Steg 4: Målgruppen äldre -Vad kan vara potentialen i Norrbotten?
Mest sjuka äldre
Multisviktande kontinuerligt instabila
Multisviktande periodvis stabila
Äldre i riskgrupper
Behovsgrupper av äldre i Norrbotten
25%
Bygger på nationella nyckeltal för patientgrupperna:
Mest sjuka äldre 5% - Äldrecentrum, Socialstyrelsen
Multisviktande äldre 15% - The Canadian Study of Health and Aging (CSHA),
Multisjuklighet hos äldre, Gunnar Akner, Liber 2005
Sköra äldre 25% - Bräckligt åldrande och multisjuklighet drabbar allt fler, Gunnar Akner, Läkartidningen, nr. 44 2010
Uppskattning av behovsgruppernas storlek i regionen
14 815 individer i regionen 2963 individer i regionen
8889 individer i regionen
Individerna inom behovsgrupperna
Margareta, 85 år
• Är klar och redig och har tydligt uttryckt att hon vill bo kvar hemma till livets slut.
• Har ont i ryggen sedan många år.
Har astma, KOL, kärlkramp, hjärtsvikt. Drabbas ofta av infektioner och har problem med andnöd.
• Äter 12 olika läkemedel och har läkemedel i form av injektioner vid behov.
• Har stöd av hemtjänsten och hemsjukvården för att klara det mesta i det dagliga livet.
Sam, 92 år
• Bor i eget hus, får hjälp av barn och barnbarn med skötsel av huset.
Anhöriga tycker att det börjar bli dags att flytta till särskilt boende, men Sam är skeptisk.
• Insulinbehandlad diabetes, hjärtsvikt och högt blodtryck.
• Underbensamputerad på vänster sida och har benprotes.
• Hemsjukvård och hemtjänstinsatser i form av städning, matdistribution och personlig omvårdnad.
Ella, 86 år
• Har osteoporos. Ramlade och bröt handleden för ett halvår sen.
• Får hjälp med städningen och matlådor från hemtjänsten som hon värmer själv, men har svårt med matlusten.
• Börjar få problem med minnet, känner sig ofta ledsen och orolig.
Tidigare perioder av depressionstillstånd.
Hasse, 72 år
• Ensamstående. Handlar och lagar mat själv.
• Har haft hjärtinfarkt. Har förmaksflimmer, besöker kontinuerligt vårdcentralen för provtagning och kontroller.
• Ett sedan tidigare känt riskbruk av alkohol.
• Uttrycker att han saknar social gemenskap.
Mest sjuka äldre
Multisviktande kontinuerligt instabila
Multisviktande periodvis stabila
Äldre i riskgrupper
• 7500-8000 individer har behov av cirka hälften av regionens sjukvårdsresurser (ca 4
miljarder kr)
• Kostnaderna per individ är vanligen 500 tkr-1,2 mkr. Till detta tillkommer kostnader för äldreomsorg.
• Merparten av kostnaderna (ca 60%) består av sjukhusvård.
Möjliga målsättningar med en ny vårdlösning För regionen:
• Minskade inläggningar i slutenvård med 70-90%
• Besök på akutmottagningar upphör (i princip) helt
För regionens kommuner:
• Uteblivna kostnader för
korttidsboenden och växelvård
• Jämnare nivåer av hemsjukvård
• Minskat behov av platser på särskilt boende
• Minskad arbetstid som läggs på
”strul” (ca 20%)
Behovsgrupper av mest sjuka och sviktande äldre i Norrbotten
Minskning av akut-besök:
Upp till 80%
Minskning av antalet slutenvårdsdagar:
Upp till90%
Minskning av antalet vårddagar totalt:
Mer än 92%
RESULTAT
Väsentligt högre livskvalitet och proaktiv vård
Källor : Utvärderingsrapporter
HCM Health Care Management, Närvården i västra Skaraborg – Utvärdering och ekonomisk analys av Närsjukvårdsteamet, Mobila palliativa teamet och Mobil hemsjukvårdsläkare, slutrapport till Sveriges Kommuner och Landsting, 2013 Implement, Utvärdering av närsjukvårdsteamet inom Hälsostaden Ängelholm, 2016
Vårdlösning
Ett kommunalt hemsjukvårdsteam med hemsjukvårdsläkare, som förstärks under vårdintensiva perioder med ett särskilt hemsjukhusteam med koppling till sjukhusklinik.
Vårdlösningens design anpassas utifrån individens behov och lokala förutsättningar (t.ex. glesbygd/tätort)
Ökningstakten av hemsjukvårdsinsatser
Bryts +/-0
Vårdlösning för mest sjuka och sviktande äldre i Norrbotten
Minskning av akut-besök:
Upp till 80%
Minskning av antalet slutenvårdsdagar:
Upp till90%
Minskning av antalet vårddagar totalt:
Mer än 92%
RESULTAT
Väsentligt högre livskvalitet och proaktiv vård
Källor : Utvärderingsrapporter
HCM Health Care Management, Närvården i västra Skaraborg – Utvärdering och ekonomisk analys av Närsjukvårdsteamet, Mobila palliativa teamet och Mobil hemsjukvårdsläkare, slutrapport till Sveriges Kommuner och Landsting, 2013 Implement, Utvärdering av närsjukvårdsteamet inom Hälsostaden Ängelholm, 2016
Ökningstakten av hemsjukvårdsinsatser
Bryts +/-0
Vårdlösning för mest sjuka och sviktande äldre i Norrbotten
Bemanning & kapacitet Teamet enligt kan hantera behovsgruppen baserat på en befolkning omkring 70 000 – 100 000 invånare.
Kostnader (för regionen) Kostnader för
kärnverksamheten (närsjukvårdsteam och
hemsjukvårdsläkare) är cirka 5 mkr per år
Kostnader och besparingar
Ordinärt omhändertagande av ca 8000 patienter Ungefärliga kostnader
Regionen: Hälso- och sjukvårdens kostnad för behovsgrupperna är cirka 4 miljarder kr per år
Regionens kommuner: Kostnadsökningstakt för delmålgruppen bedöms till cirka 20%
Nya vårdlösningar för omhändertagande av ca 8000 patienter
Ungefärliga kostnader
Regionen: 200 mkr per år för nyckelkompetenserna i vårdlösningarna
Regionens kommuner: Kostnadsökningstakt för delmålgruppen med cirka 20%
kan brytas. Korttidsplatser behöver inte längre användas
Bedömda effekter av vårdlösning för mest sjuka äldre och sviktande i Norrbotten
Mest sjuka äldre
Multisviktande kontinuerligt instabila
Multisviktande periodvis stabila
Äldre i riskgrupper
• Ca 5000 individer beräknas ha långa perioder av stabilitet, men sviktar periodvis.
• Kostnaderna per individ är vanligen 300 tkr – 500 tkr per år. Till detta
tillkommer kostnader för äldreomsorg, främst
hemtjänstinsatser.
Möjliga målsättningar med en ny vårdlösning
Fokus i den nya vårdlösningen är att förhindra en eskalering av ökade vård- och omsorgsbehov.
För regionen:
• Minskade återinskrivningar.
• Ökat vårdbehov förhindras För regionens kommuner:
• Ökat omsorgsbehov förhindras
• Minskat behov av hemsjukvård
Behovsgruppen av sviktande äldre periodvis stabila, i Norrbotten
En nära, personcentrerad och samordnad vårdlösning
Källor : Utvärderingsrapporter
HCM Health Care Management, Trygg Hemgång i Ronneby – utvärdering och ekonomisk analys av ett tjänstekoncept, 2014
HCM Health Care Management, Från insats till individ: Effekter av samordnat
omhändertagande samt kostnadsstyrning för grupper med stora behov – Exemplet mest sjuka äldre, rapport till Socialdepartementet, 2013
Vårdlösning
Fokus i vårdlösningen är att säkra övergångar mellan vård och omsorg, t.ex. vid utskrivning från sjukhus till hemmet. Ett särskilt
utskrivningsteam formeras liksom ett hemtagningsteam. Samtliga
insatser kräver fördjupad samverkan mellan regionens sjukhusvård och primärvård samt kommunens äldreomsorg.
Kostnader för korttids-boende upphör (motsvarande igenom-snitt 50 000 SEK per individ)
Reducerade återinläggningar med 80%
Hemtjänstinsatser minskar med över 60%
RESULTAT
Markant ökad trygghet och effekt i vård- och omsorgsinsatserna
Ökningstakten av hemsjukvårdsinsatser
Bryts +/-0
Bedömda effekter av vårdlösning för sviktande äldre periodvis stabila i Norrbotten
En nära, personcentrerad och samordnad vårdlösning
Källor : Utvärderingsrapporter
HCM Health Care Management, Trygg Hemgång i Ronneby – utvärdering och ekonomisk analys av ett tjänstekoncept, 2014
HCM Health Care Management, Från insats till individ: Effekter av samordnat
omhändertagande samt kostnadsstyrning för grupper med stora behov – Exemplet mest sjuka äldre, rapport till Socialdepartementet, 2013
Kostnader för korttids-boende upphör (motsvarande igenom-snitt 50 000 SEK per individ)
Reducerade återinläggningar med 80%
Hemtjänstinsatser minskar med över 60%
RESULTAT
Markant ökad trygghet och effekt i vård- och omsorgsinsatserna
Ökningstakten av hemsjukvårdsinsatser
Bryts +/-0
Bedömda effekter av vårdlösning för sviktande äldre periodvis stabila i Norrbotten
Bemanning & kapacitet Två team,
utskrivningsteam och hemtagningsteam,
hanterar målgruppen av äldre utifrån ett
befolkningsunderlag av 30 000 personer
Kostnader (för regionen) Personalkategorier som tillförs denna lösning är enbart hemtagningsteamet av fyra undersköterskor.
Övriga resurser finns tillgängligasedan tidigare
Mest sjuka äldre
Multisviktande kontinuerligt instabila
Multisviktande periodvis stabila
Äldre i riskgrupper
• Ca 15 000 individer beräknas tillhöra gruppen äldre i riskgrupper.
• Kostnaderna per individ och år är mellan 30 tkr till 200 tkr.
• Stödjande och relativt enkla insatser har ofta stor betydelse för att begränsa en snabb ökning av vård-omsorgsbehov
Möjliga målsättningar med en ny vårdlösning
För regionen:
• Vården kan skötas längre på primärvårdsnivå och dyr slutenvård begränsas.
Livskvaliteten för patienterna förbättras väsentligt
• Undvika att patienten skickas mellan olika vårdgivare
• och specialister.
För regionens kommuner:
• Bromsad utveckling av
äldreomsorgsinsatser och på längre sikt hemsjukvård
Behovsgruppen av äldre i riskgrupper i Norrbotten
En nära, personcentrerad och samordnad vårdlösning
Vårdlösning
Vårdlösningen bygger på ett system för tidig och systematisk upptäckt av ”riskpatienter” utifrån symptom och sceeningsskalor. Olika
utfallsnivåer bemöts med olika förplanerade och anpassade insatser -från stöd till egenvård till hälsosamtal till hälsocoacher. Arbetssättet har störst potential i en nära samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten inom kommunen
Screening Akutmottagningar
Screening Husläkarmottagningar
Screening Biståndsbedömning
CSHA-skalan 1-9:
Nivå 5: Hälsocoach
(fast vårdkontakt fysioterapeut, alt.
arbetsterapeut alt. sjuksköterska, alt. psykosocialt stöd, alt. dietist)
Nivå 4: Hälsosamtal på vårdcentral Nivå 3: Hälsoinformation
(råd till egenvård) ID nivå 6-9
initierar övriga vårdlösningar
Screening Hemtjänst
Vårdlösning för behovsgruppen av äldre i riskgrupper i Norrbotten
Gällivare
Jokkmokk
Arjeplog
Kiruna
Älvsbyn
Arvidsjaur Piteå Luleå
Boden
Kalix Haparanda
Pajala Överkalix Övertorneå
220
Det är möjligt att dimensionera vårdlösningar regionövergripande för äldre i Norrbotten
Steg 1:
Etablera en gemensam
inriktning
Steg 2: En ny styrmodell utifrån
helheter av behov
Steg 3:
Dimensionering av nya vård- och omsorgslösningar
Steg 4: Etablering och införande
Fyra steg mot ett paradigmskifte för Norrbotten
HÄR LIGGER FÖRMODLIGEN TYNGDPUNKTEN I ARBETET
2. Vi lyckades faktiskt att etablera en samsyn och en gemensam inriktning – och nu har en
gränsöverskridande samverkan kommit till med sammanhållna vård- och omsorgslösningar för grupper med komplexa behov i Norrbotten
- Vad var det som hände?
- Vad har vi slutat att göra?
- Vad har börjat att göra?
Frågeställning för diskussion
SLUTSATSER: Tre erfarenheter för att nå
utgångspunkterna inom kontinuitetsvården
▪ Det är svårt att komma åt potentialerna – och få utvecklingsarbetet att bli uthålligt - om man inte
fokuserar och renodlar de olika behovsgrupperna – i samverkan mellan huvudmännen
▪ Utvecklingsarbetet måste drivas av verksamheterna själva och i en större skala som involverar bredden av verksamheter och geografi - i kombination med
systematisk lärande uppföljning
▪ Den regionala och kommunala övergripande ansvarsnivån behöver understödja arbetet med
metodstöd, spridning och undanröja ”hinder” så långt som möjligt
NÄSTA ANHALT: Mobil Närvård i Västra Götaland En god sammanhållen vård I hemmet livet ut
Täckningsgrad Mobil hemsjukvårdsläkare 2019
21 projekt som övergått till ordinär verksamhet i 48 av Västra Götalands 49 kommuner