring, 2001). Den största livstillfredsställelsen har äldre som har ett förhållningssätt till livet och omvärlden där man följer med i förändringar som sker (Sarimäki, 1995).
REHABILITERING
Definition på rehabilitering kommer av latinets re som betyder åter och habilitas som betyder lämplighet. Rehabilitering kan därför definieras som att återfå lämplighet (Ekman, 1991). I medicinsk terminologi beskrivs rehabilitering som öva upp, träna, återanpassa, reaktivera, omskola, återge arbetsförmåga (Lindskog et.al.,1964).
Socialstyrelsen (2004) skriver: ”Rehabilitering inom hälso- och sjukvården står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter som innebär att medicinska, psykologiska, pedagogiska, sociala och tekniska insatser kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen”.
Rehabiliteringsbegreppet har definierats av (WHO) Världshälsoorganisationen som ”alla åtgärder som syftar såväl till att reducera effekten av funktionsnedsättande och handikappande förhållanden som till att integrera individen socialt”. WHO har en ny klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, så kallad ICF, International Classification of Functioning, Disability and Health. Enligt denna är det ännu viktigare än tidigare att bedömningen för rehabiliteringsinsatser sker utifrån ett individperspektiv (Smedby et al, 2001). Rehabilitering är annorlunda om man jämför med andra insatser. Man kan inte ”ge”
den till en patient utan det krävs att han/hon medverkar. Det är viktigt att patienten är motiverad för att rehabiliteringen ska kunna genomföras (Sonn, 2003).
Rehabiliteringsprocessens mål
Målen för rehabiliteringsprocessen är gemensam oberoende av om orsaken är en skada som uppkommit plötsligt eller om det är en sjukdom som progredierar. Processen är målinriktad och tidsbestämd och åtgärderna är samordnade skriver Hedström (2005). Syftet är att ge patienten och anhöriga kunskap om sjukdomen och insikter om konsekvenserna. Det är viktigt för patienten att uppnå de mål som är möjliga. Att patienten blir självständig så långt som möjligt och uppfyller sina mål med familjeliv, arbete och fritid.
Fugl-Meyer och Brännholm (1992) definierar rehabiliteringens mål som att vid manifest eller upplevd funktionsnedsättning, mobilisera människans resurser och därigenom återfå samma repertoar som tidigare, finna nya vägar till måluppfyllelsen eller nya realistiska mål.
Antalet personer som är 65 år och äldre ökar i västvärlden och därmed även behovet av sjukvård och rehabilitering (Socialstyrelsen, 2001; Brach et al, 2004). De kraftiga neddragningarna av vårdresurser vid sjukhusen har bidragit till ett ökat tryck på kommunerna.
Effekterna har blivit att kommunerna fått svara för allt större del av hemsjukvård och rehabilitering (Socialstyrelsen, 2001). En grundläggande princip i det svenska samhället är idag att äldre personer ska kunna bo kvar i sitt hem även om behov av rehabilitering föreligger (Socialstyrelsen, 2001; Lilja, 2001). Det finns en allmän samstämmighet i samhället att effektiv rehabilitering innebär att den ska sättas in tidigt, vara individuellt utformad, involvera personen själv samt anhöriga och utföras av personal som har kompetens att arbeta med rehabilitering (Socialstyrelsen 2001; Lilja, 2001; Fleming et al, 1995).
Funktionsförmågan hos individen är nära kopplad till individens förmåga att röra sig säkert och effektivt (Resnick, 1991). Smärta och otrygghet i samband med fysisk aktivitet inverkar negativt på motivationen till att vara fysiskt aktiv (Cress et al, 1995). Fysiska funktioner utgör en viktig del i ADL och är också den mest betydelsefulla faktorn för god hälsa hos äldre (Åberg, 2003). Bedömning av fysisk funktion och förmåga är nödvändig för att identifiera problem rörande gång, balans, förflyttningsförmåga och ledfunktion (Resnick, 1991;
Lindberg& Forslöf-Mårtensson, 1997). Bedömning av fysisk funktion är även viktig för att dokumentera förändringar över tid, urval av behandlingsmetoder och bedömning av hemtjänstinsatser (Åberg, 2003).
Åldrandet och rörelseförmågan
Cirka åtta procent av befolkningen över 65 år bor i eget boende och har hemtjänstinsatser.
Äldre som bor i särskilda boenden uppgår också till åtta procent. De är en liten andel av alla äldre, men dessa människor har stora funktionsnedsättningar och risken för att falla och skada sig är stor. Positiva effekter kan uppnås med rehabilitering i form av träning. Det kan ge en ökad självständighet och livskvalitet för patienten och vara till nytta för kostnader inom vården och för hemtjänstinsatser (Nyberg, 2006).
Nyare insikter visar att aktivitet och livsstilsfaktorer spelar stor roll i åldrandet och inte bara själva åldrandet. Detta innebär att vi kan påverka vår livssituation (Rundgren, 2004). Det finns en kontinuitetsteori kring åldrandet, som beskriver hur människor vill behålla sin självständighet och klara sina rutiner som man är van vid även i hög ålder. Äldre människor tycker det är så viktigt att de är beredda på att anstränga sig mycket för att uppnå självständighet ( Atchley, 1989, 1999; Bring, 2001;Åberg, 2003).
När människan blir äldre tappar kroppen successivt en del av rörelseförmågan. (Bring, 2001).
Det händer utan att man märker det så mycket i vardagen. Det leder till stora problem när vardagslivet kräver hela förmågan. Minskad muskelstyrka ger begränsningar av funktionen, lägre gånghastighet och fallolyckor (Bring, 2001; Tinetti, et al 1986). Att kunna behålla sin fysiska förmåga i vardagen är avgörande för människans välmående och tillfredsställelse (Bring, 2001). Äldre människor använder mycket av sin tid att göra de dagliga aktiviteterna, ADL (Horgas, et al 1998).
REHABILITERING OCH FOLKHÄLSA
WHO (1986) lanserade i slutet av 1940-talet ett bredare hälsoorienterat hälsobegrepp, där hälsa betraktas som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte endast som frånvaro av sjukdom eller handikapp. Hälsobegreppet har utvecklats och sedan 1970-talets slut talar man om Hälsa för alla; numera WHO:s policy. God hälsa ses som en resurs för samhället och för den enskilde individen och inte bara som ett mål.
Rehabilitering benämns som en tertiär prevention. Hälsa inbegriper fyra viktiga värdebegrepp, långt liv, friskt liv, rikt liv och jämlikt liv (Pellmer & Wramner, 2001). Även
Folkhälsoinstitutet (1998) anser att det är viktigt att stödja en positiv hälsoutveckling.
Förutom effektiv behandling vid sjukdom ska kroniskt sjuka individer stöttas till att kunna leva ett bra liv.
Hälsa för alla, Hälsa 21, mål 5 ”Åldras med hälsa” lyder som följer:
”Till år 2020 skall människor över 65 år ha fortsatta möjligheter att kunna njuta av en god hälsa och delta aktivt i samhällslivet”.
Under mål 5 tas två särskilda delmål upp:
- För 65-åringar bör den förväntade återstående medellivslängden liksom förväntad återstående livstid utan funktionshinder öka med minst 20%.
- Andelen 80-åringar som har tillräckligt god hälsa för att bo i en hemmiljö, som tillåter och ger dem möjlighet att behålla sitt oberoende, sin självkänsla och sin plats i samhället, bör öka med minst 50% (WHO, 1999).
”I Sverige finns en nationell folkhälsopolitik. En övergripande del är att samhället skapar förutsättningar för alla människor. Extra viktigt är det att hälsan förbättras för de människor som har störst ohälsa. Människor som är 80 år och äldre är en av dessa grupper. Det finns idag elva målområden och äldre omfattas inte bara av ett målområde utan berörs av alla målen”
(Folkhälsoinstitutet, 1998). Efterfrågan på hälso- och sjukvård och dess möjligheter till vård och behandling är större än tillgängliga resurser. Konsekvensen av detta innebär att prioriteringar är nödvändiga. Som stöd, underlag och vägledande i det arbetet finns prioriteringsutredningen ”Vårdens svåra val” (SOU 1995:5).
En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård – målområde 6.
Hälso- och sjukvården har en viktig roll för den långsiktiga hälsoutvecklingen genom sin breda kompetens och kontaktytan gentemot befolkningen. Arbetet behöver bli bättre i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektivet. Ett viktigt arbete som hälso- och sjukvården ska bidra med är att minska mängden sjukdomar, minska handikapp och smärta.
Ett annat angeläget område är att underlätta för kroniskt sjuka att leva ett bra liv trots sin sjukdom.
”Ett utvecklat samarbete mellan landsting och kommuner är av stor vikt för ett framgångsrikt folkhälsoarbete, särskilt mot bakgrund av att reformer och strukturella förändringar under 1990-talet har inneburit att tidigare samarbeten tunnats ut” (FHI, 2004).
”Förutom ett generellt ansvar för god hälsa i befolkningen och ett förebyggande arbete mot ohälsa (HSL 1982: 763), har man även ett ansvar att upplysa om förebyggande metoder mot skada och sjukdom”. Enligt regeringen är det en nyckelroll i folkhälsoarbetet. Det är i vardagsarbetet med patienterna som hälso- och sjukvården har sina största möjligheter till folkhälsoarbetet. För människor med större sårbarhet än andra är det viktigt att stödja en jämlik hälsoutveckling. Det är viktigt att redovisa vilka orsaker det finns till ojämlikheter i hälsa. En annan viktig del är att delta i förebyggande insatser. För att komma fram till bra folkhälsoarbete är det viktigt att det finns ett bra samarbete mellan kommuner och landsting.
Många insatser för människor kommer till sin fulla rätt först genom ett samarbete mellan landsting och kommuner på bred front. Via den folkhälsovetenskapliga och samhällsmedicinska kompetens som hälso- och sjukvården har, spelar den en viktig roll i regionernas och nationella myndigheternas strategiska arbete för att främja hälsan inom sina områden. En hälsofrämjande helhetssyn för samman medicinsk diagnostik och behandling med patientens självupplevda hälsa. Detta förhållningssätt har stark förankring bland patienter och deras anhöriga ( FHI, 2004:33).
HEMREHABILITERING
Allt kortare vårdtider medför att den fortsatta rehabiliteringen utanför sjukhuset blir allt viktigare. Resurserna i öppenvård är idag otillräckliga. I landet förekommer olika hemrehabiliteringsinsatser för patienter efter sjukhusvistelse. Patienter som rehabiliteras akut inom slutenvården kan ha svårt att överföra inlärda färdigheter till hemmiljön. De förlorar ofta sina återinlärda funktioner efter en tids vistelse i hemmet utan rehabilitering. En studie visar att ett år efter utskrivningen från sjukhuset har hälften av en grupp strokepatienter svårt att klara det dagliga livet. Flera undersökningar visar att den som drabbas av stroke isolerar sig och har svårt att återta sin normala livsföring. Anhöriga ställer upp med betydande insatser för strokepatienter (Hammarbäck et al, 1994).
Återhämtning efter hjärnskada pågår under lång tid. Strokepatienter behöver kontinuitet och regelbundenhet. Hemmiljön lämpar sig på flera sätt väl som utgångspunkt för träning.
Patienten drar nytta av sin gamla struktur i rehabiliteringsprocessen. Träningen kan utgå från gamla vanor och tidigare livsmönster och på så sätt stöds och motiveras patienten att utnyttja sin funktionsförmåga (Hammarbäck et al, 1994).
De flesta patienter som opereras för höftfrakturer återfår inte den funktion som de hade innan frakturen. Dessa patienter har fått traditionell rehabilitering på sjukhus i form av träning (Hauer, et al 2002).
Om man ger intensiv ambulerande rehabilitering under en längre tid och startar snabbt efter operationen klarar patienten i större utsträckning att behålla den funktion som man uppnått.
För att öka styrkan och funktionsförmågan efter en höftoperation behövs träning med belastning. För att behålla funktionen man uppnått efter höftoperationen är det viktigt att funktionen följs regelbundet. En studie av Hauer m. fl. (2002) visar att när man slutade med träningen förlorade patienten en viss funktion. Därför bör man följa upp och ge kontinuerliga träningsinstruktioner. Enligt Tinetti (1999) är den traditionella rehabiliteringen av höftfrakturpatienter inte effektivare än hemrehabilitering. Man har jämfört med andra studier där man fann ett större behov av hemtjänst med den traditionella rehabiliteringen i jämförelse med hemrehabilitering. Detta är en viktig aspekt när man ska minska hemtjänsttimmar.
Hos äldre strokepatienter som fått intensiv hemrehabilitering i tre månader såg man en ökning av den hälsorelaterade livskvaliteten. Man upptäckte även att de ökade det sociala deltagandet (Ryan, 2006). I Israel finns det en population av patienter som överlevt en stroke. De hade ett rehabiliteringsbehov där det behövdes rehabiliteringspersonal som sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Denna rehabilitering kunde man väl tillgodose i hemmet. Man såg en kostnadsbesparing och effektivitet på kort och lång sikt med hemrehabilitering när det gällde dessa patienter (Weiss et al, 2004).
Hemrehabiliteringsprojekt i Sverige
Det finns goda exempel på hemrehabiliteringsprojekt även om de är få. I äldrevårdsutredningen framhålls bland annat Östersund, Skellefteå, Marks och Svenljunga, Vaxholm, Finspång och Nordvästra Stockholm som föredömen. Kännetecknande för dessa exempel är att politiska beslutsfattare sett möjligheterna och också vågat fatta nödvändiga
beslut. Om dessa exempel ska bli uthålliga och bidra till en varaktig förändring i hela landet krävs åtgärder på nationell nivå (Sjukgymnastförbundets remissvar, 2004).
Hemrehabilitering i Östersunds kommun
Kommunen i Östersund gjorde år 2000 en rejäl satsning på hemrehabilitering och investerade tio miljoner kronor i Rehab 2000, ett samarbetsprojekt för tidig och samordnad rehabilitering med målet att bibehålla eller sänka hemtjänstkostnaderna och kunna erbjuda rehabilitering i hemmet. Kommunen vågade investera i ett rehabiliterande synsätt genom att inrätta 22 nya heltidstjänster, varav 17 sjukgymnasttjänster och fem tjänster för arbetsterapeuter. Avsikten var också att öka både anhörigas och vårdpersonalens delaktighet i rehabiliteringsprocessen.
Ansvariga ville se om tidiga rehabiliteringsinsatser av sjukgymnast och arbetsterapeut gav vinster för alla inblandade, vilket projektet också har visat. Ansvarigt kommunalråd menar att det blivit rena sparbössan och det är inte bara pengar som sparas utan det finns ytterligare vinster av satsningen. Fler äldre klarar sig själva och anhöriga känner sig tryggare. Personalen känner mycket större tillfredsställelse och statusen i hemtjänstarbetet har ökat, vilket fått till följd att personalomsättningen minskat. Rehabiliteringspersonalens arbete syftar till att bibehålla eller förbättra funktioner så att vårdtagaren behåller sin självständighet så länge som det är möjligt. Det kan vara trapp-, balans- och/eller gångträning, behandling mot smärta eller förhindra stelhet. Det kan också bestå av bedömningar, hjälpmedelsutprovning, hemträningsprogram och aktivitetsträning både praktiskt och socialt (Sjukgymnastförbundets remissvar, 2004).
Resultatet i Östersund har visat på att kommunen kan hålla nere kostnaderna för hemtjänst men det är svårt att säga en exakt summa, men man ser ekonomiska vinster. Brukarnas bedömning är entydigt positiv där man uttrycker sig i olika termer (”hade de inte varit här hade jag hamnat på särskilt boende”.., ”viktigt med tryggheten och stödet man fick att klara sig”.., ”jag hade aldrig tagit mig ut mer”..). (Muntlig kommunikation Maritha Månsson Östersunds kommun, November 2006).
Hemrehabilitering i samverkan i Vännäs kommun
Försöksverksamheten med hemrehabilitering har genomförts i Vännäs där syftet var att få patienternas funktionsförmåga och aktivitetsförmåga att utvecklas. Ett annat syfte var att
förhindra att patienterna åter läggs in på sjukhus eller behov att flytta till särskilt boende.
Detta sker genom ett samarbete mellan kommunen, slutenvården, vårdcentralen och anhöriga.
Patientgruppen upplever rehabilitering i hemmet som mycket värdefullt. Rehabiliteringen som sker i hemmiljön har stor betydelse för motivationen, tryggheten, problemlösning och problemanalys. Kostnaderna som blir av rehabiliteringsinsatserna tar en viss tid att återbetalas. Rapporten visar att det finns en potentiell framgång för insatser som är riktade ur prioriteringssynpunkt för denna patientgrupp (Äldrecentrum Västerbotten Rapport, 2003:2).
Hemrehabilitering för personer som insjuknat i stroke, Älvsbyns vårdcentral
Personer med stroke vid Älvsbyns vårdcentral har möjlighet till hemrehabilitering efter insjuknandet av stroke. Träningen sker på sjukhuset i en tillrättalagd miljö som inte liknar patientens hemmiljö. Även om patienterna klarar vissa moment på sjukhuset är det inte säkert att dessa färdigheter kan överföras till hemmiljö. Studier från projektet visar att rehabilitering i hemmet för vissa strokepatienter kan ge bättre effekt på kortare tid jämfört med traditionell rehabilitering.
Syftet med projektet var att utarbeta ett vårdprogram för hemrehabilitering av strokepatienter.
Hemrehabiliteringen bedrivs av sjukgymnast och arbetsterapeut i primärvården och är en länk i vårdkedjan mellan slutenvården och primärvårdens dagsjukvård (Viklund et al, 2000).
Svensk forskning inom hemrehabilitering
Flera rapporter visar att rehabilitering i hemmet utförd av hemrehabiliteringsteam har positiva effekter på individens fysiska funktioner, aktivitetsförmågor, upplevelse av trygghet och självständighet (Lindberg et al, 1997; Johansson, 2004; Ericson, 2002).
Svensk forskning visar att hemrehabilitering av strokepatienter är effektivt ur flera synvinklar.
Dels minskar man antal dagar inneliggande på sjukhus, dels ses ingen ökning av insatser från hemtjänsten. Samtidigt får patienten mer möjlighet att medverka i rehabiliteringen och de känner sig mer nöjda ( Widén Holmqvist,1997; Von Koch, 2000).
Den geriatriska rehabiliteringen har utvecklats i de nordiska länderna. Specifik rehabilitering för äldre patienter är komplicerad, den blir effektiv om patienterna får träna tidigt med
rehabiliteringspersonal. Den intensiva regelbundna träningen är viktig. Rehabiliteringen blir effektiv om målsättningen är klar för patienten. Hela teamets bedömning och målsättning är viktig för målet. Teamets medlemmar utgör olika professioner som sjukgymnast och arbetsterapeut med flera. Det är viktigt med regelbundna bedömningar av rehabiliteringsmålet. Målet förändras allt eftersom patienten tränar sin förmåga och därför är det viktigt att det sker bedömningar kontinuerligt (Jonsson et al, 2003).
Sjukgymnasterna Widén Holmqvist och von Koch har i en studie följt patienter som fått hemrehabilitering de första tre månaderna efter insjuknandet i akut stroke, där resttillståndet för dessa patienter var måttlig funktionsnedsättning. Hemrehabiliteringen visar ingen statistisk signifikant skillnad i jämförelse med den traditionella rehabiliteringen som sker inom slutenvården. En vidare analys visar att den funktionella förmågan och gången förbättrades med hemrehabilitering, även ADL förbättrades. Man såg även att patienterna blev mer socialt aktiva. Denna rehabilitering kan vara att föredra istället för rehabilitering på sjukhus om det följs upp efter sex månader och tolv månader. Detta kan bekräfta effektiviteten på träningen och visa på betydelsen av besparingen inom sjukvården. Hemrehabiliteringen belastar sjukvården mindre eftersom man såg en minskning av antal dagar som patienten är inneliggande på sjukhus från 29 till 14 dagar. Detta blir 52 % färre vårddagar på sjukhus (Widén Holmqvist & von Koch, 1998).
Hälsoekonomiska och organisatoriska aspekter med hemrehabilitering har undersökts i sydvästra Stockolm. Gruppen som utvärderades bestod av 15 strokepatienter. Efter en vecka från insjuknandet klarade de av att äta och var kontinenta. Till 92% var patienterna nöjda med omhändertagandet. Uppföljning gjordes efter 3 månader och en statistisk signifikant förbättring hade skett i personlig och instrumentell ADL, motorik i övre och nedre extremiteter, balans, koordination och förflyttning. Det skedde bara små förändringar mellan 3 och 12 månader efter insjuknandet. En subjektiv skattning gjordes som visade på störst förbättring mellan 3 och 12 månader efter insjuknandet när det gäller hushållsgöromål, fritidsaktiviteter, psykisk balans, kommunikation och gång. 20% av patienterna fick hjälp av hemtjänst och 75% fick hjälp av anhöriga. Medelvårdtiden på sjukhuset var 14 dagar för utvärderingsgruppen och 27 dagar för kontrollgruppen. Medeltalet för hembehandlingar uppgick till 11. Varje besök tog 3,2 timmar, 60% var direkt patienttid. Från denna studie som gjordes 1996 var genomsnittskostnaden efter insjuknandet under första året 127 730 kronor (Holmqvist Widén, 1996).
Strokepatienter som får träna med rehabiliteringspersonal i sin hemmiljö tog egna initiativ och uttryckte sina mål med vad de ville uppnå. Detta såg man inte hos patienter som tränades på sjukhus. Skillnaden i beteendet hos personalen var olika beroende på om de tränade patienter i hemmet eller på sjukhus. När personalen tränade patienter på sjukhus använde de sig av en expertroll och lärarroll, när träningen skedde i hemmet använde de flera roller, som gäst, vän och expertroll. När patienterna tränades i hemmiljön och talade om sina mål intog personalen en expertroll (Von Koch et al, 1998).
Enligt SBU beskrivs hemrehabilitering som ”Läkarledd teamverksamhet med inriktning på rehabilitering. Behandlingen sker i patientens hem. Sjukgymnast och/eller arbetsterapeut ska finnas med. Andra personalkategorier kan ingå”. Detta blir inte samma sak i det praktiska arbetet, trots försök till gränssättning, hemrehabilitering är verksamheter som skiljer sig stort åt på olika ställen. Att jämföra resultat, hur mycket resurser som används eller förändringar över tid blir inte rättvisande (SBU, 1999).
Enligt egen erfarenhet är jag av den uppfattningen att i den kommunala rehabiliteringen saknas läkarmedverkan. I den praktiska verkligheten är den del som anses vara läkarledd exempelvis restriktioner vid vissa frakturer, tydlig genom att det skrivs remiss vad som får göras rehabiliteringsmässigt och uppföljningar som ska göras hos ortoped. När det gäller den övriga pågående rehabiliteringen inom kommun finns liten eller ingen kontakt med läkare.
För övrigt räknar man med och det krävs att kunskapen finns hos sjukgymnast och arbetsterapeut vad som får göras rehabiliteringsmässigt. Detta gäller även övriga diagnoser.
Läkare finns inte anställda i kommunen och man har ingen rutin att träffa landstingsanställda läkare, vilka dessutom är svåra att nå via telefon.
HEMREHABILITERINGSPROJEKT I KRISTINEHAMNS KOMMUN
Fördelarna med hemrehabilitering uppmärksammades av personal vid rehabiliteringsenheten i Kristinehamns kommun. Man gjorde bland annat studiebesök i Karlskoga kommun och tog del av deras verksamhet med hemrehabilitering. Det fanns även intresse för hemrehabilitering från fler yrkesgrupper inom Kristinehamns kommun. En biståndshandläggare som deltagit i en kurs om rehabilitering såg vinster med hemrehabilitering ur ett brukarperspektiv och såg
samtidigt behov av ett större samarbete mellan yrkesgrupper för att möjliggöra satsningar med hemrehabilitering. Hemrehabiliteringens effekt skulle förutom vinster för den enskilde ge ekonomisk vinst för kommunen i form av minskade hemtjänsttimmar. Två distriktssköterskor och en sjukgymnast gjorde studiebesök i Östersund där de fick ta del av hur Östersunds kommun hade lyckats med sitt projekt med satsningar på rehabilitering. Marita Månsson, ansvarig för rehabiliteringsprojektet i Östersund inbjöds till Kristinehamn där hon på ett seminarium förmedlade innehåll och praktiskt tillvägagångssätt samt vinster med hemrehabilitering.
Idén om hur ett team skulle vara sammansatt och hur de praktiskt skulle arbeta dels med brukaren, dels inom teamet samt vinsten för den enskilde och att det skulle medföra en ekonomisk vinst för förvaltningen, framfördes till ledningen. Ledningen som förankrat projektidén hos nämnden ställde sig positiva till att starta projektet i liten skala d v s att det endast skulle rikta sig till patienter/brukare inom ett begränsat geografiskt område.
Under perioden september 2003 – maj 2004 genomfördes således en pilotstudie i Kristinehamns kommun med 10 patienter som rehabiliterades i hemmet. Avsikten med pilotstudien var att ta fram en arbetsmodell för hemrehabilitering, att påvisa vinst för den enskilde individen som fått hemrehabilitering samt att antalet hemtjänsttimmar skulle minska, vilket i sig då innebär en ekonomisk vinst för kommunen.
Efter presentation, av pilotprojektets resultat för den politiska och omvårdnadsförvaltningens ledning, beslutades att hemrehabilitering skulle utvidgas till ett treårigt projekt. Det benämndes ”Kristinehamns projektmodell”, vilket skulle pågå under åren 2005 – 2007 med en årlig avstämning avseende den ekonomiska effekten. Om projektet inte ger en ekonomisk vinst skall det avbrytas även om det inte gått tre år.
Kristinehamns projektmodell innebär
- att det ges möjlighet till fler träningstillfällen för den enskilde patienten
- nära samarbete mellan övriga yrkeskategorier genom en utvecklad mötesstruktur - att kontinuerliga möten hålls så att all inblandad personal är uppdaterade om patientens målsättning och träningsplan, vilka utformas tillsammans med patienten
- att alla inblandade yrkeskategorier ska arbeta med rehabiliterande förhållningssätt
Hemrehabiliteringsprojektet innebär också att arbetsterapeuter och sjukgymnaster ska implementera ett rehabiliterande förhållningssätt till vårdpersonal i projektet och i hela kommunen. Projektets andemening sammanfaller med de mål som finns angivna inom omvårdnadsförvaltningen samt vad som uttrycks i nämndens inriktningsmål.
Inriktningsmålet lyder: ”Kristinehamns omvårdnadsverksamhet skall sätta den enskilde i centrum genom att ge god vård, omsorg och rehabilitering och därigenom skapa god livskvalitet. Detta ska vi uppnå med hjälp av kunskap och beprövad erfarenhet”.
Enligt omvårdnadsförvaltningens verksamhetsplan för år 2005-2007, som är tagen av nämnden, framträder tre tydliga mål: ”Trygghetsmål, Utvecklingsmål och Ekonomi i balans”.
De två första målen är nationella och har presenterats av Socialstyrelsens äldreberedning (SOU 2003:91). Ekonomi i balans är omvårdnadsförvaltningens eget uppsatta mål då verksamheten har given rambudget att följa.
Trygghetsmålet: Alla människor skall kunna åldras i självständighet med möjligheter att vara aktiva och ha inflytande över vardagslivet samt med tillgång till god vård och omsorg.
Utvecklingsmålet: Alla människor skall oavsett ålder kunna utvecklas som individer, påverka och bidra till samhällsutvecklingen samt bemötas med respekt (SOU 2003:91).
TEORETISK UTGÅNGSPUNKT
I svensk teoriforskning betraktas rehabilitering som en process; rehabiliteringsprocessen fokuserar individen. Framgångar inom rehabilitering bestäms av individuella, arbetsmässiga och åtgärdsmässiga faktorer (Socialstyrelsen, 2000). Fugl-Meyer m fl. (1992) betraktar rehabilitering som en copingprocess, som syftar till att människan ska återuppleva livstillfredsställelse. Forskarna har arbetat utifrån en tradition, som analyserar påfrestningar med hjälp av begreppen hantering, anpassning och coping (Lazarus & Folkman, 1984).
Människan skapar under livet en handlingsrepertoar, som hon använder sig av för att kunna uppnå vissa uppställda mål. Vid skada, sjukdom eller funktionsnedsättning förändras
individens möjligheter att utnyttja repertoaren och ett avstånd uppstår mellan individen och målen. Tillfredsställelsen i livet blir då svårare att uppnå, och individen upplever en stressituation när hon under rehabiliteringen försöker återfå livstillfredsställelsen.
Rehabiliteringen måste därför inriktas antingen på en omstrukturering av de använda repertoarerna för att trots funktionsnedsättningen nå samma mål eller på en re-orientering dvs att förändra repertoaren mot ändrade eller förnyade mål (Socialstyrelsen, 2000).
Coping definieras utifrån en anpassningspsykologisk tradition (Lazarus & Folkman, 1984).
Begreppet coping står för individens strategier, förmåga och sätt att hantera påfrestande situationer och kan förklaras som en process, som är till för att återvinna tillfredsställelsen.
Enligt Lazarus & Folkman (1984) har coping två huvudfunktioner: att ändra situationer som orsakar besvär och påfrestningar (problemfokuserad coping) och/eller att reglera upplevelser av besvär eller påfrestningar (känslofokuserad coping).
Coping har också anknytning till den hälsopsykologiska traditionen och Antonovskys teori om salutogenes (Antonovsky, 1991). Hans salutogena perspektiv är kopplat till frisk- och skyddsfaktorer och har blivit en utgångspunkt i det hälsofrämjande arbetet. Känsla av sammanhang – KASAM – ”uttrycker i vilken utsträckning man har en genomträngande och varaktig men dynamisk känsla av tillit till att de stimuli som har med ens inre och yttre värld under livets gång är strukturerade, förutsägbara, begripliga, möjliga att hantera och har en mening”. Meningsfullheten är KASAM-begreppets motivationskomponent. En person med stark KASAM har många copingstrategier att välja på och är därmed inte lika sårbar som den med svag KASAM (Antonovsky, 1991). En stark KASAM ökar chansen till lyckad coping.
Under rehabiliteringen är människan i en situation där aktiviteterna är utforskande och hon befinner sig i ett adaptivt tillstånd – coping. Detta tillstånd syftar till en omstrukturering av repertoaren för att trots funktionsnedsättning nå samma mål som tidigare alternativt en ny repertoar mot modifierade eller nya mål (Socialstyrelsen, 2000).
Kontinuitetsteorins utgångspunkt är att äldre även i hög ålder vill klara sig själva och använda sig av strategier som man använt tidigare i livet. Forskning (Atchley, 1989, 1999; Åberg, 2003; Nyberg, 2006) visar att äldre vill klara sig så mycket som möjligt själva, de vill träna sig till ett oberoende så långt det går och man har en strävan även i hög ålder att kunna utföra invanda aktiviteter. Sjukgymnasten Anna-Cristina Åberg (2003) fann i sin avhandling att
äldre som drabbats av stora funktionsnedsättningar tycker att en självständig aktivitetsförmåga är viktig att bibehålla som en förutsättning för en bra kvalitet i sitt fortsatta liv. De äldre var beredda att lägga ner mycket kraft för att uppnå detta, Åbergs resultat från avhandlingen stämmer överens med kontinuitetsteorin (Nyberg, 2006).
PROBLEMOMRÅDE
Det finns idag olika uppfattningar om huruvida hemrehabilitering ger några ekonomiska vinster eller inte (Cameron, 2000; Claesson, 2000). Dock finns väldokumenterat om vinster för patienten avseende fysisk förmåga och social situation (Widén Holmqvist et al, 1998;
Indredavik et al, 2000). Noterbart är att utvärderingarna har gjorts med ”få variabler” (Widén Holmqvist et al, 1998, Jonsson et al, 2003, Wohlin Wottrich et al, 2004).
För att utvärdera hemrehabiliteringsprojektet avser vi att utvärdera flera parametrar och också över en längre tidsperiod samt jämföra med en kontrollgrupp. Kontrollgruppen erhåller sedvanlig rehabilitering som beskrivits ovan och de bor i ett geografiskt område som inte ingår i hemrehabiliteringsprojektet.
Alla patienter som får hemrehabilitering och som anses kunna redogöra för sina upplevelser och uppfattningar av hemrehabiliteringens effekt ingår i utvärderingsgruppen.
Resultatet av utvärderingen ger vägledning för om satsning på hemrehabilitering är av den betydelsen att insatserna skall erbjudas alla patienter med rehabiliteringsbehov.
Följande mätningar ingår i utvärderingen:
- bedömning av patientens funktionsförmåga, (ADL)
- självuppskattad smärta, upplevelse av trygghet/otrygghet, enligt mätinstrument generell motorisk funktion (GMF)
- hälsorelaterad livskvalitet, enligt mätinstrument Short form 36 (SF 36)
- patienternas upplevelse och erfarenhet av hemrehabiliteringen, via frågeformulär och kvalitativ intervju
- ekonomisk utvärdering, uppföljning av antal hemtjänsttimmar
I denna studie fokuseras patienternas upplevelser och erfarenheter av hemrehabiliteringen.
SYFTE
Syftet med denna studie var att beskriva patienternas upplevda betydelse av hemrehabilite- ring. Undersökningen har en kvalitativ ansats.
METOD
Undersökningsansats
Avsikten med denna studie var alltså att fokusera på patientens upplevelser av hemrehabilitering. Kvalitativ metod ansågs mest relevant då intentionen var att beskriva ett fenomens egenskaper, finna det som var karakteristiskt för det som skulle undersökas.
Forskningsintervjun är enligt Kvale (1997) en mellanmänsklig situation. Det finns ett tydligt syfte och struktur i att få en persons upplevelse av kunskap och företeelse som skapas i dialogen mellan intervjuare och respondent. Intervjuaren påverkar intervjun och styr intervjusituationen. Om patienten inte uppfattar frågan kan intervjuaren förklara och omformulera frågan vilket är en fördel med intervjuer.
Olsson & Sörensen, (2001) betraktar den kvalitativa forskningen som flexibel samtidigt som frågeställningarna kan fördjupas successivt. Andra utmärkande drag är att resultaten grundar sig på ett relativt litet antal individers utsagor.
Urval och datainsamling
Avsikten var att intervjua personer med erfarenhet av hemrehabilitering. Vi avsåg att få spridning avseende kön, ålder, diagnos och olika tidsintervall mellan intervjuerna efter avslutad behandlingsperiod som då kunde vara 3, 6 eller 9 månader. För att ingå i studien krävdes att patienterna kunde kommunicera verbalt och inte ha någon demensdiagnos eller lida av minnesstörningar. Rehabiliteringspersonal i hemrehabiliteringsteamen informerade om vilka intervjupersoner av de 30 patienter som fanns att tillgå vid den tidpunkten som var möjliga att intervjua.
Personlig kontakt togs med de utvalda intervjupersonerna som tillfrågades om deltagande i studien. Information om hemrehabiliteringsprojektet, syftet med intervjun samt om
frivilligheten att deltaga gavs både muntligt och skriftligt. De informerades också om att resultatet av intervjuerna skulle behandlas konfidentiellt.
Intervjuerna ägde rum i deltagarnas hem. Samtalen bandades och skrevs ut i sin helhet. Vid två intervjuer uppstod problem med bandningen, ett tillfälle med tekniskt problem och vid det andra tillfälle var den verbala kommunikationen så otydlig att den ej hördes på bandet.
Varje intervju sparades som elektronisk ljudfil så att möjligheten fanns att lyssna på patienterna om tveksamheter uppstod vid tolkningen. De digitala inspelningar som gjordes vid intervjuerna förvaras anonymt i lösenordsskyddade elektroniska filer och transkriptionerna har arkiverats. Den utskrivna texten av intervjuerna kodades var för sig och bearbetningen skedde fortlöpande.
Den öppna intervjuformen gav patienterna utrymme att själva utifrån sina egna upplevelser och erfarenheter besvara de frågeställningar som vi som intervjuare ledde samtalet mot.
Vid intervjutillfället användes en intervju med frågeområden och vissa mer preciserade frågor. Frågorna var skrivna som stöd för intervjuarna och formulerades utifrån hur samtalets innehåll utvecklades. Nedanstående frågeområden togs upp vid intervjun:
-förväntningar på rehabiliteringen
-kvarboende i hemmet
-trygghet
-utveckling
-annat
Sammanlagt intervjuades 14 personer varav 10 personer var kvinnor och fyra personer var män. Fem personer hade diagnosen stroke och nio personer hade höft-, ben- eller armfraktur.
Åldersspridningen var mellan 50 och 81 år. Intervjuerna utfördes av KG eller IB.
Databearbetning
I den här intervjustudien, att fråga om patientens upplevelse/erfarenhet av hemrehabilitering har utgångspunkten varit att använda metoden ”content analysis”(innehållsanalys) vid insamling och bearbetning av data.
Graneheim och Lundman (2004), som beskriver de olika skikten inom innehållsanalysen, visar på bredden av de tolkningsmöjligheter, som ryms inom begreppet. De beskriver att begreppet utvecklats från att tidigare under 1950-talet, ha varit en analysmetod, som användes i kvantitativ forskning till att, under 80- och 90-talet användas för att inkludera tolkningar av latenta budskap i det undersökta materialet. Det är möjligt att analysera den aktuella analysenheten (t.ex. intervjuutskrifter) med varierande grad av abstraktion, det beskrivna, manifesta innehållet och det tolkade, latenta budskapet.
Bearbetning har skett manuellt och fortlöpande. Vid kodningen har varje intervju lästs igenom rad för rad för att söka nyckelord och hela textstycken har gett underlag till att förstå individernas uppfattningar. Personerna som intervjuat har kodat intervjumaterialet var och en för sig och därefter jämfört kodningen. I stort sett har det varit överensstämmelse i kodningen av intervjumaterialet frånsett en del olikheter i ordval. Då det inte varit helt samstämmigt har intervjumaterialet lästs om, ibland flera gånger. Någon gång har det också krävts en tillbakagång till den utskrivna intervjutexten då inte bara de verbala orden tolkas in utan också uttryckssätt t ex tonfall. De kodade nyckelorden har sammanförts och grupperats utifrån intervjuguidens frågeområden. Ytterligare bearbetning gjordes där nyckelorden inom de olika frågeområdena kunde sammanföras i nya nyckelord och ge en bild av olika innebörder. I det fortsatta analysarbetet har dessa innebörder delats in och sammanförts i grupper som vi benämnt kategorier, vilka har en inbördes relation. Efter 12 intervjuer inträder en mättnad och inget nytt framkommer och kriterierna för teoretisk mättnad var därmed uppnådd. Materialet beskriver det iakttagbara i texten. Det latenta budskapet innehåller sambandsaspekter som innefattas i en tolkning av textens dolda budskap såsom beskrivs av Graneheim & Lundman (2004).
Etiska aspekter
En etisk prövning är gjord vid Karlstads Universitets forskningsetiska kommitté. Studien godkändes 2006-09-06. (C 2006/258)
Urvalet och antalet intervjuer styrdes utifrån analyserna som gjordes efter varje intervju. Alla forskningsetiska krav beaktades när det gäller information, samtycke, konfidentialitet och i mötet med patienterna. Alla upplysningar behandlades anonymt och namnen på patienterna avkodades så att enskilda personer inte kunde identifieras. De inspelade banden förvarades i låst skåp på expedition vid Omvårdnadsförvaltningen i Kristinehamns kommun. Efter utskriften raderades den digitala inspelningen från banden. De digitala inspelningarna av intervjuerna och de verbatima transkriptionerna förvaras som lösenordsskyddade filer i hemkatalogen endast tillgänglig för författarna, vilket innebär att etiska förhållningsregler har efterföljts. Antalet deltagare uppgick till 14 personer med överrepresentation av kvinnor men det speglar verkligheten. Risken för intervjuareffekt bedömdes vara liten då forskarpersonerna och intervjuaren inte hade någon tidigare relation (Kvale, 1997).
RESULTAT
Resultatet av intervjuerna och analysarbetet ger en bild av att individer strävar efter, har en vilja och önskan till att kunna klara sig själv i sin vardag. Genom kodning och vidare bearbetning utkristalliserades sedan åtta kategorier. Följande (kategorier) områden framkom:
Självförtroende, Motivation, Kunskap/insikt, Fysisk förmåga, Trygghet, Personalens bemötande/agerande och Hjälpmedel samt Oberoende. Kategorierna interagerar med varandra i olika grad men med inriktning att nå målet att vara oberoende. Man kan se olika nivåer på kategorierna, vilket beskrivs i en modell, figur1. Modellen illustrerar tre indelningar där Oberoende är centralt och kategorierna Självförtroende, Kunskap/insikt, Fysisk förmåga, Trygghet och Motivation ligger inom individens egen kapacitet medan kategorierna Hjälpmedel och Personalens bemötande är utanför individens kapacitet. Kategorier är delvis beroende av varandra och de interagerar med varandra som varierar över tid och i olika situationer. Modellen kan sägas höra hemma i en tradition av ekologiska modeller.
personalens bemötande/agerande självförtroende
oberoende
motivation trygghet
kunskap/insikt fysisk förmåga
hjälpmedel
Figur 1
Modell för hemrehabiliteringspatienters strävan efter oberoende.
Personalens bemötande/agerande
När patienten börjar sin rehabilitering (i hemmet) har han/hon svårt att veta hur bra han/hon kan bli.
Du ska bli bra, sa hon, och det var något som fastnade i mitt huvud, du ska bli bra, ja..
Patienterna (personalen informerar om resultat) har också svårt att veta vilka rörelser och vilken belastning de kan utföra. Personalen kan informera vad de får/kan göra i rörelser och vilken belastning som är aktuell samt ge vägledning om hur bra de kan bli.
De kommer imorgon och då ska vi se till att du får lära dig och gå inne och gå till toaletten Det gick så kvickt tyckte jag med det här, det var så bra med den här insatsen på toaletten…
Personalens information/handledning ger patienten kunskap och insikt om betydelsen av träningsmomenten.
Jag lärde mig svänga ut med benen, och jag hade aldrig ont när jag låg i två månader då…
Genom att personalen ger patienten kunskap om vilka mål som är möjliga att nå påverkas motivationen för rehabiliteringens syfte.
Viktigast med hemrehab, att jag fick gå i trappan upp och ner, så jag kände mig trygg…
Samtidigt uppskattar patienten personalens positiva sätt att vara, de ger tillfälle till trivsamma stunder.
Väldigt viktigt att det kom en person, inte bara man läser på papper och grejer hur man ska göra, utan det var viktigt med den sociala biten…
Personalens sätt att informera ger träningen syfte och innehåll. Det medför en ökad motivation. Tydlig information till patienterna är också viktig för förväntningar hur bra man kan bli, annars finns risk för besvikelse på vad de klarar.
Om de talade om vad jag hade att vänta mig då hade jag inte varit så dålig dom första åren…
Sammanfattningsvis har rehabiliteringspersonalens bemötande betydelse. Att tro på patienterna, att de kommer att klara olika delar, ge positiv uppmuntran och instruktioner beskriver patienterna som viktiga. Tryggheten och sättet att ge/visa information till stroke och höftfrakturpatienter är väsentlig. Man litar på rehabiliteringspersonalen att de informerar rätt vad som får göras i form av träning. De känner en trygghetskänsla hos rehabiliteringspersonalen som är viktig för att de ska tro på sig själva att kunna utföra vissa moment som ger patienterna en förbättrad funktion.
Fysisk förmåga
Patienterna beskrev det som mycket besvärligt när den fysiska förmågan sviktade så att de dagliga aktiviteterna inte kunde utföras. Initialt upplevdes de fysiska övningarna ansträngande.
Först var det jobbigt, väldigt jobbigt men jag har lätt att rätta mig efter, gick bra, kände själv att det var väldigt bra, hon tränade balansen på mig…
Att återfå den fysiska förmågan och kunna klara sig själv upplevdes tillfredsställande och patienterna överraskades av att förbättring kom så snabbt.
Sjukgymnastiken absolut viktigast för mig, armträningen också viktig…det är saker som jag inte klarade innan träningen som jag klarar nu…tränade påklädningen…
Rehab gjorde så jag fick upp armen, det gick väldigt fort egentligen…
Jag lärde mig svänga ut med benen, och jag hade aldrig ont när jag låg i två månader då…jag kan ju gå nu…så att jag fick träna att gå uppför trappan, det som var bekymret…det var ju väldigt att de kom tidigt så jag fick träna så tidigt, och jag kände att jag blev faktiskt bättre med de här rörelserna som jag skulle göra…
Kunde inte duscha till att börja med, nu klarar jag allt, lagar mat, städar…
Övningar som stärkte den fysiska förmågan kunde också minska besvärande smärta.
Förut hade jag ständig värk dag och natt, har mindre värk nu, träningen har bidragit, fått igång muskler, hade mätinstrument som såg hur mycket det förbättrar sig…
Sammanfattningsvis kan sägas att förmågan till en självständigare vardag är viktig ur olika synvinklar utifrån varje individ och detta bidrar den fysiska förmågan mycket med.
Kunskap/Insikt
Kunskap och insikt om sin situation var viktigt för patienterna, dels att förstå sitt tillstånd, dels att förstå möjligheterna till förbättring ch hur detta bäst åstadkommes. Vid övningsmomenten fick vårdtagarna bevisen för vad de kunde klara av.
Förväntningarna infriades… de kom till mig det gör så mycket…man trodde ju att man inte kunde klara av någonting när man kom hem, så var det ju inte, det gick ju bra…först var jag väl negativ till hemrehab, det gick ju jättebra, det var ju skönt att de kom hem…var ju nedstämd och såg allt i svart, men det var en kick att få komma hem…
Det fick jag inpräntat, det sitter i att jag skulle ta ut benet först så här och hålla i innan jag lyfter mig upp, det sitter faktiskt i än…
Kunskap erövrades delvis genom praktiska moment och det ger insikt om träningseffekten.
Vänstra armen och handen har inte blivit så bra och det har jag accepterat att den inte blir bra, jag använder den ändå…
Hade förväntat att jag skulle få mer träning…vilka framsteg jag egentligen gjorde fort, nu kan jag klä mig och sätta mig och duscha, jag fick en annan frihet…
Sammanfattningsvis kan man säga att insikten och kunskapen har ökat i stort för patienterna efter rehabiliteringsperioden. Flera insåg att de klarade sig bättre hemma än de förväntat sig, att rörelseförmågan ökat och givit trygghet att klara mer. Att träningen bidragit till att kunna bo kvar hemma. Någon hade förväntat sig mer träning men insåg samtidigt vilka framsteg som gjorts och som bidragit till en annan frihet.
Självförtroende
Patienterna upptäckte till sin glädje att de klarade av fler och svårare moment än vad de trodde var möjligt från början. Detta gjorde att de vågade prova på svårare utmaningar.
Jag var jättelycklig när jag klarade att fixa lite mat till mig…när jag ska duscha är det lite spännande, det är väl det att man är så rädd att det ska hända något och man inte orkar och så, men det har gått bra…
Det fanns även en rädsla för att något skulle hända.
