Hur upplever medlemmar i förbättringsteam deltagandet i ett förbättringsarbete Att delta i ett förbättringsarbete tycks väcka en vilja att medverka i fler förbättringsarbeten Under

fokusgruppsintervjun med medlemmar ur förbättringsteamen skedde ett erfarenhetsutbyte där de berättade om sina lärdomar från förbättringsarbetet; flera deltagare konstaterade att de hade velat vara med i varandras förbättringsarbeten, om de bara vetat att ett sådant arbete pågick.

Med ett stigande intresse för att medverka i förbättringsarbete följer en förväntan på att få information om vilka förbättringsarbeten som pågår och vilka lärdomar som dragits. Kvalitetsutvecklarna arbetar med att sprida information och lärdomar om förbättringsarbeten i organisationen men uttryckte att en utmaning är att de inte alltid involveras i startade förbättringsarbeten och därför inte vet vad som pågår. Förbättringsteamsmedlemmarna beskrev att behovet av information om förbättringsarbeten dels handlar om att få veta vad som pågår för att kunna inspireras av andra samt sprida det vidare i organisationen till kunder och assistenter, men även för att kunna undvika att upprepa misstag som redan begåtts av andra. Det sistnämnda beskrev en

förbättringsteamsmedlem som ett tecken på att organisationen har högt i tak.

En aspekt av upplevelsen att genomföra ett förbättringsarbete är att det ger perspektiv. Att gemensamt formulera frågor och finna svar gör att medlemmarna får ökad förståelse

för både varandra och sin egen del i helheten.

Nedanstående är hämtat från

observationsanteckningarna.

”De satt först individuellt och skrev upp aktiviteter på post-it lappar. Sen steg de upp och klistrade lappar på en tidslinje på väggen. Någon skrev många lappar. Någon körde fast. Kvalitetsutvecklaren hjälpte dem vidare. Det skrattades mycket under övningen. När de var klara stod de en bra stund och tittade på lapparna tillsammans. ”Vad mycket vi gör”.”

”Jag känner mig mer inkluderad i företaget. Det känns hoppfullt för framtiden. Det har varit inspirerande och det sprider glädje som jag kan vidarebefordra till kollegor”. Förbättringsteamsmedlem, fokusgrupp

28

Diskussion

Kapitlet inleds med en diskussion kring styrkor och svagheter med de metoder som valts för förbättringsarbete och studie och avslutas med att relatera resultatet till tidigare forskning och teorier.

Metoddiskussion

Förbättringsarbetet

Författaren valde att överlåta till kvalitetsutvecklarna att själva identifiera vilka förbättringsarbeten som skulle ingå utifrån ett antal urvalskriterier (tabell 5). Kvalitetsutvecklarna var pragmatiska i valet av förbättringsarbeten som skulle ingå i studien; de valde arbeten som ändå skulle göras; som bedömdes kunna avslutas i tid och där tröskeln för att testa den nya förbättringsprocessen upplevdes som låg. En oönskad konsekvens av detta, utifrån författarens perspektiv, var att inget av förbättringsarbetena som studerades involverade en kund i förbättringsteamet, vilket får betraktas som en svaghet utifrån att förbättringsprocessen betonar att en kund ska involveras i förbättringsteamet om det inte är direkt olämpligt.

Förbättringsarbetet har använt sig av påverkansanalys i kombination med PDSA-cykler och coaching med inspiration från GROW modellen. Eftersom förbättringsarbetet spänner över makro-, meso-, och mikronivå i organisationen har påverkansanalysen varit ett hjälpsamt sätt för författaren att strukturera de olika faktorerna som tillsammans antas leda till en fungerande förbättringsprocess. PDSA cyklerna har gjort det möjligt att testa konkreta åtgärder kopplade till de fyra primära påverkansfaktorerna, strategi, struktur, metodik och kultur, och genomföra dem i steg där varje steg inneburit ett lärande. GROW modellen har varit till hjälp för att stötta kvalitetsutvecklarna i förändringen och ge dem tillfälle att planera och reflektera över hur de kan leda förbättringsteamen framåt. GROW modellen inleds med att efterfråga målsättningen med samtalet och förändringen. En invändning mot GROW modellen är att det kan vara svårt för den som coachas att direkt börja prata om målet (Gjerde, 2012). Författaren upplevde att det första individuella coachande samtalet med kvalitetsutvecklarna fick avvika från GROW modellen initialt för att hantera oro eller praktiska funderingar inför det kommande mötet med förbättringsteamet. Vid det andra coachande samtalet upplevde författaren att kvalitetsutvecklarna justerat sina förväntningar på samtalen och att de snabbt började identifiera sina målsättningar med det kommande mötet med förbättringsteamet.

Hur vet man att en process fungerar framgångsrikt? Den frågan är av ständig relevans i processorienterat arbete där data som besvarar frågan ska ligga till grund för processens förbättring. Hur vet man att en förbättringsprocess är framgångsrik? Den frågan är svårare att besvara då processens resultat består av förbättring av andra processer. Det har varit ett dilemma hur förbättringsarbetet ska besvara Nolans (Langley et. al, 2009) fråga ”Hur vet du att en förändring inneburit en förbättring?”. Författaren formulerade fyra specifika målsättningar som resultatmått och ett antal befintliga mätningar som redan görs i verksamheten som processmått. Det är dock svårt att uttala sig om vad dessa mått egentligen säger om resultatet av förbättringsarbetet.

En annan aspekt som gör det svårt att uttala sig om resultatet av förbättringsarbetet är utbrottet av Covid-19. Utbrottet påverkade förbättringsarbetet dels genom att två av de arbeten som skulle ingå i studien sköts på framtiden, underlaget för studien blev därmed mindre, och dels genom att mätningar kring avvikelser, förbättringsförslag och förbättringskompetens påverkats av organisationens skiftade fokus.

Studien

Studien genomfördes som en organisatorisk fallstudie, vilket lämpar sig bättre för meso och makronivå än för att studera interaktionen i små team (Ferlie, 2002). I den här studien ligger fokus på vad som sker i förbättringsteamen. Designen bedöms ändå vara lämplig då införandet av ett gemensamt ledningssystem och förbättringsprocess är ett beslut fattat av koncernledningen (makro) men tillämpningen av processen måste ske i mikrosystemen (mikro) för att processen ska generera önskvärt värde; förbättrat stöd, vård och insats (mikro och makro). Kvalitetsutvecklarna (meso) spelar en avgörande roll i att ge mikrosystemen de förutsättningar de behöver för att kunna följa processen. En organisatorisk fallstudie var därför väl lämpad för att hantera samspelet mellan dessa nivåer.

29

Kritik som framhålls mot fallstudiedesignen är bristande generaliserbarhet, på grund av dess stora fokus på kontexten och begränsade urval. Organisatoriska fallstudier är dock ofta mer fokuserade på den interna validiteten än att försöka uppnå generaliserbarhet (Ferlie, 2002). Det finns dock flera sätt att stärka tillförlitligheten, bland annat att noga beskriva hur studien genomförts och data analyserats, använda olika metoder för att samla in data, så kallad datatriangulering, och slutligen att studera olika fall inom samma organisation (Baker, 2011). Då författaren varit intresserad av att studera hur deltagande i förbättringsarbete påverkar inställningen till systematiskt förbättringsarbete så är generaliserbarhet inte ändamålet för studien. Eftersom studiens resultat jämförs med tidigare studier kan dock resultaten bidra till att stärka eller modifiera slutsatser som redan formulerats.

Observationer

Det kan vara svårt att värdera om den data som samlas in är tillförlitlig eftersom de människor som studeras vet att de studeras och därmed anpassar sitt beteende därefter (Angrosino, 2007). Det går inte att utesluta att kvalitetsutvecklare såväl som förbättringsteam har ansträngt sig för att få arbetssättet att fungera framgångsrikt på grund av att de blivit studerade. I och med att det inte är framgången av arbetssättet som är det intressanta i studien så är inte detta av avgörande betydelse.

Fokusgrupp

Fokusgrupper kan variera i storlek. Wibeck (2010) anger att fyra till sex medverkande är vanligt förekommande. I studiens två fokusgrupperna var antalet medverkande tre i vardera gruppen. Ursprungligen skulle alla kvalitetsutvecklare ha deltagit men då två av de planerade förbättringsarbetena pausats eller försenats till följd av Covid-19 ansågs dessa två kvalitetsutvecklare inte hunnit tillämpa processen i tillräcklig utsträckning för att kunna diskutera kring författarens frågeteman. Därför exkluderades de från inbjudan till fokusgruppen.

Till fokusgruppen med

förbättringsteamen (tabell 9) var antalet potentiella medverkande åtta (figur 10). I ett av förbättringsarbetena var dock

båda medlemmarna i

förbättringsteamet kvalitetsutvecklare. De bjöds inte in i fokusgruppen med

förbättringsteamen då författaren bedömde att det skulle vara svårt för dem att helt separera sig från sina erfarenheter som kvalitetsutvecklare samt risken att de skulle ha en påverkan på hur förbättringsteamets medlemmar diskuterade. Författaren har valt att inte närmare beskriva de som deltog i fokusgruppintervjun av hänsyn till de medverkande.

Detta innebär att analysen vilar på observationer av och utsagor från ett mycket litet antal personer. Då studiens ambition inte är generaliserbarhet utan att skapa en rik och nyanserad bild av det som studerats bedöms storleken på urvalet inte ha inneburit en svaghet.

Kvalitativ innehållsanalys

I studien användes data från observationer och fokusgruppsintervjuer. Författaren valde att slå samman all data till en analysenhet och göra en kvalitativ innehållsanalys på helheten. Syftet var att kunna identifiera bekräftande eller kontrasterande utsagor från de olika datakällorna inom de olika kategorierna, vilket hade varit svårare om data från observationerna och fokusgrupperna analyserades separat. Författaren har gjort bedömningen att en gemensam analys ger bäst förutsättningar att besvara studies syfte och frågeställningar och det angreppssättet ligger även i linje med vad som är brukligt inom organisatoriska fallstudier (Baker, 2011).

Författarens förförståelse och roll

Författaren känner kvalitetsutvecklarna sedan flera år tillbaka och har även egna erfarenheter från rollen och hur det är att arbeta i organisationen. Det gör sannolikt att vissa ageranden eller utsagor gått förbi obemärkta medan andra setts som intressanta. Om studien genomförts av en person utan kännedom om verksamheten hade kanske andra aspekter lyfts fram i ljuset. Det finns även en risk att författarens relationer med de som medverkat i fokusgrupperna haft en hämmande effekt på deras möjligheter att uttala kritik mot arbetssättet. Ett alternativ hade varit att låta en oberoende person genomföra fokusgruppsintervjuerna. Författarens bedömning är dock att stämningen under fokusgruppsintervjuerna var öppen och avslappnad och att det möjliggjordes av att författaren betraktades som en kollega snarare än en utomstående forskare.

30

Resultatdiskussion

Förbättringsarbetet

Nedan diskuteras resultatet utifrån syftet med förbättringsarbetet samt relateras till relevanta studier. Är processen för systematiskt förbättringsarbete känd i organisationen?

Det som kan utläsas av resultatet är ett stigande antal förbättringsförslag från verksamheten och en ökad andel medarbetare som använder ledningssystemet som en naturlig del av vardagen. Detta ger att fler av medarbetarna kommer i kontakt med processen då de involveras i de fall ett förbättringsarbete startas som följd av förbättringsförslaget eller lyssnar till kollegor som involverats i förbättringsarbeten. Demings (2000) uppmaning att vidta åtgärder för att få igång förbättringsprocessen kräver både ledningens engagemang och medarbetarnas delaktighet (Raharjo och Eriksson, 2017). Att börja arbeta systematiskt med förbättringsarbete och göra det tillsammans skapar team som kan förstås genom begreppet praktikgemenskaper (Avby, 2018) där individerna lär tillsammans genom att utföra en specifik aktivitet, i det här fallet förbättringsarbete. Genom att involvera medarbetare och kunder i förbättringsarbete gör kvalitetsutvecklarna processen känd i organisationen. Avvikelsehantering och egenkontroller tenderar att fokusera på brister snarare än förbättringar. Senge (2006) skriver att en negativ vision, i detta fall att åtgärda en brist, kan få en organisation att göra en förändring snabbt men en positiv vision, förbättring i det här fallet, skapar en uthållig källa till lärande. Genom att öka fokus på förbättringsförslag och förbättringsarbete tycks kvalitetsutvecklarna ha hittat ett sätt att successivt närma sig målet bortom målet; att processen används av alla i organisationen.

Upplevs processen vara anpassad till Humanas verksamhet?

Kvalitetsutvecklarna upplever processen som en användbar verktygslåda men anser att processen behöver förenklas om den ska kunna användas av alla i organisationen. Medlemmar ur förbättringsteamen ser att den största behållningen är att processen hjälper dem att välja ut en förbättring och sedan fokusera på den. Kunskap om förbättringsarbete är nödvändigt för att bedriva ett framgångsrikt förbättringsarbete (Batalden & Davidoff, 2007; Sörqvist, 2019b; Thor et. al, 2004). Det är en balansgång att förenkla förbättringsprocessen utan att den ändras till den grad att den inte längre är begriplig eller ger effekt (Vabø, 2002; Reed & Card, 2016). Denna balansgång tycks kvalitetsutvecklarna dock ha hanterat väl då inga invändningar lyfts från förbättringsteamen om att processen och metoderna uppfattats som komplexa.

Tillämpas processen vid små och stora förbättringsarbeten?

De tre förbättringsarbetena som studerades syftade till att skapa effekt för många kunder, och bör därmed betraktas som stora. Det stigande antalet förbättringsarbeten som dokumenterar mål eller mätningar som visar på vilket värde som ska skapas för kunden indikerar att processen börjar få fäste i vissa delar av organisationen. Ingen kund involverades dock i de tre studerade förbättringsarbetena. Att etablera partnerskap och jämlik dialog är viktigt för att kundinvolvering ska ge effekt i förbättringsarbetet (Bergerum, Thor, Josefsson och Wolmesjö, 2019).

Utöver förbättringsarbetena har kvalitetschefen även använt processen för att genomföra arbetsprover vid två rekryteringar till kvalitetsutvecklartjänster. En möjlig förklaring till detta är att Humana assistans börjat förändra sin mentala modell (Senge, 2006) av kvalitetsarbete från att handla om att säkerställa att lagar och föreskrifter följs, till att även förbättra verksamheten för dem de är till för. Detta kräver något utöver bara god kunskap om gällande lagar och regler, det kräver förbättringskompetens (Sörqvist, 2019b).

Genereras mätbara resultat som kopplas till värde för Humanas kunder?

Resultatet visar att de förbättringsarbeten som inletts under kvartal 4 2019 och kvartal 1 2020 i högre utsträckning än tidigare innehåller formuleringar som handlar om mål eller mätetal som rör ett ökat värde för kunden. Det finns fortfarande stort utrymme för förbättring, men det är en skillnad jämfört med innan förbättringsarbetet startade. Det finns utmaningar att beakta när det gäller mätningar av kvalitet i komplexa verksamheter (Hellman, Kastberg & Sivebro, 2015) då inte allt kan, eller bör, kvantifieras. Men att ha en medvetenhet om att förbättringar som inleds bör skapa värde för dem verksamheten är till för ökar sannolikheten att rätt förbättringar genomförs (Sörqvist, 2019a) och att kunna redovisa resultat av genomförda förbättringsarbeten till ledning och medarbetare skapar det engagemang och den drivkraft som behövs (Raharjo och Eriksson, 2017) för att inte bara få igång, utan hålla igång förbättringsprocessen.

31

Studien

Nedan diskuteras resultatet utifrån syftet med studien samt relateras till relevant forskning.

Vilka strategier använder kvalitetsutvecklarna för att stötta förbättringsteam i att bedriva förbättringsarbete?

Kvalitetsutvecklarna använde flera olika strategier och roller under mötena med förbättringsteamen. En strategi var att omformulera förbättringsprocessen och de olika förbättringsmetoder som användes. Kvalitetsutvecklarna lärde inte ut förbättringskunskap till förbättringsteamen och beskrev förbättringsmetoderna endast utifrån hur de skulle användas i det praktiska förbättringsarbetet. Kvalitetsutvecklarnas intention var att få förbättringsteamen att uppleva att förbättringsprocessen är enkel och till hjälp i praktiken för att de ska få en positiv upplevelse av förbättringsarbete. Detta tillvägagångssätt stöds av andra studier där facilitatorer avstår från att fokusera på förbättringsmetoder för att undvika att skapa motstånd (Thor et. al, 2004; Norman, Fritzén & Andersson-Gäre, 2015). Godfrey et. al. (2014) identifierar att det stöd som är minst efterfrågat av förbättringsteam är det som relaterar till förbättringsmetoderna. Det är även intressant att betrakta denna strategi utifrån vad Avby (2018) skriver om praktikgemenskaper, där en förutsättning för lärande är att skillnaden mellan kompetensen i praktikgemenskapen och individernas erfarenheter inte får vara för stor. Det är möjligt att kvalitetsutvecklarna omformulerade och anpassade tillämpning och kommunikation av förbättringsprocessen för att inte ”tappa” resten av teamet. Kvalitetsutvecklarna anpassade sig och förbättringsprocessen efter medlemmarna i förbättringsarbetet, och det arbete de genomförde; de beskrev sig som en kameleont som stöttar teamet i att formulera de mål som känns viktiga och attraktiva för teamet att arbeta med. Senge (2006) identifierar delad vision som en nödvändig komponent för lärande och beskriver vikten av reflektion och dialog så att visionen kan växa och utvecklas. Kvalitetsutvecklarnas strategi överensstämmer med coachingstrategin kameleont (Norman, Fritzén & Andersson-Gäre, 2015) som handlar om att bygga relationer med teamet för att kunna motivera dem att arbeta med förbättringsarbete. Gruppens inre motivation och drivkrafter är vad som håller förbättringsarbetet vid liv över tid. För att kunna göra detta behöver förbättringscoachen uppfattas och accepteras som en del av teamet. Thor et. al (2004) argumenterar däremot för att tydliga roller och ansvarsområden mellan facilitator och förbättringsteam var en framgångsfaktor. Oavsett om rollerna är tydligt definierade eller ej tycks en strategi för att skapa en relation och vinna trovärdighet i teamets ögon vara att framhäva sin bakgrund som praktiserande inom hälsa och välfärd snarare än sin professionella expertis inom förbättringsarbete (Vabø, 2002., Thor et. al., 2004) vilket kvalitetsutvecklarna gjorde genom att ständigt använda ordet ”vi” istället för ”ni” när förbättringsarbetena diskuterades.

Att koppla förbättringsarbete till vilket värde som ska skapas för kunden eller medarbetarna var en annan strategi för att uppmuntra teamen att prioritera förbättringsarbete. Det motiverade också teamen att göra färdigt analysen innan de gick på lösningarna. Detta ligger i linje med Howards (2015) slutsatser att coaching som fokuserar på vision/mål leder till positiva känslor, lägre stressnivå och överlag en ökad uthållighet i förbättringsarbete jämfört med coaching som fokuserar på förbättringsbehov eller problem. Norman, Fritzén & Andersson-Gäre (2015) konkluderar att team som funnit en inre motivation i att förbättra för att skapa värde för patienten leder sig själva genom processen. Detta kan även relateras till Senges (2006) delad vision och att dedikerade individer är beredda att arbeta hårt och tillämpa innovativa lösningar för att nå sitt mål. Det förekommer tecken på att förbättringsteamen funnit denna typ av drivkraft i sina förbättringsarbeten då de talar om att de önskar använda förbättringsprocessen på andra områden samt resonerar kring att en kvalitetsutvecklare behövs under de första förbättringsarbetena men att man därefter kan driva arbetet själv.

Vilka förhållanden upplever kvalitetsutvecklarna och förbättringsteam som främjande respektive hindrande för att bedriva förbättringsarbete?

Det som kvalitetsutvecklarna lyfter fram som den viktigaste faktorn för att våga utmana sig själva i att testa ett nytt arbetssätt var tryggheten i kvalitetsutvecklargruppen. I gruppen upplevde de att de kunde vara ärliga i att det nya arbetssättet förvisso var givande och utvecklande men även svårt och komplext. Harvey och Lynch (2017) beskriver i sin artikel om facilitatorers roll och bidrag i förbättringsarbete att det är viktigt att facilitatorer har tillgång till en stödjande omgivning, speciellt när de är nya i rollen. Senge (2006) identifierar, som en del av teamlärande, vikten av samverkan med andra team för att förmedla lärandet, både som praktik och resultat, till andra team. Kvalitetsutvecklarna tycks använda varandra i kvalitetsutvecklargruppen för att få det stöd de behöver för att sedan kunna gå vidare till förbättringsteamen och stödja dem.

32

En främjande faktor, eller delad vision (Senge, 2006), som lyftes fram var de möjligheter som kvalitetsutvecklarna såg i det nya arbetssättet för ökad involvering och ansvar för förbättringsarbete bland chefer och medarbetare i organisationen. Dessa möjligheter gjorde dem dedikerade (a.a.) nog att våga utsätta sig för ett delvis nytt arbetssätt som ställde andra krav på dem i sin roll. Harvey och Lynch (2017) identifierar egenskaper och färdigheter som krävs av en facilitator i förbättringsarbete: empati, flexibilitet, uthållighet, trovärdighet i kombination med färdigheter inom projektledning och förbättringsmetoder, kunskap om grupprocesser, kommunikation och att stärka andra. Kvalitetsutvecklarna uppger själva att den pusselbit som saknats är färdigheter inom förbättringsmetodik medan de känner sig trygga med att hantera grupper och föra dem framåt. I takt med att de lär sig mer menar de att de också kan utveckla och förbättra förbättringsprocessen. Thor et. al (2004) kallar detta triple-loop learning där facilitatorer reflekterar över vad de lärt sig när de stöttat team i förbättringsarbete och utvecklar sitt eget arbete utifrån dessa lärdomar.

Något som kvalitetsutvecklarna lyfte som ett hinder var organisationens förväntningar på dem relaterat