I enkäten, journalgranskningen eller i mejl har verksamheterna uttryck några viktiga punkter att beakta och områden där utveckling och förbättring kan ske. Nedan kommer dessa punkter att presenteras.
Information kring tecknande av avtal
Flera boenden har uttryck avsaknad av direktiv och information kring hur avtal skrivs Ansvarsfördelning
Osäkerhet kring vilken huvudman som är sammankallande till de åtaganden som står i avtalet. Vems är ansvaret att intentionen med avtalet genomförs.
Tydliggörande vad som ingår i exempelvis vårdplanering. Det nämns att vårdplaneringar tenderar att i realitet vara en läkemedelsgenomgång.
Svårt att veta om avtal ska finnas eller inte, då vårdcentralerna inte själva vet.
Avtalets brister
Fyra minuter per patient är för lite för gruppboende för demenssjuka
Önskemål om mer tid vid läkarbesök hos varje enskild patient
Avtalad tid per vecka räcker inte till vårdplaneringar. Tid finns för mest akuta insatser samt enkla läkemedelsgenomgångar
Önskemål om kompetensutvecklingstid/handledning till övrig vårdpersonal, inte bara SSK.
Brister i efterlevnad av avtal
Läkare avsätter inte den tid boendet är berättigat till enligt avtal
Vårdplaneringar har varit svårt att få till. Svårt att planera då läkaren ofta är på annat boende samma dag. Vid övertagandet av verksamheten diskuterades detta men läkaren upplevdes inte vara positivt inställd.
Under de senaste månaderna har flera ronder och avtalade telefontider ställts in.
Svårigheter att tillgå läkare vid akuta situationer
Vid ordinarie läkares frånvaro är det svårt att få ut en ersättare vid akuta situationer.
Ibland blir patient inskickad akut till sjukhus då det inte finns möjlighet att få hembesök av familjeläkare.
Svårighet att få till akuta hembesök, utöver rondtid, till t ex brytpunktsamtal.
Önskemål finns om större delaktighet från läkare för patienter i livets slutskede, till exempel brytpunktssamtal
Önskemål om tätare besök på boendet för bedömningar och uppföljningar speciellt för patienten med vård i livets slut. Det händer att annan doktor skriver vårdplan för vård i livets slut utan att ha sett patienten.
Brytpunktssamtal måste SSK fråga många gånger efter. Missas delvis eller läggs på SSK. Anhöriga missnöjda. Önskemål från SSK/anhöriga att ordinarie doktor oftare kommer till boendet, idag är det ofta ersättaren som kommer för rond.
Önskemål att samma läkare kommer varje vecka.
Önskar bättre information när läkaren inte kommer på planerade besök.
Önskemål finns om mer tid för handledning av personal (SSK)
Behov finns av läkarinsatser utöver fastställd tid, ex vid brytpunktssamtal.
SSK saknar epikriser, journalkopior efter läkarbesök, trots påstötningar. Saknar även journalkopior, epikriser och läkemedelskostnader efter besök hos husläkaren.
Förbättringsförslag: Skicka alltid utdrag från läkarjournal på senaste läkarkontakten till boendet, så det finns en tydlig ordination/åtgärd att följa. Detta minskar även risken för missförstånd.
Svårt att få till tider för vårdplaneringar
Får sällan direktkontakt med läkare utan får tala med distriktsköterska. Vi kan boka telefontid med läkare. I vissa fall blir vi bromsade av sjuksköterska.
Ej fullständiga ordinationer förekommer. Läkare vägrar i vissa fall skicka skriftliga ordinationer.
Ibland ombeds vi utföra bedömningar som ska ske av en läkare.
Övrigt
Vidare har det inkommit synpunkter vad gäller:
Ointresse från vårdcentral att teckna avtal
Svårt att skapa avtal, då brukaren själv har rätt att välja läkare.
Diskussion
Till att börja med kan konstateras att under undersökningen har det framkommit att det råder en viss begreppsförvirring. Alla använder sig inte av samma begrepp och/eller definitioner av begrepp. Det kan antas bero på att begrepp som exempelvis teamarbete inte finns definierat.
Andra begrepp finns definierade, men enheter väljer att använda sig av andra namn på det. Ett exempel på sådant begrepp är individuell vårdplanering. För begrepp som ”mobil
familjeläkare” och ”moffa” har det inkommit uppgifter där det finns skäl att misstänka att dessa begrepp uppfattats som två olika verksamheter. Avtalen skulle med fördel kunna utvecklas så definitioner för begrepp återfinns, för att säkerställa att parterna har samma utgångspunkt. Vidare vad gäller uppföljning av avtal så gör vaga formuleringar att
uppföljning försvåras. Formuleringar såsom … vid behov är exempel på sådant. Vid behov blir en subjektiv bedömning och frågan är vidare vems subjektiva bedömning av … vid behov som är det avtalsgiltiga. Andra formuleringar såsom [L]äkemedelsgenomgång minst 1
gång/år/patient är också problematisk då alla patienter inte intar läkemedel.
Från flera verksamheter framförs att de lider brist på information kring hur avtal skrivs. Det framkommer också att vårdcentraler i vissa fall är ointresserad av att teckna avtal och att man inte vet om avtal ska tecknas vare sig vid boendet eller vid vårdcentralen. Tydliga riktlinjer från kommunen och landstinget till sina respektive verksamheter skulle med all sannolikhet underlätta för parterna.
Av kommentar i enkät framgår det också att boende tycker att det är svårt att teckna avtal då brukaren kan välja sin egen familjeläkare. I avtalet står att [G]rundprincipen är det fria valet av läkare för patientens del, och vidare står det att man ska eftersträva kontinuitet vad gäller
läkarinsatser inom respektive boende. Som avtalen nu ser ut finns en risk att de patienter som har sin egen valda familjeläkare inte erhåller den vård som de patienter får, som har avtalets läkare som ansvarig läkare.
De brister som framförs vad gäller efterlevnad av avtal är av varierande karaktär och
inbegriper allt från för lite avsatt tid i förhållande till avtal, att ordinarie läkare sällan kommer utan istället kommer ersättare, etcetera. Trots att verksamheter uttryckt att man inte får det avtalet stipulerar så visar undersökningen att avvikelsedokumentation tillhör ovanligheterna. I avtalen står att avvikelse ska rapporteras i aktuellt avvikelsesystem hos respektive huvudman.
För att identifiera brister och kunna vidta åtgärder bör det förtydligas för verksamheterna vikten av att avvikelsedokumentation görs. Dessutom fastställs i avtal att uppföljning ska genomföras årligen av verksamhetschef för vårdcentral samt verksamhetschef/medicinskt ansvarig sjuksköterska och denna punkt är viktig för att kunna identifiera eventuella problem.
Även utvidgat teamarbete mellan boendena/enheterna och vårdcentralerna kan också antas leda till bättre kommunikation så att brister på båda sidor uppmärksammas och åtgärdas kontinuerligt.
Det framkommer också att det behövs mer tid och deltagande i brytpunktssamtal vid vård i livets slutskede. I alla lokala avtal, förutom det som avser LSS-bostäder, ingår i åtagandet brytpunktssamtal vid vård i livets slutskede. I undersökningen har det inte varit möjligt att undersöka detta då man kan misstänka att många av de journaler för patienter som under de senaste 12 månaderna skulle erhållit brytpunktssamtal inte längre finns kvar på boendet/inom hemsjukvården. Därmed skulle inte undersökningen kunna ge en sann bild av hur avtalet efterlevts under de senaste 12 månaderna från mättillfället.
Från flera verksamheter framkommer även synpunkter på avtalet som sådant. För vissa patientgrupper räcker inte avtalets fastslagna tid och man önskar även mer tid vid läkarbesök hos de enskilda patienterna. Man menar också att den fastslagna tiden i vissa fall är för liten, oavsett patientgrupp, för att läkaren ska kunna genomföra det avtalet stipulerar. Vidare finns önskemål om handledning och rådgivning för all personal och inte bara för sjuksköterskorna.
Det är viktigt att se över om de åtaganden som avtalen stipulerar överensstämmer med det vårdbehov patienterna vid respektive verksamhet har och den läkarmedverkan som
verksamheterna anser sig behöva. Exempelvis poängterar man från korttids att läkarinsatserna enligt avtal är för lite och att sjuksköterskorna på enheten får ta ett för stort medicinskt ansvar.
Vid flera av de verksamheter som berörs av avtalet kan man också anta att behovet av vård ser olika ut även inom verksamheten och som exempel kan nämnas att hemsjukvården har
patienter med olika typer av insatser. Verksamheten uttrycker att det inom hemsjukvården finns patienter som är inskrivna men som i realitet innebär att verksamheten distribuerar en signeringslista till patienten eller att verksamheten utför provtagning.
Ett avtal som tar hänsyn till olika gruppers vårdbehov skulle möjliggöra en uppföljning av avtal som tydligare skulle påvisa brister. Som det ser ut idag är det svårt att avgöra vad brister
i efterlevnad av avtal beror på. Det kan bero på dels att patienten har sin egen familjeläkare, dels att vårdbehovet för en viss patientgrupp inte motsvarar avtalet, men givetvis också att avtalet inte efterlevs.
Frågan är dessutom om patienter som har sin egen valda familjeläkare inte också har rätt till samma vårdinsatser som det patienter som har boendets avtalsläkare. Därmed skulle man eventuellt behöva ta hänsyn till denna patientgrupp, så att de får motsvarande läkarinsatser som de som har avtalets läkare som ansvarig läkare. Vad gäller patienter som har sin egen familjeläkare skulle man också i så fall behöva framarbeta rutiner för uppföljning.
Sammanfattningsvis kan följande punkter identifieras för utveckling:
1. Information och riktlinjer från kommunen till verksamheterna och från landstinget till vårdcentralerna vad gäller tecknande av avtal
2. Tydligt definierade begrepp som återfinns i avtal
3. Genomgång av avtal så att de åtaganden som stipuleras är kompatibla med olika patientgruppers vårdbehov. Inom särskilda boenden (SoL) finns flera olika patientgrupper som inte kan antas ha samma typ av vårdbehov.
4. För att identifiera brister i avtalsuppfyllelse bör det förtydligas för verksamheterna vikten av avvikelsedokumentation samt att verksamhet och vårdcentral tillsammans årligen gör uppföljning av avtal.
Som avslutande reflektion kan nämnas att det har varit svårt att följa upp de lokala avtal om läkarmedverkan då avtalen inte alltid är helt tydliga vad gäller ansvarsfördelning eller omfattning av åtaganden.