Postadress:
Regionens Hus 541 80 Skövde
Besöksadress:
Hertig Johans g 6 Skövde
Telefon:
010-441 00 00
Webbplats:
www.vgregion.se/analysenhet E-post:
post@vgregion.se
Rapport
Datum 2013-10-23
Hälso- och sjukvårdsavdelningen, analysenheten
Handläggare: Anna Kjellström E-post: anna.kjellstrom@vgregion.se
Undvikbar slutenvård bland mest sjuka äldre
- lägesrapport 2013 Västra Götaland
Innehåll
Sammanfattning ... 2
Inledning ... 3
Prestationsersättning 2013 ... 3
Resultat ... 3
Reflektioner kring indikatorerna ... 6
Analysarbete 2013 ... 8
Hur vanligt är undvikbar slutenvård och återinskrivningar? ... 8
Vad utmärker vårdtillfällen med undvikbar slutenvård och återinskrivningar? ... 9
Besök på akutmottagning bland äldre ... 12
Slutenvård i livets slutskede ... 14
Ekonomiska beräkningar av vårdkonsumtion bland 65 år och äldre i livets slutskede ... 16
Aktiv hälsostyrning – pilotförsök ... 21
Nyhetsbrev om sammanhållen vård och omsorg ... 22
Vad säger litteraturen om undvikbar slutenvård? ... 23
Bilagor ... 26
Hälso- och sjukvårdsavdelningen, analysenheten Anna Kjellström, epidemiolog Catarina Karlberg, statistiker Jarl Torgerson, regionläkare
Sammanfattning
Detta är Västra Götalands lägesrapport 2013 till SKL inom ramen för
överenskommelsen ”Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2013” mellan staten/Socialdepartementet och SKL, med fokus på undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar bland personer 65 år och äldre.
Några sammanfattande punkter:
• Det finns stor variation i undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 1-30 dagar, både mellan områden, vårdenheter och mellan grupper av slutenvårdade, vilket tyder på att det finns utrymme för förbättringar. Det finns en positiv korrelation mellan de båda indikatorerna på
vårdcentralsnivå.
• Men det är svårt att dra slutsatser om det lokala förbättringsarbetet baserat på de prestationsbaserade indikatorerna undvikbar slutenvård och
återinskrivningar inom 30 dagar.
• Det som framförallt utmärker undvikbar slutenvård och återinskrivningar i slutenvård är att det handlar om multisjuka patienter, ofta med hjärtsvikt och/eller KOL, och att det är oplanerad vård.
• Äldre har liknande besöksmönster på akutmottagning som yngre, men äldre kommer oftare dagtid och vardagar, söker oftare för yrsel, dyspne och höftfraktur än yngre, och får oftare gul, orange eller röd triagefärg.
Äldre skrivs oftare in i slutenvård vid akutbesöket än yngre.
• Tolv procent av de som avlidit slutenvårdades på sjukhus minst två gånger sista 30 dagarna i livet, och det var vanligare att slutenvårdas bland 65-79- åringar än bland äldre.
• Sista levnadsårets vård utgör 20 procent av hälso- och sjukvårds-
kostnaderna bland personer 65 år och äldre, trots att den bara står för sju procent av kontakterna. Det beror på att slutenvården står för 80 procent av kostnaderna sista levnadsåret, jämfört med 50 procent av kostnaderna för övrig vård.
• Litteraturgenomgång visar att flera åtgärder på olika nivåer samtidigt behövs för att förbättra vården för mest sköra äldre, likaväl som bättre samordning mellan vårdgivare. All vård av äldre borde även genomsyras av ett geriatriskt förhållningssätt.
Inledning
Denna lägesrapport är en avrapportering till SKL inom ramen för överenskommelsen
”Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2013” mellan
staten/Socialdepartementet och SKL. Satsningen handlar om att ”genom ekonomiska incitament stödja kommuner och landsting och andra aktörer i att utveckla ett gemensamt, långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete med fokus på en förbättrad kvalitet och en mer sammanhållen vård av och omsorg om de mest sjuka äldre”.
Överenskommelsen innehåller olika delar, och här avrapporteras den övergripande delen
”Sammanhållen vård och omsorg”. Prestationsersättning och analysarbetet i Västra Götaland beskrivs. I analysarbetet redovisas statistiska analyser, en kunskapsöversikt och några exempel på pågående gemensamma arbeten i länet mellan kommun och landsting.
Prestationsersättning 2013
För att mäta utvecklingen av ”Sammanhållen vård och omsorg” bland mest sjuka äldre används indikatorerna ”undvikbar slutenvård” och ”återinskrivning inom 1-30 dagar”, definierade enligt manual från SKL.
Indikatorerna rapporteras månadsvis till SKL och ersättning betalas ut till landstingen om fyra av de sex månaderna april till september 2013 har lägre andel än motsvarande
månader 2012, i länet som helhet. Resultaten uppdateras kontinuerlig på ledningskraft.se.
Resultat
Indikatorerna har inte förändrats nämnvärt över tid
Över en längre tidsperiod har mätvärdena för indikatorerna undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar inte förändrats nämnvärt, se figur 1 nedan. Figurerna nedan visar täljare, nämnare och andel per kvartal för Västra Götaland.
Figur 1. Undvikbar slutenvård respektive återinskrivningar in om 30 dagar i Västra Götaland. Antal vårdtillfällen i täljaren, nämnaren och andel, per kvartal under perioden 2009-2013 kvartal 2. Källa Vårddatabasen Vega.
Minskat antal vårdtillplatser gör att VGR inte tar del av prestationsersättningen för undvikbar slutenvård 2013
Västra Götaland uppvisar en marginellt högre andel undvikbar slutenvård första halvåret 2013 jämfört med första halvåret 2012. Det är egentligen ingen mätbar skillnad, men resultatet innebär att VGR inte får någon prestationsersättning för undvikbar slutenvård i överenskommelsen om sammanhållen vård om de mest sjuka äldre.
Utfallet 2013 beror på att nämnaren minskat, dvs totalt antal diagnossatta
slutenvårdtillfällen har blivit färre, vilket illustreras i figur 2, vilket i sin tur beror på:
- framförallt att antalet vårdplatser minskat
- men även på en eftersläpning i antalet diagnossatta vårdtillfällen i VGRs vårddatabas vega, särskilt under sommarmånaderna.
0%
5%
10%
15%
20%
0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000
januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december
Antal vårdtillfällen 65 år och äldre
ÅI30 nämnare 2012 ÅI30 nämnare 2013 US nämnare 2012 US nämnare 2013 ÅI30 täljare 2012 ÅI30 täljare 2013 US täljare 2012 US täljare 2013 ÅI30 andel 2012 ÅI andel 2013 US andel 2012 US andel 2013
OBS!
Resultat för sista månaden 2013 är ej komplett.
För undvikbar slutenvård endast diagnossatta vårdtillfällen
Undvikbar slutenvård, återinskrivningar i VG Andel, täljare, nämnare
Antal vtf i nämnaren
Antal vtf i täljaren Andelen ÅI30
Andelen undv sv
"Kravet för att ett län ska vara med och dela på prestationsersättningen kommer preliminärt att för var och en av de båda indikatorerna vara följande:
Under minst 4 av de 6 månaderna under perioden april – september 2013 ska nyckeltalen ha lägre värde än motsvarande månader under 2012.
Nyckeltal och mått finns definierade och beskrivna i manualen från den 8 januari "
SKL
Figur 2. Undvikbar slutenvård respektive återinskrivningar in om 30 dagar i Västra Götaland som bas för prestationsersättning. Antal vårdtillfällen i täljaren, nämnaren och andel, per månad under perioden 2012 och 2013. Källa Vårddatabasen Vega.
Vad gäller återinskrivningar ses något lägre andel första halvåret 2013 jämfört med 2012.
Det är både antalet återinskrivningar och totala antalet vårdtillfällen som minskat, och det är endast några områden som står för detta.
En annan reflektion är att om man ser till det faktiska antalet vårdtillfällen med undvikbar slutenvård eller återinskrivningar så har det legat på en nästintill konstant nivå sedan 2009.
Denna stabilitet kan tolkas som positiv, eftersom vi har en åldrande befolkning. Vi får fler personer som är 65 år och äldre och som i högre grad har undvikbar slutenvård. Trots detta ökar inte det faktiska antalet undvikbara slutenvårdstillfällen. Om nämnaren utgjorts av antalet i befolkningen istället för vårdtillfällen, så hade vi sett en minskning av båda andelsmåtten.
Stor inomregional variation i undvikbar slutenvård och återinskrivningar Resultat för Västra Götaland på vårdsamverkan-, förvaltning- och hälso- och sjukvårdsnämndsområdesnivå redovisas kvartalsvis på
http://www.vgregion.se/analysenheten, välj rapporter a-ö, se under bokstaven "i".
Det finns en stor spridning mellan vårdcentraler i återinskrivningar och undvikbar
slutenvård (figur 3). Det är oklart om detta enbart kan förklaras av vårdcentralernas listade patient/populationsmix avseende ålder, socioekonomi, sjuklighet, vårdtyngd eller avstånd till närmaste sjukhus. Arbetssätt, bemanning och andra faktorer på vårdcentralen skulle också kunna påverka.
Därtill finns en hög korrelation mellan återinskrivningsfrekvens och undvikbar sluten- vårdsfrekvens för vårdcentraler (figur 3). En vårdcentral som har en hög andel
återinskrivna har oftast även en hög andel undvikbar slutenvård. En förklaring kan vara att de diagnoser som definierar undvikbar slutenvård är vanliga orsaker till återinskrivning.
En kartläggning av faktorer som utmärker vårdcentraler som har höga respektive låga mätvärden pågår just nu i VGR.
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10%
Å te ri n sk ri v n in g a r 3 0 d a g a r p e r in v å n a re
Undvikbar slutenvård per invånare
högre andel ÅI30 lägre andel US
högre andel ÅI30 högre andel US
lägre andel ÅI30 högre andel US lägre andel ÅI30
lägre andel US
Figur 3. Antal vårdtillfällen med återinskrivningar inom 30 dagar respektive undvikbar slutenvård per listad invånare 65 år och äldre, fördelat på vårdcentraler i Västra Götaland 2011+2012.
Täljaren baseras på patientens listade vårdcentral vid vårdtillfället och nämnaren på antalet listade individer per vårdcentral. Källa: vårddatabasen Vega
Reflektioner kring indikatorerna
Prestationsersättning och förbättringsarbete
Det är av flera skäl svårt att dra slutsatser om det lokala förbättringsarbetet baserat på de två indikatorerna undvikbar slutenvård och återinskrivningar, och svårt att
prestationsersätta utifrån dem:
- Mätetalet påverkas i hög grad av nämnaren som varierar mer än täljaren - Slumpmässig variation, även i stora områden
- Säsongsvariation
- Trögrörliga mått i ett stort landsting
- I måtten ingår inskrivningar som är svåra att påverka bland målgruppen mest sjuka äldre, t.ex. planerade inskrivningar, vissa diagnoser i undvikbar slutenvård
Dessa reflektioner kring indikatorerna är sammanställda i en powerpointfil1.
Undvikbar slutenvård påverkas av många faktorer
Indikatorn undvikbar slutenvård kan ge betydelsefull information men tolkningen är komplex och en rad faktorer utöver de man önskar mäta kan påverka utfallet. Avsikten är att mäta vårdtillfällen, baserade på vissa diagnoser, som borde kunna förhindras med en optimalt fungerande sjukhusbunden öppenvård och primärvård, d.v.s. tillstånd som inte ska vara huvudorsak till inskrivning på sjukhus. Men måttet är svårtolkat.
Det kan finnas flera förklaringar till inomregionala skillnader som observeras, här ges några exempel:
- Patientmix
o ålder, socioekonomi, sjuklighet, vårdtyngd - Arbetssätt, bemanning och andra faktorer
o Diagnossättningspraxis kan variera.
o Val av huvud/bidiagnos vid diagnosregistrering
o Handläggning på akutmottagningar i benägenhet att sluten-/öppen-vårda patienter
- Utbudspunkter, närhet till sjukhus, tillgången på vårdplatser
- Kvalitet och tillgänglighet i den öppna vården kan förebygga akuta vårdkrävande episoder vilket måttet avser att mäta i första hand.
Måttet undvikbar slutenvård är tänkt att mäta den öppna vårdens kvalitet och tillgänglighet, men det som påverkat måttet över tid, är en minskning av kärlkramp - till stor del till följd av PCI-ingrepp vid sjukhus. Minskning av registrerade diabetesbidiagnoser har också bidragit. Detta har vi sett i våra analyser.
De undvikbara inskrivningar vi mäter idag är ofta en konsekvens av en redan etablerad sjuklighet, t.ex. diabeteskomplikationer. Patienter med diabeteskomplikationer som fångas
1 Sammanhållen vård och omsorg - reflektioner indikatorer 130820.ppt, Västra Götalandsregionen. (Finns uppladdad på projektplatsen för sammanhållen vård, Västra Götaland, eller kan fås av
anna.kjellstrom@vgregion.se)
i måttet drabbades av dessa för länge sedan och kommer att ha dem framöver. Alltså tar det väldigt lång tid innan en bättre diabetesvård ger utslag i måttet undvikbar slutenvård2. En uppdelning av den totala undvikbara slutenvården i dess komponenter kan vara ett viktigt underlag för fortsatt analys. Men olikheter i diagnosregistrering försvårar och gör ibland tolkning omöjlig. Ett exempel är den ökning av njurbäckeninflammation som observerades mellan 2010 och 2011 i Västra Götaland och som gav utslag på det sammanslagna måttet. Ökningen sågs även i Stockholm. Men ökningen förklarades troligtvis av ändrad diagnosregistrering utifrån ny klassifikation från Socialstyrelsen.
Sannolikt tillför begreppet värdefull information om en påverkbar del av sjukvården. En fördjupad analys av de viktigaste diagnosgrupperna skulle kunna ge information om förbättringsområden beträffande kvalitet och kostnadseffektivitet.
2 Ljung R. Läkartidningen 2012(109)732. Nej till ”undvikbar slutenvård” som prestationsersättning.
Analysarbete 2013
Analyser ska kunna besvara frågorna varför och när patienter i målgruppen har behandlats i slutenvård, vilka diagnoser och patientgrupper som har varit aktuella samt på vilket sätt slutenvård hade kunnat undvikas i de enskilda fallen.
Utöver detta har frågeställningar tillkommit från SKL angående akutbesök bland äldre, slutenvård i livets slutskede och ekonomiska beräkningar, vilka också redovisas här.
Hur vanligt är undvikbar slutenvård och återinskrivningar?
Samtliga slutenvårdstillfällen år 2011 från Västra Götalands vårddatabas vega har använts för beräkningarna. Undvikbar slutenvård och återinskrivningar har identifierats utifrån SKLs manual. Till varje slutenvårdstillfälle har uppgifter om öppenvårdsbesök kopplats.
Ett av sex vårdtillfällen klassas som undvikbart eller som en återinskrivning
Femton procent av alla vårdtillfällen bland 65 år och äldre utgörs av ett vårdtillfälle med diagnoser som definieras som undvikbar slutenvård och 18 procent är återinskrivningar inom 1-30 dagar (inklusive planerade återinskrivningar). Detta innebär inte att alla dessa vårdtillfällen är onödiga.
Andelen skiljer sig åt mellan olika grupper
Andelen skiljer sig åt mellan olika grupper av slutenvårdade. Figur 4 visar att multisjuka patienter i högre grad återinskrivs än totalen (35 procent jämfört med 18 procent).
Hjärtsvikts- och KOL-patienter återinskrivs i högre grad än totalen. Fylligare tabeller redovisas i bilaga 1.
18%
35%
30%
25%
40%
33%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%
Totalt Multisjuk KOL Hjärtsvikt KOL och multisjuk Hjärtsvikt och multisjuk
Andel återinskrivningar av totalt antal vårdtillfällen för några grupper av slutenvårdade patienter
Figur 4. Andelen som återinskrivs inom 1-30 dagar bland 65 år och äldre, fördelat på några grupper av slutenvårdade. Källa Vega.
*Multisjuka enligt Socialstyrelsens definition, minst ett av följande kriterier: a) Fler än 19 dagar i slutenvård per år b) Fler än 3 inskrivningar i slutenvård per år med diagnoser ur olika diagnosgrupper c) Fler än 7 besök till specialistläkare i öppen vård per år.
Västra Götaland har ett IT-stöd för vårdplaneringsregistrering, men det visade sig svårt att dra några slutsatser från det materialet. Tendenserna var ändå att patienter med registrerad vårdplanering hade en högre återinskrivningsfrekvens än de som saknade det, eftersom patienter med vårdplanering är en vårdtung och ofta multisjuk grupp.
Vi har utfört logistisk regression för att förklara vilka faktorer som är mest avgörande för undvikbar slutenvård och återinskrivningar bland alla vårdtillfällen. Med de variabler vi hade till vårt förfogande är det framförallt sjukligheten som beskrivits ovan som ökar risken för en återinskrivning eller ett undvikbart slutenvårdstillfälle.
Vad utmärker vårdtillfällen med undvikbar slutenvård och återinskrivningar?
Detta avsnitt beskriver endast täljaren, d.v.s. undvikbara slutenvårdstillfällen respektive återinskrivningar, och dess innehåll.
Oplanerad vård och multisjuk patient utmärker vårdtillfällena
Utmärkande och gemensamt för undvikbar slutenvård och återinskrivningar 1-30 dagar är att majoriteten av vårdtillfällena är oplanerade inskrivningar och patienterna definieras som multisjuka3 (tabell 1). Fyra av fem återinskrivningar är oplanerade Drygt 20 procent av vårdtillfällena med undvikbar slutenvård eller återinskrivningar inom 30 dagar är överlappande.
Ungefär hälften av vårdtillfällena utgörs av endast en återinskrivning eller ett undvikbart vårdtillfälle per person. Medeltiden till återinskrivningen är 12,5 dagar.
8102
1598
522
226 125 71 30 23 16 7 8 3 2 1 1 2 1 1
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18 31
Antal Individer
Antal Vårdtillfällen
7954
2210
789
34016594 57 25 16 16 9 5 2 2 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Antal Individer
Antal vårdtillfällen
Fördelning av antal undvikbara slutenvårdstillfälle Fördelning av antal återinskrivningar per unik per unik individ per unik individ
Figur 5 Fördelning av vårdtillfällen på antal vårdtillfällen per individ
3 Multisjuka enligt Socialstyrelsens definition, minst ett av följande kriterier: a) Fler än 19 dagar i slutenvård per år b) Fler än 3 inskrivningar i slutenvård per år med diagnoser ur olika diagnosgrupper c) Fler än 7 besök till specialistläkare i öppen vård per år
Undvikbar slutenvård:
15 689 us-vårdtillfällen
10 738 individer - 75% har endast ett usv - 90% har upp till 1-2 USV
Återinskrivningar:
18 677 ÅI vårdtillfällen
11 688 individer - 68% har endast en ÅI - 87% har 1-2 ÅI
Tabell 1. Vårdtillfällen bland 65 år och äldre som är klassade som undvikbar slutenvård respektive återinskrivningar inom 30 dagar, samt totalt antal vårdtillfällen i Västra Götaland år 2011, fördelade på bakgrundsfaktorer. Källa: vårddatabasen Vega och SVPL-klara
Undvikbar
slutenvård Återin- skrivningar
inom 30 dagar
Totalt antal vårdtillfällen
Antal vårdtillfällen 15 689 18 677 106 663
Andel av vårdtillfällen (vtf) (%)
Oplanerade 93% 81% 78%
Multisjuka* 65% 88% 44%
Hjärtsvikt 27% 6% 4%
KOL 17% 4% 2%
Diabetes 17% <1%
Njurbäckeninflammation 13% 3%
Kärlkramp 8% 2% 2%
Annan medicinsk vård - 3% 1%
Förmaksflimmer/fladder - 3% 4%
Samma diagnos som vid föreg vtf - 47%
En återinskrivn/ett vtf per person 52% 43%
SVPL-Klara** före vtf 15% 20% 10%
Primärvårdsbesök 0-7 dgr före 25% 16% 20%
Spec. öppenv.bes. 0-7 dgr före 15% 24% 20%
Inskriven helger 22% 21% 20%
Inskriven 17-07 33% 33% 33%
< 3 vårddagar 38% 4%
Medeldagar till återinskrivning - 12,5
Medelvårdtid dagar 7,3 7,6 6,2
*Multisjuka enligt Socialstyrelsens definition, minst ett av följande kriterier: a) Fler än 19 dagar i slutenvård per år b) Fler än 3 inskrivningar i slutenvård per år med diagnoser ur olika diagnosgrupper c) Fler än 7 besök till specialistläkare i öppen vård per år.
** De patienter som före inskrivningen hade en registrering i SVPL-Klara-IT-stödet. Det innebär att det finns en vårdplan av varierande kvalitet, som ska vara signerad av sjukhus, primärvård och kommun.
Sjukdomar i cirkulationsorganen och i andningsorganen vanligaste diagnoserna Fyra av fem vårdtillfällen klassade som undvikbar slutenvård utgörs av hjärtsvikt, KOL, diabetes, njurbäckeninflammation och kärlkramp (tabell 1).
Hjärtsvikt, KOL och kärlkramp är även vanligast förekommande bland återinskrivningar, men andelen är mycket liten på grund av att många olika diagnoser förekommer totalt sett.
Bland återinskrivningar utgörs cirka hälften vårdtillfällena av cirkulationsorganens, andningsorganens, eller matsmältningsorganens sjukdomar.
Cirka varannan återinskrivning har samma diagnos som vid det föregående vårdtillfället.
HJÄRTSVIKT; 4328;
29%
KOL; 2635; 18%
NJURBÄCKENINFLA MMATION; 2114;
14%
DIABETES; 1818;
12%
KÄRLKRAMP; 1253;
9%
EPILEPSI; 813; 6%
HÖGT BLODTRYCK; 498; 3%
ANEMI; 351; 2%
ÖRA-NÄSA-HALSINFEKTION;
342; 2%
DIARRE; 297; 2%
BLÖDANDE MAGSÅR; 275;
2% ASTMA; 146; 1% INFLAMMATION I KV.
BÄCKENORGAN; 1; 0%
Undvikbar slutenvård 2012 - antal vårdtillfällen - andel av undvikbar slutenvårdstillfällen
Andningsorganens sjukdomar; 14%
Andra och ospecificerade hälsoproblem; 2%
Blodsjukdomar och immunlogiska rubbningar; 1%
Cirkulationsorganen s sjukdomar; 21%
Endokrina, metabola
nutritionssjukdomar Infektions-och
parasitsjukdomar inklusive HIV; 4%
Matsmältningsorgan ens sjukdomar; 12%
Myeloproliferativa sjukdomar och icke specificerade tumörer; 6%
Psykiska sjukdomar, beteendestörningar och alkohol- eller drogberoende; 2%
Sjukdomar i hud och underhud;
2%
Sjukdomar i kvinnliga könsorgan;
1%
Sjukdomar i lever, gallvägar och bukspottkörtel; 4%
Sjukdomar i manliga könsorgan; 1%
Sjukdomar i muskler, skelett och bindväv; 8%
Sjukdomar i nervsystemet; 6%
Sjukdomar i njure och urinvägar; 7%
Sjukdomar i öga och närliggande
organ; 1%
Sjukdomar i öra, näsa, mun och
hals; 2%
Skador, förgiftningar och toxiska effekter;
1%
Blandat små
grupper; 1% Saknas ; 1%
Figur 6. Fördelning av vårdtillfällen bland 65 år och äldre, på sjukdomdsgrupper för undvikbar slutenvård och MDC för återinskrivningar 1-30 dagar. 2011.
En majoritet har inte besökt öppenvården före inskrivningen
En av fyra har besökt primärvården 0-7 dagar före det undvikbara slutenvårdstillfället och 15 procent har besökt specialiserad öppen vård veckan före. Bland återinskrivningar är siffrorna de omvända; en av fyra har besökt specialiserad vård och 16 procent primärvård veckan innan.
För mer detaljerade resultat, se tabell i bilaga 2.
UNDVIKBAR SLUTENVÅRD ÅTERINSKRIVNINGAR 1-30 DAGAR CA 15 700 vårdtillfällen CA 18 700 vårdtillfällen
Besök på akutmottagning bland äldre
Äldre gör i snitt ett besök per år på akutmottagning
Äldre gör klart fler besök på sjukhusbunden akutmottagning per invånare än övriga åldersgrupper. Bland personer 90 år och äldre görs i snitt nästan ett akutbesök per person och år (figur 7).
Det görs fler akutbesök än jourbesök per invånare, framförallt bland äldre (figur 7). Vad gäller vårdcentralsbesök, så har majoriteten bland personer 70 år och äldre besökt vårdcentralen under ett år.
Bland personer 80 år och äldre ökar besöken på akutmottagning mellan 2009 och 2011, men i primärvården ses ingen ökning i denna åldersgrupp. Möjligen fortsätter ökningen av akutbesök bland 85 år och äldre även 2012, men inte i primärvård.
0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00
Antal besök per invånare
Ålder Jourbesök 2012 - Antal per invånare Akutbesök 2011 - Antal per invånare
Figur 7. Antal jourläkarbesök 2012 respektive sjukhusbunden akutmottagningsbesök 2011 per invånare i Västra Götaland. Källa: Vega
Besök på akutmottagning är vanligast på vardagar och dagtid
Besök på akutmottagning är vanligare på vardagar än på helger, oavsett ålder. Men
personer över 65 år gör i något högre grad sina besök på vardagar, än personer under 65 år.
77 procent av alla akutbesök bland äldre sker under vardagar, jämfört med 72 procent bland yngre. Personer under 65 år gör besök i något högre grad på helgdagar.
Flest akutmottagningsbesök sker under dagtid, oavsett ålder. Men personer över 65 år besöker i högre grad akuten dagtid jämfört med personer under 65 år. Två av tre besök bland äldre sker mellan klockan 8-16, jämfört med drygt vartannat besök bland yngre.
Yngre besöker oftare akutmottagning på kvällar och nätter jämfört med äldre.
Äldre söker oftare än yngre för yrsel, dyspne och höftfraktur
De vanligaste besöksorsakerna på akutmottagning är bröstsmärta och buksmärta. Bland personer över 65 år är även yrsel och dyspne/andnöd vanliga besöksorsaker, och över 80 år kompletteras bilden med höftfrakturer eller misstanke om höftfrakturer.
De vanligaste färgkoderna vid triagering är gul och orange, oavsett ålder. Äldre personer får i högre grad gul, orange och även röd färg, jämfört med personer under 65 år.
Bland personer 80 år och äldre skrivs 6 av 10 in vid ett akutbesök
Andelen inskrivna i slutenvård vid besök på akutmottagning ökar med stigande ålder (figur 8). Bland 65-79-åringar skrivs 4 av 10 in i slutenvård vid ett akutbesök, bland 80-åringar skrivs drygt vartannat besök in och bland personer 90 år och äldre skrivs två av tre besök in. Bland personer under 65 år skrivs cirka 20 procent in.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88
P r o c e n t
1-års åldersklasser
Jämför andelen inskrivna vid ett besök på akutmottagningen för åren 2011-2012 per 1-års åldersklasser
2011 2012
Figur 8 Andelen inskrivna i slutenvård vid besök på sjukhusbunden akutmottagning fördela på ålder i Västra Götaland. Källa Elvis.
Slutenvård i livets slutskede
Indikatorn ”två eller fler inskrivningar i sluten vård sista 30 dagarna i livet” inom palliativ vård mäts för att det råder konsensus om att en person i livets slutskede inte i onödan ska behöva förflyttas. Här mäts samtliga sjukhusvårdtillfällen baserat på utskrivningsdatum i livets slutskede bland 65 år och äldre för år 2012.
Slutenvård sista levnadsmånaden är vanligare bland 65-79-åringar än bland äldre Personer 65 år och äldre stod för 88 procent av alla dödsfall år 2012 i Västra Götaland, vilket motsvarar 13 500 personer. 1 600 av dessa personer (12 procent) slutenvårdades två eller fler gånger på sjukhus sista 30 dagarna i livet, och det var vanligare bland 65-79- åringar än bland 80 år och äldre (17 procent respektive 10 procent). Figuren nedan visar två eller fler vårdtillfällen i livets slutskede, fördelat på olika tidsperioder.
16%
25%
33%
42%
51%
17%
30%
37%
49%
58%
10%
18%
24%
33%
43%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 månad 2 månader 3 månader 6 månader 12 månader
Två eller fler vårdtillfällen sista levnadstiden
Sista levnadsmånaderna
Andel avlidna som har två eller fler vårdtillfällen
sista månaden i livet, respektive sista två månaderna i livet etc, fördelat på åldersgrupper
0-64 år 65-79 år 80+ år
Figur 9 Andelen avlidna år 2012 som har två eller fler vårdtillfällen sista månaden i livet, respektive sista två månaderna i livet, sista 3 månaderna i livet, sista 6 månaderna i livet och sista 12
månaderna i livet, fördelat på åldersgrupper. Källa Vårddatabasen vega och västfolket.
Figuren nedan visar fördelningen av antalet vårdtillfällen sista levnadsmånaden, fördelat på ålder. Drygt hälften av alla avlidna har minst ett vårdtillfälle sista levnadsmånaden.
Ungefär 40 procent av alla avlidna har totalt ett vårdtillfälle sista levnadsmånaden, cirka 10 procent har två vårdtillfällen och cirka två procent har 3 vårdtillfällen eller flera. Drygt hälften av alla avlidna har slutenvårdats sista levnadsmånaden.
49%
39%
50%
47%
36%
44%
40%
41%
11%
14%
9%
10%
4%
3%
1%
2%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
0-64 år 65-79 år 80+ år Total
Åldersgrupp
0 vtf 1 vtf 2 vtf 3 vtf 4 vtf el fler
Sista levnadsmånaden - Fördelning (%) av antalet vårdtillfällen per person Figur 10 Fördelning av antalet vårdtillfällen per person år 2012, under sista levnadsmånaden. Källa Vårddatabasen Vega och västfolket.
Hälften av vårdtillfällena sista levnadsmånaden karakteriseras av andningsorganens och cirkulationsorganens sjukdomar, och är oplanerade
Drygt 9 000 vårdtillfällen år 2012 utgjordes under de sista 30 dagarna i livet av personer 65 år och äldre. Av dessa utgjordes cirka 1 900 vårdtillfällen av personer som gjorde två eller flera vårdtillfällen sista månaden, vilka beskrivs nedan.
Närmare nio av tio av vårdtillfällen var oplanerade. Nästan hälften tillhörde
andningsorganens och cirkulationsorganens sjukdomar (MDC). Andra större grupper är matsmältningsorganen och sjukdomar i nervsystemet. Specifika diagnoser (DRG) är svårare att studera eftersom det blir få i respektive grupp. Men de största diagnosgrupperna
”komplicerad hjärtsvikt och chock” samt ”komplicerad lunginflammation” utgjorde drygt 10 procent av vårdtillfällena tillsammans. Även ”komplicerade+mycket komplicerad sepsis/blodförgiftning”, samt ”okomplicerade+komplicerade+mycket komplicerade tumörer i andningsorganen” utgör tillsammans ytterligare 10 procent av vårdtillfällena.
Mönstret är liknande när man även inkluderar personer med endast ett vårdtillfälle sista levnadsmånaden.
Ekonomiska beräkningar av vårdkonsumtion bland 65 år och äldre i livets slutskede
I rapporten ”Kostnader sista levnadsåret” var det primära syftet att undersöka kostnader för äldres vårdkonsumtion med avseende på vård i livets slutskede respektive övrig
(kontinuerlig) vård i Västra Götaland4. Vårdkonsumtionen baserades på besök i
primärvård, specialiserad öppenvård och slutenvård. Kostnaderna avser endast regionens hälso- och sjukvårdskostnader. Här följer en sammanställning av rapporten ur perspektivet kostnader bland äldre.
Slutenvård står för 60 procent av hälso- och sjukvårdskostnaderna bland 65 år och äldre
Under perioden 1 juli 2009 till 30 juni 2010 så skedde drygt 2,5 miljoner kontakter av personer 65 år och äldre i Västra Götaland och detta till en total kostnad av ca 8 400 miljoner kr. Detta motsvarar drygt 9 kontakter per invånare 65 år och äldre till en total kostnad per individ om ca 30 400 kr. Slutenvården står för ca 60 procent av kostnaderna, men fyra procent av kontakterna, se figur 9.
Vårdkontakter; 2,5 m iljoner st Spec.
öppenvård 36%
Primärvård 60%
Slutenvård 4%
Kostnader; 8,4 m iljarder kr Slutenvård
58%
Primärvård 17%
Spec.
öppenvård 25%
Figur 9. Fördelning av kostnader och vårdkontakter mellan primärvård, specialiserad öppenvård och slutenvård för personer 65 år och äldre i Västra Götaland, 1 juli 2009-30 juni 2010.
Den genomsnittliga kostnaden per kontakt var ca 3 300 kr (tabell 2). De allra dyraste patienterna står för en övervägande majoritet av kostnaderna. Till exempel står de 25 procent dyraste individerna för ca 80 procent av kostnaderna. Personer 80 år och äldre utgör 30 procent av den äldre befolkningen över 65 år, men svarar för 40 procent av kostnaderna.
4 Kostnader sista levnadsåret – betydelse för framtida vårdkostnader. Västra Götalandsregionen juni 2012.
Tabell 2. Vårdkonsumtion och vårdkostnader av personer 65 år och äldre i Västra Götaland, 1 juli 2009 till 30 juni 2010.
totalt kvinna man totalt kvinna man totalt kvinna man
Öppenvård 2 430 1 375 1 055 3 500 1 900 1 600 1 440 1 380 1 510
varav Primärvård 1 519 889 630 1 430 830 600 940 930 950
Specialiserad vård 911 486 425 2 070 1 070 1 000 2 270 2 200 2 350
Slutenvård 102 53 49 4 940 2 510 2 430 48 600 47 500 49 700
Totalt 2 532 1 428 1 104 8 440 4 410 4 030 3 300 3 100 3 600
Antal vårdkontakter (tusental)
Kostnader kr (miljoner)
Kostnad (kr) per kontakt
Slutenvårdskostnaderna dominerar efter 80 års ålder
Figur 10 visar kostnader för slutenvård, öppenvård och totalt per invånare efter femårsåldersgrupp. Kostnaderna ökar kraftigt mellan 65 och 80 års ålder men därefter avtar ökningstakten något delvis beroende på en minskning i kostnaderna för öppenvård.
Kostnaderna för slutenvård dominerar och framför allt efter 80 års ålder.
Figuren visar även att mäns sjukvårdskostnader är högre än kvinnors. Detta beror både på att män har ett högre utnyttjande av slutenvård och att männens kontakter i genomsnitt är dyrare. Kvinnors primärvårdskostnader är dock högre än mäns i åldrarna 65-79 år.
0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 40 000 45 000 50 000
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100+
åldersgrupp
kostnad per invånare i befolkningen
Totalt män Slutenvård män Öppenvård män
Totalt kvinnor Slutenvård kvinnor Öppenvård kvinnor
Figur 10. Kostnader (kr) för slutenvård, och öppenvård (både specialiserad vård och primärvård) per invånare uppdelat på kön och åldersgrupp i Västra Götaland, 1 juli 2009 till 30 juni 2010.
Sista levnadsårets vård utgör 20 procent av hälso- och sjukvårdskostnaderna Tabellen nedan visar att sju procent av vårdkontakterna under ett år utgörs av sista levnadsårets vård, men står för 20 procent av kostnaderna.
Tabell 3 Fördelning av vårdkonsumtion och vårdkostnader, på sista levnadsårets vård respektive övrig vård, 1 juli 2009 till 30 juni 2010
Fördelning av vårdkonsumtionen bland personer 65 år och äldre
Andel Antal
övrig vård
sista
levnadsåret övrig vård sista levnadsåret
Personer 92% 8% 236 000 21 000
Vårdkontakter 93% 7% 2 348 000 185 000 Kostnader
(miljarder) 80% 20% 6,7 1,7
Vårdkostnader är högre sista levnadsåret till följd av mer slutenvård
Bland patienter 65 år och äldre var kostnaden under sista levnadåret 9 200 kr per
vårdkontakt, jämfört med 2 900 kr bland övriga kontakter (tabell 4). Detta beror framförallt på att slutenvård utgör en större andel av vården sista levnadsåret än för övrig vård. 80 procent av kostnaden utgörs av slutenvård sista levnadsåret respektive 50 procent av kostnaden för övrig vård (figur 11).
Slutenvård Slutenvård
Primär- vård
Primär- vård Specialiserad
öppenvård
Specialiserad öppenvård
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Övrig vård Vård sista levnadsåret
Figur 11. Andel av kostnader för vårdkontakter för olika vårdformer, fördelat på vård sista levnadsåret och övrig vård, 1 juli 2009 till 30 juni 2010.
Tabell 4. Vårdkonsumtion av personer 65 år och äldre i Västra Götaland fördelat på vård sista levnadsåret och övrig vård, 1 juli 2009 till 30 juni 2010.
totalt kvinna man totalt kvinna man totalt kvinna man Vård sista levnadsåret
Öppenvård 160 000 75 000 85 000 310 140 170 1 920 1 900 1 950
varav Primärvård 79 000 38 000 41 000 100 50 50 1 190 1 240 1 130
Specialiserad vård 81 000 37 000 44 000 210 90 120 2 650 2 580 2 700
Slutenvård 25 000 12 000 13 000 1 390 650 740 55 930 54 090 57 660
Totalt vård sista levnadsåret 185 000 87 000 98 000 1 700 790 910 9 200 9 100 9 300
Övrig vård
Öppenvård 2 271 000 1 300 000 971 000 3 180 1 750 1 430 1 400 1 350 1 480
varav Primärvård 1 441 000 851 000 590 000 1 330 780 550 930 920 940
Specialiserad vård 830 000 449 000 381 000 1 850 970 880 2 230 2 170 2 310
Slutenvård 77 000 41 000 36 000 3 560 1 860 1 700 46 220 45 600 46 930
Totalt övrig vård 2 348 000 1 341 000 1 007 000 6 740 3 610 3 130 2 870 2 700 3 110 Antal vårdkontakter Kostnader Mkr Kostnad (kr) per kontakt
Vårdkostnaden per patient sista levnadsåret är klart högre bland yngre (65-69 år) och minskar med stigande ålder. Den genomsnittliga kostnaden per vårdad patient varierade från drygt 300 000 kronor för den yngsta åldersgruppen 65-69 år till mellan 60-100 000 kronor för de allra äldsta. Motsvarande kostnad för övrig vård var 22 till 33 000 kronor per år och vårdad patient, beroende på ålder och kön. Vårdkostnaderna är högre bland män än bland kvinnor, både sista levnadsåret och för ”övrig vård”.
Vårdkostnaden är högst sista två-tre levnadsmånaderna
Under sista levnadsåret är slutenvårdskostnaderna högst under de sista två-tre månaderna (figur 12). Sista levnadsveckan är kostnaden cirka 10 000 kronor per vårdad person. Men kostnaderna ökar successivt hela året.
Öppenvårdskostnaderna varierar inte så mycket under det sista levnadsåret, utan ligger runt knappt 300 kronor per person och vecka, förutom under de sista tre veckorna då
kostnaderna ökar. Sista levnadsveckan är kostnaden drygt 600 kronor per person.
0 2 000 4 000 6 000 8 000 10 000 12 000 14 000
52 48 44 40 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0
ve ckor innan död
kostnad per vecka innan dödsfallet per vårdad person
Öppenvård kvinnor Öppenvård män Slutenvård kvinnor Slutenvård män
Figur 12. Genomsnittlig sjukvårdkostnad (kr) per vårdad avliden person och per vecka innan död uppdelat på slutenvård och öppenvård. För slutenvården har kostnaderna fördelats lika per dag över hela vårdtillfället.
Vårdkostnadsprognoser påverkas av sista levnadsårets kostnader
Hälso- och sjukvårdskostnaderna i Västra Götaland bland personer 65 år och äldre skulle öka med 32 procent, eller 2,7 miljarder kronor, mellan 2010 och 2025, enligt en
vårdkostnadsprognos som baserades på att vi får fler äldre i befolkningen. Om man tar hänsyn till att det är sista levnadsårets vård som är dyrast, så blir kostnadsökningen istället 25 procent, eller 2,1 miljarder kronor. Prognostiserade vårdkostnader riskerar alltså att överskattas om man inte tar hänsyn till att vården är dyrare sista levnadsåret. Därutöver finns förstås många osäkra faktorer som påverkar kostnadsutvecklingen i hög grad.
Aktiv hälsostyrning – pilotförsök
En liten del av befolkningen använder en stor del av resurserna inom hälso- och
sjukvården. En procent av Västra Götalands invånare står för omkring 27 procent av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna. Denna grupp av patienter är i genomsnitt 64 år, har 38 vårdkontakter per år och vistas årligen 42 dagar inom slutenvården. Patientgruppen har också en mycket låg självskattad livskvalitet.
Såväl erfarenheter från Stockholms läns landsting som internationella studier visar att hälso- och sjukvården kan ta hand om denna patientgrupp betydligt bättre. Aktiv hälsostyrning kan genom att stötta patienter och vårdgivare bidra tillbåde bättre vårdkvalitet och effektivare användning av resurser.
Västra Götalandsregionen genomför därför ett utvecklingsarbete för att med vetenskaplig metodik utvärdera aktiv hälsostyrning inom regionen. Tillsammans med Health Navigator ska en projektgrupp under 2012 och 2013 genomföra pilotförsök vid tre sjukhus; SU/Östra, NÄL och Alingsås lasarett. Därifrån ska totalt 1000 patienter erbjudas aktiv hälsostyrning.
Projektets målsättningar är att förbättra livskvalitet, säkerhet, delaktighet och trygghet för patienten, avlasta den ansträngda akutsjukvården genom att förebygga akuta besök och inskrivningar för patienter med mycket hög konsumtion av oplanerad vård samt öka förståelsen för vad som driver oplanerade vårdkontakter.
Nyhetsbrev om sammanhållen vård och omsorg
Nyhetsbrev om sammanhållen vård och omsorg sprids regelbundet, se exempel nedan:
Runt om i regionen pågår i år aktiviteter för att förbättra den sammanhållna vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. Regeringen och SKL har kommit överens om att belöna de landsting som kan minska så kallad undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar. Under hösten presenterar vi aktiviteterna i notisformat.
Fyrbodal inför uppföljning efter sjukhusvistelse
Fyrbodal har anställt tre sjuksköterskor som representerar kommunerna, primärvården och NU-sjukvården. Tillsammans ska de införa uppföljning 48-72 timmar efter sjukhusvistelse.
Målet är att samtliga kommuner, primärvård och NU-sjukvården i höst inför uppföljande samtal och hembesök vid behov.
Dygnet runt-mätning av blodtryck mot överbehandling
Närhälsan Hjällbo vårdcentral testar dygnet runt-mätning av blodtrycket hos sina patienter och gör hembesök med läkemedelsgenomgång. Hittills har blodtrycket mätts hos 8
patienter. Av dem tog 5 patienter sina läkemedel enligt plan och 3 hade gjort egna korrigeringar. Anhöriga ställer upp som tolkar.
Stadsdel kartlägger sjukhusinläggningar
Under juni till oktober kartlägger SDF Norra Hisingen i Göteborg alla akuta sjukhusbesök som görs av personer med hemsjukvård i både ordinärt och särskilt boende. En
sjuksköterska samlar in uppgifter om när patienten åkte in på sjukhus, om hen blev inlagd eller inte, om hen fick hembesök av läkare eller sjuksköterska innan transporten till sjukhuset och om patienten vid hemgång blev mottagen av kommunens kom-hem-team, korttidsboende eller hemsjukvård. Utvärdering sker löpande, till exempel hade endast 5 av 35 patienter haft läkarkontakt innan sjukhusbesöket.
Lyckade vårdplaneringsteam vid Skaraborgs sjukhus
Ett lyckat försök med vårdplaneringsteam på sjukhuset i Lidköping gör att teamen nu införs även vid sjukhusen i Falköping, Mariestad och Skövde. Sjuksköterskor kommer att genomföra vårdplaneringen tillsammans med patienter och andra vårdgivare. Målet är att skapa en säker och effektiv vårdplaneringsprocess som påverkar hela vårdkedjan.
Hållbar hemgång vid Alingsås lasarett
Från den 1 september arbetar vårdplaneringssköterskor vid alla fem vårdavdelningar på Alingsås lasarett. På så sätt blir utskrivningsprocessen säkrare för patienter och anhöriga.
Satsningen på vårdplaneringssköterskor började redan i april på två vårdavdelningar.
Parallellt görs uppföljningar i hemmet med hjälp av SKL:s enkät Webbkollen hemma.
Hittills finns resultat från 90 enkäter.
Screening av 65+ på Kungälvs akutmottagning
Kungälvs sjukhus har börjat kartlägga omvårdnadsbehoven hos de patienter 65+ som kommer till akutmottagningen. Under två veckor har 66 % av patienterna blivit screenade.
En sjuksköterska ringer upp de patienter som visar sig vara sköra och ser till att behoven blir tillgodosedda. Sjukhuset vill bli bättre på att bemöta sina äldre patienters
omvårdnadsbehov.
Vad säger litteraturen om undvikbar slutenvård?
FoU i Väst/GR har gjort en flervetenskaplig kunskapssammanställning av vad vi idag vet om varför sköra äldre vårdas på sjukhus i onödan, samt pekat på potentiella
förbättringsmöjligheter och eventuella behov av mer forskning. Rapporten finns i sin helhet på webben5. Här följer sammanfattningen.
Syftet med denna kunskapsöversikt är presentera forskningsläget kring varför sköra äldre vårdas på sjukhus i onödan och peka på potentiella förbättringar av äldres vårdsituation.
Det finns ett mycket stort antal publicerade vetenskapliga studier om slutenvård av sköra äldre. Kunskapsöversikten bygger därför på 118 översiktsartiklar och ett flertal
myndighets- och forskningsrapporter istället för vetenskapliga originalstudier.
Översiktsartiklarna har publicerats i internationella vetenskapliga tidskrifter mellan 2003 och 2013.
I litteraturen har en rad faktorer identifierats som antas kunna förklara varför sköra äldre slutenvårdas i onödan. Dessa kan grupperas i tre nivåer: individ-, organisations- och samhällsnivå.
Individnivå
Bland de individrelaterade faktorerna finns bland annat multisjuklighet, undernäring, förvirringstillstånd, depression och bristande följsamhet till ordinerad behandling.
Multisjuklighet är en av de största riskfaktorerna för onödig slutenvård. Individer över 65 år som lider av fyra eller fler kroniska sjukdomar löper 99 gånger så stor risk att
slutenvårdas för en diagnos som definieras som undvikbar. Antalet tidigare
slutenvårdstillfällen förutsäger risken för återinläggning på sjukhus bättre än måttet sjukdomsbörda.
Undernäring är starkt kopplad till multisjuklighet och slutenvård av sköra äldre. Den ökar risken för läkemedelsbiverkningar, trycksår, infektioner och andra vårdrelaterade skador.
Det är ovanligt att sköra äldres risk för undernäring kartläggs eller att patienter med konstaterad undernäring remitteras till dietist. Studier som specifikt undersökt sambandet mellan undernäring och onödig slutenvård av sköra äldre saknas.
Förvirringstillstånd är vanliga bland sköra äldre och utgör en stor riskfaktor för slutenvård, återinläggningar och långa vårdtider. De misstolkas och feldiagnosticeras ofta inom
slutenvården. Samband finns mellan förvirring och tidig hemgång vilket ökar risken för onödig slutenvård. De flesta förvirringstillstånd kan förebyggas genom korrekt
förskrivning av läkemedel, behandling mot uttorkning och tidig mobilisering.
Det finns ett starkt samband mellan depression och omfattande vårdbehov efter utskrivning från slutenvård. Antidepressiva läkemedel ordineras ofta till äldre utan välgrundad
depressionsdiagnos. För patienter över 80 år finns bara mycket begränsad dokumentation av behandling mot depression. Kunskap saknas ifall tidig diagnosticering och behandling av depression hos sköra äldre minskar förekomsten av onödig slutenvård.
5 Onödig slutenvård av sköra äldre. En kunskapsöversikt. Theresa Larsen, Hanna Falk, Angela Bångsbo. Fou i Väst Rapport 3:2013. http://www.grkom.se/fouivast under publikationer.
Bristande följsamhet till ordinerad behandling är en vanlig orsak till att sköra äldre slutenvårdas i onödan. Mer än hälften av all bristande följsamhet beror på att patienten själv väljer att inte följa behandlingen. Ett skäl är låg hälsokunskap. Tydliga instruktioner, system för påminnelse och uppföljning i hemmet kan förbättra följsamhet till ordinerad behandling.
Organisationsnivå
Bland de organisationsrelaterade faktorerna som påverkar förekomsten av onödig slutenvård bland sköra äldre finns bland annat vårdplanering, kontaktsjuksköterskor, personcentrerad vård, uppföljning i hemmet och geriatrisk rehabilitering.
Det verkar finnas samband mellan kvaliteten på vårdplanering och frekvensen av
återinläggningar av sköra äldre. Individuellt anpassad vårdplanering ger nöjdare patienter.
En effektiv vårdplaneringsprocess kan minska stress och oro för patienter, anhöriga och vårdpersonal samt göra arbetsbördan mer överblickbar och förutsägbar. Den kan
kvalitetssäkras genom standardiserade metoder och checklistor. Kunskapsläget är däremot oklart om vilka effekter individuellt anpassad vårdplanering har för sköra äldre på
vårdkostnader, vårdtidens längd, sjuklighet och dödlighet.
Ett tydligt samband finns mellan brister i vårdens övergångar och onödig slutenvård.
Kontaktsjuksköterskor upplevs som positivt bland sköra äldre. Flera insatser samtidigt både före, under och efter en slutenvårdsepisod kan minska problem i vårdens övergångar. Det är dock oklart om sköra äldres vårdkonsumtion påverkas när vården från olika vårdgivare integreras och koordineras bättre, likaså om kontaktsjuksköterskor minskar förekomsten av onödig slutenvård bland sköra äldre. Forskningen visar på motstridiga resultat.
Belägg saknas för att tidig hemgång från sjukhus eller vård i hemmet av sköra äldre skulle vara kostnadseffektivare än slutenvård. Uppföljning via telefon eller video kan minska frekvensen av återinläggningar, men sköra äldre har ofta uteslutits från studier som undersökt detta. Ökad delaktighet i vårdprocessen genom personcentrerad vård kan medföra kortare vårdtider. Hälso- och sjukvårdens organisering omöjliggör dock ofta ett personcentrerat omhändertagande. Effekterna av personcentrerad vård av sköra äldre är fortfarande i stort sett okända.
Stöd finns för att systematiska bedömningar av funktionsnedsättning kan minska risken för onödig slutenvård av sköra äldre om vården kan möta de kartlagda behoven. Omfattande stöd finns för att geriatrisk rehabilitering, vård på geriatriska avdelningar och stöd av multiprofessionella geriatriska team i hemmet minskar risken för återinläggning, utskrivning till särskilt boende efter slutenvård, fallskador, vårdrelaterade skador, inadekvat läkemedelsbehandling och förvirring.
Kunskapen om läkemedelsbehandling av sköra äldre är begränsad, trots att denna grupp idag använder i genomsnitt 10 preparat per person. 50 procent av alla patienter över 65 år som vårdas på sjukhus har någon form av läkemedelsrelaterade problem och 46 procent följer inte given ordination. Flera insatser behövs för att lösa problem med äldres läkemedelsbehandling, till exempel bättre rutiner för informationshantering, hjälpmedel vid förskrivning och behandlingsuppföljning, distribution av läkemedel och
patientundervisning. Det finns ett stort behov av fler studier kring läkemedelsbehandling hos sköra äldre och åtgärdernas kostnadseffektivitet.
Samhällsnivå
Faktorerna på samhällsnivå handlar om hur hälso- och sjukvården planeras och organiseras, vilket har stor betydelse för slutenvård av sköra äldre. Den ekonomiska styrningen i sin nuvarande form fokuserar nästan uteslutande på enhetsspecifik resursoptimering.
Ingen enskild åtgärd kan lösa problemen
Det är problematiskt att fler och fler policys skapas för vården av sköra äldre, trots att det många gånger saknas evidens för att de leder till förbättringar för den äldre patienten eller optimalt utnyttjande av samhällets resurser. Många policybeslut grundar sig på
erfarenheter från insatser för patienter från 18 års ålder med en diagnos och inte multisjuka, sköra äldre med komplexa och sammansatta vårdbehov. Det är långtifrån självklart att slutsatser från studier av yngre patienter även gäller för gruppen sköra äldre.
Ingen enskild åtgärd kan lösa problemen med onödig slutenvård av äldre. Flera åtgärder på olika nivåer behövs samtidigt, likaväl som bättre samordning mellan vårdgivare. All vård av äldre borde genomsyras av ett geriatriskt förhållningssätt där man har kunskap och förmåga att möta sköra äldres behov.
