FoU i Väst/GR har gjort en flervetenskaplig kunskapssammanställning av vad vi idag vet om varför sköra äldre vårdas på sjukhus i onödan, samt pekat på potentiella
förbättringsmöjligheter och eventuella behov av mer forskning. Rapporten finns i sin helhet på webben5. Här följer sammanfattningen.
Syftet med denna kunskapsöversikt är presentera forskningsläget kring varför sköra äldre vårdas på sjukhus i onödan och peka på potentiella förbättringar av äldres vårdsituation.
Det finns ett mycket stort antal publicerade vetenskapliga studier om slutenvård av sköra äldre. Kunskapsöversikten bygger därför på 118 översiktsartiklar och ett flertal
myndighets- och forskningsrapporter istället för vetenskapliga originalstudier.
Översiktsartiklarna har publicerats i internationella vetenskapliga tidskrifter mellan 2003 och 2013.
I litteraturen har en rad faktorer identifierats som antas kunna förklara varför sköra äldre slutenvårdas i onödan. Dessa kan grupperas i tre nivåer: individ-, organisations- och samhällsnivå.
Individnivå
Bland de individrelaterade faktorerna finns bland annat multisjuklighet, undernäring, förvirringstillstånd, depression och bristande följsamhet till ordinerad behandling.
Multisjuklighet är en av de största riskfaktorerna för onödig slutenvård. Individer över 65 år som lider av fyra eller fler kroniska sjukdomar löper 99 gånger så stor risk att
slutenvårdas för en diagnos som definieras som undvikbar. Antalet tidigare
slutenvårdstillfällen förutsäger risken för återinläggning på sjukhus bättre än måttet sjukdomsbörda.
Undernäring är starkt kopplad till multisjuklighet och slutenvård av sköra äldre. Den ökar risken för läkemedelsbiverkningar, trycksår, infektioner och andra vårdrelaterade skador.
Det är ovanligt att sköra äldres risk för undernäring kartläggs eller att patienter med konstaterad undernäring remitteras till dietist. Studier som specifikt undersökt sambandet mellan undernäring och onödig slutenvård av sköra äldre saknas.
Förvirringstillstånd är vanliga bland sköra äldre och utgör en stor riskfaktor för slutenvård, återinläggningar och långa vårdtider. De misstolkas och feldiagnosticeras ofta inom
slutenvården. Samband finns mellan förvirring och tidig hemgång vilket ökar risken för onödig slutenvård. De flesta förvirringstillstånd kan förebyggas genom korrekt
förskrivning av läkemedel, behandling mot uttorkning och tidig mobilisering.
Det finns ett starkt samband mellan depression och omfattande vårdbehov efter utskrivning från slutenvård. Antidepressiva läkemedel ordineras ofta till äldre utan välgrundad
depressionsdiagnos. För patienter över 80 år finns bara mycket begränsad dokumentation av behandling mot depression. Kunskap saknas ifall tidig diagnosticering och behandling av depression hos sköra äldre minskar förekomsten av onödig slutenvård.
5 Onödig slutenvård av sköra äldre. En kunskapsöversikt. Theresa Larsen, Hanna Falk, Angela Bångsbo. Fou i Väst Rapport 3:2013. http://www.grkom.se/fouivast under publikationer.
Bristande följsamhet till ordinerad behandling är en vanlig orsak till att sköra äldre slutenvårdas i onödan. Mer än hälften av all bristande följsamhet beror på att patienten själv väljer att inte följa behandlingen. Ett skäl är låg hälsokunskap. Tydliga instruktioner, system för påminnelse och uppföljning i hemmet kan förbättra följsamhet till ordinerad behandling.
Organisationsnivå
Bland de organisationsrelaterade faktorerna som påverkar förekomsten av onödig slutenvård bland sköra äldre finns bland annat vårdplanering, kontaktsjuksköterskor, personcentrerad vård, uppföljning i hemmet och geriatrisk rehabilitering.
Det verkar finnas samband mellan kvaliteten på vårdplanering och frekvensen av
återinläggningar av sköra äldre. Individuellt anpassad vårdplanering ger nöjdare patienter.
En effektiv vårdplaneringsprocess kan minska stress och oro för patienter, anhöriga och vårdpersonal samt göra arbetsbördan mer överblickbar och förutsägbar. Den kan
kvalitetssäkras genom standardiserade metoder och checklistor. Kunskapsläget är däremot oklart om vilka effekter individuellt anpassad vårdplanering har för sköra äldre på
vårdkostnader, vårdtidens längd, sjuklighet och dödlighet.
Ett tydligt samband finns mellan brister i vårdens övergångar och onödig slutenvård.
Kontaktsjuksköterskor upplevs som positivt bland sköra äldre. Flera insatser samtidigt både före, under och efter en slutenvårdsepisod kan minska problem i vårdens övergångar. Det är dock oklart om sköra äldres vårdkonsumtion påverkas när vården från olika vårdgivare integreras och koordineras bättre, likaså om kontaktsjuksköterskor minskar förekomsten av onödig slutenvård bland sköra äldre. Forskningen visar på motstridiga resultat.
Belägg saknas för att tidig hemgång från sjukhus eller vård i hemmet av sköra äldre skulle vara kostnadseffektivare än slutenvård. Uppföljning via telefon eller video kan minska frekvensen av återinläggningar, men sköra äldre har ofta uteslutits från studier som undersökt detta. Ökad delaktighet i vårdprocessen genom personcentrerad vård kan medföra kortare vårdtider. Hälso- och sjukvårdens organisering omöjliggör dock ofta ett personcentrerat omhändertagande. Effekterna av personcentrerad vård av sköra äldre är fortfarande i stort sett okända.
Stöd finns för att systematiska bedömningar av funktionsnedsättning kan minska risken för onödig slutenvård av sköra äldre om vården kan möta de kartlagda behoven. Omfattande stöd finns för att geriatrisk rehabilitering, vård på geriatriska avdelningar och stöd av multiprofessionella geriatriska team i hemmet minskar risken för återinläggning, utskrivning till särskilt boende efter slutenvård, fallskador, vårdrelaterade skador, inadekvat läkemedelsbehandling och förvirring.
Kunskapen om läkemedelsbehandling av sköra äldre är begränsad, trots att denna grupp idag använder i genomsnitt 10 preparat per person. 50 procent av alla patienter över 65 år som vårdas på sjukhus har någon form av läkemedelsrelaterade problem och 46 procent följer inte given ordination. Flera insatser behövs för att lösa problem med äldres läkemedelsbehandling, till exempel bättre rutiner för informationshantering, hjälpmedel vid förskrivning och behandlingsuppföljning, distribution av läkemedel och
patientundervisning. Det finns ett stort behov av fler studier kring läkemedelsbehandling hos sköra äldre och åtgärdernas kostnadseffektivitet.
Samhällsnivå
Faktorerna på samhällsnivå handlar om hur hälso- och sjukvården planeras och organiseras, vilket har stor betydelse för slutenvård av sköra äldre. Den ekonomiska styrningen i sin nuvarande form fokuserar nästan uteslutande på enhetsspecifik resursoptimering.
Ingen enskild åtgärd kan lösa problemen
Det är problematiskt att fler och fler policys skapas för vården av sköra äldre, trots att det många gånger saknas evidens för att de leder till förbättringar för den äldre patienten eller optimalt utnyttjande av samhällets resurser. Många policybeslut grundar sig på
erfarenheter från insatser för patienter från 18 års ålder med en diagnos och inte multisjuka, sköra äldre med komplexa och sammansatta vårdbehov. Det är långtifrån självklart att slutsatser från studier av yngre patienter även gäller för gruppen sköra äldre.
Ingen enskild åtgärd kan lösa problemen med onödig slutenvård av äldre. Flera åtgärder på olika nivåer behövs samtidigt, likaväl som bättre samordning mellan vårdgivare. All vård av äldre borde genomsyras av ett geriatriskt förhållningssätt där man har kunskap och förmåga att möta sköra äldres behov.
Bilagor
TO
Återinskrivningar totalt1066631867718%55305925217%51358944018%597821048118%46881821118%828571520618%469911641135%10644382736%11558255722%12449237219%71962993614% Hjärtinsufficiens4311106625%199346123%231860526%148238426%282968224%4100102825%293296633%74028839%55917531%59211820%242048520% KOL254877730%151546631%103331130%163552232%91325528%248576331%184573040%48423849%2539638%33610331%147534023% Annan medicinsk vård134964348%85040948%49923447%103749948%31214446%1204336%123563151%1417452%652945%1586441%98547348% Förmaksflimmer och förmaksfladder392862616%203131816%189730816%234036716%158825916%355258416%214952524%2158138%1984221%2454820%327045514% Pneumoni orsakad av icke spec mikroorg265149919%130322817%134827120%104520219%160629718%259348919%145743530%35012636%3468525%2735319%168223514% Andra sjukdomar i urinorganen216742920%113619117%103123823%81517622%135225319%208141520%120637231%34712837%4129323%3114414%109716415% Akut hjärtinfarkt321236511%133615912%187620611%15971389%161522714%291034412%176231218%2177735%2906221%3024916%24031777% Smärtor i luftstrupe och bröstkorg251132513%143217512%107915014%169318211%81814317%240332013%104728327%1716639%1172925%1534227%20701889% Anginösa bröstsmärtor202730415%68810115%133920315%136515812%66214622%139922716%123926021%954042%582848%1652012%176921612% Komplikationer till kirurgiska och medicinska ingrepp som ej klass annorstädes66930045%28813447%38116644%46820945%2019145%50925750%49524449%553055%422560%532140%51922443% Cerebral infarkt309729910%163016010%14671399%13521209%174517910%29102649%155122915%2375322%4575412%621457%17821478%
SV
Vårdtillfällen återinskrivningar inom 30 dagar
Mu
Bilaga 1a. Antal vårdtillfällen med återinskrivningar 1-30 dagar respektive de vanligaste diagnoserna vid återinskrivning, antal vårdtillfällen totalt och andel återinskrivningar, fördelat på olika variabler.
In
Återinskrivningar totalt21493398419%35500613317%10984192618%10922118811%14216304321%7837158120% Hjärtinsufficiens87826030%124232226%55913123%75110814%34011634%1945026% KOL65921533%103031030%2636725%2595220%2258940%732534% Annan medicinsk vård241250%1778649%834858%5120%34719155%2057436% Förmaksflimmer och förmaksfladder75013318%117519116%3507722%820759%4178921%2494016% Pneumoni orsakad av icke spec mikroorg71113719%98019320%3255718%3533710%2376327%712332% Andra sjukdomar i urinorganen54112022%76214018%562545%2223014%2135325%751520% Akut hjärtinfarkt82411314%117012210%3094414%384246%2103517%1301612% Smärtor i luftstrupe och bröstkorg58610318%95812913%2363414%432047%2044020%801519% Anginösa bröstsmärtor3497622%63712119%1472416%268176%1823419%2122411% Komplikationer till kirurgiska och medicinska ingrepp som ej klass annorstädes1186757%24210744%703550%492551%1906434%1034443% Cerebral infarkt7527610%977899%2412912%270166%1703018%7956%
Vå
TOTALAntalANDELTOTALAntal USVANDELTOTALAntal USVAndelTOTALAntal USVAnde lTOTALAntal USVAndelTOTALAntal USV
Andel USV/o plTOTALAntal USVAndelTOTALAntal USVAndelTOTALAntal USVAndelTOT ALAntal USVAndel Undvikbar slutenvård totalt1066631568915%55305777314%51358791615%59782786913%46881782017%828571461818%469911020022%3052237078%2797188712%3149290018% Hjärtsvikt10666343504%5530520434%5135823074%5978214432%4688129076%8285742025%4699129396%305275825%279757213%314983319% KOL10666326252%5530515543%5135810712%5978216863%468819392%8285725563%4699118944%305249216%279726210%314948118% Diabetes10666326462%5530510362%5135816103%5978217363%468819102%8285721733%4699121305%305242114%279733313%314960523% Kärlkramp10666313291%553055411%513587882%597827571%468815721%8285710921%469917962%3052893%2797504%314917913% Njurbäckeninflammation10666320552%5530510532%5135810022%597828941%4688111612%8285720092%4699111302%305231610%279736218%314935117%
Vårdtillfällen Undvikbar slutenvård
SV
TOTALAntal USVAndelTOTALAntal USVAndelTOTALAntal USVAndelTOTALAntal USVAndelTOTALAntal USVAndelTOTALAntal USVAndelTOTALAntal USVAndelTOTA LAntal USVAndel Undvikbar slutenvård totalt19472853254%40394810220%21493338716%35500524115%10984173616%10922217720%14216150511%783782711% Hjärtsvikt19472218750%4039425606%214939074%3550012844%109845835%109227657%142163372%78371963% KOL19472139053%4039410763%214936783%3550010553%109842773%109222662%142162362%7837751% Diabetes19472128749%403949072%214934642%355008342%109842813%109222622%142164503%78372613% Kärlkramp19472101176%403949812%214932571%355004321%10984951%109222112%142161171%78371021% Njurbäckeninflammation19472102650%4039416974%214935603%355006962%109842202%109222542%142161921%7837831%
Sp
Vårdtillfällen återinskrivningar inom 30 dagar Antal ÅI inom 30dagar av alla VTF 2011Kvin nor80+Oplane radeMulti- sjuka SVPL- klara föreSVPL klara
Index diagn os samm a
En återin skrivni ng
<= 3 vårdda gar
Dagar till återin skrivn ing
<= 12 dagar till återin skrivni ngHelge r
Inskriv en 17- 07
PV- besök 7 dagar innan
PV- besök samm a dag
Spöv 7 dagar inna n
Spö v sam ma dag
Mede lvårdt id Antal (N)
And el (%)Andel (%)Andel (%)Andel (%)Andel (%) And el (%)Andel (%)Andel (%)Andel (%)Mede lAndel (%)Andel (%)Andel (%)Andel (%)Andel (%)Ande l (%)
And el (%)Mede l Återinskrivningar totalt1867750%44%81%88%20%47%47%43%4%12,555%21%33%10%6%16%8%7,6 Hjärtinsufficiens106643%64%96%91%27%55%40%85%1%13,251%24%30%12%10%11%5%8,2 KOL77860%33%98%94%31%56%60%80%0%12,752%28%40%9%7%11%3%8,0 Annan medicinsk vård64364%22%7%98%12%26%53%38%2%12,949%2%13%7%0%30%12%4,7 Förmaksflimmer och förmaksfladder62551%41%93%84%13%27%50%67%18%13,650%21%31%12%12%14%6%3,5 Pneumoni orsakad av icke spec mikroorg49946%60%98%87%25%53%20%85%0%11,560%27%39%11%7%13%5%9,0 Andra sjukdomar i urinorganen42945%59%97%87%30%62%15%86%1%12,455%28%33%13%7%12%3%7,0 Akut hjärtinfarkt36244%62%95%86%21%52%26%83%1%11,659%31%34%12%7%10%4%8,1 Smärtor i luftstrupe och bröstkorg32554%44%98%87%20%42%20%78%11%12,754%32%40%10%6%12%5%2,7 Anginösa bröstsmärtor30333%48%75%86%13%29%23%74%6%1354%25%40%8%6%11%8%4,2 Komplikationer till kirurgiska och medicinska ingrepp som ej klass annorstädes30045%30%86%81%10%25%17%80%5%9,571%22%36%12%8%21%15%7,6 Cerebral infarkt29754%60%89%77%18%51%13%94%2%11,264%26%30%10%5%10%2%11,9
återinskrivning, fördelade på olika variabler. Andelen vårdtillfällen per variabel redovisas.
Vårdtillfällen Undvikbar slutenvård TOTALT antal USVTF
And el ÅI30 av de med USVKvinnor80+
Oplane rade
Multi- sjuka
SVPL klara före
SVPL klara
En återin skrivni ng
Ett vårdtill fälle
<= 3 vårdd agarHelger
Inskriv en 17- 07
PV- besök 7 dagar innan
PV- besö k sam ma dag
Spö v 7 daga r inna n
Spöv samm a dag
Med el vård tid Antal (N)
And el(%
Andel (%)
Andel (%)
Andel (%)
Andel (%)
And el
Andel (%)
Andel (%)
Andel (%)
Andel (%)
Andel (%)
Andel (%)
Andel (%)
Ande l (%)
And el
Andel (%)
Med el Undvikbar slutenvård totalt1568923%50%50%93%65%15%40%12%52%38%22%33%11%14%10%5%7,3 Hjärtsvikt435025%47%67%97%68%17%44%16%59%27%21%30%13%18%8%5%8,0 KOL262530%59%36%97%72%19%42%11%41%35%26%40%11%10%9%3%7,2 Diabetes264624%39%34%82%80%16%46%9%34%32%18%32%11%10%17%10%10,4 Kärlkramp132916%41%43%82%60%7%17%11%74%71%19%33%7%16%9%8%3,3 Njurbäckeninflammation205519%51%56%98%55%15%46%16%83%32%27%34%11%12%9%4%6,8