Vidta åtgärder för att få igång förbättringsprocessen! : En fallstudie av medarbetares upplevelser och erfarenheter av att tillämpa ett ledningssystem för systematiskt förbättringsarbete inom personlig assistans.

Vidta

åtgärder

för att få igång

förbättrings-processen!

HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd FÖRFATTARE: Sofie Semb

HANDLEDARE: Inger Jansson JÖNKÖPING 2020 08 13

En fallstudie av medarbetares upplevelser och

erfarenheter av att tillämpa ett ledningssystem för

systematiskt förbättringsarbete inom personlig

assistans.

Förord

Personlig assistans är en livsviktig insats för många människor och präglas starkt av kundval. Jag har genom åren nyfiket följt Humana Assistans resa, först ”inifrån” och nu ”utifrån”, mot en förändrad syn på vad kvalitetsarbete och systematiskt förbättringsarbete innebär. I Socialstyrelsens definition handlar kvalitet om att uppfylla uppställda krav och mål enligt lagar och bestämmelser. För Humana assistans kunder handlar kvalitet ytterst om att få leva ett bra liv, vilket kan innebära avvägningar och svåra dilemman för assistansanordnare som är måna om att kunden väljer att stanna kvar som kund även imorgon.

När kvalitetsavdelningen på Humana Assistans omorganiserades 2014 i syfte att komma närmare kärnverksamheten minns jag att kvalitetsarbetet betraktades som något som tog tid från det riktiga arbetet snarare än var en del av det. Under ett medarbetarsamtal 2015 uttryckte jag frustrerat till min chef att mitt personliga mål för kommande år var att förändra definitionen av kvalitet på Humana assistans. Jag insåg snabbt att jag själv visste alldeles för lite om kvalitetsarbete, eller förbättringskunskap, för att ens veta var jag skulle börja. Så jag började utbilda mig. Några högskolepoäng i kvalitetsteknik ledde vidare till ett examinatorsuppdrag för SIQ:s kvalitetsutmärkelse ”Bättre skola” och därefter fann jag min väg till Jönköping Academy och mastersutbildningen för kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd.

Under dessa sex år som gått sedan mitt medarbetarsamtal har jag lärt mig mer om förbättringskunskap, men min egen inlärningskurva bleknar på många sätt med den som min organisation uppvisat under samma period. Den här uppsatsen strävar efter att belysa och undersöka en del av den förändringsresan. En uppsats skriver dock inte sig själv och jag vill därför avsluta med ett par tacksamma ord till några viktiga personer.

Min coach Sverker Andersson – Din förmåga att lugnt lyssna till mina många och vaga tankar för att sedan ställa precis de frågor jag behöver för att kunna komma vidare har varit ovärderlig.

Min handledare Inger Jansson – Du har försett mig med artiklar och feedback precis när jag varit mottaglig för det och du har svarat snabbt när jag kört i diket.

Johan Thor och övriga på mastersprogrammet, inklusive masterstudenter – Ni har gett mig de pusselbitar jag inte ens visste att jag saknade och den pepp och uppmuntran jag verkligen behövde. Att få vara del av en sådan gemenskap är berikande. Tack!

Mina kollegor på Humana assistans – Det krävs mod att testa nytt och ännu mer av det när nya kunskaper ska omsättas medan någon filmar det som sker i mötet. Ni är mina förebilder. Tack för att jag fick hänga med er en liten bit på er förbättringsresa.

Sist men viktigast: min man – Medan jag projektlett ett förbättringsarbete på jobbet och skrivit uppsats i skolan har du projektlett familjen, en flytt och en renovering. Någon gång måste jag ha gjort något riktigt bra för att ha förtjänat dig.

Sammanfattning

Bakgrund: Verksamheter inom vård och omsorg är skyldiga att bedriva systematiskt förbättringsarbete. Kunder och medarbetare involveras inte i tillräcklig utsträckning och avvikelser återkommer, vilket tyder på en avsaknad av lärande i verksamheten.

Syfte: Syftet med förbättringsarbetet var att processen för systematiskt förbättringsarbete är känd i organisationen, upplevs vara anpassad till Humanas verksamhet, tillämpas vid små och stora förbättringsarbeten och genererar mätbara resultat som kopplas till värde för Humanas kunder. Syftet med studien var att undersöka hur deltagande i förbättringsarbete påverkar kvalitetsutvecklares och teammedlemmars inställning till systematiskt förbättringsarbete.

Metod: Förbättringsarbetet genomfördes genom påverkansanalys, PDSA, kommunikations- och utbildningsinsatser samt coachande samtal med inspiration från GROW modellen. Datainsamling skedde genom enkät, intervju samt bearbetning av data som följs upp i organisationen. Studien genomfördes som en organisatorisk fallstudie baserad på observationer och fokusgruppintervjuer. Data bearbetades genom en kvalitativ innehållsanalys.

Resultat: Förbättringsarbetet visade stigande antal förbättringsförslag, en ökad självskattad förbättringskompetens hos kvalitetsutvecklare samt en ökad andel förbättringsarbeten som mätte värdeskapande för kunden, även om målsättningarna ej uppnåddes. Studien visade att deltagande i framgångsrikt förbättringsarbete har en positiv inverkan på medarbetares syn på, och motivation att delta i, systematiskt förbättringsarbete.

Slutsats: Deltagande i framgångsrikt förbättringsarbete kan fungera som en förstärkande feedback för det systematiska förbättringsarbetet.

Summary

Act to start the improvement process! A case study of employees' experiences of applying a management system for systematic improvement work in personal assistance.

Background: Healthcare organizations has to conduct systematic improvement work. Customers and employees are not involved to a sufficient extent and deviations recur, which indicates a lack of learning in the organization.

Purpose: The purpose was that the process for systematic improvement is; known in the organization, adapted to Humana's operations, applied to small and large improvements and generates measurable customer value creation. The purpose of the study was to examine how participation in improvement work affects quality developers 'and team members' attitudes to systematic improvement work.

Method: The improvement was carried out through impact analysis, PDSA, training initiatives and coaching inspired by the GROW-model. Data were collected through questionnaires, interviews and existing data in the organization. The study was conducted as a case study based on observations and focus-group interviews. Data were processed through a qualitative content analysis.

Results: The improvement showed an increase in improvement proposals, improvement competence among quality developers and improvements that measured customer value. The study showed that participation in successful improvement work has a positive impact on employees' views on, and motivation to participate in, systematic improvement work.

Conclusion: Participation in successful improvement work can serve as a reinforcing feedback for the systematic improvement work.

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund... 1

Personlig Assistans ... 1

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ... 1

Processorienterat arbete och Total Quality Management ... 2

Kundinvolvering ... 3

Facilitatorns roll i det systematiska förbättringsarbetet ... 3

Kvalitetsutvecklare i Humana assistans ... 3

Systematiskt förbättringsarbete ... 4

Lärande ... 5

Identifierat problem ... 6

Syfte ... 8

Övergripande syfte med förbättringsarbetet ... 8

Specifika mål med förbättringsarbetet ... 8

Syftet med studien ... 9

Studiens frågeställningar ... 9

Metod ... 10

Redogörelse för de utvalda förbättringsarbetena ... 15

Etiska överväganden ... 16

Resultat ... 18

Diskussion ... 28

Slutsatser ... 34

Referenser ... 35

Bilagor ... 38

1

Inledning

Dagens och morgondagens välfärdsutmaningar kräver smartare och effektivare arbetssätt (SKL, 2019). Allt för många avvikelser upprepas vilket tyder på att verksamheter inte lär sig av de brister som uppkommer. (IVO, 2019). Intentionen i föreskriften ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) är att utveckla och förbättra verksamhetens processer med utgångspunkt i riskanalys, hantering av avvikelser och klagomål, egenkontroll etc. Ansvaret för, och användandet av, ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete vilar på chefer och medarbetare (Socialstyrelsen, 2012). För att chefer och medarbetare ska kunna ta detta ansvar kan de ha hjälp av erfarna förbättringsledare (Thor et. al., 2004). Kvalitetsavdelningens roll bör dock inte endast vara att hantera de problem som identifieras via avvikelser och klagomål. ”De borde vara huvudarkitekterna för kvalitetsdesignen, utarbeta och förbättra återkopplingsflöden, förstå kundernas behov och vara duktiga problemlösningscoacher” (Flinchbaugh 2015, s. 10.) Kvalitetsutvecklares förmåga att skapa och ge förutsättningar för engagemang och delaktighet är en viktig faktor för en kultur där det systematiska förbättringsarbetet är allas ansvar.

Detta examensarbete beskriver insatser för att tillämpa en ny process för systematiskt förbättringsarbete, samt en studie för att undersöka hur deltagande i förbättringsarbete påverkar kvalitetsutvecklares och teammedlemmars inställning till systematiskt förbättringsarbete. Förbättringsarbetet såväl som studien genomfördes i Humanas affärsområde Personlig Assistans. Inledningsvis beskrivs insatsen personlig assistans och dess utmaningar. Därefter beskrivs föreskriften ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, processorienterat arbete och kundinvolvering följt av den teoretiska referensramen för examensarbetet. Redogörelsen mynnar ut i en identifierad problemformulering.

Bakgrund

Personlig Assistans

Humana är en privat vård- och omsorgsaktör som består av flera affärsområden i Sverige, Danmark, Norge och Finland. Humanakoncernen har 8503 kunder och 14 869 anställda. Affärsområdet Personlig assistans anordnar personlig assistans i Sverige för 1900 assistansanvändare och har 9000 anställda (Humana, 2019). Framöver används begreppet kund för de assistansanvändare som valt Humana. Personlig assistans är en insats som kommunen eller Försäkringskassan beviljar individer med stora och varaktiga funktionsnedsättningar enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS, SFS 1993:387). Individen ansöker själv om insatsen. Beslutet föregås av en omfattande utredning där individens hjälpbehov utreds och hjälpbehoven räknas om till timmar och minuter. När en individ beviljats personlig assistans, kan denne välja vem som ska anordna assistansen (Clevnert & Johansson, 2007). Enligt statistik har 75 % av assistansanvändare valt en privat anordnare, 21 % har valt kommunen och 3 % har valt att själv anordna sin assistans (Assistanskoll, 2019).

Privata anordnare måste sedan 2011 genomgå en tillståndsprövning och beviljas tillstånd att bedriva assistans (Inspektionen för vård och omsorg, 2019). I tillståndsansökan efterfrågas exempel på hur företaget planerar säkerställa att gällande lagar och föreskrifter efterföljs. För beviljande av tillstånd och kontroll av kvaliteten inom personlig assistans ansvarar Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Alla verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård, socialtjänst, tandvård eller insatser inom LSS ska följa Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, framöver hänvisad till som föreskriften (Socialstyrelsen, 2012). I föreskriften anges riskanalys, egenkontroll, utredning av avvikelser och klagomål, förbättrande åtgärder samt förbättring av processer och rutiner vara grundläggande aktiviteter i det systematiska kvalitetsarbetet.

De som bedriver verksamhet ska skapa förutsättningar för medarbetare att delta i det systematiska förbättringsarbetet. Medarbetarnas erfarenheter avseende verksamhetens kvalitet kan ge värdefull information i arbetet med att säkra kvaliteten och vidareutveckla vården och omsorgen. På så sätt blir verksamheten en lärande organisation (Socialstyrelsen, 2012, s. 9–10).

2

Även om föreskriften trädde i kraft 2012 finns fortfarande stora utmaningar med att få det systematiska kvalitetsarbetet att bli just systematiskt. Socialstyrelsen (2017) konstaterar, i en uppföljning av tre kommuners implementering av förskriften, att den använts vid utvecklingen av verksamheternas ledningssystem men att föreskriften främst är känd av socialchefer och kvalitetsutvecklare och att medarbetare har svårt att se helheten och syftet med ledningssystemet. De som intervjuats av Socialstyrelsen anser att de stora fördelarna med implementeringen av föreskriften är att rätt sak görs i rätt tid. Däremot är det få som nämner förbättrad vård, stöd eller service till brukarna som en positiv konsekvens av implementeringen av föreskriften. Inspektionen för vård och omsorg (IVO, 2019) skriver att verksamheterna behöver förbättra hur kvalitetsarbetet styrs och följs upp då många av de brister som påtalats av IVO kvarstår år efter år.

Under 2015 beslutade Humanas koncernledning att ett koncerngemensamt ledningssystem, Parus (figur 1), skulle utvecklas och implementeras för hela Humana. Parus implementerades i affärsområdet Personlig assistans i oktober 2019.

Författarens roll var, parallellt med studierna, projektledare för implementeringen av Humanas koncerngemensamma

ledningssystem Parus. I det arbetet tillkom ett uppdrag att utveckla och implementera en process för det systematiska förbättringsarbetet inom Humana. Processen godkändes av kvalitetsdirektören i september 2019. Processen (figur 2) beskriver ett arbetssätt för att genomföra förbättringsarbeten och betonar att de förbättringsarbeten som inleds ska skapa värde för Humanas kunder samt att kunden ska involveras i förbättringsarbetet, om det inte är direkt olämpligt.

Figur 2. Humanas process för systematiskt förbättringsarbete, kallad förbättringsprocessen. Processen består av delprocesserna 1) identifiera och planera, 2) genomföra och kontrollera, 3) lära och sprida

Processorienterat arbete och Total Quality Management

I föreskriften anges att information från hantering av avvikelser, klagomål egenkontroller etc. ska användas för att förbättra verksamhetens processer. Processorienterat arbete innebär att identifiera de aktiviteter som utförs i en organisation för att skapa värde för kunden. Genom att synliggöra hur dessa aktiviteter länkas samman i processer, vilket ofta innebär ett horisontellt arbetssätt i en traditionellt vertikal organisationsstruktur, möjliggörs ett effektivt värdeskapande och ett systematiskt

3

förbättringsarbete i organisationen (Hellman, Kastberg & Sivebro, 2015). Processorienterat arbetssätt uppkom i tillverkningsindustrin och har därefter, med varierande framgång, tillämpats i vård och omsorg (a.a.). Att mäta och ständigt förbättra processer, tillsammans med fokus på värdeskapande för kunden samt medarbetarnas delaktighet i förbättringsarbetet, är hörnstenar i vad som kallas Total quality management (TQM). Det finns spår av de tankegångar som genomsyrar TQM i föreskriften, exempelvis strävan efter att ständig förbättra processerna (Haendler och Romanovets, 2015).

Kundinvolvering

Inom TQM är kunden central i hur kvalitet definieras. I föreskriften (SOSFS 2011:9 2 kap 1 §) definieras kvalitet som ”att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter /…/ och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter.” Även om kundnyttan är tydlig i portalparagraferna i de lagrum som definitionen hänvisar till, är den inte uttalad i Socialstyrelsens egen definition av kvalitet. Socialstyrelsen skriver dock: ”Den största tillgången i förbättringsarbetet, i arbetet med att upptäcka vad som inte fungerar bra i verksamheten, är personalen och vård- och omsorgstagarna” (2012, s. 30–31). Bergerum, Thor, Josefsson och Wolmesjö (2019) konkluderar att kundinvolvering i förbättringsarbete kan vara ett effektivt verktyg i att förbättra kvalitet inom hälsa och omsorg om kundinvolveringen utformas med hänsyn tagen till kontext och förbättringsarbetets förutsättningar. En avgörande faktor är att ett partnerskap och jämlik dialog etableras mellan kunder och medarbetare. Det är således angeläget att Humanas förbättringsprocess tillämpas på ett sådant vis att medarbetare och Humanas kunder kan medverka i det systematiska förbättringsarbetet.

Facilitatorns roll i det systematiska förbättringsarbetet

Föreskriften gör gällande att alla ska involveras i det systematiska förbättringsarbetet. En studie som undersökte tillämpningen av TQM i en svensk hälso- och sjukvårdskontext (Thor et. al, 2004) påvisade att så kallade facilitatorer, medarbetare med förbättringskompetens som fått i uppdrag att stötta team i att utföra förbättringsarbete, spelat en bidragande roll till ett lyckat införande av TQM och till en hög andel framgångsrika förbättringsarbeten. Vabø (2002 ) fokuserade även hon på facilitatorers roll, så kallade kvalitetsrådgivare, för att implementera TQM i en norsk hemtjänstkontext. Kvalitetsrådgivarna hade till uppgift att inspirera till förbättring, något som togs emot med misstänksamhet av omsorgspersonalen som hellre önskade en expert. Kvalitetsrådgivarna strävade efter att tona ner förväntningarna på expertrollen och anpassa begrepp och metoder i TQM till mer verksamhetsnära språkbruk för att minska misstänksamheten. Resultatet blev att principerna bakom TQM framstod som ännu mer svårbegripliga när begrepp och metoder kläddes in i metaforer och förenklingar. Norman, Fritzén och Anderson-Gäre (2015) beskriver att förbättringscoacher balanserar mellan att dels driva igenom krav och mål som kommer uppifrån eller utifrån och dels att identifiera gruppers egna drivkrafter till förbättring. För att undvika motstånd tonar förbättringscoacherna ner sin egen agenda; att få gruppen att genomföra förbättringsarbete.

Kvalitetsutvecklare i Humana assistans

Inom människobehandlande organisationer förekommer således funktioner med likartade uppdrag kopplat till att verka för att organisationen bedriver ett systematiskt förbättringsarbete. De kan kallas kvalitetsrådgivare, koordinatorer, förbättringscoacher eller facilitatorer. På Humana assistans kvalitetsavdelning arbetar fyra kvalitetsutvecklare och en kvalitetschef. Kvalitetsavdelningen på Humana assistans bildades 2010 inför att det från och med 2011 skulle krävas tillstånd för att bedriva personlig assistans. Kvalitetsavdelningens uppdrag var att författa tillståndsansökan samt se till att nödvändiga rutiner samt kvalitetsledningssystem fanns på plats. Den kompetens som behövdes för detta uppdrag var god kunskap om gällande lagar och föreskrifter. Det fanns en ambition att arbeta med utvecklingsprojekt och förbättringsarbete men kvalitetsavdelningens fokus låg på de kvalitetsfrågor som utgjorde tröskelkrav för tillståndet (Stabschef och dåvarande kvalitetschef J. Kettis, personlig kommunikation, 16 juni 2020).

Enligt arbetsbeskrivningen (tabell 1) är kvalitetsutvecklare en funktion med uppdraget att verka för att Humana Assistans arbetar i enlighet med gällande lagar och föreskrifter samt driver ett systematiskt förbättringsarbete.

4

Tabell 1. Beskrivning av praktiska uppgifter som ingår i kvalitetsutvecklarens ansvarsområde. Rollen som kvalitetsutvecklare handlar övervägande om att säkerställa att organisationen följer lagar och regler men innehåller även uppgifter relaterade till utveckling och förbättring av arbetssätt (se punkt 5 och 11 i tabell 1).

1. Följa upp och återkoppla kvalitetsindikatorer

2. Genomföra och återkoppla internkontroll utifrån riskanalys som görs utifrån avvikelser, klagomål, kundförluster mm.

3. Introducera nyanställda i kvalitetsarbete.

4. Fånga upp förbättringsförslag och tillse att de tas om hand i verksamheten. 5. Ständigt arbeta med att utveckla och förbättra befintliga arbetssätt och rutiner.

6. Ta fram nya rutiner och uppdatera befintliga samt kvalitetssäkra rutiner inom andra områden. 7. Kontinuerlig kompetensutveckling på regionen inom kvalitetsområdet.

8. Säkerställa aktivt arbete med avvikelsehantering samt synpunkter och klagomål.

9. Följa upp att regionen kontrollerar utdrag ur belastningsregistret innan anställning för arbete med barn.

10. Ansvara för att anmäla lex Sarah samt lämna yttranden till IVO. 11. Leda och delta i utvecklingsprojekt på regionen och centralt.

Systematiskt förbättringsarbete

Det finns flera modeller för kvalitets- och förbättringsarbete. Vissa är övergripande och kan snarare betraktas som filosofier medan andra är mer konkreta. TQM, som har berörts ovan, är starkt influerad av Demings system of profound knowledge, (figur 3). Deming betonar vikten av att se organisationen som ett system, att förstå vad som driver människorna i den, hur kunskap skapas och hur data kan användas för att förbättra organisationen (Bergman & Klefsjö, 2012).

Sörqvist (2013)uppger att han lutar sig mot den samlade kunskapen i kvalitetsvärlden och identifierar tre nycklar till kvalitetsarbete: strategi, struktur och kultur (figur 4). Dessa tre kompletterar han med ett fjärde; metodik – kunskap om förbättringsmetoder och verktyg för att skapa en framgångsrik förbättringsprocess (Sörqvist, 2019a).

Då förbättringsarbetet syftade till att tillämpa en framtagen förbättringsprocess, och Humana assistans haft en utmaning historiskt att förbättringsarbetet bedrivits av en stödfunktion vid sidan av det ordinarie arbetet, har författaren valt att inspireras av Sörqvists modell med motiveringen att den, mer än andra, betonar vikten av den strategiska kopplingen mellan förbättringsarbetet och det värde som ska skapas för organisationen och dess kunder. Även om förbättringsmodellerna ofta lyfter fram samma principer bedömdes Sörqvist identifierade nyckelområden kunna användas både för att designa, och för att analysera effekterna av, förbättringsarbetet. Nyckelområdena beskrivs

nedan utifrån Sörqvists tankegångar och kompletteras med andra relevanta studier.

Figur 4. Tre nycklar till kvalitetsarbete enligt Sörqvist. Figur hämtad från www.larssorqvist.com

Figur 3. Demings system of profound knowledge. Figur hämtad från www.deming.org

5

Strategi

Sörqvist (2019a) betonar att kopplingen mellan strategi och förbättringsarbete handlar om att länka förbättringsarbetet till verksamhetens mål, och ytterst, till vad som är viktigt för verksamhetens kund. Många verksamheter upplever utmaningar i att koppla det systematiska förbättringsarbetet till ekonomisk tillväxt (American Society for Quality [ASQ], 2016). Detta kan vara en möjlig förklaring till utmaningen att få det systematiska förbättringsarbetet att bli en ledningsfråga. En annan möjlig förklaring kan vara att det saknas en entydig bild av vad systematiskt kvalitetsarbete är, samtidigt som alla säger sig göra det. ”It is becoming increasingly difficult to draw the lines among quality management, performance improvement, risk management and compliance” (Hamilton, 2002, s. 2).

Struktur

Det andra nyckelområdet är struktur; att klargöra roller och ansvar som gör det möjligt att genomföra förbättringar på lokal, tvärfunktionell och tvärorganisatorisk nivå. För att åstadkomma detta krävs funktioner som genomför, leder och stödjer förbättringsarbetet. De som ansvarar för att stödja förbättringsarbetet behöver ha goda kunskaper i förbättringsledning (Sörqvist, 2019a).

Kultur

Sörqvist (2019a) skriver att kultur förutsätter gemensamma värderingar, tillit, delaktighet och engagemang. Samma synsätt återfinns hos Demings principer (Deming, 2000). Demings 14:e princip, ”vidta åtgärder för att få igång förbättringsprocessen” (översättning från Bergman & Klefsjö, 2012), syftar till att förbättringsarbete är allas ansvar där alla, ledning såväl som medarbetare, förstår nyttan med, och sin egen roll i, förbättringsarbetet. Det allra viktigaste för att lyckas förbättra en verksamhets resultat är ledningens engagemang och medarbetarnas delaktighet. En av ledningens viktigaste uppgifter, för att möjliggöra ett hållbart förbättringsarbete, är att undanröja barriärer inom organisationen och att ge mandat till medarbetarna som arbetar närmast kunden att bedriva förbättringsarbete, tillsammans med kunden. (Bergerum, Thor, Josefsson och Wolmesjö, 2019; Raharjo och Eriksson, 2017.).

Metodik

Att ha kunskap om förbättringsarbete och dess metoder är en förutsättning för att arbeta systematiskt med förbättringsarbete. Sörqvist (2019b) kallar detta förbättringskompetens och identifierar i sitt blogginlägg Vad är förbättringskompetens? ett antal nyckelkompetenser (bilaga 1). Lucas and Nacer (2015) betonar vikten av att se förbättringskompetens som något utöver att bara bemästra verktyg och metoder. Det handlar om ett förhållningssätt och en vilja att influera och engagera andra. Verksamheten behöver en gemensam process för hur förbättringsarbete ska bedrivas, och rutiner som beskriver hur ett förbättringsarbete planeras, genomförs och följs upp, för att lyckas med det systematiska förbättringsarbetet (Sörqvist, 2019a). Prestanda- och processförbättringar identifieras som en nyckelkompetens som behöver bemästras av kvalitetsprofessionen inom hälsa och välfärd (Curdy, Kopolow, Mercado & Schrimmer, 2017).

Lärande

Systematiskt förbättringsarbete förväntas leda till att organisationen blir en lärande organisation (SOSFS 2011:9). För detta lärande krävs både professionell kunskap och förbättringskunskap (figur 5). Batalden och Davidoff definierar förbättringskunskap som "Den kombinerade och oupphörliga ansträngningen av alla - hälso- och sjukvårdens professioner, patienterna och deras familjer, forskarna, finansiärerna, planerarna och lärarna - att genomföra de förändringar som leder till bättre resultat för patienterna (hälsa), bättre system och processer (vård) och bättre professionell utveckling (lärande)." (2007;16;2–3).

Lärande sker på olika nivåer; mikro-, meso- och

makronivå. Mikronivå symboliserar det individuella lärandet, mesonivån står för lärande i grupper och makronivån motsvarar lärande på organisatorisk nivå. Det organisatoriska lärandet innebär att integrera individers och gruppers lärande i organisationen i syfte att utveckla organisationen (Avby, 2018). Det finns olika perspektiv på lärande. Det kontextuella perspektivet på lärande utgår från att lärandet sker i samspelet mellan människor och att kunskapen är integrerad i verksamheten. Begreppet

Figur 5. Kunskapsområdet förbättringskunskap. Figur hämtad från vardgivare.skane.se

6

praktikgemenskaper används för att illustrera att ”individen lär sig genom att delta i aktiviteter, i ett visst sammanhang, i en viss gemenskap” (Avby, 2018. s. 93). För att ett lärande ska ske i en praktikgemenskap krävs att skillnaden mellan kompetensen i praktikgemenskapen och individernas erfarenheter varken är för stor eller för liten (a.a.).

Senge (2006) har intresserat sig för gruppers och organisationers lärande och identifierar fem nödvändiga komponenter för att åstadkomma en lärande organisation (tabell 2.).

Tabell 2. Senges komponenter för en lärande organisation, Författarens översättning till svenska

Systemtänkande Fokuserar på helhet, samspel och mönster i en organisation. Vad som sker i en organisation kan förstås utifrån tre grundstenar som återupprepas. Förstärkande feedback eskalerar ett förlopp. Balanserande feedback bromsar eller stoppar ett förlopp. Fördröjning skapar ett avbrott i samspelet vilket leder till en försening innan konsekvenser av förloppet visar sig.

Personligt

mästerskap Inträffar när individen identifierar sin egen vision och förhåller sig ärlig till hur nuläget förhåller sig till visionen. Mellan nuläge och vision skapas en kreativ spänning som hjälper individen att nå sitt mål. Organisationer kan möjliggöra personligt mästerskap genom att skapa miljöer där det är tryggt att kommunicera sin vision till andra, där ifrågasättande uppmuntras, där sanning värdesätts och ledare agerar förebilder genom eget personligt mästerskap.

Mentala

modeller Djupt rotade övertygelser om hur världen fungerar. Påverkar hur vi ser på, och tolkar, det som sker och även hur vi agerar. Om våra mentala modeller är omedvetna kan vi inte undersöka dem eller ändra dem, vilket kan leda till felaktiga antaganden eller handlanden. ”Det är inte gapet som är problemet. Problemet är att inte tala sanning om gapet” (Senge, 2006. s. 177).

Skapa delad

vision Delad vision är när flera individer ställer sig bakom samma vision. Den blir både ”min” och ”vår”. En gemensam vision skapar samhörighet och drivkraft för lärande och skapar en uthållighet att arbeta långsiktigt. Möjliga attityder till en vision är dedikerad, värvad, genuin efterföljnad, formell efterföljnad, motvillig efterföljnad, motstånd och apati. En dedikerad person skapar sin egen väg mot målet och ett helt team av dedikerade individer kan överkomma svåra hinder för att realisera sin vision.

Teamlärande Ett välfungerande team arbetar som en helhet med ett delat syfte mot ett gemensamt mål. Teamlärande består av tre dimensioner. Insiktsfullt tänkande om komplexa problem gör att teamet kan bygga vidare på varandras idéer. Innovativt koordinerat handlande sker när teammedlemmarna litar på varandra och agerar för att ge varandra goda förutsättningar att lyckas . Samverkan med andra team gör att lärandet, både som praktik och resultat, förmedlas vidare till andra team.

Genomgången av kunskapsläget visar vikten av att förbättringar kan knytas till värdeskapande, att de som bedriver förbättringsarbete har förbättringskompetens och en tydlig process att förhålla sig till. För att skapa en kultur där förbättringsarbete är allas ansvar krävs att både professionell kompetens och förbättringskompetens samverkar utifrån en delad vision för att möjliggöra ett lärande på meso- och makronivå i organisationen.

Identifierat problem

I Humana Personlig assistans har verksamheterna tagit emot och analyserat avvikelser och klagomål, som inrapporterats från kunder och medarbetare, sedan föreskriften om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete trädde i kraft. Kunderna har involverats i arbetet med att utreda och åtgärda de klagomål och avvikelser som berört dem personligen. Däremot har de inte involverats på ett systematiskt vis i syfte att utveckla verksamhetens processer eller den tjänst som tillhandahålls, vilket är intentionen i föreskriften. Detta har medfört att symptomen på kvalitetsbrister åtgärdas i det mikrosystem där avvikelsen eller klagomålet uppkommer, men de bakomliggande orsakerna till att bristen uppkommer lämnas utan åtgärd. En granskning av inkomna avvikelser under januari t.o.m. september 2019 visade att 46 % av de inrapporterade avvikelserna i verksamheten var återkommande, vilket pekar på bristande lärande i organisationen. Det har funnits gemensamma rutiner för att utreda och åtgärda avvikelser och klagomål men inga gemensamma rutiner för att genomföra förbättringar.

7

Enligt en enkät som skickades ut i september 2019, upplevde sig kvalitetsutvecklarna behöva mer kunskaper inom förbättringskunskap, dess metoder och verktyg.

Kvalitetsarbetet har historiskt betraktats av resten av organisationen som något som hanteras av en stödfunktion vid sidan av och ibland på bekostnad av, det dagliga arbetet. I samband med att Humanas gemensamma ledningssystem och processen för systematiskt förbättringsarbete implementerats, ställs högre krav på involvering av medarbetare och kunder i förbättringsarbete. Kvalitetsutvecklarna står därför inför utmaningen att involvera medarbetare och kunder i att genomföra och leda förbättringsarbetet. Detta ställer nya krav på kvalitetsutvecklarna som behöver ändra sitt arbetssätt från att genomföra förbättringsarbete till att lära andra.

8

Syfte

Övergripande syfte med förbättringsarbetet

Det övergripande syftet med förbättringsarbetet är att processen för systematiskt förbättringsarbete är känd i organisationen, upplevs vara anpassad till Humanas verksamhet, tillämpas vid små och stora förbättringsarbeten och genererar mätbara resultat som kopplas till värde för Humanas kunder

Specifika mål med förbättringsarbetet

Förbättringsarbetet har fyra specifika målsättningar; kopplade till de nyckelområden som Sörqvist (2019a) identifierat, vilka använts som primära påverkansfaktorer (figur 8) i arbetet. Modellen (figur 6) är uppställd utifrån SMART strukturen för att visa hur målen är specifika, mätbara, accepterade, realiserbara, och tidsatta (Tonnquist, 2018).

Strategi

9 Kultur

Metodik

Figur 6. Specifika mål för förbättringsarbetet utifrån SMART struktur. I modellen har realiserbart ersatts av realistiskt och tidssatt har ersatts av tidsbestämt.

Syftet med studien

Att undersöka hur deltagande i förbättringsarbete påverkar kvalitetsutvecklares och teammedlemmars inställning till systematiskt förbättringsarbete.

Studiens frågeställningar

Studien kommer söka besvara frågeställningarna:

1. Vilka strategier använder kvalitetsutvecklarna för att stötta förbättringsteam i att bedriva förbättringsarbete?

2. Vilka förhållanden upplever kvalitetsutvecklarna och förbättringsteam som främjande respektive hindrande för att bedriva förbättringsarbete?

10

Metod

För att sätta förbättringsarbetet och studien i en kontext beskrivs hur mikrosystemet inom Humana Assistans arbetade med systematiskt förbättringsarbete innan förändringen genomfördes. Därefter beskrivs förbättringsarbetets design samt studiens upplägg och metodval.

Kontext

Mikrosystem är en benämning på det team av funktioner som samarbetar regelbundet i syfte att generera ett värde för en specifik kundgrupp. Mikrosystemet delar mål, informationssystem och levererar resultat gemensamt. Kunden är en viktig del av mikrosystemet (Nelson, Batalden & Godfrey, 2007). Utifrån detta formulerades arbetsmetoden 5 P som syftar till att ge mikrosystemet insikt i vad som är värdeskapande för deras kunder och hur de behöver utforma sina processer och sitt samarbete för att tillgodose kundernas behov och förväntningar (a.a.). Nedan (figur 7) används 5 P för att beskriva Humana assistans och de mikrosystem som är involverade i hanteringen av avvikelser, klagomål och förbättringsförslag.

11

Figur 7. Metoden 5P - purpose, patient, professionals, process and patterns - visar hur Humana Assistans arbetat med systematiskt förbättringsarbete före förändringen.

Metoder i förbättringsarbetet

Förbättringsarbetet påbörjades i oktober 2019 och avslutades i mars 2020. Nedan följer en beskrivning av tre förbättringsmetoder och verktyg som använts och därefter beskrivs planering och genomförande av förbättringsarbetet.

Påverkansanalys

Påverkansanalys är till hjälp vid större komplexa förändringar där det finns behov av att identifiera beroenden mellan olika faktorer som kan ha en påverkan på resultatet av förbättringsarbetet (Langley et. al, 2009). Då det övergripande målet för förbättringsarbetet antogs vara beroende av uppfyllnad av flera specifika målsättningar valdes påverkansanalysen som ett verktyg för att synliggöra detta samt identifiera möjliga synergier mellan de förbättringsåtgärder som planerades. Påverkansanalysen återfinns nedan i figur 8.

PDSA hjulet

PDSA står för Plan-Do-Study-Act och beskriver en process för att testa förbättringar. PDSA kan användas för att samla kunskap inför en förbättring, för att testa och sedan implementera en förbättring (Langley et. al, 2009) men ska betraktas främst som ett verktyg för lärande, inte en formel för att nå önskade resultat (Reed & Card, 2016). I detta arbete användes PDSA i de olika aktiviteterna som upprättats för att nå målet med förbättringen, men PDSA cykeln är även integrerad i den förbättringsprocess som tillämpas i Humana (figur 2).

GROW modellen

Förbättringsarbetet innebar att kvalitetsutvecklarna förändrade sitt arbetssätt. För att stötta dem i den förändringen genomförde författaren 30 minuters coachande samtal med kvalitetsutvecklarna inför deras möten med förbättringsteamen med inspiration från GROW modellen (tabell 3). Modellen utvecklades för att strukturera ett coachande samtal (Lätt, 2009) och författaren har tidigare använt den i coachning av förbättringsteam och upplever att modellen låter sig integreras i själva stommen för förbättringsarbetet.

Tabell 3. beskriver vad GROW står för och vad de olika stegen fokuserar på för frågeställningar. Goal Vad är målet. Långsiktigt och med detta samtal?

Reality Var står du just nu?

Options Vilka alternativ ser du och vad har du testat? Will Vad är ditt nästa steg?

12

Förbättringsarbetets genomförande

I samband med att processen för systematiskt förbättringsarbete utvecklades formulerade författaren en övergripande målsättning med förbättringsarbetet. En påverkansanalys (Langley et. al, 2009) upprättades (figur 8) därefter.

Figur 8. Påverkansanalys förbättringsarbetet. Sörqvists (2019a) fyra nyckelområden användes som primära påverkansfaktorer och utifrån dessa identifierades elva sekundära påverkansfaktorer. Ett smart mål formulerades för varje primär påverkansfaktor (figur 6 ovan) och en PDSA handlingsplan upprättades för de sekundära påverkansfaktorer som skulle inkluderas i förbättringsarbetet (bilaga 2).Sekundära påverkansfaktorer som ingår i förbättringsarbetet visas med gul flagga. Varje primär påverkansfaktor har en diagramsymbol som visar koppling till de resultatmätningar som ingår i förbättringsarbetet.

Nedan följer en kortfattad redogörelse för det planerade genomförandet av förbättringsarbetet (figur 9, se även bilaga 2).

Figur 9. visar samtliga aktiviteter i förbättringsarbetet (PDSA) samt studien på en tidslinje. Aktiviteter som tillhör förbättringsarbetet visas över tidsaxeln. Aktiviteter som tillhör studien visas under tidsaxeln.

13

Då ledningssystemet Parus implementerades i oktober startades förbättringsarbetet med en visning av Parus för chefer och tjänstemän (Kultur PDSA 1). Syftet var att visa ledningssystemet, ge information om dess syfte och användning samt beskriva de olika processerna, inklusive förbättringsprocessen. Därefter utvecklades en enkät (Metodik PDSA 1) baserat på Sörqvists (2019b) identifierade färdigheter som krävs för förbättringskompetens (bilaga 1). Enkäten testades på ett förbättringsteam och frågorna reviderades utifrån inkommen feedback. Frågorna strukturerades utifrån förbättringsprocessens tre delprocesser (figur 2). Enkäten användes därefter för att mäta kvalitetsutvecklarnas självskattade förbättringskompetens och resultatet från baslinjemätningen låg till grund för att utforma kompetenshöjande insatser som motsvarade kvalitetsutvecklarnas behov. Den första insatsen (Metodik PDSA 2) i form av en workshop där kvalitetsutvecklarna fick ta med sig pågående eller avslutade förbättringsarbeten för att diskutera hur dessa skulle kunna ha genomförts utifrån den nya förbättringsprocessen. Den andra insatsen (Metodik PDSA 3) var uppdelad på två tillfällen där en mer detaljerad genomgång av förbättringsprocessen samt olika förbättringsmetoder som används under processen.

Parallellt med att de kompetenshöjande insatserna planerades, testades förbättringsprocessen och de styrande dokumenten i Parus i praktiken (Struktur PDSA 1) av ett förbättringsteam som arbetade med ett förbättringsförslag som inkommit ifrån en kund. Kvalitativa data i form av förbättringsteamets åsikter och upplevelser var av intresse: Är de styrande dokumenten utformade så att ”vem som helst” i organisationen kan förstå dem? Är processen lagom detaljerad? Är metodstöden till hjälp? Hur upplever kunden att involveras i förbättringsarbetet? En viktig aspekt av förbättringsprocessen är att den tydliggör att en kund ska involveras i förbättringsarbetet om det inte är direkt olämpligt. Kundinvolvering är således inbyggt i själva processen.

Efter att processen testats och utbildningsinsatser genomförts med kvalitetsutvecklarna använde författaren Humanas Instagramkonto (Kultur PDSA 2) för att sprida kunskap om systematiskt förbättringsarbete och goda exempel kopplat till förbättringsarbete. Kontot är öppet, har över 2500 följare och följs av många medarbetare i Humanakoncernen.

Den sista PDSA cykeln (Strategi PDSA 1) syftade till att öka kvalitetsutvecklarnas färdighet att koppla mätningar till det värde som förbättringsarbeten förväntas skapa för kunden. Detta testades genom att projektledaren coachade de tre kvalitetsutvecklarna individuellt i tre förbättringsarbeten med inspiration från GROW modellen (Lätt, 2018). Samtalen började med att ett mål formulerades, därefter utforskades nuläget, sedan identifierades olika lösningar för att röra sig mot målet för att slutligen mynna ut i beslut eller handlingar (Tabell 7). De coachande samtalen var 30 min långa och genomfördes digitalt via Skype eller Teams inför kvalitetsutvecklarnas möten med förbättringsteamet. Författaren förde anteckningar enligt en mall (bilaga 7) under coachingsamtalen.

Utöver mätningar för enskilda PDSA cykler har ett antal övergripande mätningar gjorts för hela förbättringsarbetet (Tabell 4; för utförligare beskrivning av måtten, se bilaga 3).

14

Tabell 4. Översikt över mätningar i förbättringsarbetet

Studien

För att besvara studiens syfte och frågeställningar studerades tre förbättringsarbeten (tabell 5; figur 10), initierade av avvikelser, klagomål eller förbättringsförslag, genom förbättringsprocessen från det att förbättringsarbetet påbörjades till att det avslutas.

Studien genomfördes som en organisatorisk fallstudie (Baker, 2011). En fallstudiedesign passar väl då ett skeende – som tillämpningen av förbättringsprocessen – behöver förstås utifrån den kontext den tillämpas i. Den möjliggör studiet av flera samverkande faktorer, som hur deltagande i förbättringsarbete påverkar kvalitetsutvecklares och teammedlemmars inställning till systematiskt förbättringsarbete. Baker (2011) argumenterar för att organisatorisk fallstudie lämpar sig väl för att studera förbättringsarbete inom vård och omsorg då kontexten är av stor betydelse för hur en förbättring tas emot och införlivas i dagligt arbete. Kännetecknande för en organisatorisk fallstudie är att både kvalitativa och kvantitativa data används och intervjuer och observationer är vanliga metoder för att samla in kvalitativa data.

Datainsamling

Datainsamling för att besvara studiens frågeställningar genomfördes med hjälp av observationer och fokusgruppintervjuer.

Observationer

För att studera hur deltagande i förbättringsarbete påverkar kvalitetsutvecklares och teammedlemmars inställning till systematiskt förbättringsarbete observerade författaren kvalitetsutvecklarna när de genomförde Skypemöten med team som genomförde förbättringsarbeten, framöver kallade förbättringsteam, enligt den nya förbättringsprocessen. En kortfattad redogörelse för de studerade förbättringsarbetena finns i figur 10.

Observationerna skedde digitalt. Vissa möten genomfördes med förbättringsteamen i samma rum och författaren via länk, andra möten genomfördes helt digitalt. Vissa team hade kameran påslagen, men inte alla. Vanligtvis sker observationsstudier genom att studera det man kan se, men observationer kan göras genom att använda alla våra sinnen (Angrosino, 2007). I detta fall fokuserade observationerna på hur kvalitetsutvecklarna förberedde och ledde mötena; vilka metoder som användes; vilka reaktioner, framgångar och svårigheter som uppstod.

Det finns många olika tekniker för att utföra observationer. I detta fall var kvalitetsutvecklarna och förbättringsteamen medvetna om att de studerades och även om författaren förhöll sig passiv, som observatör, under genomförandet av mötena var författaren aktiv i förbättringsarbetet och i

15

kompetenshöjande insatser för kvalitetsutvecklarna vilket gav att den observationsteknik som bäst speglade de rådande förhållandena var deltagare-som-observatör. Det innebär att författaren ses som en deltagare i det som studeras, och att rollen som forskare är känd och accepterad (Angrosino, 2007). Författaren förde löpande fältanteckningar under observationerna för att beskriva det som sades, vad som skedde och hur författaren uppfattade att stämningen var i gruppen. Då mötena spelades in gick författaren tillbaka till inspelningarna i efterhand för att komplettera fältanteckningarna.

Fokusgruppintervju

När observationerna avslutats genomfördes två fokusgrupper. Fokusgrupp är en intervju där en grupp individer, vanligen mellan fyra och sex personer, samtalar kring ett bestämt ämne. Fokusgruppsintervju lämpar sig väl när individerna har något gemensamt (Wibeck, 2010). En fokusgrupp genomfördes med kvalitetsutvecklarna för att undersöka deras upplevelser och erfarenheter av arbetssättet och vad som underlättat samt försvårat tillämpandet av processen, och en fokusgrupp med medlemmar ur de olika förbättringsteamen för att undersöka deras upplevelser och erfarenheter av att ha medverkat i ett förbättringsteam. Fokusgruppintervju valdes som metod då detta möjliggjorde erfarenhetsutbyte och reflektion mellan kvalitetsutvecklarna och förbättringsteamsmedlemmarna där gruppdynamiken tilläts styra inriktningen på samtalet inom de givna ramar som satts av författaren i en frågeguide med öppna semistrukturerade frågeområden (bilaga 4). Frågeområdena valdes baserat på vad som framkom under observationstillfällena där författaren önskade få en fördjupad förståelse för vad som motiverat kvalitetsutvecklarna att agera på ett specifikt sätt och hur arbetssättet tagits emot av förbättringsteamen. Fokusgrupperna genomfördes under en timmas tid vardera och via Skype med video och spelades in via inspelningsverktyget i Skype. Fokusgruppintervjuer genomförs vanligen med hela gruppen i samma rum. På grund av att kvalitetsutvecklarna och förbättringsteamen sitter utspridda i landet var det inte möjligt att samla dem fysiskt på samma plats. Dock är kvalitetsutvecklargruppen van att samarbeta och ha möten via Skype och författaren bedömde därför att en fokusgruppintervju kunde genomföras via videolänk.

Bearbetning av data

Fältanteckningarna lästes först igenom inför författandet av frågeguiden (bilaga 4). Fokusgruppintervjuerna transkriberades ordagrant. Därefter bearbetades data från observationerna och fokusgruppintervjuerna genom en kvalitativ innehållsanalys med inspiration från Graneheim och Lundman (2004) för att urskilja olika relevanta kategorier. För syftet relevanta textstycken från observationsanteckningarna och fokusgruppsintervjuerna fördes in i Excel och färgkodades. De färgkodade meningsbärande enheterna sorterades in i underkategorier, vilka resulterade i kategorier. Utifrån studiens syfte och frågeställningar genererade relevanta kategorier, underkategorier (tabell 8) och citat den fallbeskrivning som redovisas i resultatet.

Redogörelse för de utvalda förbättringsarbetena

De tre kvalitetsutvecklarna fick i uppdrag att identifiera varsitt rapporterat klagomål/avvikelse/förbättringsförslag som skulle kunna genomföras som ett förbättringsarbete. För att ingå i studien fick de instruktion att välja förbättringsarbeten enligt urvalskriterier presenterade i tabell 5.

Tabell 5. Urvalskriterier för studerade förbättringsarbeten

1 Förbättringsarbetet bedöms vara lokalt och avgränsat, vilket innebär att rotorsak kan påverkas av de som medverkar i förbättringsteamet.

2 Om en kund berörs direkt av avvikelsen/klagomålet/förbättringsförslaget ska denne kunna företräda sig själv och kunna kommunicera genom tal, för att kunna delta (om det inte bedöms olämpligt) vid förbättringsteamsmöten via telefonen eller Skype/Teams.

3 Det identifierade problemet ska ha sin orsak och vara möjligt att lösa med befintliga resurser inom verksamheten.

4 Det föreligger inga konflikter i mikrosystemet som kan påverka viljan och möjligheterna att samarbeta som förbättringsteam.

5 Kund och medlemmar i mikrosystem som ska medverka i förbättringsarbetet ska alla ha lämnat informerat samtycke till att ingå i studien.

16

Nedan följer en beskrivning av de tre förbättringsarbetena som kvalitetsutvecklarna valde (figur 10). Redogörelsen är medvetet kortfattad då studien inte utvärderar dessa förbättringar så fokus ligger på att visualisera förbättringsidé, målsättning, tillvägagångssätt vid observationerna, tidsperiod och vilka funktioner som ingått i förbättringsteamet.

Figur 10. Översikt över de studerade förbättringsarbetena. Ikonerna högst upp ska läsas som kolumner lodrätt. Rutorna ska läsas som rader, horisontellt, och innehåller beskrivningen av ett förbättringsarbete. Symboler: Videokameran betyder att observationerna spelades in. Öppet öga betyder att kameran var påslagen. Stängt öga betyder att kameran var avslagen. Förkortningar: BA – bemanningsansvarig, KA – Kund- och assistentansvarig, KU – kvalitetsutvecklare, DC – distriktschef, AL – arbetsledare.

Etiska överväganden

Studien av förbättringsarbetet fokuserade på kvalitetsutvecklarna och förbättringsteamen. En etisk egengranskning har genomförts (bilaga 5). Sandman och Kjellström (2013) anger att etiska överväganden bör göras under hela studiens genomförande. Nedan följer de etiska överväganden som gjordes under studiens planering, genomförande och rapportering.

Under planeringen av studien är det relevant att fråga om studien genererar insikter och kunskap av värde för kunden (Sandman & Kjellström, 2013). Att förbättringsarbete bedrivs med fokus på det som skapar värde för kunder, och att kunder involveras och görs delaktiga utom då det är direkt olämpligt, ansågs vara skäl för att genomföra studien enligt denna design.

Under genomförandefasen är urvalet en viktig aspekt att beakta (a.a.). Urvalskriterier formulerades där de tre förbättringsarbetena, som skulle ingå i studien, valdes baserat på att kunden som involveras kommunicerade med tal och företrädde sig själv. Det förstnämnda motiverades av att förbättringsteamets möten, som observerades, genomförs via telefon eller Skype. Det sistnämnda motiverades av att kunden skulle ha reell möjlighet att förstå syftet med, och samtycka till, att delta i de möten som observerades. Sandman och Kjellström (2013) skriver att det är problematiskt utifrån ett rättviseperspektiv att exkludera sårbara grupper då detta kan leda till att vård och omsorg inte anpassas till dessa individers och gruppers behov. Om den önskade kunskapen kan inhämtas genom att studera en mindre sårbar grupp så är detta dock att föredra (a.a.). Då förbättringsarbeten i praktiken bedrivs utan hänsyn taget till nämnda urvalskriterier bedöms urvalet till denna studie inte innebära någon risk att en viss kundgrupp premieras på bekostnad av en annan.

En annan aspekt att beakta är informerat samtycke. Den som tillfrågas att delta i de möten som ingår i studien, samt fokusgruppsintervjuerna, får inte känna sig tvingad eller pressad att delta. Detta var viktigt att beakta vid formulerande av det brev som skickades ut till kunder och medarbetare för att informera om förbättringsarbetet och studien, med information om att mötena skulle spelas in och hur dessa inspelningar skulle användas. Författaren valde att skicka ut förfrågan via mail för att undvika att

17

ett telefonsamtal från assistansanordnaren med en fråga om att delta skulle få effekten att kunder och medarbetare kände sig tvungna att tacka ja. Informationsbrev och formulär för informerat samtycke finns i bilaga 6.

När förbättringsarbetet och studien rapporteras är det viktigt att beakta att information som kan kopplas tillbaka till deltagarna, vid behov, skyddas genom att data avidentifieras. Ett annat övervägande är att ta ställning till om resultatet ska återföras till deltagarna. I detta fall är svaret självklart, ja. Resultatet av studien är ett viktigt led i att arbeta vidare med att förbättra processen med det systematiska förbättringsarbetet och kunder och medarbetare är viktiga intressenter i detta arbete.

18

Resultat

Resultat förbättringsarbetet

Nedan redovisas resultaten uppdelat på de identifierade primära påverkansfaktorerna strategi, struktur, metodik och kultur.

Strategi

I de coachande samtalen med kvalitetsutvecklarna, samt under de utbildningstillfällen som genomfördes inom ramen för förbättringsarbetet, låg stort fokus på mätbarhet och att identifiera vilket värde som förbättringen förväntas skapa för kunden. I figur 11 visas resultatet av en dokumentationsgranskning av samtliga förbättringsarbeten som inletts under perioden september 2018 till mars 2020.

Figur 11. I förbättringsarbete handlar strategi om kopplingen mellan förbättringsarbete och verksamhetens mål, i synnerhet de som skapar värde för kunden. Diagrammet visar andel förbättringsarbeten som har dokumenterat värde som ska uppnås för kund eller verksamhet. Staplarna visar antal förbättringsarbeten som startats per månad. Grön del av stapel visar andel förbättringar som har formulerat ett mål eller en mätning som visar på hur förbättringen förväntas skapa värde för Humanas verksamhet eller medarbetare. Röd del stapel betyder att vare sig mål eller mätningar går att utläsa av dokumentationen. Under november – 19 tom januari -20 genomfördes utbildningsinsatser kopplat till förbättringsprocessen.

För att nå det specifika målet som formulerades inför förbättringsarbetet skulle staplarna för månad 1– 3 under år 2020 varit helt gröna. Målsättningen har således inte uppnåtts. Däremot visar utfallet på ett ökat antal startade förbättringsarbeten under kvartal 4 2019 och kvartal 1 2020. För samma kvartal är andelen startade förbättringsarbeten med dokumenterade mål eller mätningar som skapar värde för kund högre jämfört med kvartal 1 – 3 2019, vilket framgår av tabell 6 .

Tabell 6. Andel förbättringsarbeten per kvartal som innehåller mål eller mätning som skapar värde för kund Kvartal 1 2019 Kvartal 2 2019 Kvartal 3 2019 Kvartal 4 2019 Kvartal 1 2020

0 % 16 % 22 % 47 % 37 %

Struktur

I Humana assistans är det, enligt förbättringsprocessen, kvalitetsutvecklarnas och förbättringsteamens uppdrag att bedriva förbättringsarbete; därför är det viktigt att de anser att processen för systematiskt förbättringsarbete stödjer dem i det. Kvalitetsutvecklarna och medlemmar ur förbättringsteamen diskuterade hur de upplevde att Humanas process för systematiskt förbättringsarbete var anpassad till Humanas verksamhet (figur 12).

19

Figur 12. Citat om upplevelser av Humanas förbättringsprocess med kvalitetsutvecklarna (gul) och medlemmar i förbättringsteamen (grå).

Medlemmarna i förbättringsteamen framhöll att processen hjälpte dem att fokusera och arbeta strukturerat med ett problem i taget. Kvalitetsutvecklarna ansåg att processen gav bra stöd men att den behöver anpassas och förenklas beroende på vilken typ av förbättring som genomförs och på nivå i organisationen.

Under våren genomfördes en workshop enligt förbättringsprocessen för att hantera bristen på skyddsutrustning där kvalitetsutvecklarna deltog. Utvärderingen efter workshopen visar att deltagarna var positiva till att använda sig av processen (figur 13).

Figur 13. Feedback på förbättringsprocessen, från workshop med Förbättringsbyrån (n=19) där VAS skalan var 1– 5, april 2020

20

Kvalitetschefen har även använt processen för att utarbeta arbetsprover inför två rekryteringar till kvalitetsutvecklartjänster. För att återknyta till målsättningen så tyder detta på att processen fungerar i Humanas verksamhet och upplevs vara till hjälp men att den behöver anpassas och förenklas för att kunna användas på förbättringsarbeten i mikrosystemen tillsammans med kunderna.

Kvalitetsutvecklarna har fått svara på vad som behöver ha skett under mötet med förbättringsteamet för att de, när de avslutat mötet, ska vara riktigt nöjda med utfallet. I tabell 7 framgår kvalitetsutvecklarnas målsättning.

Tabell 7. Kvalitetsutvecklarens målsättning inför arbetsmöten med förbättringsteam. En grå bock betyder att kvalitetsutvecklaren, vid uppföljande avstämning, ansåg att målsättningen för mötet med förbättringsteamet uppnåtts. Formuleringarna är nedtecknade av författaren under samtalet och således inga direkta citat.

Kvalitetsutvecklarna uppnådde sina målsättningar vid varje möte med förbättringsteamen vilket tyder på coaching bidrog till att kvalitetsutvecklarna kunde leda och stötta förbättringsteamen genom processen.

En viktig del av processen för systematiskt förbättringsarbete är att göra en grundlig orsaksanalys. Ett angeläget processmått var därför andel avvikelser som upprepas (figur 14).

21

Figur 14. Styrdiagram, andel av inträffade avvikelser som utgör upprepning av tidigare dokumenterad avvikelse. En baslinjemätning har genomförts med data från avvikelsehanteringssystemet två år bakåt i tiden. Förbättring noteras vid sjunkande andel upprepade avvikelser Bedömningen om något liknande inträffat tidigare görs av den som rapporterar avvikelsen.

Sedan juni månad 2019 har alla mätpunkter, utom oktober, landat under centrallinjen. I oktober bytte Humana Assistans till ett nytt avvikelsehanteringssystem. Samma fråga ställs i det nya avvikelsehanteringssystemet, men upplägget på rapport och utredning skiljer sig från det tidigare systemet. Det går inte att utesluta att oktobers höga andel rapporterade avvikelser upprepas igen är en effekt av systembytet. Det tycks vara så att andel rapporterade avvikelser som upprepas har sjunkit, och hade inte oktobers värde stuckit ut hade kanske ett skifte gått att utläsa då fler än 8 mätpunkter hamnat under centrallinjen. Denna positiva utveckling startade dock innan förbättringsarbetet påbörjades så det går ej att uttala sig om i vilken utsträckning förbättringsarbetet bidragit till denna utveckling.

Kultur

Inrapportering av förbättringsförslag (figur 15) tyder på att chefer och medarbetare har kännedom om processen för det systematiska förbättringsarbetet och – genom att rapportera – uttrycker en vilja att delta i att förbättra verksamheten.

Figur 15. Kultur relaterat till förbättringsarbete handlar om att möjliggöra för alla i organisationen att bidra i förbättringsarbetet. För att kunna göra detta behöver chefer och medarbetare använda ledningssystemet och lämna förbättringsförslag. Styrdiagram för antalet inrapporterade förbättringsförslag. Specifikt mål: Antalet inrapporterade förbättringsförslag från kunder, chefer och medarbetare ska uppvisa en positiv trend under perioden 1 oktober 2019 till och med 31 mars 2020. Måluppfyllelse konstaterad om antalet förbättringsförslag ökar varje månad.

Figur 15 visar en ökning av inrapporterade förbättringsförslag fr.o.m. augusti 2019 t.o.m. dec 2019. Värdet för januari 2020 ligger marginellt lägre än för december 2019. Om så inte varit fallet hade en

22

trend kunnat konstateras. I mars inkom färre inrapporterade förbättringsförslag. Detta sammanföll med att verksamheten ställde om för att hantera Covid-19. Även om det inte är statistiskt säkerställt har antalet inrapporterade förbättringsförslag från verksamheten ökat successivt under tiden som förbättringsarbetet har pågått fram till Covid-19 utbrottet. Under Instagramveckan med fokus på förbättringsarbete sattes ett mål upp att fler än 30 förbättringsförslag skulle komma in från samtliga svenska affärsområden under månaden. Resultatet blev att 36 förbättringsförslag registrerades, varav 14 inkom under veckan som Instagramkampanjen pågick. Affärsområdet personlig assistans stod för hälften av de inrapporterade förbättringsförslagen bland de svenska affärsområdena under januari 2020.

Syftet med ledningssystemet är att stödja organisationen i ständiga förbättringar. Att chefer och medarbetare vet var de hittar beskrivningen av processen för systematiskt förbättringsarbete och när den ska användas förutsätter att de använder ledningssystemet(figur 16).

Figur 16. Styrdiagram , Antal inloggningar i ledningssystemet. Varje mätpunkt representerar en vecka. Den horisontella axeln visar dock månader. En förbättring noteras om totalt antal inloggningar ökar

I figur 16 framgår tecken på systematisk variation. Under perioden 19-09-30 t.o.m. 19-12-02 återfinns 10 mätpunkter under centrallinjen, ett så kallat skifte (Langley et. al, 2009). Efter julledigheten syns en stigande trend, även om den inte är statistiskt säkerställd då några mätpunkter ligger lägre, samt fem mätpunkter som hamnar över övre styrgränsen i samband med Covid-19 utbrottet. Resultatet kan inte förstås som att förbättringsarbetet i sig gett någon större effekt på användandet av ledningssystemet. Däremot tycks ledningssystemet ha inneburit ett stöd i den extrema situation som Covid-19 innebar där nya arbetssätt behövde implementeras snabbt och unisont, då samtliga mätpunkter under mars -20 hamnar över den övre styrgränsen.

Metodik

För att lyckas behöver berörda aktörer kunskap om metodik och principer för förbättringsarbete. Det är särskilt viktigt att kvalitetsutvecklarna upplever att de besitter denna förbättringskompetens (se bilaga 1). Enkätundersökning visar en ökning i självskattad förbättringskompetens (figur 17).

23

Figur 17. Stapeldiagram. Kvalitetsutvecklarnas (n=4) självrapporterade förbättringskompetens ska stiga från 47 % (oktober 2019) till 60 % (februari 2020). Måluppfyllelse konstateras om målvärdet uppnås. Förbättring konstateras om värde stigit sedan baslinjemätningen. Kvalitetsutvecklarnas upplevda förbättringskompetens där de svarat Ja (4–5 på VAS skala från 1–5) på ett antal påståenden relaterade till förbättringskompetens. Vid andra mätningen jan 2020 uppmättes 57 %. Målvärdet, 60 %, symboliseras med gul linje.

Mätningen som skulle genomförts i slutet av februari ställdes in p.g.a. Covid-19. Det går alltså inte att uttala sig om målet uppnåddes eller ej. I figur 18 redovisas kvalitetsutvecklarnas svar på de olika enkätfrågorna relaterat till förbättringskompetens.

Figur 18. Diagram som visar kvalitetsutvecklarnas (n=4) svar på frågorna om förbättringskompetens. Frågorna har strukturerats in under förbättringsprocessens tre delprocesser för att underlätta insättandet av utbildningsinsatser till kvalitetsutvecklarna. Gula staplar visar hur de svarade i oktober 2019. Gröna staplar visar svaren i januari 2020. Gröna markeringar visar områden där två eller fler kvalitetsutvecklare gått från att svara 3 eller lägre till att svara 4 eller 5.

24

Även om det inte går att uttala sig om målet uppnåddes, då den sista mätningen ej kunde genomföras, så visar resultatet av enkäten att kvalitetsutvecklarna upplever en ökad förbättringskompetens, framför allt kopplat till att göra rotorsaksanalyser och genomföra mätningar.

Resultat studien

Resultatet för studien inleds med en översikt över identifierade kategorier och underkategorier (tabell 8). Därefter redovisas fallbeskrivningen utifrån studiens frågeställningar.

Tabell 8. Kategorier och underkategorier från den kvalitativa innehållsanalys som gjordes av fältanteckningar och fokusgruppintervjuer. Siffran före underkategorierna indikerar under vilken frågeställning resultatet redovisas.

Kategori

Delaktighet Kommunikation Lärande Resultat

Underkategori

2. Involvering 1. Omformulera 1. Anpassa 2. Framsteg 2. Ansvar 3. Sprida 2. Kontrollera 1. Värdeskapande

2. Systematik 3. Perspektiv 2. Trygghet 2. Träna

1. Vilka strategier använder kvalitetsutvecklarna för att stötta förbättringsteam i att bedriva förbättringsarbete?

En viktig del av kvalitetsutvecklarens kommunikation handlade om att omformulera förbättringsarbete och förbättringsmetoder till olika intressenter i organisationen. Till ledningen handlade det om att översätta förbättringsarbete till mätbara resultat som går att knyta till mål och affärsplan. Till förbättringsteamen handlade det om att omformulera nya och okända begrepp till något teamen förstår för att de inte ska avskräckas av förbättringsmetoderna. Att något blir för akademiskt eller krångligt kan verka avskräckande och därför arbetade kvalitetsutvecklarna för att göra förbättringsarbetet mer lättsamt.

”På jobbet gynnar det mig om jag gör saker kul, att det är lättsamt, och att folk ser resultat./…/ så jag kör på att det ska va skoj. För då kommer det nog gå bra och ju mer komplext jag förklarar saker och ting ju färre kommer jag få med mig i slutändan.”

Det handlade också om att omformulera en stundtals förlegad syn på kvalitet och kvalitetsutvecklarnas roll, där kvalitetsarbetet handlat om att skriva rutiner. Kvalitetsutvecklarna uttryckte en viss självkritik och funderade på om de inte varit tillräckligt bra på att förklara vad de gör och vilken nytta det ska generera. Kritiken bekräftades av medlemmar ur förbättringsteamen som upplevde att alldeles för få i organisationen har kunskap om hur man kan genomföra systematiskt förbättringsarbete och hur en kvalitetsutvecklare kan stötta i det arbetet.

”Hade de varit lite synligare… Då hade det kunnat ske såna här förbättringsprojekt lite oftare och att de blev klara och kunde presenteras som något alla kan ta del av.”

En stor del av kvalitetsutvecklarnas fokus under tiden de arbetat med förbättringsteamen handlade om att anpassa arbetssätt och stöd utifrån olika gruppers och individers behov. Kvalitetsutvecklarna beskrev att de väntat in teamet istället för att försöka forcera fram beslut. De beskriver sin erfarenhet av organisationen och kunskap om rollen som en väldig tillgång i detta arbete men såg ibland anpassningen som en utmaning.

”Det kan vara lite svårt det här arbetet utifrån vem man har med att göra. Man behöver verkligen vara lite av en kameleont och kunna anpassa sig efter den man pratar med.”

Kvalitetsutvecklarna anpassade även sitt användande av förbättringsprocessen och tillhörande metoder utifrån vilken grupp de arbetade med. De tycktes vara noggranna med hur de exponerade förbättringsteamen för processen och de olika metoderna. Den strategi som användes var att introducera de olika momenten och metoderna genom att helt fokusera på det praktiska förbättringsarbetet. De formulerade sina frågor kring mått och mål för hur de kunde vara till hjälp för genomförandet av det konkreta förbättringsarbetet och metoder som processkartläggning eller