Starrin (1996) redogör för hur Glaser och Strauss menar att man ska läsa in rele- vant litteratur först efter att kategorierna är utvecklade, detta gäller både veten- skaplig litteratur och litteratur kopplat till teorierna. Risken finns, menar upp- hovsmännen till metoden, att man som forskare skapar sig förutfattade meningar som sedan påverkar resultatet i studien. Risken kan bli att man underordnar sig auktoriteter vilket riskerar att motverka kreativitet, skapande och ett öppet sinne. Samtidigt menar Starrin (a a) att det finns en risk att vara för lite inläst eftersom det kan leda till en slags naivism vilket innebär att man i tolkningarna av resultatet inte förmår att teoretisera och endast uppnår en kunskap som redan finns (så kal- lad ”common sense-kunskap”). Som en markering utifrån metoden har därför ru- briken ”tidigare forskning” placerats längre fram i uppsatsen, istället för som brukligt är i början. Detta för att betona att, i enlighet med metoden, lästes artik- larna först efter att intervjuerna var gjorda. Anledningen var en önskan att inte ha några förutfattade meningar som styrde intervjufrågorna direkt eller indirekt. Även när det gällde den teoretiska referensramen påbörjades inläsningen ganska sent även om en grundläggande kunskap om symbolisk interaktionism inte går att undvika i metodlitteraturen.
I sökningar på litteratur och artiklar i Malmö Högskolas databaser gick inte att hitta så mycket kopplat till syftet och frågeställningen i denna studie. Det hade också varit möjligt att utöka sökningen till att gälla andra människobehandlande organisationer och se vad som beskrivs om övergången från medarbetare till chef i de sammanhangen men min slutsats är att det inte är relevant att på denna nivå att göra en sådan jämförelse. Två artiklar matchade dock sökningen och tangerar äm- net i denna studie och har resultat som är intressant att diskutera i jämförande syf- te. Mer om detta återfinns i resultatdiskussionen.
Paths to nursing leadership
En studie gjord av Bondas (2006) identifierar fyra olika vägar som gör att sjuk- sköterskor blir chefer. Studien är gjord på ett strategiskt urval av 68 finska chefer inom sjukvården (benämns som nurse leaders men det finns inte beskrivet om det endast är första linjens chefer som deltar i studien) som i sin grundprofession är sjuksköterskor. Studien är utförd med hjälp av en semistrukturerad enkät med både öppna och slutna frågor. Studien har en kvalitativ ansats men beskriver ock- så kvantitativa data. Syftet med studien var att utifrån sjuksköterskans chefsper- spektiv undersöka vilka deras erfarenheter var att bli ledare inom sjukvården och få en chefsposition. Resultatet visade att det fanns variationer på vilket sätt sjuk-
sköterskorna hade gått in i ledarrollen och fått en chefsposition. I studien fram- kom fyra vägar (paths) med olika karaktär:
1) ”Idealets väg” (The Path of Ideals) karaktäriseras av ett personligt enga- gemang och ett medvetet val att vilja bli chef. Centralt för dessa chefer var en vilja att söka ny kunskap och utbildning. En viktig drivkraft var att utveckla omvårdnaden och en stark önskan att skapa en ”ideal” avdelning utifrån sina tankar. Dessa chefer betonade sin vilja att sprida entusiasm, lyssna, vara ärliga och lojala. De hade också haft erfarenheter av både sämre och bättre sjuksköterskechefer tidigare vilket på olika sätt hade in- fluerat dem i deras beslut att bli chef. Vissa hade förebilder som påverkat dem i positiv riktning.
2) ”Karriärvägen” (The Career Path). I denna grupp fanns de sjuksköterskor som hade intresset och ambitionen att bli chefer. De var intresserade av att besluta, arbeta dagtid, ha mer frihet i organisationen och högre lön. De kände också att de hade mer att ge än att ”bara” arbeta som sjuksköterska och eftersträvade en personlig utveckling. De beskrev att de tidigt sett sig själva som ledare eller uppfattats som informella ledare. Ett gott självför- troende var också ett framträdande drag hos denna grupp.
3) ”Slumpens väg” (The Path of Chance). Denna väg var passiv, nyckfull och kom till sjuksköterskan utifrån. Frågan kom från en verksamhet i be- hov av en chef och det var inget hon själv hade sökt utan betraktades som en uppgift som skulle utföras. Dessa personer hade inga höga ambitioner med sitt ledarskap och hade egentligen inte själva tänkt bli chefer. Ofta var det någon annan som hade övertalat dem att bli chef och en egenskap var att de ofta hade den rätta (specialist) kunskapen och hade arbetat någ- ra år som sjuksköterska på samma avdelning.
4) ”Vikarievägen” (The Temporary Path) har likheter med slumpens väg. Här öppnas möjligheten när en chef slutar och sjuksköterskan söker den personens vikariat. Här finns möjligheten att återgå som sjuksköterska om man skulle ”misslyckas” Här ges en möjlighet att prova på en ny position men med en reträttväg tillbaka om det inte skulle visa sig fungera (vilket dock ofta var svårare än väntat).
Slutsatserna i studien visar att sjuksköterskans vägar att bli chefer och ledare ofta är slumpartade och att bristerna i utbildning och utveckling kring ledarskap för sjuksköterskor måste förbättras. Författaren påpekar vikten av ledarskapsrollen för yrket och omvårdnadens utveckling och chefens betydelse som förebild och infly- tande på vården och organisationskulturen. Vården behöver sjuksköterskor som vill bli ledare (en kombination av idealets väg och karriärvägen) inte av egoism utan för att utveckla omvårdnaden och med ett positivt inflytande på sjukvården genom sitt ledarskap.
Bondas (a a) påpekar också i artikeln att det är sällsynt med undersökningar som berör sjuksköterskors motiv och skäl till att satsa på en karriär inom ledarskap men också att förutsättningarna och fortbildning för att bli chefer ser väldigt olika ut i olika länder, vilket gör att jämförelser blir svåra att göra.
From white dress to white collar
I en artikel redogör Rosengren & Ottosson (2007) för hur arbetslivets förändringar påverkar de människor som arbetar i organisationen. Utvecklingen i arbetslivet sker fort och i en ständigt pågående process samtidigt som gamla strukturer och traditioner bevaras i organisationen. Det uppstår på så sätt ett glapp mellan verk-
ligheten och ideologin samt kraven för verksamheten. I studien intervjuades totalt nio personer i Region Skåne varav sex arbetade som avdelningschefer, två stycken som chefer i ledet ovanför avdelningschefer - båda med tidigare erfarenhet av att arbeta som avdelningschef - den sista informanten arbetade i den centrala admi- nistrationen. Åtta av de intervjuade var kvinnor och en var man. Syftet med arti- keln är att identifiera den konflikt i förväntningar som ställs på avdelningschefer och hur de hanterar den inneboende spänningen.
Först ges en historisk återblick kring sjukvårdens utveckling i Sverige och vilka konsekvenser det har fått för ledarskapet. Ur ett ledarskapsperspektiv har rollen som avdelningschef gått från att vara en person som leder ”hands-on” till att le- darskapet alltmer fokuserar på resursplanering och administrativ skicklighet. Trots dessa nya krav som ställs på avdelningschefer så sker rekryteringen av chefer främst bland sjuksköterskor på den egna avdelningen menar författarna. Och frå- gan är om de förändringar som sker i offentlig sektor harmonierar med persona- lens förväntningar.
Informanterna i studien ger uttryck för att dagens hälso- och sjukvård är betydligt mer komplex till sin natur än tidigare vilket gör det mycket svårt för att inte säga omöjligt att kombinera kliniskt och administrativt arbete. Samtidigt som arbetet består av att, liksom det historiskt sett också gjort, lösa dagliga problem och mycket av detta sker oplanerat och reaktivt så förväntas också avdelningschefen att arbeta proaktivt och visionärt samt leda arbetet med att utveckla avdelningen. Cheferna i studien upplevde också en skillnad i förväntningarna från äldre och yngre medarbetare. Den äldre generationens förväntningar var ofta att chefen skulle kunna utföra sysslor i vården samt svara på alla frågor kring patienterna. Dessa medarbetare hade också en bild av att det ”var bättre förr” eftersom deras erfarenheter baserades på den historiska bilden av en avdelningsföreståndare som var delaktig i det dagliga arbetet. Pappersarbete är inte något som räknas och av- delningschefens arbete är inte lika synligt och tydligt som det kliniska arbetet, alltså är administrativt arbete är inget ”riktigt arbete”. Att som avdelningschef utföra ”sjuksköterskesysslor” togs emot mycket positivt av personalen och den chefen som var ”ute” och arbetade fick också mycket uppskattning av personalen. Av cheferna själva ansågs också vara lättare att komma med kritik om man varit ute och arbetat i verksamheten. För att på så sätt få respekt arbetade cheferna kli- niskt utöver sitt administrativa arbete. Dessutom måste också cheferna många gånger akut rycka in och arbeta kliniskt på grund av personalbrist. Detta kopplar författarna till den traditionella bilden av yrket som ett kall. Patienten måste gå före pappersarbetet. De avdelningschefer som inte arbetade kliniskt uppgav att de kände att de saknade den kompetens som krävdes på grund av att det var länge sedan de arbetat som sjuksköterskor och saknade utbildning kring exempelvis utrustning. Samtidigt som de gav uttryck för en bristande kompetens signalerade de också en bristande legitimitet. Den yngre generationen i personalen däremot såg avdelningschefen främst som en administratör enligt avdelningscheferna. Vidare resonerar artikelförfattarna kring yrkesidentitetens koppling till föreställ- ningarna om manligt respektive kvinnligt. Traditionellt sett så är sjuksköterskeyr- ket associerat med kvinnliga egenskaper som empati, känsla och omtanke. Liksom i många andra branscher präglas sjukvården av mönstret att det är kvinnorna som befinner sig i botten av hierarkin och männen i toppen av densamma. Kan det vara så att avdelningschefen ses som en förrädare av sitt kön, som i sin ursprungliga
roll skulle beskydda sina medsystrar, och nu istället vill närma sig männen i top- pen av hierarkin, frågar sig artikelförfattarna. Det framkom också i studien att intervjuade kvinnliga avdelningscheferna upplevde en rollkonflikt medan den manliga sjuksköterskan i studien inte upplevde någon sådan konflikt. Den kvinn- liga chefen riskerar också på så sätt att uteslutas ur den kvinnliga gemenskapen eftersom hon betraktas som en förrädare av sitt kön. Till denna diskussion kring könsskillnader kommer också ett resonemang om klasskillnader. Genom att närma sig läkarna – som symboliserar både manlighet och överklass - är avdelningsche- fen inte bara en förrädare av sitt kön utan visar också en bristande lojalitet och solidaritet med sina medsystrar ”på golvet”.
Som en beskrivning av de dubbla rollerna som avdelningscheferna väntas leva upp till, personalens förväntningar samt kraven från organisationen får kläderna en symbolisk innebörd. En avdelningschef beskriver att när hon klär sig i vita ar- betskläder signalerar att hon är tillgänglig för kliniskt arbete, medan när hon klär sig i privata kläder visar att hon utför sina administrativa sysslor.
METODDISKUSSION
Att som forskare använda sig av kvalitativ metod är att använda en metod som beskriver en del av verkligheten. Utgångspunkten för studien har varit att med ett öppet sinne, och utan förutfattade meningar närma mig forskningsområdet och beskriva denna verklighet. Har jag lyckats? De första jag borde fråga, enligt grun- dad teori, är informanterna i studien: Känner de igen sig i studiens resultat? Dess- utom skulle jag kunna fråga andra avdelningschefer: Känner de igen sig i studiens resultat? Genom att ha utgångspunkten i deras praktiska verklighet hoppas jag ha fångat något i deras verklighet som inte varit synligt vid första anblicken men som samtidigt kan kännas meningsfullt för den grupp som studien avser. Kvale (1997) ställer frågan om generaliserbarhet – vem är det som ska generalisera resultatet är det forskaren, läsaren eller användaren? Enligt grundad teori är det viktigt att de man beskriver kan känna igen sig i resultatet, och då inte bara de personer som ingått i undersökningen utan även andra människor som befinner sig i samma si- tuation. Genom att, i enlighet med pragmatismen, hålla sig nära den empiriska, praktiska verkligheten och genom att ta fasta på det konkreta och specifika är för- hoppningen att resultatet ska kännas relevant för dem som ingår i forskningsom- rådet.
En risk kan vara att hamna i det som Alvesson och Sköldberg (1994) kallar för ”naiv empirism” eller common sense-tolkningar. Det vill säga att man som forska- re inte lyckas tillföra något nytt inom området utan istället bara upprepar det som redan är sagt. Detta riskerar enligt författarna bli mer vanskligt med metoden grundad teori eftersom att här förespråkas att inte läsa in sig på området innan forskningen inleds. Risken blir att man som forskare studerar något som redan är studerat och att resultatet också redan upptäckts. Och varför uppfinna hjulet två gånger? I studien valdes ett område som enligt min uppfattning inte var speciellt utforskat. Jag säger uppfattningen eftersom jag i enlighet med metoden inte gjorde någon djupare inläsning av forskningsområdet innan studien påbörjades. Risken med att vara för inläst på området hade varit att skapa en alltför preciserad fråge- ställning. Genom att undvika detta riskerade jag inte heller att på samma sätt för-
bise det som verkligen var viktigt för de människor som undersöktes. Att närma sig forskningsområdet helt förutsättningslöst innebar en svårighet eftersom jag själv arbetar som avdelningschef. Samtidigt gav öppenheten mig ett verktyg att frigöra mig från den egna eventuella förförståelsen, eftersom jag som individ egentligen inte kan veta vad som är viktigt för gruppen vilket är i linje med meto- den. Hade det funnits ett fördefinierat problem (utifrån egna erfarenheter) hade också risken varit större att den egna förförståelsen medvetet eller undermedvetet styrt valet av frågeställning.
Guvå och Hylander (2003) påtalar att syftet med grundad teori är att både skapa nya teorier och att grunda de idéer och den teori som genereras utifrån empiriska data. Syftet är att skapa ordning i det vi kallar för verkligheten för att bättre kunna förstå den. I grundad teori är syftet också att generera nya teoretiska förklarings- modeller som gör att det både går att förstå och förklara sammansatta fenomen. Så även om denna studie inte att nått ända fram till att formulera en fullständig teore- tisk förklaringsmodell har ambitionen varit att, utifrån metoden i grundad teori, hitta samband som tydligare förklarar den komplexa verkligheten.
Vidare menar Guvå och Hylander (2003) att kvalitetssäkringen i grundad teori, liksom alla forskningsansatser, har sina begränsningar. Teorin, eller den framväx- ande teorin består av antaganden om mönster och samband. I en teorigenererande studie använder forskaren sig själv för att utforska ett fenomen och frågan blir då hur väl hur väl han/hon förmår undersöka det som ska utforskas. Författarna me- nar också att det inte heller går att åstadkomma en heltäckande validering av en forskningsstudie som använt grundad teori som metod. Det viktigaste är att vara medveten om de svårigheter och dilemman som kan finnas och tydligt redovisa hur man gått tillväga för att skapa kvalitet. En grundad teori ger heller inte ett slutgiltigt svar på en fråga utan ska ses som ett arbetsredskap för fortsatt utfors- kande och med möjligheter att utvecklas och förbättras.
RESULTATDISKUSSION
I studien framkom att informanterna kände olika krav och förväntningar från om- givningen och organisationen. Vad som dock inte framkom med någon större tyd- lighet var förväntningar från medarbetarna att arbeta kliniskt i verksamheten som var resultatet i Rosengren och Ottossons studie. Någon av informanterna hade fortsatt att arbeta kliniskt eller tidigare använt sig själv för att klara bemanningen eller lösa en akut personalsituation. Några hade tydligt deklarerat att de inte tänkte arbeta kliniskt vilket de också menade hade uppskattats av medarbetarna. I studien framkom alltså ingen tydlig konflikt i förväntningar mellan kliniskt och administ- rativt arbete hos de intervjuade cheferna. Däremot fanns likheter i tankarna på organisationens komplexa krav och det dagliga arbetet på avdelningen som två ibland oförenliga företeelser. Rosengrens och Ottossons resonemang kring yrkes- identitetens kopplingar till manligt/kvinnligt och klasskillnader anser jag vara mycket intressanta också ur ett symboliskt interaktionistiskt perspektiv. Det gav mig också tankar kring att det hade varit intressant att undersöka karriärvägar inom sjukvården kopplat till förändrade yrkesroller, profession och kön. Utifrån Bondas studie av finska sjuksköterskor som var chefer framkom en del likheter med denna studie även om syftet och frågeställningarna skiljer sig åt. De
fyra ”karriärvägar” som Bondas beskriver kan även identifieras, mer eller mindre tydligt, i denna studie. Ytterligare en likhet är slutsatsen att det brister i utbildning och utveckling kring ledarskap för sjuksköterskor i chefspositioner.
Min uppfattning, utifrån studiens resultat, är att första linjens chefer befinner sig i någon form av brytpunkt. Fortfarande är bilden sammansatt och inte helt tydlig. Kanske måste vi tillåta oss denna komplexitet eftersom en människobehandlande, offentlig organisation är just komplex och föränderlig. Samtidigt som sjukvården tar intryck från till exempel det privata näringslivet så går det inte att komma ifrån att mycket av det som gör sjukvården unik måste få fortsätta att vara unikt men därmed inte sagt att det inte finns saker som måste utvecklas och förändras. Fort- farande är det troligen viktigt med professionens kunskap kring verksamheten men kanske inte längre på detaljnivå. Att förstå organisationens möjligheter och begränsningar är viktigare för att kunna utveckla och driva verksamheten. Att delegera arbetsuppgifter till personer som är bättre på detta måste anses vara en styrka. Att säga att man inte längre besitter detaljkunskap som sjuksköterska, kan kännas svårt för en avdelningschef, men är samtidigt ett steg i riktningen att istäl- let erkänna att man har andra förmågor. Och att från medarbetarnas perspektiv se avdelningschefen som en chef och inte som en expertsjuksköterska är också ett led i denna utveckling, vilket ur symbolistiskt interaktionistiskt perspektiv sker i en pågående interaktion både på individuell och på organisatorisk nivå. Även om brytpunkten inte i alla delar är tydlig och rekryteringen fortfarande sker enligt en tradition inom sjukvården, d v s att personer rekryteras från den egna verksamhe- ten, så skulle jag vilja påstå att det nu inte är egenskapen att vara expertsjukskö- terska som är den tyngst vägande, utan istället just identifieringen av egenskaper lämpliga för uppdraget. Detta sker, som framkommer i studien, genom stöd och bekräftelse från omgivningen. Att rekrytera personer i den egna verksamheten måste ses som en tillgång, och att i vissa delar känna till hur organisationen är uppbyggd är många gånger en förutsättning för den pågående interaktionen som sker inom organisationen. Genom att kommunicera med de symboler som är ge- mensamma för de människor som befinner sig i kulturen ger många fördelar. Men att ha kunskap om verksamheten är inte detsamma som att ha detaljkunskap i alla enskilda delar.
Vad som också varit påtagligt är att avdelningscheferna i utövandet av sin roll i det dagliga arbetet är aktivt handlande människor med en tydlig bild av sitt upp- drag och drivkrafterna inom fältet. Samtidigt finns det begränsningar kopplade till tradition och till struktur som påverkar deras målsättning. Men inom ramen för denna struktur finns ett handlingsutrymme som trots allt oftast ger en känsla av tillfredsställelse i det dagliga arbetet. Som jag ser det finns dock ett spänningsför- hållande mellan den i många delar alltmer decentraliserade organisationen och den samtidigt hierarkiska byråkratiska organisation som sjukvården fortfarande är. För avdelningscheferna innebär det både ett ökat ansvar och tydligare befogenhe- ter men också en otydlighet kring framför allt besluts- och informationsvägar. Med den historiska referensramen som bakgrund skulle jag därför vilja påstå att det som är studiens kärnkategori, vändpunkten, har för dagens chefer blivit mer påtaglig. För de chefer som har längre erfarenhet är referenserna och traditionen från de tidigare avdelningsföreståndarnas roll mer aktuell och närvarande, både ur