En systematisk översikt ska innehålla en tydlig definition av studiepopulationen genom inklusions- och exklusionskriterier (Rosén 2017). När en effekt ska studeras är det att föredra randomiserade kontrollerade försök (RCT). Det är den säkraste metoden för att undersöka om effekten beror på åtgärden eller bakgrundskillnader mellan grupperna (Rosén 2017). Ingen av de inkluderade studierna använde (RCT) utan alla var observationsstudier vilket direkt sänker kvalitén på studien. De studier med annan studiedesign en de två nämnda ovan exkluderades vilket kan ha bidragit till att relevanta studier sållats bort. Enligt McKenzie et al. (2019) utgår valet av studiedesign från PICO formuleringen. Det hade författaren till studien inte en fullständig förståelse kring och därför har det kunnat uppstå situationer där artiklar har exkluderats på grund av okunskap kring ämnet studiedesign. Enligt McKenzie et al. (2019) används icke randomiserade studier när randomseriade studier inte kan undersöka effekten av en intervention vilket var fallet i denna studie. Populationsstorleken fick inte vara mindre än 30 deltagare vilket är ett etablerat antal för att kunna påvisa signifikans (Tabachnick & Fidell 2007). Dock ska den effekten inte övervärderas, n >30 kan likväl ge irrelevanta & felaktiga resultat. Även studier med lägre studiedeltagande än 30 kan vara välgjorda men blev nu exkludera på grund av det. Till vidare forskning inom områden kan det rekommenderas att inte begränsa antalet studiedeltagare och istället inkludera alla artiklar inom fältet vilket en systematisk litteraturöversikt ska göra (McKenzie et al. 2019; Rosén 2017). Anledningen varför ingen tidsbegränsning gällande artiklarna valdes berodde främst på att det var
svårmotiverat och en sammanställning av hela forskningsfältet ville uppnås. Enligt Lefebvre et al. (2019); Rosén (2017) ska inklusions- och exklusionskriterier vara noga definierade och motiverade vilket en tidsbegränsning inte var. Det ses som en styrka i studien att den
29
att utveckling av smärthantering och operationsteknik har förbättrats och inte lika många upplever postoperativ smärta längre vilket skulle kunnat påverka resultatet (Matthews & Malcolm 2007). Enligt (Lefebvre et al. 2019) ska peer review användas för att uppnå ett högkvalitativt sökresultat. Det gav den här studien en kvalitetshöjning och bidrog till ett ökat reliabelt resultat genom att alla artiklar krävdes vara peer reviewed.
Det finns en otydlighet kring definitionen av akut- och långvarig smärta. Vissa menar på att den är de första tre månaderna och andra de fyra första månaderna (Norrbrink & Lundeberg 2014a). För att ta hänsyn till de olika definitionerna valdes en uppföljningstid från direkt till fyra månader efter operationen. Det kom att inkludera fler artiklar men genererade studier med mer olik metodik och kan ha bidragit till minskad extern validitet vid sammanställningen av resultatet (McKenzie et al. 2019). Enligt Lefebvre et al. (2019) ska en studie inte bli exkluderad för att den presenterar den framkomna datan i ett icke användbart format. Det leder till selektiv utfallsrapportering och underminerar studiens process. Därför togs det ingen hänsyn till hur resultatet presenterades. Det var en stor varians i det, korrelation, linjär
regressionsanalys, multipel regressionsanalys och oddsratio. Vissa av artiklarna presenterade inte allt resultat utan enbart delar av det vilket är en relevant bias. Nackdelen med olika dataanalyser är att materialet blir svårare att sammanställa.
För att uppnå ett mer precisionsinriktat och generaliserbart resultat ska ingen hänsyn tas till vilket språk studien är publicerad i (Lefebvre et al. 2019). Det kan enligt Pilkington,
Boshnakova, Clarke och Richardson (2005) leda till att relevanta studier exkluderas. Engelskspråkiga artiklar valdes enbart för att det inte fanns någon tid eller kunskap från författarens sida att översätta. I försvar har studier visat att systematiska litteraturöversikter som exkluderar icke engelskspråkiga artiklar drar liknade slutsatser som inkluderar dem (Jiao, Tsutani & Haga 2013; Morrison et al. 2012). Men det finns även studie som visar ett resultat där språk är en bias i systematiska översikter (Egger et al. 1997). En inkludering av icke engelskspråkiga studier kan ge en bild om det finns några geografiska skillnader beroende på vilket språk artikeln är skriven på (Vickers, Goyal, Harland & Rees 1998). Det kan vara en indikator på hur välgjord den systematiska översikten är. Studien hade inga begräsningar gällande från vilken land studien publicerades ifrån utan ville fånga all relevant forskning oavsett geografisk härkomst. Populationen i de olika studierna var, frånsett i studie (1, 2) relativt lika i storlek. Eftersom studiefältet innehåller begränsat med material finns det författare som återkommer i flertalet av studierna. Det är en stor bias vilket förmodligen kan ha påverkat studiens resultat.
30
Vid granskningen av artiklarna sållades de bort främst genom att inte uppfylla
inklusionskriterierna. Det nämner Rosén (2017) är en vanlig orsak till att en artikel exluderas. Det kan bli problematiskt om det finns ett för stort antal inklusionskriterier vilket kan bidra till artiklar som svarar väl på syftet exluderas på grund av irrelevanta inklusionskriterier. Artiklar exkluderades av flertalet anledning; inadekvat syfte, mätmetoder, instrument och låst artikel var de vanligaste orsakerna. Det kan ha påverkar resultatet att flertalet relevanta artiklar utifrån abstrakten inte kunde inkluderas i studien på grund av otillgänglighet. Det är enligt Lefebvre et al. (2019) ett vanligt problem och är en stor bias. Flera försök gjordes att kontakta forskarna med enbart ett lyckat resultat (2).
Kvalitetsgranskning
All kvalitetsgranskning och extraktion gjordes av endast en person vilket inte är fullgott vid en systematisk översiktsartikel. Minst två personer ska granska artiklarna för att bidra med en kvalitetssäkring (Lefebvre et al. 2019). Det ökade risken för bias genom att ingen kontrollerar val av artiklar, kvalitetsgranskning, tolkning och framställning av resultat. Studier har visat att när två författare används minskar risken för att relevanta studier exkluderas (Edwards et al. 2002). Tyvärr fanns det ingen möjlighet att erhålla ytterligare en granskare av materialet. Kvalitetsgranskningverktyget var använt sedan tidigare på prospektiva studier och inkluderar delar för en fullgod kvalitetsgranskning (Sobol-Kwapinska et al. 2016). Det var generellt låg risk för bias i studierna, de kategorierna med högst bias var ”Study Attrition” och ”Study Confounding”. En viktig del i kvalitetsgranskning är relaterat till val av studiedesign. Vid observationsstudier är två områden extra intressanta: selektionsbias och förväxlingsfaktorer (Rosén 2017). Granskningsmallen var specifikt utformad för observationsstudier och hade ett tydligt fokus på selektionsbias och förväxlingsfaktorer vilket är en styrka för
kvalitetsbedömningen. Observationsstudier är i grunden av sämre kvalité än randomiserade studier vilket är viktigt att vara medveten om i helhetsbedömningen av varje enskild artikel (Forsberg & Wengström 2015). Alla artiklar i studien var observationsstudier och det bidrar genast med en sänkt kvalité av studieresultatet men det innebär inte att studiekvaliten per definition alltid är låg utan det finns välgjorda studier med god kvalité (Rosén 2017). Många av studierna upplevdes som högkvalitativa med en fin metod och resultatpresentation.
31
Metaanalys
Metaanalysen tog med flertalet resultat från samma studier vilket kan diskuteras om det skapar ett mer tillförlitligt resultat. Alternativet var att skapa ett medelvärde av resultaten för den enskilda studien men det valdes bort. Random effect bygger på att varje studieresultat är slumpmässigt baserat på olika populationer med en egen sann effekt (SBU 2017).
Datainsamlingen bestod av patienter som genomgick olika ingrepp och därför olika
populationer. Att tolka publikationsbias genom funnel plot är subjektivt vilket innebär risk för feltolkning (Sedgwick & Marston 2015). Eftersom metaanalyserna innehåller flera resultat från samma studie kan det uppstå en bias till att bedöma resultatet av funnel ploten. Vid icke randomiserade studier finns en ökad risk av heterogenitet och det rekommenderas därför att använda en metaanalys som kontrollerar det (Lefebvre et al. 2019). Men
försikterheter ska dras av de analyserna och en egen rimlighetsbedömning ska göras av de upplevda skillnaderna i studien.